โรคต้อหินที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา

ประเด็นสำคัญที่ควรรู้

ภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิดเกิดจากการกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ของยีน PAX6 (11p13) ทำให้เกิดการขาดหายของม่านตา พบได้ 1 ใน 50,000–100,000 คน
ต้อหินเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังในผู้ป่วยไม่มีม่านตา โดยพบได้ 50–75% มักไม่เกิดในวัยทารก แต่จะปรากฏชัดเจนแบบค่อยเป็นค่อยไปตั้งแต่วัยรุ่นเป็นต้นไป¹⁾
สาเหตุหลักคือการอุดตันของการไหลออกของอารมณ์น้ำวุ้นตาจากความผิดปกติของมุมตา ซึ่งมีทั้งชนิดมุมเปิดและมุมปิด
การรักษาเริ่มต้นด้วยยา หากไม่ได้ผลจะค่อยๆ เพิ่มระดับเป็นการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำ การผ่าตัดกรอง หรือการผ่าตัดใส่ท่อระบาย และการจี้ทำลายซิลิอารีบอดี้²⁾
ควรระวังการเกิดร่วมกับ WAGR syndrome (เนื้องอกวิล์มส์–ไม่มีม่านตา–ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ–พัฒนาการล่าช้า) ในรายที่เกิดเป็นครั้งแรก แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วยอัลตราซาวด์ช่องท้องทุกปีจนถึงอายุ 6 ปี
การพยากรณ์โรคทางสายตามักไม่ดี โดยค่าสายตามักอยู่ที่ประมาณ 0.1 ปัจจัยหลักที่ทำให้สายตาลดลงคือภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ ต้อหิน และโรคกระจกตา
จำเป็นต้องมีการติดตามความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอตลอดชีวิต และการดูแลร่างกายแบบสหสาขาวิชาชีพ

1. ภาวะต้อหินที่เกิดร่วมกับไม่มีม่านตา

ภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิด (congenital aniridia) เป็นโรคหายากที่ม่านตาขาดหายไปทั้งหมดหรือบางส่วน ความชุกประมาณ 1 ใน 64,000–96,000 คน และถูกจัดเป็นโรคหายากในญี่ปุ่นเมื่อปี 2017¹⁾

สาเหตุคือการกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ของยีน PAX6 บนโครโมโซม 11p13 PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักในการสร้างดวงตา การสูญเสียหน้าที่ของอัลลีลหนึ่ง (haploinsufficiency) ทำให้เกิดโรค หากอัลลีลทั้งสองผิดปกติจะทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์¹⁾ รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: 2 ใน 3 เป็นแบบ autosomal dominant ส่วนที่เหลืออีก 1 ใน 3 เป็นแบบ sporadic 60–90% เป็นสองตา พบในเพศชายบ่อยกว่าเล็กน้อย

ต้อหินเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นภายหลังของภาวะไม่มีม่านตา เกิดจากความผิดปกติของมุมตา พบร่วมได้ 50–75%¹⁾ มักไม่เกิดในวัยทารก แต่จะค่อยๆ ปรากฏชัดเจนตั้งแต่วัยรุ่นเป็นต้นไป ต้อหินที่เกิดร่วมกับไม่มีม่านตาจัดเป็นชนิดทุติยภูมิของต้อหินในเด็ก การจัดการอ้างอิงแนวทางการรักษาต้อหินปฐมภูมิแต่กำเนิด (PCG) แต่เนื่องจากความผิดปกติของมุมตาเฉพาะในไม่มีม่านตา จึงต้องพิจารณากลยุทธ์การรักษาที่แตกต่างออกไป

ภาวะไม่มีม่านตา (Aniridia) เป็นโรคที่ส่งผลกระทบต่อลูกตาทั้งหมด นอกเหนือจากต้อหินแล้วยังมีภาวะแทรกซ้อนทางตาและทางระบบอื่นๆ อีกมากมาย เช่น จุดรับภาพเจริญผิดปกติ (macular hypoplasia), ภาวะเซลล์ต้นกำเนิดขอบกระจกตาบกพร่อง (AAK), ต้อกระจก, และตากระตุก (nystagmus) ซึ่งพบร่วมด้วยในอัตราสูง ในกรณีที่เกิดขึ้นเอง (sporadic) อาจพบการขาดหายของยีน WT1 ที่อยู่ติดกับยีน PAX6 ทำให้เกิดกลุ่มอาการ WAGR ซึ่งต้องระวังการเกิดเนื้องอก Wilms (nephroblastoma) ร่วมด้วย

Q เมื่อได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นภาวะไม่มีม่านตาแล้ว จะต้องเป็นต้อหินเสมอไปหรือไม่?

ต้อหินพบร่วมได้ร้อยละ 50-75 แต่ไม่ได้เกิดขึ้นในทุกราย การเกิดในวัยทารกพบได้น้อย โดยมักจะตรวจพบความดันลูกตาสูงขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไปตั้งแต่วัยรุ่นเป็นต้นไป ดังนั้นการติดตามวัดความดันลูกตาเป็นระยะตลอดชีวิตจึงมีความสำคัญ

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

อาการนำของภาวะไม่มีม่านตามักเป็น ตากระตุกในแนวราบ (horizontal nystagmus) ซึ่งพบตั้งแต่ช่วงแรกเกิดเนื่องจากจุดรับภาพเจริญผิดปกติร่วมด้วย ผู้ป่วยไม่สามารถปรับปริมาณแสงที่เข้าตาได้เนื่องจากม่านตาขาดหาย จึงมีอาการ กลัวแสง (photophobia) อย่างรุนแรง นอกจากนี้ยังพบการจ้องมองไม่คงที่ ซึ่งมักตรวจพบได้ตั้งแต่ช่วงแรกเกิด

อาการที่เกี่ยวข้องกับต้อหินมีดังนี้

อาการจากความดันลูกตาสูง: ส่วนใหญ่ดำเนินไปโดยไม่มีอาการ เนื่องจากมักเป็นชนิดมุมเปิด (open-angle) จึงมักไม่ค่อยมีอาการปวด
ความบกพร่องของลานสายตาและการมองเห็นลดลง: ในรายที่รุนแรงอาจตรวจพบลานสายตาแคบลงหรือการมองเห็นลดลงเมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่
พยากรณ์โรคด้านการมองเห็น: โดยรวมไม่ดี มักอยู่ที่ประมาณ 0.1 โดยจุดรับภาพเจริญผิดปกติเป็นปัจจัยหลักที่ทำให้การมองเห็นลดลง

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบจากการตรวจร่างกาย)

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) จะพบความผิดปกติของม่านตาตั้งแต่การฝ่อบางส่วนจนถึงการขาดหายทั้งหมด¹⁾ ในรายที่ขาดหายมากอาจมองเห็นขั้วของเลนส์ตา (equator) และเส้นใย Zinn ได้

อาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับต้อหิน:

ความดันลูกตาสูง: ความดันลูกตาเกิน 21 mmHg ความหนาของกระจกตาอาจผิดปกติ (มักหนากว่าปกติ) ทำให้การประมาณค่าความดันที่แท้จริงทำได้ยาก
ลักษณะของหัวประสาทตา: พบอัตราส่วนของรอยบุ๋มต่อขนาดหัวประสาทตา (C/D ratio) เพิ่มขึ้น และขอบของหัวประสาทตาบางลง ในทารก หาก C/D ratio มากกว่า 0.3 ควรสงสัยต้อหิน
มุมตา (gonioscopy) : พบความผิดปกติของรากม่านตา เนื้อม่านตาแผ่ไปข้างหน้าบน trabecular meshwork และปกคลุมมุมตาเมื่อโรคดำเนินไป
กระจกตา : เส้น Haab (รอยแตกของเยื่อบุผนังกระจกตา), กระจกตาบวมจากความดันลูกตาสูง ในทารกแรกเกิด เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาตั้งแต่ 11 มม. ขึ้นไปถือว่าผิดปกติ

ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่สำคัญ:

ภาวะจอประสาทตาส่วนกลางเจริญไม่เต็มที่ (foveal hypoplasia)

ความถี่ : พบร่วมเกือบทุกกรณี

ผลต่อพยากรณ์การมองเห็น : เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้การมองเห็นลดลง มีการหายไปของรอยบุ๋มจอตา (foveal pit) และความผิดปกติของเส้นเลือดในจอประสาทตาส่วนกลาง

โรคกระจกตา (AAK)

ความถี่ : พบร่วมแบบค่อยเป็นค่อยไป

ลักษณะ : เนื้อเยื่อเยื่อบุตาบุกรุกเข้ามาบนกระจกตาเนื่องจากเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสเสื่อม ทำให้เกิดพานนัส (pannus) และกระจกตาขุ่น

ต้อกระจก

ความถี่ : พบร่วมประมาณ 80% ¹⁾

ลักษณะ : เกิดก่อนอายุ 20 ปีใน 50-85% การผ่าตัดทำได้ยากเนื่องจากเส้นใย Zinn เปราะบาง

ตากระตุก (nystagmus)

ความถี่ : พบในทุกกรณี

ลักษณะ : ส่วนใหญ่เป็นตากระตุกในแนวราบ มักเป็นอาการนำในช่วงแรกหลังคลอด ส่งผลต่อพัฒนาการด้านการมองเห็น

ความสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคระยะยาวของต้อหิน:

ในการศึกษาแบบรวบรวมผู้ป่วย 306 ราย รายงานว่าไม่มีผู้ป่วยต้อหินร่วมที่มีสายตาดีกว่า 20/60 (0.33)¹⁵⁾ นอกจากนี้ ในการศึกษาผู้ป่วย 30 ราย พบว่ามี 10 ราย (30%) ที่มีต้อหินร่วม ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของการมองเห็นลดลง โดย 2 ราย (6%) ตาบอด¹⁶⁾ ความเสียหายของลานสายตาและเส้นประสาทตาจากต้อหินนั้นไม่สามารถฟื้นคืนได้ การตรวจพบตั้งแต่เนิ่นๆ และการควบคุมความดันลูกตาอย่างเหมาะสมจึงเชื่อมโยงโดยตรงกับการรักษาการทำงานของการมองเห็น

อาการนอกตา ในกลุ่มอาการ WAGR (11p13 deletion syndrome) จะมีเนื้องอก Wilms ความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะ และพัฒนาการทางสติปัญญาล่าช้า PAX6 ยังแสดงออกในระบบประสาทส่วนกลาง เซลล์เกาะ Langerhans ของตับอ่อน และเยื่อบุรับกลิ่น มีรายงานความผิดปกติร่วม เช่น การขาดคอร์ปัส คาโลซัม โรคลมชัก ความผิดปกติของการทำงานของสมองระดับสูง การไม่รู้กลิ่น และภาวะไม่ทนต่อกลูโคส¹⁾

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ยีน PAX6 และภาวะไม่มีม่านตา

PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักของการสร้างดวงตา ซึ่งแสดงออกตั้งแต่ระยะแรกของลูกตาและควบคุมปัจจัยการถอดรหัสต่างๆ ความผิดปกติของ PAX6 ทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิดทั่วทั้งลูกตา (ภาวะไม่มีม่านตา, Peters anomaly, จุดภาพชัดเจริญไม่เต็มที่, เส้นประสาทตาผิดปกติ เป็นต้น)

ชนิดของการกลายพันธุ์ของยีนและโรคที่เกี่ยวข้องแสดงดังตารางด้านล่าง

ยีน	โครโมโซม	โรคที่เกี่ยวข้อง
PAX6	11p13	ภาวะไม่มีม่านตา, จุดภาพชัดเจริญไม่เต็มที่, Peters anomaly
WT1	11p13 (ติดกับ PAX6)	เนื้องอก Wilms
PITX2	4q25	กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ชนิดที่ 1
FOXC1	6p25	กลุ่มอาการแอ็กเซนเฟลด์-รีเกอร์ชนิดที่ 3

การกลายพันธุ์ของ PAX6 ส่วนใหญ่เป็นชนิด premature truncated codon (PTC) เช่น nonsense และ frameshift และยังมีรายงานการกลายพันธุ์แบบ missense ด้วย¹⁾ การหาลำดับดีเอ็นเอสามารถตรวจพบการกลายพันธุ์บางอย่างได้เกือบ 85% ของผู้ป่วย aniridia แบบแยกเดี่ยว²⁾

จากการศึกษาในทะเบียนผู้ป่วยขนาดใหญ่ พบว่าในผู้ป่วยต้อหินที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของดวงตาที่ไม่ได้เกิดภายหลัง 56.5% ได้รับการวินิจฉัยทางพันธุกรรม และ PAX6 เป็นหนึ่งในยีนสาเหตุหลัก¹⁰⁾

กลุ่มอาการ WAGR และเนื้องอก Wilms

PAX6 และ WT1 (ยีนที่ทำให้เกิดเนื้องอก Wilms) อยู่ใกล้กันบนตำแหน่ง 11p13 การขาดหายของโครโมโซมทั้งสองตำแหน่งทำให้เกิด aniridia ร่วมกับเนื้องอก Wilms (กลุ่มอาการ WAGR: Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary abnormalities, mental Retardation)

ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วย aniridia จัดอยู่ในกลุ่มอาการ WAGR²⁾
ประมาณ 30% ของผู้ป่วยแบบประปรายจะเกิดเนื้องอก Wilms ก่อนอายุ 5 ปี
ผู้ป่วยเนื้องอก Wilms 1.4% มี aniridia แต่กำเนิด

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดต้อหิน

ระดับความผิดปกติของมุมลูกตา：ยิ่งมีการยื่นของเนื้อเยื่อม่านตาไปข้างหน้าบน trabecular meshwork มากเท่าใด ความเสี่ยงก็ยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น
อายุ: เกิดขึ้นแบบค่อยเป็นค่อยไปหลังจากวัยรุ่นเมื่อโตขึ้น การตรวจวัดความดันลูกตาตั้งแต่วัยเด็กเป็นสิ่งจำเป็น
ประวัติการผ่าตัดต้อกระจก: มีความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูงขึ้นหรือโรคต้อหินแย่ลงหลังการผ่าตัด²⁾

Q หากสงสัย WAGR syndrome ควรตรวจอะไรบ้าง?

แนะนำให้ตรวจ chromosomal microarray (CMA) หรือ FISH เพื่อตรวจหาการขาดหายของบริเวณ 11p13 ซึ่งรวมถึงยีน PAX6 และ WT1 ที่อยู่ใกล้เคียง หากพบการขาดหายของยีน WT1 จะมีความเสี่ยงสูงต่อ Wilms tumor จึงต้องตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้องเป็นประจำจนถึงอายุ 6 ปี ควรตรวจภายใต้การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม²⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การวินิจฉัย aniridia

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด slit lamp เพื่อยืนยันการขาดหายของม่านตาทำให้วินิจฉัยทางคลินิกได้ง่าย เกณฑ์การวินิจฉัยที่จัดทำโดยคณะทำงานของกระทรวงสาธารณสุข แรงงาน และสวัสดิการแบ่งเป็นประเภทดังนี้¹⁾

Definite: A (อาการใดอาการหนึ่ง: ความบกพร่องทางการมองเห็นทั้งสองข้างหรือกลัวแสง) + B1 (ความผิดปกติของม่านตา) + E (การกลายพันธุ์ของยีน PAX6 หรือการขาดหายของ 11p13) + C (การแยกโรคอื่น)
Probable: (1) A + B1 + F (ประวัติครอบครัว), (2) A + B1 + B2 (ภาวะ macular hypoplasia), (3) A + B1 + B3 (โรคกระจกตา) อย่างใดอย่างหนึ่ง และแยก C ออก
Possible: A + B1 แต่ไม่สามารถแยก C ออกได้อย่างสมบูรณ์

การจำแนกความรุนแรง แบ่งตามค่าสายตาที่แก้ไขแล้วและการแคบของลานสายตา¹⁾

ความรุนแรง	เกณฑ์
ระดับⅠ	เป็นโรคตาเดียว ตาอีกข้างปกติ
ระดับⅡ	เป็นโรคทั้งสองข้าง ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด ≥ 0.3
ระดับⅢ	เป็นโรคทั้งสองข้าง ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด ≥ 0.1 แต่ < 0.3
ระดับⅣ	เป็นโรคทั้งสองข้าง ค่าสายตาแก้ไขที่ดีที่สุด < 0.1

ระดับⅠ-Ⅲ หากมีภาวะตีบของลานสายตาจากโรคต้อหินทุติยภูมิ จะเลื่อนระดับความรุนแรงขึ้นหนึ่งขั้น¹⁾ ตั้งแต่ระดับⅢขึ้นไปจะเข้าข่ายรับการช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคหายากที่กำหนด

การวินิจฉัยโรคต้อหิน

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคต้อหินในเด็ก: วินิจฉัยเป็นโรคต้อหินเมื่อมีอย่างน้อย 2 ข้อต่อไปนี้

ความดันลูกตา > 21 mmHg (รวมถึงภายใต้การดมยาสลบ)
อัตราส่วน C/D เพิ่มขึ้น แบบลุกลาม ความไม่สมมาตร ≥ 0.2 ขอบประสาทตาบางลง
ลักษณะกระจกตา: เส้น Haab, เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาในทารกแรกเกิด ≥ 11 มม., ในเด็กอายุ < 1 ปี ≥ 12 มม.
สายตาสั้นลุกลาม จากการยืดตัวของความยาวแกนลูกตา
ความสามารถในการทำซ้ำของข้อบกพร่องลานสายตาจากโรคต้อหิน

ในภาวะไม่มีม่านตา ความหนาของกระจกตาอาจแตกต่างจากปกติ (มีแนวโน้มหนาขึ้น หรือบางลงในกรณีที่ไม่มีเลนส์ตา) จึงต้องระมัดระวังในการตีความค่าความดันลูกตา เครื่องวัดความดันลูกตาชนิดต่างๆ ไม่สามารถใช้แทนกันได้

วิธีการตรวจหลัก

การตรวจมุมลูกตาด้วย Gonioscopy และกล้องจุลทรรศน์อัลตราซาวนด์ (UBM) : เพื่อประเมินขอบเขตของเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่และความผิดปกติของมุมลูกตา ยังมีประโยชน์ในการยืนยันการเคลื่อนตัวของเลนส์ปรับเอียงไปข้างหน้า⁶⁾
OCT (เครื่องตรวจชั้นตาด้วยแสง) : ประเมินการบางลงของชั้นใยประสาทจอตาจากโรคต้อหิน OCT บริเวณจอตาส่วนกลางยังสามารถระบุระดับของภาวะจอตาพัฒนาไม่สมบูรณ์ได้
การตรวจลานสายตา : ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีทำได้ยาก จึงใช้การตรวจลานสายตาแบบพลวัต (kinetic perimetry) ควรทำเป็นระยะเมื่อเด็กโตพอที่จะตรวจลานสายตาได้อย่างแม่นยำ
การวัดค่าสายตาและความยาวลูกตา : การเพิ่มขึ้นของสายตาสั้นหรือการยืดตัวของลูกตาบ่งชี้ถึงการดำเนินของโรคต้อหิน
การตรวจอัลตราซาวนด์ช่องท้อง : เพื่อคัดกรองเนื้องอก Wilms ในกรณีที่ไม่มีประวัติครอบครัว ควรทำเป็นระยะจนถึงอายุ 6 ปี
การตรวจทางพันธุกรรม : การหาลำดับยีน PAX6, MLPA, CMA เพื่อตรวจหาการกลายพันธุ์ มีความสำคัญในการยืนยันกลุ่มอาการ WAGR²⁾

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคที่อาจสับสนกับภาวะไม่มีม่านตาแสดงดังต่อไปนี้¹⁾ โรคเหล่านี้เป็นกลุ่มที่ควรแยกออกตามเกณฑ์การวินิจฉัยข้อ C (การวินิจฉัยแยกโรค)

Coloboma ของม่านตา : เป็นรอยขาดของม่านตาจากการปิดของรอยแยกของถุงตาที่ไม่สมบูรณ์ มักจำกัดอยู่บริเวณด้านล่าง อาจมี coloboma ของคอรอยด์ร่วมด้วย แตกต่างจากภาวะไม่มีม่านตาที่ม่านตาขาดกระจายทั่ว
ความผิดปกติแบบ Axenfeld-Rieger : มีลักษณะเด่นคือการยึดติดของม่านตากับวงแหวน Schwalbe ที่เลื่อนไปข้างหน้าและหนาตัว (posterior embryotoxon) ร่วมกับรูม่านตาเบี่ยงเบน เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน PITX2/FOXC1 ไม่ใช่ PAX6
การขาดของม่านตาจากการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด : สามารถแยกได้จากประวัติการบาดเจ็บหรือการผ่าตัด
การฝ่อของม่านตาจากการติดเชื้อไวรัสในกลุ่ม Herpesviridae : มักเป็นข้างเดียว ตรวจสอบประวัติการติดเชื้อและการลดลงของความรู้สึกที่กระจกตา การฝ่อของม่านตาจากงูสวัดหรือเริมมักเป็นแบบเป็นปล้อง
กลุ่มอาการ ICE (Iridocorneal Endothelial Syndrome) : ภาวะม่านตาฝ่อข้างเดียวที่พบบ่อยในหญิงวัยผู้ใหญ่ มีการเสียรูปและการยึดเกาะของม่านตาร่วมกับความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาที่ลุกลาม

5. การรักษามาตรฐาน

ในภาวะความดันลูกตาสูงและต้อหินที่เกิดจากภาวะไม่มีม่านตา จำเป็นต้องจัดการความดันลูกตาตั้งแต่ระยะแรกเพื่อรักษาการทำงานของการมองเห็น ²⁾ การรักษาจะพิจารณาเป็นขั้นตอนตามลำดับดังนี้

① การรักษาด้วยยา

ขั้นแรก : การลดความดันลูกตาด้วยยาหยอดตาหรือยารับประทาน

ยาที่ใช้ : ยากลุ่ม beta-blocker, ยายับยั้งเอนไซม์ carbonic anhydrase (CAI), ยากลุ่ม prostaglandin

② การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่

ขั้นที่สอง : เมื่อการรักษาด้วยยาไม่เพียงพอ

วิธีการผ่าตัด : การผ่าเปิดมุมลูกตา (goniotomy), การผ่าเปิด trabecular meshwork (trabeculotomy) การเลือกขึ้นอยู่กับระดับความผิดปกติของมุมลูกตา

③ การผ่าตัดกรองน้ำ/การใส่ท่อระบาย

ขั้นที่สาม : เมื่อการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกทำได้ยากหรือไม่ได้ผล

วิธีการผ่าตัด : การตัด trabecular meshwork (trabeculectomy), การผ่าตัดใส่ท่อระบายยาว (Ahmed/Baerveldt)

④ การจี้ทำลาย ciliary body

ทางเลือกสุดท้าย : เมื่อการรักษาอื่นทั้งหมดไม่ได้ผล

ข้อควรระวัง : มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดลูกตาฝ่อ (phthisis bulbi) ซึ่งเป็นการสูญเสียการทำงานของลูกตา และในภาวะไม่มีม่านตามีรายงานว่ามีการเจริญของ ciliary body น้อยกว่าปกติ

การรักษาด้วยยา

การควบคุมความดันลูกตาด้วยยาหยอดตาและยารับประทานเป็นทางเลือกแรก ในการศึกษาแบบติดตามระยะยาวในผู้ป่วย 60 ราย พบว่ามี 31 รายที่เกิดโรคต้อหิน และในจำนวนนี้ 12 รายสามารถควบคุมความดันลูกตาได้ด้วยการรักษาด้วยยาเพียงอย่างเดียว³⁾

ยาหลักที่ใช้มีดังนี้

ยาปิดกั้นเบต้า (เช่น ไทโมลอล): ในเด็กต้องระวังภาวะหัวใจเต้นช้าและหลอดลมหดเกร็ง เริ่มใช้จากความเข้มข้นต่ำ
ยับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (CAI) : ยาหยอดตาเฉพาะที่ (ดอร์โซลาไมด์, บรินโซลาไมด์) หรือยาทั่วร่างกาย (อะเซตาโซลาไมด์ชนิดรับประทาน)
ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน (เช่น ลาทาโนพรอสต์): มีประสิทธิภาพแต่อาจมีผลในเด็กน้อยกว่าผู้ใหญ่
ยากระตุ้นอัลฟา-2 รีเซพเตอร์ (บริโมนิดีน) : ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เนื่องจากมีความเสี่ยงต่ออาการทางระบบประสาทจิตเวชรุนแรง เช่น ภาวะซึม²⁾⁷⁾

ในกรณีที่มีภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา (AAK) ร่วมด้วย หรือมีความเสี่ยงที่ AAK จะแย่ลง ควรพิจารณาใช้ยาที่ไม่มีสารกันเสีย (preservative-free)⁷⁾

การผ่าตัดรักษา

การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่ (goniotomy และ trabeculotomy)

มีรายงานว่าการผ่าตัด goniotomy มีประสิทธิภาพในการควบคุมความดันลูกตาสูงและต้อหิน⁴⁾ และควรพิจารณาการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่เป็นการผ่าตัดครั้งแรก²⁾ นอกจากนี้ยังมีรายงานว่า trabeculotomy มีประสิทธิภาพเป็นการผ่าตัดครั้งแรกเช่นกัน⁵⁾ อย่างไรก็ตาม มีข้อควรระวังดังนี้

ในกรณีที่มีเนื้อเยื่อม่านตาที่เหลือปกคลุม trabecular meshwork การผ่าตัด trabeculotomy อาจไม่ได้ผล
เนื่องจากไม่มีเนื้อเยื่อม่านตา การผ่าตัด trabeculotomy อาจทำให้เกิดความเสียหายต่อ zonule of Zinn และส่งผลต่อการพัฒนาเลนส์ตา
ความผิดปกติของมุมลูกตาในโรค aniridia มีความแปรผันระหว่างบุคคลสูง การตัดสินใจในการผ่าตัดควรขึ้นอยู่กับการประเมินมุมลูกตาอย่างละเอียดด้วย gonioscopy และ UBM⁶⁾

การผ่าตัด trabeculectomy

เลือกใช้เมื่อการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่ทำได้ยากหรือไม่ได้ผล มีรายงานว่าสามารถควบคุมความดันลูกตาได้¹¹⁾ แต่ยังมีปัญหาดังต่อไปนี้

ในเด็ก ผลการรักษามักไม่ดี โดยประมาณ 1 ใน 4 ของผู้ป่วยมีรายงานว่ามีการรั่วของลูกตาหลังผ่าตัด⁸⁾
มีรายงานการเกิดต้อหินชนิดร้ายแรงหลังผ่าตัด
การใช้ยาต้านเมแทบอไลต์ (เช่น ไมโตมัยซิน ซี) ต้องพิจารณาอย่างรอบคอบเนื่องจากอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการแย่ลงของ AAK

การผ่าตัดท่อยาว (การผ่าตัดปลูกถ่ายอุปกรณ์ระบายต้อหิน)

สามารถใช้อุปกรณ์ระบายต้อหิน Baerveldt และ Ahmed ได้ เลือกใช้เมื่อการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่ไม่ได้ผล หรือเมื่อพยาธิสภาพของมุมลูกตาทำให้คาดว่าผลการผ่าตัดกรองจะไม่ดี²⁾

การวิเคราะห์อภิมานของ Ahmed และ Baerveldt ในเด็กต้อหิน (32 การศึกษา, 1,221 ตา) พบว่าความดันลูกตาเฉลี่ยก่อนผ่าตัด 31.8 มิลลิเมตรปรอท ลดลงเหลือ 16.5 มิลลิเมตรปรอท (95% CI: 15.5–17.6) ที่ 12 เดือน อัตราความสำเร็จที่ 12 เดือนคือ 87% (95% CI: 0.83–0.91) ที่ 24 เดือนคือ 77% (95% CI: 0.71–0.83) แต่ที่ 120 เดือนลดลงเหลือ 37% (95% CI: 0.32–0.42) ในระยะยาว⁹⁾

Arroyave และคณะ (2003) สรุปการใช้ GDD ในต้อหินที่สัมพันธ์กับภาวะไม่มีม่านตา และรายงานผลการลดความดันลูกตาที่แน่นอน¹⁴⁾ ในบทความปริทัศน์ล่าสุดก็ระบุว่าในกรณีที่การผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่หรือการผ่าตัดกรองไม่เพียงพอ อุปกรณ์ระบายต้อหินเป็นทางเลือกหลัก¹³⁾ ในญี่ปุ่นก็มีรายงานผู้ป่วยที่ได้ผลดีจากการปลูกถ่าย Baerveldt¹²⁾ ในตาที่ไม่มีม่านตา เนื่องจากไม่มีม่านตา แนะนำให้สอดปลายท่อในแนวสัมผัสแทนที่จะไปทางศูนย์กลางกระจกตา⁷⁾ ในตาที่ยังมีเลนส์แก้วตา ต้องระวังการสัมผัสไม่เพียงแต่กับเซลล์บุผนังกระจกตาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงเลนส์แก้วตาด้วย

การจี้ทำลายซิลิอารีบอดี

เป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อการผ่าตัดรักษาทั้งหมดไม่ได้ผล²⁾

การจี้เยือกแข็งซิลิอารีบอดีทำให้เกิดการรั่วของลูกตาในหลายกรณี และยังทำให้เกิดต้อกระจกบ่อย จึงมีรายงานว่าการรักษาการมองเห็นหลังผ่าตัดทำได้ยาก
ในภาวะไม่มีม่านตา พบว่าซิลิอารีบอดีมีขนาดเล็กเมื่อตรวจด้วย UBM⁶⁾ และมีความเสี่ยงต่อการรั่วของลูกตาสูงกว่าเมื่อเทียบกับตาปกติ⁸⁾
เลือกใช้เฉพาะเมื่อมีประโยชน์สูงแม้จะพิจารณาความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้การพยากรณ์การมองเห็นไม่ดี เช่น การรั่วของลูกตา

การจัดการทางจักษุวิทยาอื่นๆ

อาการกลัวแสง: แว่นตากันแสงและคอนแทคเลนส์ชนิดนิ่มที่มีม่านตาเทียมเป็นทางเลือก²⁾
การดูแลผู้มีความบกพร่องทางการมองเห็น: พื้นฐานคือการแก้ไขค่าสายตา และใช้อุปกรณ์ช่วยมองเห็น เช่น แว่นขยาย แว่นตาสำหรับสายตาเลือนราง และเครื่องอ่านหนังสือขยาย²⁾ การสนับสนุนทางการศึกษาผ่านหนังสือเรียนตัวขยายและการปรึกษาโรงเรียนเฉพาะทางด้านการมองเห็นก็มีความสำคัญ
การผ่าตัดต้อกระจก: เกิดได้ 50–85% ก่อนอายุ 20 ปี เส้นใยยึดเลนส์ (Zinn zonule) เปราะบาง ทำให้เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัดสูง ต้องระวังโรคต้อหินที่แย่ลงหลังผ่าตัดและ anterior fibrosis syndrome²⁾
ความขุ่นของเนื้อกระจกตา: การปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นมีอัตราการปฏิเสธสูง และในระยะยาวการพยากรณ์โรคทางสายตามักไม่ดีเนื่องจากโรคต้อหินและความล้มเหลวของ graft²⁾ ในกรณีความขุ่นรุนแรง อาจพิจารณาการปลูกถ่ายกระจกร่วมกับการปลูกถ่ายขอบกระจกตา หรือการใช้ Boston keratoprosthesis (กระจกตาเทียม)

การจัดการความดันลูกตาในระยะยาวและการติดตามผล

ในการจัดการโรคต้อหินที่เกี่ยวข้องกับภาวะไม่มีม่านตา การติดตามวัดความดันลูกตาเป็นประจำตลอดชีวิตเป็นสิ่งจำเป็น โดยติดตามผลโดยคำนึงถึงประเด็นต่อไปนี้

วัยเด็ก: ในทารกและเด็กเล็ก ต้องระวังว่ายาหยอดตาอาจมีปริมาณมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักและพื้นที่ผิวร่างกาย ควรเริ่มใช้ยาความเข้มข้นต่ำที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ บางครั้งอาจต้องวัดความดันลูกตาภายใต้การดมยาสลบ
วัยเรียนถึงวัยรุ่น: เป็นช่วงที่โรคต้อหินมักแสดงอาการแบบค่อยเป็นค่อยไป เมื่อสามารถตรวจลานสายตาได้แล้ว ควรประเมินการสูญเสียลานสายตาจากโรคต้อหินเป็นประจำ
หลังผ่าตัด: การวิเคราะห์อภิมานหลังการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำพบว่า อัตราความสำเร็จที่ 12 เดือนคือ 87% แต่ลดลงเหลือ 37% ที่ 120 เดือน⁹⁾ จึงควรคำนึงถึงความจำเป็นในการผ่าตัดเพิ่มเติมในระยะยาว
การทำงานร่วมกันหลายสาขา: การร่วมมือกับกุมารเวชศาสตร์ (คัดกรอง Wilms tumor), พันธุศาสตร์ (การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม), และการสนับสนุนทางการศึกษา (ชั้นเรียนสำหรับผู้บกพร่องทางการมองเห็น โรงเรียนเฉพาะทางด้านการมองเห็น) เป็นสิ่งสำคัญ ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถเรียนในโรงเรียนปกติได้ แต่ต้องการการสนับสนุน เช่น หนังสือเรียนตัวขยาย

Brimonidine (ยาที่กระตุ้น alpha-2 receptor) ห้ามใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี เนื่องจากมีรายงานผลข้างเคียงรุนแรง เช่น ภาวะซึม
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ corneal epithelial stem cell deficiency (AAK) การใช้ยาหยอดตาที่มีสารกันเสียหรือยาต้านเมแทบอไลต์ (เช่น mitomycin C) อาจทำให้ AAK แย่ลง
หลังผ่าตัดต้อกระจก มักมีความดันลูกตาสูงขึ้นบ่อยครั้ง จึงต้องระมัดระวังการจัดการความดันลูกตาหลังผ่าตัด²⁾
การจี้จอประสาทตาส่วนเลนส์ปรับเลนส์ (cyclophotocoagulation) มีความเสี่ยงต่อการเกิดลูกตาฝ่อ (phthisis bulbi) สูงกว่าโรคต้อหินในเด็กชนิดอื่น จึงถือเป็นทางเลือกสุดท้าย

Q หากจำเป็นต้องผ่าตัดโรคต้อหิน ควรเลือกวิธีใด?

ขั้นแรกให้ลองใช้ยารักษา หากไม่ได้ผลให้พิจารณาการผ่าตัดสร้างทางระบายน้ำออกใหม่ เช่น การผ่าเปิดมุมตา (goniotomy) หรือการผ่าเปิด trabecular meshwork (trabeculotomy) หากทำไม่ได้หรือไม่ได้ผล ให้เลือกการผ่าตัด trabeculectomy หรือการผ่าตัดใส่ท่อระบายน้ำชนิดยาว (Ahmed หรือ Baerveldt implant) การจี้ทำลาย ciliary body (cyclophotocoagulation) จะพิจารณาเป็นทางเลือกสุดท้ายเมื่อการรักษาอื่นไม่สามารถควบคุมความดันตาได้²⁾

Q ยาหยอดตารักษาโรคต้อหินทำให้กระจกตาแย่ลงได้หรือไม่?

ในภาวะ aniridia มักพบโรจกตาเสื่อมจากความบกพร่องของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา (AAK) ร่วมด้วย การใช้ยาหยอดตาที่มีสารกันเสีย (เช่น benzalkonium chloride) เป็นเวลานานอาจทำให้ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาแย่ลง ดังนั้นจึงแนะนำให้พิจารณาใช้ยาหยอดตาที่ไม่มีสารกันเสีย⁷⁾

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

ยีน PAX6 และการพัฒนาของดวงตา

PAX6 เป็นยีนควบคุมหลักที่เข้ารหัส transcription factor ซึ่งควบคุมการแสดงออกของยีนอื่น โดยเริ่มแสดงออกตั้งแต่ระยะแรกของการพัฒนาดวงตา มีบทบาทในการสร้าง optic cup การแยกตัวของเลนส์ การพัฒนาของเยื่อบุกระจกตาและจอประสาทตา การขาด haploinsufficiency ของ PAX6 ส่งผลกระทบไม่เพียงแต่ม่านตา แต่ยังรวมถึง macula, limbal stem cells, เส้นประสาทตา และโครงสร้างอื่นๆ ทั่วทั้งลูกตา

PAX6 ยังแสดงออกในเนื้อเยื่อนอกดวงตา เช่น ระบบประสาทส่วนกลาง, เกาะ Langerhans ในตับอ่อน, และเยื่อบุรับกลิ่น การสร้างเนื้อเยื่อเหล่านี้ที่น้อยกว่าปกติทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนนอกดวงตาที่หลากหลาย¹⁾

ความผิดปกติของมุมตาและกลไกการเกิดต้อหิน

ทางพยาธิวิทยา พบว่ากล้ามเนื้อเรียบขาดหายไปโดยเหลือเพียงรากม่านตา และมุมตามีการพัฒนาที่ไม่สมบูรณ์ กลไกการเกิดต้อหินดำเนินไปเป็นขั้นตอนดังนี้³⁾

ความผิดปกติแต่กำเนิดของมุมตาจากการกลายพันธุ์ของ PAX6
เนื้อเยื่อม่านตาที่เหลืออยู่ (เนื้อเยื่อรากม่านตา) ยื่นไปข้างหน้าบน trabecular meshwork
ค่อยๆ ปกคลุม trabecular meshwork ทำให้ทางระบายน้ำอารมณ์ขันอุดตัน
ความดันตาเพิ่มขึ้น → เกิดความเสียหายของเส้นประสาทตาจากต้อหิน

การเปลี่ยนแปลงของมุมตาที่ดำเนินไปนี้รายงานโดย Grant และ Walton ในปี 1974³⁾ และในปัจจุบันสามารถยืนยันได้ด้วยภาพจาก UBM ซึ่งพบว่าซิลิอารีบอดี้เคลื่อนไปข้างหน้า⁶⁾ ระดับความผิดปกติของมุมตาอาจทำให้เกิดทั้งชนิดมุมเปิดและมุมปิดได้

พยาธิวิทยาของโรคกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับภาวะ aniridia (AAK)

การกลายพันธุ์ของ PAX6 ยังส่งผลต่อเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสของกระจกตา ทำให้เกิดความผิดปกติในการทำงานของเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุผิวกระจกตา

ความผิดปกติของเซลล์ระหว่างเยื่อบุผิวกระจกตา → ความผิดปกติของเยื่อบาวแมน
การเกิดพานนัสที่มีหลอดเลือดมาก (การบุกรุกของเนื้อเยื่อเยื่อบุตาขาวเข้าไปในกระจกตา)
ความขุ่นของกระจกตาที่ดำเนินไป → การมองเห็นลดลง

AAK มักปกติในวัยเด็ก แต่สามารถเริ่มและดำเนินไปตามการเจริญเติบโต¹⁾ โรคกระจกตามีสองประเภท ได้แก่ ภาวะขุ่นมัวที่กระจกตาส่วนกลางแต่กำเนิด (COO) และ AAK โดยมีรายงานว่าผู้ป่วยที่มี COO ร่วมด้วยมีอัตราการเกิดต้อหินสูงกว่าผู้ป่วยที่มี AAK ร่วมด้วย¹⁶⁾ ยาต้านเมแทบอไลต์และยาหยอดตาที่มีสารกันเสียที่ใช้ในการรักษาต้อหินอาจทำให้ AAK แย่ลง ซึ่งส่งผลต่อการเลือกกลยุทธ์การรักษา เนื่องจากการจัดการกระจกตาและต้อหินมีผลกระทบซึ่งกันและกัน จึงจำเป็นต้องมีมุมมองที่ประเมินทั้งสองอย่างร่วมกัน

ภาวะพร่องของซิลิอารีบอดี

ลักษณะทางกายวิภาคที่เฉพาะเจาะจงของภาวะไม่มีม่านตา (aniridia) คือการพบว่าซิลิอารีบอดี (ciliary body) มีการเจริญน้อยกว่าปกติจากการตรวจด้วย UBM ⁶⁾ ลักษณะนี้เป็นปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดรูรั่วของลูกตาเมื่อทำการจี้แข็งซิลิอารีบอดี และยังชี้ให้เห็นว่าปริมาณการผลิต aqueous humor ของซิลิอารีบอดีอาจน้อยกว่าปกติ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การผ่าตัดเปิดมุมตาป้องกัน

Chen และ Walton (1999) รายงานว่าการผ่าตัดเปิดมุมตาล่วงหน้าก่อนเกิดภาวะความดันลูกตาสูงหรือโรคต้อหินในผู้ป่วย aniridia ซึ่งมุมตาจะเปลี่ยนแปลงแบบค่อยเป็นค่อยไปตามธรรมชาติ อาจช่วยป้องกันการเกิดโรคต้อหินได้⁴⁾ อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้เป็นการศึกษาเชิงพรรณนาที่ไม่มีกลุ่มควบคุม หลักฐานจึงมีจำกัด²⁾

ประสิทธิผลของการผ่าตัดป้องกันยังต้องรอการศึกษาในอนาคตแบบไปข้างหน้า

การสร้างกระจกตาขึ้นใหม่ด้วยการปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด

สำหรับการรักษาภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุกระจกตา (AAK) มีการพิจารณาการปลูกถ่ายขอบกระจกตาจากผู้อื่นและการปลูกถ่ายเยื่อบุช่องปากที่เพาะเลี้ยง ในบางกรณีการผ่าตัดมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูผิวตาด้วย ²⁾ หากมีภาวะขุ่นของเนื้อกระจกตาร่วมด้วย การปลูกถ่ายกระจกตาอาจมีประโยชน์ในบางกรณี

การศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์

จากการศึกษาในทะเบียนขนาดใหญ่ โปรไฟล์ทางพันธุกรรมของโรคต้อหินในเด็กและผู้ป่วยที่เริ่มมีอาการเร็วกำลังถูกเปิดเผย ¹⁰⁾ การวิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของการกลายพันธุ์ของ PAX6 (ชนิด PTC, ชนิดมิสเซนส์ ฯลฯ) กับความเสี่ยงและความรุนแรงของการเกิดต้อหิน คาดว่าจะนำไปสู่การแพทย์เฉพาะบุคคลโดยอาศัยการแบ่งระดับความเสี่ยง

8. เอกสารอ้างอิง

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1999;117(9):1144-8. doi:10.1001/archopht.117.9.1144. PMID:10496385.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.014.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, Dutta P, Gupta V. Aniridic Glaucoma: Long-term Visual Outcomes and Phenotypic Associations. Journal of glaucoma. 2015;24(7):539-42. doi:10.1097/IJG.0000000000000019. PMID:24618569.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, Goldberg I, Smith JEH, Gole G, Chiang MY, Willett F, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, Parrish RK 2nd, Feuer WJ. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. American journal of ophthalmology. 2003;135(2):155-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)01934-7. PMID:12566018.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean journal of ophthalmology : KJO. 2014;28(6):479-85. doi:10.3341/kjo.2014.28.6.479. PMID:25435751; PMCID:PMC4239467.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. European journal of ophthalmology. 2012;22(1):104-10. doi:10.5301/EJO.2011.8318. PMID:22167549.