ต้อหินที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิดเป็นความบกพร่องของม่านตาที่เกิดจากการกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ของยีน PAX6 (11p13) โดยมีความถี่ 1 ใน 50,000–100,000 คน
ต้อหินเกิดขึ้นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ได้มาของภาวะไม่มีม่านตาใน 50–75% ของกรณี พบน้อยในวัยทารก และปรากฏชัดขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไปหลังวัยรุ่น¹⁾
สาเหตุหลักคือการอุดกั้นการไหลออกของอารมณ์ขันน้ำเนื่องจากความผิดปกติของมุมตา โดยมีทั้งชนิดมุมเปิดและมุมปิด
การรักษาเริ่มต้นด้วยยา หากไม่ได้ผลให้ดำเนินการสร้างทางระบายใหม่ การผ่าตัดกรองหรือผ่าตัด shunt ท่อ หรือการจี้ทำลายซิลิอารีบอดี้ตามลำดับ²⁾
ต้องระวังกลุ่มอาการ WAGR (เนื้องอก Wilms, ภาวะไม่มีม่านตา, ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ, พัฒนาการทางจิตช้า) ในกรณีประปรายแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องคัดกรองจนถึงอายุ 6 ปี
การพยากรณ์การมองเห็นโดยทั่วไปไม่ดี มักอยู่ที่ประมาณ 0.1 โดยภาวะจอตาเจริญไม่เต็มที่ ต้อหิน และโรคกระจกตาเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้การมองเห็นลดลง
การติดตามความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอตลอดชีวิตและการจัดการระบบร่างกายแบบสหสาขาวิชาชีพเป็นสิ่งจำเป็น

1. ต้อหินที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา

ภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิดเป็นโรคหายากที่ม่านตาขาดหายไปทั้งหมดหรือบางส่วน ความชุก 1 ใน 64,000–96,000 คน และถูกจัดเป็นโรคหายากที่กำหนดในญี่ปุ่นเมื่อปี 2017¹⁾

สาเหตุคือการกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ของยีน PAX6 บนโครโมโซม 11p13 PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักของการสร้างดวงตา โรคนี้เกิดจากการสูญเสียหน้าที่ของอัลลีลหนึ่ง (haploinsufficiency) ความผิดปกติของทั้งสองอัลลีลทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิต¹⁾ สองในสามของกรณีเป็นแบบ autosomal dominant ที่เหลือหนึ่งในสามเป็นประปราย 60–90% เป็นสองตา พบในเพศชายมากกว่าเล็กน้อย

ต้อหินเป็นภาวะแทรกซ้อนที่ได้มาของภาวะไม่มีม่านตา เกิดขึ้นใน 50–75% ของกรณีเนื่องจากความผิดปกติของมุมตา¹⁾ พบน้อยในวัยทารก และพัฒนาขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไปหลังวัยรุ่น ในแนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับต้อหิน (ฉบับที่ 5) จัดเป็นต้อหินทุติยภูมิในเด็กภายใต้ “3-iii ภาวะไม่มีม่านตา” การจัดการต้อหินเป็นไปตามหลักการรักษาต้อหินแต่กำเนิดปฐมภูมิ แต่เนื่องจากความผิดปกติของมุมตาเฉพาะของภาวะไม่มีม่านตา กลยุทธ์การรักษาจึงต้องพิจารณาเป็นพิเศษ

ภาวะไม่มีม่านตา (Aniridia) เป็นโรคของลูกตาทั้งลูก ซึ่งนอกจากต้อหินแล้วยังมีภาวะแทรกซ้อนทางตาและทางระบบอื่นๆ อีกมาก เช่น จุดรับภาพเจริญไม่เต็มที่ (macular hypoplasia), ภาวะพร่องสเต็มเซลล์บริเวณลิมบัสของกระจกตา (AAK), ต้อกระจก, และตากระตุก (nystagmus) ในรายที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีประวัติครอบครัว การขาดหายของยีน WT1 ที่อยู่ติดกับยีน PAX6 อาจทำให้เกิด WAGR syndrome ซึ่งต้องระวังเนื้องอก Wilms (nephroblastoma)

Q เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าไม่มีม่านตาแล้ว จะต้องเป็นต้อหินทุกคนหรือไม่?

ต้อหินเกิดร่วมได้ 50-75% แต่ไม่ได้เกิดในทุกราย การเกิดในวัยทารกพบได้น้อย มักมีความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างชัดเจนแบบค่อยเป็นค่อยไปหลังวัยรุ่น ดังนั้นการติดตามความดันลูกตาเป็นระยะตลอดชีวิตจึงสำคัญ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

อาการหลักของภาวะไม่มีม่านตามักเป็น ตากระตุกในแนวราบ ที่พบตั้งแต่ช่วงต้นของชีวิตเนื่องจากจุดรับภาพเจริญไม่เต็มที่ร่วมด้วย เนื่องจากไม่มีม่านตา จึงไม่สามารถควบคุมปริมาณแสงที่เข้าสู่ลูกตาได้ ทำให้เกิด อาการกลัวแสง (แสบตา) อย่างรุนแรง นอกจากนี้ยังพบการจ้องมองไม่คงที่ และมักตรวจพบค่อนข้างเร็วหลังคลอด

อาการที่เกี่ยวข้องกับต้อหินมีดังนี้:

อาการจากความดันลูกตาสูง: มักดำเนินไปโดยไม่มีอาการ เนื่องจากชนิดมุมเปิดพบบ่อย อาการปวดจึงพบน้อย
ความผิดปกติของลานสายตาและการมองเห็นลดลง: ในรายที่เป็นมาก อาจตรวจพบในวัยผู้ใหญ่เป็นลานสายตาแคบลงหรือการมองเห็นลดลง
พยากรณ์โรคด้านการมองเห็น: โดยทั่วไปไม่ดี มักอยู่ที่ประมาณ 0.1 จุดรับภาพเจริญไม่เต็มที่เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้การมองเห็นลดลง

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจ)

การตรวจด้วยกล้อง slit lamp พบความผิดปกติของการสร้างม่านตาในระดับต่างๆ ตั้งแต่ฝ่อบางส่วนจนถึงไม่มีม่านตาเลย¹⁾ ในรายที่ขาดรุนแรง อาจมองเห็นเส้นศูนย์สูตรของเลนส์แก้วตาและเอ็น Zinn ได้

อาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับต้อหิน:

ความดันลูกตาสูง: ความดันลูกตา >21 มิลลิเมตรปรอท ความหนาของกระจกตาอาจผิดปกติ (มักหนากว่าปกติ) ทำให้การประมาณค่าความดันลูกตาที่แท้จริงทำได้ยาก
อาการแสดงที่หัวประสาทตา: อัตราส่วนร่องต่อจานประสาทตา (C/D ratio) เพิ่มขึ้น ขอบจานประสาทตาบางลง ในทารก C/D ratio ≥0.3 สงสัยต้อหิน
ผลตรวจมุมตา: พบความผิดปกติของรากม่านตา สโตรมาของม่านตายื่นไปข้างหน้าบน trabecular meshwork ปกคลุมมุมตาเมื่อโรคดำเนินไป
ผลตรวจกระจกตา: เส้น Haab (เส้นฉีกขาดของเอ็นโดทีเลียมกระจกตา), กระจกตาบวมน้ำเนื่องจากความดันลูกตาสูง ในทารกแรกเกิด เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาตั้งแต่ 11 มม. ขึ้นไปถือว่าผิดปกติ

ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่สำคัญ:

จอประสาทตาพัฒนาน้อย (Macular hypoplasia)

ความถี่: เกิดขึ้นเกือบทุกกรณี

ผลต่อพยากรณ์การมองเห็น: เป็นปัจจัยที่ทำให้การมองเห็นลดลงมากที่สุด มีลักษณะเฉพาะคือการหายไปของรอยบุ๋มจอตา (fovea) และความผิดปกติของเส้นทางเดินหลอดเลือดจอประสาทตา

โรคกระจกตา (AAK)

ความถี่: เกิดขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไป

ลักษณะ: การพร่องของสเต็มเซลล์ลิมบัสทำให้เนื้อเยื่อเยื่อบุตาบุกรุกเข้ามาบนกระจกตา ทำให้เกิดพานนัส (pannus) และกระจกตาขุ่น

ต้อกระจก

ความถี่: เกิดขึ้นประมาณ 80% ของกรณี¹⁾

ลักษณะ: พัฒนาใน 50-85% ก่อนอายุ 20 ปี การผ่าตัดทำได้ยากเนื่องจากเส้นใยซินน์ (Zinn) อ่อนแอ

อาตา (Nystagmus)

ความถี่: เกิดขึ้นในทุกกรณี

ลักษณะ: อาตาแนวนอนเป็นหลัก มักเป็นอาการหลักในวัยเด็กตอนต้น ส่งผลต่อพัฒนาการทางการมองเห็น

ความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคระยะยาวของโรคต้อหิน:

ในการศึกษาแบบกลุ่มตัวอย่าง 306 ราย ไม่มีรายงานผู้ป่วยโรคต้อหินที่มีการมองเห็นดีกว่า 20/60 (0.33) ¹⁵⁾ ในการศึกษาอีกชิ้นหนึ่งใน 30 ราย พบว่า 10 ราย (30%) มีโรคต้อหินร่วมด้วย ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง ในจำนวนนี้ 2 ราย (6%) ตาบอด ¹⁶⁾ ความเสียหายต่อลานสายตาและเส้นประสาทตาจากโรคต้อหินนั้นไม่สามารถฟื้นคืนได้ การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ และการจัดการความดันลูกตาที่เหมาะสมมีความสัมพันธ์โดยตรงกับการรักษาการทำงานของการมองเห็น

อาการนอกลูกตา: ในกลุ่มอาการ WAGR (กลุ่มอาการการขาดหายของ 11p13) มีเนื้องอก Wilms ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ และพัฒนาการทางจิตใจล่าช้า PAX6 ยังแสดงออกในระบบประสาทส่วนกลาง เกาะเล็กเกาะน้อยของตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น และมีรายงานภาวะแทรกซ้อน เช่น การไม่มีคอร์ปัส คัลโลซัม โรคลมชัก ความผิดปกติของการทำงานของสมองระดับสูง การไม่ได้กลิ่น และการไม่ทนต่อกลูโคส ¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยีน PAX6 และภาวะไม่มีม่านตา

PAX6 แสดงออกตั้งแต่ระยะแรกของดวงตา และเป็นยีนควบคุมหลักของการสร้างดวงตาที่ประสานปัจจัยการถอดรหัสต่างๆ ความผิดปกติของ PAX6 ทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดทั่วทั้งดวงตา (ภาวะไม่มีม่านตา ความผิดปกติของปีเตอร์ส ภาวะจอประสาทตาพัฒนาน้อย ความผิดปกติของเส้นประสาทตา ฯลฯ)

ประเภทของการกลายพันธุ์ของยีนและโรคที่เกี่ยวข้องแสดงไว้ด้านล่าง

ยีน	โครโมโซม	โรคที่เกี่ยวข้อง
PAX6	11p13	ภาวะไม่มีม่านตา ภาวะจอประสาทตาพัฒนาน้อย ความผิดปกติของปีเตอร์ส
WT1	11p13 (ติดกับ PAX6)	เนื้องอก Wilms
PITX2	4q25	กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ ชนิดที่ 1
FOXC1	6p25	กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ ชนิดที่ 3

การกลายพันธุ์ของ PAX6 ส่วนใหญ่เป็นชนิดที่ทำให้เกิดโคดอนหยุดก่อนกำหนด (PTC) เช่น nonsense และ frameshift และมีรายงานการกลายพันธุ์แบบ missense ด้วย¹⁾ การหาลำดับดีเอ็นเอตรวจพบการกลายพันธุ์บางอย่างในเกือบ 85% ของผู้ป่วย aniridia แบบแยกเดี่ยว²⁾

ในการศึกษาทะเบียนขนาดใหญ่ การวินิจฉัยทางพันธุกรรมได้ใน 56.5% ของผู้ป่วยต้อหินที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของดวงตาที่ไม่ได้เกิดภายหลัง ซึ่งบ่งชี้ว่า PAX6 เป็นหนึ่งในยีนก่อโรคหลัก¹⁰⁾

กลุ่มอาการ WAGR และเนื้องอกวิล์มส์

PAX6 และ WT1 (ยีนก่อเนื้องอกวิล์มส์) อยู่ใกล้กันบนโครโมโซม 11p13 และการขาดหายของโครโมโซมที่ทำให้ทั้งสองยีนหายไปส่งผลให้เกิด aniridia ร่วมกับเนื้องอกวิล์มส์ (กลุ่มอาการ WAGR: เนื้องอกวิล์มส์, Aniridia, ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ, ภาวะปัญญาอ่อน)

ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย aniridia อยู่ในกลุ่มอาการ WAGR²⁾
ประมาณ 30% ของผู้ป่วยประปรายเกิดเนื้องอกวิล์มส์ก่อนอายุ 5 ปี
1.4% ของผู้ป่วยเนื้องอกวิล์มส์มี aniridia แต่กำเนิด

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดต้อหิน

ระดับความผิดปกติของมุมตา: ยิ่งส่วนหน้าของสโตรมาม่านตายื่นไปบน trabecular meshwork มากเท่าใด ความเสี่ยงก็ยิ่งสูงขึ้น
อายุ: พัฒนาแบบค่อยเป็นค่อยไปหลังจากวัยรุ่นตามการเจริญเติบโต การติดตามความดันลูกตาตั้งแต่วัยเด็กเป็นสิ่งจำเป็น
ประวัติการผ่าตัดต้อกระจก: มีความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูงขึ้นหรือโรคต้อหินแย่ลงหลังการผ่าตัด²⁾

Q หากสงสัยกลุ่มอาการ WAGR ควรตรวจอะไรบ้าง?

เพื่อตรวจหาการขาดหายของบริเวณ 11p13 ซึ่งรวมถึงยีน PAX6 และยีน WT1 ที่อยู่ใกล้เคียง แนะนำให้ทำไมโครอาร์เรย์โครโมโซม (CMA) หรือ FISH หากยืนยันการขาดยีน WT1 ความเสี่ยงต่อเนื้องอกวิลมส์จะสูง จึงต้องตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องเป็นประจำจนถึงอายุ 6 ปี ควรทำการตรวจภายใต้การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม²⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัยภาวะไม่มีม่านตา

การวินิจฉัยทางคลินิกทำได้ง่ายโดยยืนยันความบกพร่องของม่านตาด้วยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด เกณฑ์การวินิจฉัยที่จัดทำโดยคณะวิจัยของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการ แบ่งเป็นหมวดหมู่ดังนี้¹⁾

แน่นอน: อาการ A (ความบกพร่องทางการมองเห็นทั้งสองข้างหรือกลัวแสง) + B1 (ความผิดปกติของการสร้างม่านตา) + E (การกลายพันธุ์ของยีน PAX6 หรือการขาดหายของ 11p13) + C (การแยกโรคอื่นออก)
น่าจะเป็น: (1) A + B1 + F (ประวัติครอบครัว), (2) A + B1 + B2 (ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่), (3) A + B1 + B3 (โรคกระจกตา) และแยก C ออก
เป็นไปได้: เข้าเกณฑ์ A + B1 แต่ไม่สามารถแยก C ออกได้อย่างสมบูรณ์

การจำแนกความรุนแรง ขึ้นอยู่กับความคมชัดของภาพที่แก้ไขแล้วและการแคบของลานสายตา¹⁾

ความรุนแรง	เกณฑ์
ระดับ I	ตาเดียวเป็นโรค ตาอีกข้างปกติ
ระดับ II	ตาทั้งสองข้างเป็นโรค ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด ≥ 0.3
ระดับ III	ตาทั้งสองข้างเป็นโรค ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด ≥ 0.1 และ < 0.3
ระดับ IV	ตาทั้งสองข้างเป็นโรค ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด < 0.1

ในระดับ I–III หากมีการตีบแคบของลานสายตาจากโรคต้อหินทุติยภูมิ ความรุนแรงจะเพิ่มขึ้นหนึ่งระดับ¹⁾ ตั้งแต่ระดับ III ขึ้นไปมีสิทธิ์ได้รับความช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคหายากที่กำหนด

การวินิจฉัยโรคต้อหิน

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคต้อหินในเด็ก: วินิจฉัยเป็นโรคต้อหินหากเข้าเกณฑ์ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไปดังต่อไปนี้

ความดันลูกตา > 21 มิลลิเมตรปรอท (รวมถึงภายใต้การดมยาสลบ)
อัตราส่วน Cup/Disc (C/D) เพิ่มขึ้น แบบลุกลาม ความไม่สมมาตร ≥ 0.2 ขอบประสาทตาบางลง
ผลการตรวจกระจกตา: เส้น Haab, เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาทารกแรกเกิด ≥ 11 มม., ≥ 12 มม. ก่อนอายุ 1 ปี
การพัฒนาของสายตาสั้น เนื่องจากการยืดตัวของแกนลูกตา
ความสามารถในการทำซ้ำของ ความบกพร่องของลานสายตาจากโรคต้อหิน

ในภาวะไม่มีม่านตา ความหนาของกระจกตาอาจแตกต่างจากปกติ (มีแนวโน้มหนาขึ้น หรือบางลงในตาที่ไม่มีเลนส์แก้วตา) จึงต้องระมัดระวังในการตีความค่าความดันลูกตา ไม่มีความเข้ากันได้ระหว่างเครื่องวัดความดันลูกตาชนิดต่างๆ

วิธีการตรวจหลัก

การส่องกล้องตรวจมุมตา (Gonioscopy) และกล้องจุลทรรศน์ชีวภาพอัลตราซาวนด์ (UBM): ประเมินขอบเขตของเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่และความผิดปกติของมุมตา ยังมีประโยชน์ในการยืนยันการเคลื่อนมาด้านหน้าของซิลิอารีบอดี ⁶⁾
OCT (เครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง): ประเมินการบางลงของชั้นใยประสาทจอประสาทตาจากโรคต้อหิน OCT จุดรับภาพยังสามารถระบุระดับของภาวะจอประสาทตาพัฒนาน้อยได้
การตรวจลานสายตา: ทำได้ยากในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี จึงใช้การวัดลานสายตาแบบเคลื่อนที่ (kinetic perimetry) ทำเป็นประจำเมื่อถึงอายุที่สามารถประเมินลานสายตาได้อย่างแม่นยำ
การวัดค่าสายตาและความยาวแกนลูกตา: การลุกลามของสายตาสั้นหรือการยืดตัวของแกนลูกตาเป็นสัญญาณบ่งชี้การลุกลามของโรคต้อหิน
อัลตราซาวนด์ช่องท้อง: คัดกรองเนื้องอกวิล์มส์ ในกรณีที่เกิดเป็นครั้งคราว ให้ทำเป็นประจำจนถึงอายุ 6 ปี
การตรวจทางพันธุกรรม: การหาลำดับยีน PAX6, MLPA, CMA เพื่อตรวจหาการกลายพันธุ์ สำคัญในการยืนยันกลุ่มอาการ WAGR ²⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่อาจสับสนกับภาวะไม่มีม่านตามีดังนี้ ¹⁾ เป็นกลุ่มโรคที่ต้องแยกออกตามเกณฑ์ C (การวินิจฉัยแยกโรค) ในเกณฑ์การวินิจฉัย

คอโลโบมาของม่านตา (Iris coloboma): ความบกพร่องของม่านตาจากการปิดของรอยแยกแก้วนำแสงไม่สมบูรณ์ มักจำกัดอยู่ด้านล่าง อาจมีคอโลโบมาของคอรอยด์ร่วมด้วย แตกต่างจากภาวะไม่มีม่านตาที่ความบกพร่องกระจายทั่ว
ความผิดปกติของแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ (Axenfeld-Rieger anomaly): มีลักษณะเฉพาะคือการยึดเกาะของม่านตากับเส้นชวาลเบอที่ยื่นออกมาและหนาขึ้น (เคลื่อนมาด้านหน้า) ร่วมกับม่านตาเบี่ยงเบน เกิดจากการกลายพันธุ์ของ PITX2/FOXC1 ไม่ใช่ PAX6
ความบกพร่องของม่านตาจากการบาดเจ็บหรือหลังผ่าตัด: สามารถแยกได้จากประวัติการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด
ฝ่อของม่านตาจากการติดเชื้อไวรัสเริมในอดีต: มักเป็นข้างเดียว ตรวจสอบประวัติการติดเชื้อหรือความรู้สึกของกระจกตาลดลง การฝ่อของม่านตาจากงูสวัดหรือเริมมักเป็นแบบปล้อง
กลุ่มอาการม่านตา-กระจกตาชั้นใน (ICE): ภาวะม่านตาฝ่อข้างเดียวที่พบบ่อยในหญิงวัยผู้ใหญ่ แสดงความผิดรูปและการยึดติดของม่านตาร่วมกับความผิดปกติของเซลล์บุผนังกระจกตาที่ดำเนินไป

5. การรักษามาตรฐาน

การรักษาความดันลูกตาสูงและต้อหินในภาวะไม่มีม่านตา แนะนำอย่างยิ่ง (ระดับหลักฐาน C) ²⁾ การรักษาจะพิจารณาเป็นขั้นตอนตามลำดับดังนี้

① การรักษาด้วยยา

ขั้นแรก: ลดความดันลูกตาด้วยยาหยอดตาหรือยารับประทาน

ยาที่ใช้: ยาปิดกั้นเบตา, ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI), ยากลุ่มโปรสตาแกลนดิน

② การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่

ขั้นที่สอง: หากการรักษาด้วยยาไม่เพียงพอ

เทคนิคการผ่าตัด: การผ่าตัดเปิดมุมลูกตา, การผ่าตัดเปิด trabecula ข้อบ่งชี้ขึ้นอยู่กับระดับความผิดปกติของมุมลูกตา

③ การผ่าตัดกรอง/ใส่ท่อ

ขั้นที่สาม: หากการสร้างทางระบายน้ำใหม่ทำได้ยากหรือไม่ได้ผล

เทคนิคการผ่าตัด: การตัด trabecula (trabeculectomy), การผ่าตัดใส่ท่อยาว (Ahmed/Baerveldt)

④ การจี้ทำลายซิลิอารีบอดี

ทางเลือกสุดท้าย: หากการรักษาอื่นทั้งหมดล้มเหลว

ข้อควรระวัง: ความเสี่ยงต่อภาวะลูกตาฝ่อ (สูญเสียการทำงานของตา) สูง และมีรายงานภาวะซิลิอารีบอดีเจริญไม่เต็มที่ในภาวะไม่มีม่านตา

การรักษาด้วยยา

การควบคุมความดันลูกตาด้วยยาหยอดตาหรือยารับประทานเป็นทางเลือกแรก ในการติดตามระยะยาวใน 60 ราย พบว่ามี 31 รายที่เกิดโรคต้อหิน และในจำนวนนี้ 12 รายสามารถควบคุมความดันลูกตาได้ด้วยยาเพียงอย่างเดียว ³⁾.

ยาหลักที่ใช้มีดังนี้:

ยาเบต้าบล็อกเกอร์ (เช่น timolol): ในเด็กต้องระวังภาวะหัวใจเต้นช้าและหลอดลมหดเกร็ง เริ่มด้วยความเข้มข้นต่ำ
ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI): ยาหยอดตาเฉพาะที่ (dorzolamide, brinzolamide) หรือให้ทั่วร่างกาย (acetazolamide รับประทาน)
ยาที่คล้ายพรอสตาแกลนดิน (เช่น latanoprost): มีประสิทธิภาพ แต่ผลในเด็กอาจน้อยกว่าผู้ใหญ่
ยาที่กระตุ้นตัวรับอัลฟา-2 อะดรีเนอร์จิก (brimonidine): ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี มีความเสี่ยงต่อผลข้างเคียงทางจิตประสาทที่รุนแรง เช่น หมดสติ ²⁾⁷⁾.

หากมีภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา (AAK) หรือกังวลว่าอาการจะแย่ลง ควรพิจารณาใช้ยาที่ไม่มีสารกันเสีย (preservative-free) ⁷⁾.

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การสร้างทางระบายน้ำใหม่ (Goniotomy หรือ Trabeculotomy)

มีรายงานว่า goniotomy มีประสิทธิภาพในการควบคุมความดันลูกตาสูงและต้อหิน ⁴⁾ และสามารถแนะนำให้ทำการสร้างทางระบายน้ำใหม่เป็นการผ่าตัดครั้งแรกได้ ²⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า trabeculotomy มีประสิทธิภาพในการผ่าตัดครั้งแรก ⁵⁾ อย่างไรก็ตาม มีข้อควรระวังดังนี้:

ในกรณีที่เนื้อเยื่อม่านตาที่เหลือปกคลุม trabeculum การทำ trabeculotomy อาจไม่ได้ผล
เนื่องจากไม่มีเนื้อเยื่อม่านตา จึงมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของ Zinn zonule ระหว่างการทำ trabeculotomy ซึ่งอาจส่งผลต่อการพัฒนาเลนส์แก้วตา
ระดับความผิดปกติของมุมตาในภาวะไม่มีม่านตา (aniridia) มีความแตกต่างกันมากในแต่ละบุคคล การตัดสินใจผ่าตัดควรขึ้นอยู่กับการประเมินมุมตาอย่างละเอียดด้วย gonioscopy และ UBM ⁶⁾.

การตัดเนื้อเยื่อ trabeculum (Trabeculectomy)

ขั้นตอนนี้ถูกเลือกเมื่อการสร้างทางเดินระบายน้ำขึ้นใหม่ทำได้ยากหรือไม่สำเร็จ มีรายงานการควบคุมความดันลูกตาได้ ¹¹⁾ แต่มีความท้าทายดังต่อไปนี้

ผลลัพธ์ในเด็กโดยทั่วไปไม่ดี และประมาณ 1 ใน 4 ของกรณีมีรายงานการรั่วของลูกตาหลังผ่าตัด ⁸⁾
มีรายงานการเกิดต้อหินชนิดร้ายแรงหลังผ่าตัด
การใช้ยาต้านเมตาบอไลต์ (เช่น ไมโตมัยซิน ซี) ควรพิจารณาอย่างระมัดระวังเนื่องจากความเสี่ยงในการทำให้ AAK แย่ลง

การผ่าตัดท่อยาว (การผ่าตัดปลูกถ่ายอุปกรณ์ต้อหิน)

มีอุปกรณ์ปลูกถ่ายต้อหิน Baerveldt และ Ahmed ให้เลือกใช้ ขั้นตอนนี้ถูกเลือกเมื่อการตัดเนื้อเยื่อโพรงไซนัสไม่ได้ผล หรือเมื่อคาดว่าผลการผ่าตัดกรองจะไม่ดีเนื่องจากพยาธิสภาพของมุมตา ²⁾

ในการวิเคราะห์อภิมานของ Ahmed และ Baerveldt สำหรับต้อหินในเด็ก (32 การศึกษา 1221 ตา) ความดันลูกตาเฉลี่ยก่อนผ่าตัด 31.8 มม.ปรอท ลดลงเหลือ 16.5 มม.ปรอท (95% CI: 15.5–17.6) หลังจาก 12 เดือน อัตราความสำเร็จคือ 87% (95% CI: 0.83–0.91) ที่ 12 เดือน และ 77% (95% CI: 0.71–0.83) ที่ 24 เดือน แต่ลดลงเหลือ 37% (95% CI: 0.32–0.42) ที่ 120 เดือนในระยะยาว ⁹⁾

Arroyave และคณะ (2003) สรุปการใช้ GDD สำหรับต้อหินที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา และรายงานผลการลดความดันลูกตาที่แน่นอน ¹⁴⁾ ในการทบทวนวรรณกรรมล่าสุด อุปกรณ์ระบายต้อหินถือเป็นทางเลือกหลักในกรณีที่การสร้างทางเดินระบายน้ำขึ้นใหม่หรือการผ่าตัดกรองไม่เพียงพอ ¹³⁾ ในญี่ปุ่นก็มีรายงานผู้ป่วยเกี่ยวกับประสิทธิภาพของอุปกรณ์ปลูกถ่าย Baerveldt ¹²⁾ ในตาที่ไม่มีม่านตา เนื่องจากไม่มีม่านตา แนะนำให้สอดปลายท่อในแนวสัมผัส แทนที่จะเป็นแนวกลางกระจกตา ⁷⁾ ในตาที่ยังมีเลนส์ ต้องระวังไม่เพียงแต่เยื่อบุผนังกระจกตา แต่ยังรวมถึงการสัมผัสกับเลนส์ด้วย

การจี้ทำลายซิลิอารีบอดี

นี่เป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อการรักษาด้วยการผ่าตัดทั้งหมดล้มเหลว ²⁾

การจี้เย็นซิลิอารีบอดีทำให้เกิดการรั่วของลูกตาในหลายกรณี และอุบัติการณ์ของต้อกระจกก็สูง ทำให้การรักษาการทำงานของการมองเห็นหลังผ่าตัดทำได้ยากตามรายงาน
ในภาวะไม่มีม่านตา มีการยืนยันภาวะซิลิอารีบอดีเจริญไม่เต็มที่ด้วย UBM ⁶⁾ และความเสี่ยงของการรั่วของลูกตาสูงกว่าเมื่อเทียบกับตาปกติ ⁸⁾
เลือกใช้เฉพาะเมื่อมีประโยชน์สูงแม้จะมีความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อน เช่น การรั่วของลูกตา ซึ่งนำไปสู่การพยากรณ์การมองเห็นที่ไม่ดี

การจัดการทางจักษุวิทยาอื่นๆ

อาการกลัวแสง: แนะนำให้ใช้แว่นตากันแสงและคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มที่มีม่านตาเทียม (CQ6: คำแนะนำที่เข้มแข็ง) ²⁾
การดูแลผู้มีสายตาเลือนราง: อาศัยการแก้ไขค่าสายตาเป็นพื้นฐาน และแนะนำให้ใช้อุปกรณ์ช่วยการมองเห็น เช่น แว่นขยาย แว่นตาสำหรับผู้มีสายตาเลือนราง และเครื่องอ่านหนังสือขยาย (CQ5: คำแนะนำที่เข้มแข็ง) ²⁾ การสนับสนุนทางการศึกษาผ่านหนังสือเรียนขนาดใหญ่และการปรึกษาในโรงเรียนเฉพาะทางสำหรับผู้พิการทางสายตาก็มีความสำคัญเช่นกัน
การผ่าตัดต้อกระจก: เกิดขึ้น 50-85% ก่อนอายุ 20 ปี เนื่องจากเส้นใยซินน์ (Zinn) เปราะบาง ความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดจึงสูง ต้องระวังภาวะต้อหินที่แย่ลงหลังผ่าตัดและกลุ่มอาการพังผืดส่วนหน้า (CQ3: คำแนะนำที่อ่อน) ²⁾
ความขุ่นของกระจกตา: การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวงมีอัตราการปฏิเสธสูง และการพยากรณ์การมองเห็นในระยะยาวมักไม่ดีเนื่องจากต้อหินและความล้มเหลวของเนื้อเยื่อปลูกถ่าย (CQ1: คำแนะนำที่อ่อนให้ไม่ทำ) ²⁾ อย่างไรก็ตาม ในกรณีความขุ่นของกระจกตารุนแรง อาจพิจารณาการปลูกถ่ายกระจกตาร่วมกับการปลูกถ่ายลิมบัส หรือการใส่กระจกตาเทียมบอสตัน (Boston keratoprosthesis)

การจัดการความดันลูกตาระยะยาวและการติดตามผล

ในการจัดการต้อหินที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา การติดตามความดันลูกตาเป็นประจำตลอดชีวิตเป็นสิ่งจำเป็น การติดตามผลจะดำเนินการโดยคำนึงถึงประเด็นต่อไปนี้

วัยเด็ก: ในทารก ควรระวังว่าขนาดยาหยอดตาอาจมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักและพื้นที่ผิวของร่างกาย ใช้ยาความเข้มข้นต่ำที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ อาจจำเป็นต้องตรวจวัดความดันลูกตาภายใต้การดมยาสลบ
วัยเรียนถึงวัยรุ่น: เป็นช่วงที่ต้อหินมีแนวโน้มจะแสดงอาการชัดเจนขึ้น และเมื่อสามารถตรวจลานสายตาได้แล้ว ควรประเมินการมีข้อบกพร่องของลานสายตาจากต้อหินเป็นประจำ
หลังการผ่าตัด: ในการวิเคราะห์อภิมานของการผ่าตัดท่อระบาย อัตราความสำเร็จ 87% ที่ 12 เดือนลดลงเหลือ 37% ที่ 120 เดือน ⁹⁾ ดังนั้นควรคำนึงถึงความจำเป็นในการผ่าตัดเพิ่มเติมในระยะยาว
การทำงานร่วมกันแบบสหสาขา: การทำงานร่วมกับกุมารเวชศาสตร์ (การคัดกรองเนื้องอกวิลมส์) พันธุศาสตร์ (การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม) และการสนับสนุนทางการศึกษา (ชั้นเรียนสำหรับผู้มีสายตาเลือนราง โรงเรียนเฉพาะทางสำหรับผู้พิการทางสายตา) เป็นสิ่งสำคัญ ผู้ป่วยจำนวนมากสามารถเรียนในโรงเรียนปกติได้ แต่ต้องการการสนับสนุน เช่น หนังสือเรียนขนาดใหญ่

Brimonidine (ยาที่กระตุ้นตัวรับอัลฟา-2 อะดรีเนอร์จิก) ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี มีรายงานผลข้างเคียงร้ายแรง เช่น ภาวะโคม่า
ในกรณีที่มีภาวะพร่องสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตา (AAK) การใช้ยาหยอดตาที่มีสารกันเสียหรือยาต้านเมแทบอไลต์ (เช่น ไมโตมัยซิน C) อาจทำให้ AAK แย่ลง
หลังการผ่าตัดต้อกระจก ความดันลูกตาสูงขึ้นเกิดขึ้นได้บ่อย ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังในการจัดการความดันลูกตาหลังผ่าตัด ²⁾
การจี้ทำลายเลนส์ปรับเลนส์มีความเสี่ยงต่อภาวะลูกตาฝ่อสูงกว่าต้อหินในเด็กชนิดอื่น ถือเป็นทางเลือกสุดท้าย

Q หากจำเป็นต้องผ่าตัดต้อหิน จะเลือกเทคนิคการผ่าตัดแบบใด?

ขั้นแรกให้ลองใช้ยารักษา หากไม่เพียงพอ ให้พิจารณาการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำใหม่ เช่น การผ่าเปิดมุมตา (goniotomy) หรือการผ่าเปิด trabecula (trabeculotomy) หากทำได้ยากหรือไม่ได้ผล ให้ทำการผ่า trabeculectomy ตามด้วยการผ่าตัดใส่ท่อยาว (Ahmed หรือ Baerveldt implant) เฉพาะเมื่อไม่สามารถควบคุมความดันลูกตาได้ด้วยวิธีการใดๆ จึงพิจารณาการจี้ทำลายซิลิอารีบอดี (cyclophotocoagulation) เป็นทางเลือกสุดท้าย ²⁾

Q ยาหยอดตารักษาโรคต้อหินสามารถทำให้กระจกตาแย่ลงได้หรือไม่?

ในภาวะไม่มีม่านตา (aniridia) อาจมีภาวะพร่องสเต็มเซลล์เยื่อบุกระจกตา (AAK) ร่วมด้วย การใช้ยาหยอดตาที่มีสารกันเสีย (เช่น benzalkonium chloride) เป็นเวลานานอาจทำให้ความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาแย่ลง ดังนั้นจึงแนะนำให้พิจารณาใช้ยาที่ไม่มีสารกันเสีย ⁷⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ยีน PAX6 และการพัฒนาของดวงตา

PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักที่ถอดรหัสเป็น transcription factor ซึ่งควบคุมการแสดงออกของยีน โดยแสดงออกตั้งแต่ระยะแรกของดวงตา มีส่วนร่วมในการก่อตัวของ optic cup การเปลี่ยนแปลงของเลนส์ การพัฒนาเยื่อบุกระจกตาและจอประสาทตา การขาด haploinsufficiency ของ PAX6 ส่งผลกระทบไม่เพียงแต่ม่านตา แต่รวมถึงดวงตาทั้งหมด รวมถึงจุดรับภาพ (macula) สเต็มเซลล์บริเวณลิมบัสของกระจกตา และเส้นประสาทตา

นอกจากเนื้อเยื่อตาแล้ว PAX6 ยังแสดงออกในระบบประสาทส่วนกลาง เกาะ Langerhans ของตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น และการเจริญน้อยกว่าปกติของเนื้อเยื่อเหล่านี้ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนนอกตาต่างๆ ¹⁾

ความผิดปกติของมุมตาและกลไกการเกิดต้อหิน

ทางพยาธิวิทยา พบว่าขาดกล้ามเนื้อเรียบโดยมีรากม่านตาหลงเหลืออยู่ และพบว่ามุมตามีการพัฒนาไม่สมบูรณ์ กลไกการเกิดต้อหินดำเนินไปเป็นขั้นตอนดังนี้ ³⁾:

มุมตาพิการแต่กำเนิดจากการกลายพันธุ์ของ PAX6
ส่วนที่เหลือของสโตรมาม่านตา (เนื้อเยื่อรากม่านตา) ยื่นไปข้างหน้าคลุม trabecular meshwork
ค่อยๆ ปกคลุม trabecular meshwork ทำให้ทางระบายน้ำอารมณ์ขัน (aqueous humor) อุดตัน
ความดันลูกตาสูงขึ้น → โรคเส้นประสาทตาจากต้อหิน

การเปลี่ยนแปลงของมุมตาแบบค่อยเป็นค่อยไปนี้รายงานโดย Grant และ Walton ในปี 1974 ³⁾ และในระยะหลังได้รับการยืนยันด้วย UBM ว่าเป็นการเคลื่อนมาข้างหน้าของซิลิอารีบอดี ⁶⁾ ขึ้นอยู่กับระดับความผิดปกติของมุมตา อาจเกิดได้ทั้งชนิดมุมเปิดและมุมปิด

พยาธิสรีรวิทยาของโรคกระจกตาที่สัมพันธ์กับภาวะไม่มีม่านตา (AAK)

การกลายพันธุ์ของ PAX6 ยังส่งผลต่อเซลล์ต้นกำเนิดลิมบัสของกระจกตา ทำให้เกิดความผิดปกติของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา

ความผิดปกติของเซลล์สโตรมาของเยื่อบุกระจกตา → ความผิดปกติของเยื่อโบว์แมน
การสร้างพานนัสที่มีหลอดเลือดมาก (เนื้อเยื่อเยื่อบุตาบุกรุกเข้าไปในกระจกตา)
กระจกตาขุ่นแบบลุกลาม → การมองเห็นลดลง

AAK มักเกิดขึ้นและดำเนินไปตามการเจริญเติบโตแม้ว่าจะปกติในวัยเด็กตอนต้น¹⁾ โรคกระจกตามีสองประเภท: กระจกตาขุ่นกลางแต่กำเนิด (COO) และ AAK และมีรายงานว่าอัตราการเกิดโรคร่วมต้อหินในกรณี COO สูงกว่าในกรณี AAK¹⁶⁾ ยาต้านเมแทบอไลต์และยาหยอดตาที่มีสารกันเสียที่ใช้ในการรักษาต้อหินมีความเสี่ยงที่จะทำให้ AAK แย่ลง ซึ่งส่งผลต่อการเลือกกลยุทธ์การรักษา เนื่องจากการจัดการกระจกตาและต้อหินมีผลกระทบซึ่งกันและกัน จึงจำเป็นต้องมีแนวทางการประเมินแบบบูรณาการ

ภาวะเจริญน้อยของซิลิอารีบอดี

เป็นลักษณะทางกายวิภาคที่จำเพาะของภาวะไม่มีม่านตา มีรายงานภาวะเจริญน้อยของซิลิอารีบอดีจากการตรวจ UBM⁶⁾ การค้นพบนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการทะลุของลูกตาขณะทำการจี้แข็งซิลิอารีบอดี และยังบ่งชี้ว่าการผลิตอารมณ์ขันน้ำของซิลิอารีบอดีอาจน้อยกว่าปกติ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การผ่าเปิดมุมตาส่วนหน้าเพื่อป้องกัน

Chen และ Walton (1999) รายงานว่าจากแนวทางธรรมชาติของการเปลี่ยนแปลงมุมตาที่ลุกลามในภาวะไม่มีม่านตา การทำผ่าเปิดมุมตาส่วนหน้าเพื่อป้องกันก่อนเกิดความดันลูกตาสูงหรือต้อหินอาจป้องกันการเกิดต้อหินได้⁴⁾ อย่างไรก็ตาม เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาที่ไม่มีกลุ่มควบคุม และหลักฐานมีจำกัด²⁾

ประสิทธิผลของการผ่าตัดเพื่อป้องกันยังรอการศึกษาไปข้างหน้าในอนาคต

การสร้างกระจกตาใหม่ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด

ในการรักษาภาวะ corneal epithelial stem cell exhaustion syndrome (AAK) กำลังพิจารณาการปลูกถ่าย limbal allogeneic และการปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง แนวทางปฏิบัติทางคลินิกแนะนำอย่างอ่อนให้ทำการผ่าตัด และระบุว่าสามารถสร้างพื้นผิวตาขึ้นใหม่ได้ด้วยความน่าจะเป็นที่แน่นอน ²⁾ หากมีภาวะขุ่นของ corneal stroma การปลูกถ่ายกระจกตาร่วมด้วยอาจมีประโยชน์

การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์

จากการศึกษาทะเบียนขนาดใหญ่ โปรไฟล์ทางพันธุกรรมของโรคต้อหินในเด็กและที่เริ่มต้นเร็วกำลังถูกเปิดเผย ¹⁰⁾ การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของการกลายพันธุ์ PAX6 (ชนิด PTC, ชนิด missense ฯลฯ) กับความเสี่ยงและความรุนแรงของโรคต้อหิน คาดว่าจะนำไปสู่การแพทย์เฉพาะบุคคลโดยอาศัยการแบ่งชั้นความเสี่ยง

8. เอกสารอ้างอิง

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 72:207-228, 1974.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Arch Ophthalmol 117:1144-1148, 1999.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology 104:2121-2125, 1997.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, et al. Aniridic glaucoma: long-term visual outcomes and phenotypic associations. J Glaucoma 24:539-542, 2015.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. J AAPOS 27:319.e1-319.e11, 2023.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology 130:506-520, 2023.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, et al. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. Am J Ophthalmol 135:155-159, 2003.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean J Ophthalmol 28:479-485, 2014.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. Eur J Ophthalmol 22:104-110, 2012.