Glaucoma associado à aniridia

Pontos-chave em Resumo

A aniridia congênita é um defeito da íris causado por mutações de perda de função no gene PAX6 (11p13), com frequência de 1 em 50.000 a 100.000 pessoas.
O glaucoma ocorre como complicação adquirida da aniridia em 50 a 75% dos casos, raro na infância e manifesta-se progressivamente após a adolescência¹⁾.
A principal causa é a obstrução do fluxo do humor aquoso devido à disgenesia do ângulo, existindo tipos de ângulo aberto e ângulo fechado.
O tratamento inicia-se com medicamentos; se insuficiente, progride-se para reconstrução da via de drenagem, cirurgia filtrante ou de derivação tubular, ou ciclofotocoagulação²⁾.
Deve-se atentar para a síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalias geniturinárias, retardo mental); em casos esporádicos, recomenda-se ultrassonografia abdominal de rastreamento até os 6 anos.
O prognóstico visual é geralmente ruim, frequentemente em torno de 0,1, sendo a hipoplasia macular, glaucoma e ceratopatia os principais fatores de baixa visão.
Monitoramento regular da pressão intraocular ao longo da vida e manejo sistêmico multidisciplinar são essenciais.

1. Glaucoma Associado à Aniridia

A aniridia congênita é uma doença rara com ausência total ou parcial da íris. A prevalência é de 1 em 64.000 a 96.000 pessoas, e foi classificada como doença rara designada no Japão em 2017¹⁾.

A causa são mutações de perda de função no gene PAX6 no cromossomo 11p13. PAX6 é um gene mestre de controle da formação ocular, e a doença ocorre devido à perda de função de um alelo (haploinsuficiência). Anormalidades em ambos os alelos resultam em morte fetal¹⁾. Dois terços dos casos são autossômicos dominantes, um terço esporádicos. 60 a 90% são bilaterais, ligeiramente mais comum em homens.

O glaucoma é uma complicação adquirida da aniridia, ocorrendo em 50 a 75% dos casos devido à disgenesia do ângulo¹⁾. Raro na infância, desenvolve-se progressivamente após a adolescência. Nas Diretrizes de Prática Clínica para Glaucoma (5ª edição), é classificado como glaucoma secundário infantil sob “3-iii aniridia”. O manejo do glaucoma segue os princípios do tratamento do glaucoma congênito primário, mas devido à disgenesia do ângulo específica da aniridia, a estratégia terapêutica requer considerações especiais.

A aniridia é uma doença pan-ocular que, além do glaucoma, apresenta múltiplas complicações oculares e sistêmicas, como hipoplasia macular, deficiência de células-tronco do limbo corneano (AAK), catarata e nistagmo. Em casos esporádicos, a deleção do gene WT1 adjacente ao gene PAX6 pode resultar na síndrome WAGR, sendo necessário atenção para tumor de Wilms (nefroblastoma).

Q Todos os pacientes com aniridia desenvolvem glaucoma obrigatoriamente?

O glaucoma ocorre em 50 a 75% dos casos, mas não em todos. O início na infância é raro, e o aumento da pressão intraocular geralmente se manifesta progressivamente após a adolescência, sendo importante o monitoramento regular da pressão intraocular ao longo da vida.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

A queixa principal da aniridia é frequentemente o nistagmo horizontal observado desde o início da vida devido à hipoplasia macular associada. Devido à ausência da íris, a quantidade de luz que entra no olho não pode ser regulada, causando fotofobia intensa (sensibilidade à luz). Também há má fixação, sendo detectada relativamente cedo após o nascimento.

Os sintomas relacionados ao glaucoma são os seguintes:

Sintomas devido ao aumento da pressão intraocular: Frequentemente progridem assintomáticos. Como o tipo de ângulo aberto é comum, a dor subjetiva é rara.
Defeitos de campo visual e diminuição da acuidade visual: Em casos avançados, podem ser descobertos na idade adulta como estreitamento do campo visual ou diminuição da acuidade visual.
Prognóstico visual: Geralmente ruim, frequentemente em torno de 0,1. A hipoplasia macular é o maior fator de diminuição da acuidade visual.

Achados clínicos (achados confirmados pelo médico no exame)

O exame com lâmpada de fenda revela vários graus de anormalidade na formação da íris, desde atrofia parcial até ausência completa da íris¹⁾. Em casos de defeito grave, o equador do cristalino e as zônulas de Zinn podem ser observados.

Achados relacionados ao glaucoma:

Aumento da pressão intraocular: Pressão intraocular >21 mmHg. A espessura da córnea pode ser diferente do normal (tendência a espessamento), dificultando a estimativa da pressão intraocular real.
Achados da papila óptica: Aumento da relação escavação/disco (C/D), afinamento do anel. Em lactentes, relação C/D ≥0,3 sugere glaucoma.
Achados do ângulo: Observa-se malformação da raiz da íris. O estroma da íris se estende anteriormente sobre a malha trabecular, cobrindo o ângulo com a progressão.
Achados da córnea: Linhas de Haab (linhas de ruptura do endotélio corneano), edema corneano devido à pressão intraocular elevada. Em neonatos, diâmetro corneano ≥ 11 mm é anormal.

Principais complicações oculares:

Hipoplasia macular

Frequência: Ocorre em quase todos os casos.

Impacto no prognóstico visual: É o maior fator de redução da acuidade visual. Caracteriza-se pela ausência da fóvea e anormalidade no trajeto dos vasos maculares.

Ceratopatia (AAK)

Frequência: Ocorre progressivamente.

Características: A depleção de células-tronco do limbo leva à invasão do tecido conjuntival sobre a córnea. Causa formação de pannus e opacidade corneana.

Catarata

Frequência: Ocorre em cerca de 80% dos casos¹⁾.

Características: Desenvolve-se em 50-85% antes dos 20 anos. A cirurgia é difícil devido à fragilidade das zônulas de Zinn.

Nistagmo

Frequência: Ocorre em todos os casos.

Características: O nistagmo horizontal é predominante. Frequentemente é a queixa principal no início da infância. Afeta o desenvolvimento visual.

Relação com o prognóstico a longo prazo do glaucoma:

Em um estudo de coorte de 306 casos, nenhum caso com glaucoma apresentou acuidade visual melhor que 20/60 (0,33) foi relatado ¹⁵⁾. Em outro estudo com 30 casos, 10 casos (30%) tinham glaucoma, sendo a principal causa de baixa visão. Destes, 2 casos (6%) evoluíram para cegueira ¹⁶⁾. O dano ao campo visual e ao nervo óptico causado pelo glaucoma é irreversível, e a detecção precoce e o manejo adequado da pressão intraocular estão diretamente ligados à preservação da função visual.

Achados extraoculares: Na síndrome de WAGR (síndrome de deleção 11p13) há tumor de Wilms, anomalias urogenitais e atraso no desenvolvimento mental. O PAX6 também é expresso no sistema nervoso central, ilhotas de Langerhans do pâncreas e epitélio olfatório, e complicações como agenesia do corpo caloso, epilepsia, disfunção cognitiva de alto nível, anosmia e intolerância à glicose foram relatadas ¹⁾.

3. Causas e Fatores de Risco

Gene PAX6 e Aniridia

O PAX6 é expresso desde o início do desenvolvimento ocular e é um gene mestre de controle da formação do olho, coordenando vários fatores de transcrição. Anormalidades no PAX6 causam anomalias congênitas em todo o olho (aniridia, anomalia de Peters, hipoplasia macular, anomalias do nervo óptico, etc.).

Os tipos de mutações genéticas e doenças associadas são mostrados abaixo.

Gene	Cromossomo	Doenças associadas
PAX6	11p13	Aniridia, hipoplasia macular, anomalia de Peters
WT1	11p13 (adjacente ao PAX6)	Tumor de Wilms
PITX2	4q25	Síndrome de Axenfeld-Rieger tipo 1
FOXC1	6p25	Síndrome de Axenfeld-Rieger tipo 3

As mutações no PAX6 são principalmente do tipo que causam códon de terminação prematuro (PTC), como nonsense e frameshift, e também há relatos de mutações missense¹⁾. O sequenciamento detecta alguma mutação em quase 85% dos casos de aniridia isolada²⁾.

Em um grande estudo de registro, o diagnóstico genético foi obtido em 56,5% dos casos de glaucoma associado a anomalias oculares não adquiridas, indicando que o PAX6 é um dos principais genes causadores¹⁰⁾.

Síndrome WAGR e Tumor de Wilms

PAX6 e WT1 (gene causador do tumor de Wilms) estão próximos no cromossomo 11p13, e a deleção cromossômica que remove ambos resulta em aniridia com tumor de Wilms (síndrome WAGR: Tumor de Wilms, Aniridia, Anormalidades Geniturinárias, Retardo mental).

Cerca de 1/3 dos casos de aniridia estão incluídos na síndrome WAGR²⁾
Cerca de 30% dos casos esporádicos desenvolvem tumor de Wilms até os 5 anos de idade
1,4% dos pacientes com tumor de Wilms apresentam aniridia congênita

Fatores de risco para glaucoma

Grau de anomalia do ângulo: Quanto maior a extensão anterior do estroma da íris sobre a malha trabecular, maior o risco
Idade: Desenvolve-se progressivamente após a adolescência com o crescimento. O monitoramento da pressão intraocular desde a infância é essencial.
Histórico de cirurgia de catarata: Há risco de aumento da pressão intraocular ou piora do glaucoma após a cirurgia²⁾.

Q Se houver suspeita de síndrome de WAGR, quais exames devem ser realizados?

Para detectar a deleção da região 11p13 que inclui o gene PAX6 e o gene WT1 próximo, recomenda-se a realização de microarray cromossômico (CMA) ou FISH. Se a deficiência do gene WT1 for confirmada, o risco de tumor de Wilms é alto, sendo necessário exame ultrassonográfico abdominal regular até os 6 anos. É desejável realizar o exame sob aconselhamento genético²⁾.

4. Diagnóstico e Métodos de Exame

Diagnóstico da Aniridia

O diagnóstico clínico é fácil ao confirmar o defeito da íris por meio do exame com lâmpada de fenda. Os critérios diagnósticos elaborados pelo grupo de pesquisa do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar são classificados nas seguintes categorias¹⁾.

Definido: Sintomas A (deficiência visual bilateral ou fotofobia) + B1 (disgenesia da íris) + E (mutação do gene PAX6 ou deleção 11p13) + C (exclusão de diagnóstico diferencial)
Provável: (1) A + B1 + F (histórico familiar), (2) A + B1 + B2 (hipoplasia macular), (3) A + B1 + B3 (ceratopatia), com exclusão de C
Possível: Atende A + B1, mas C não pode ser completamente excluído

Classificação de gravidade é baseada na acuidade visual corrigida e no estreitamento do campo visual¹⁾.

Gravidade	Critério
Grau I	Um olho afetado, o outro normal
Grau II	Ambos os olhos afetados, melhor acuidade visual corrigida ≥ 0,3
Grau III	Ambos os olhos afetados, melhor acuidade visual corrigida ≥ 0,1 e < 0,3
Grau IV	Ambos os olhos afetados, melhor acuidade visual corrigida < 0,1

Nos graus I a III, se houver estreitamento do campo visual devido a glaucoma secundário, a gravidade aumenta em um grau¹⁾. A partir do grau III, é elegível para auxílio financeiro para doenças raras específicas.

Diagnóstico de Glaucoma

Critérios diagnósticos para glaucoma infantil: diagnosticado como glaucoma se dois ou mais dos seguintes itens forem atendidos.

Pressão intraocular > 21 mmHg (incluindo sob anestesia geral)
Aumento da relação escavação/disco (C/D) progressivo, assimetria ≥ 0,2, afinamento do anel neurorretiniano
Achados corneanos: linhas de Haab, diâmetro corneano neonatal ≥ 11 mm, ≥ 12 mm antes de 1 ano de idade
Desenvolvimento de miopia devido ao alongamento axial
Reprodutibilidade do defeito de campo visual glaucomatoso

Na aniridia, a espessura da córnea pode ser diferente do normal (tendência a espessamento ou afinamento em olhos afácicos), exigindo cautela na interpretação da pressão intraocular. Não há compatibilidade entre diferentes tonômetros.

Principais Métodos de Exame

Gonioscopia e Biomicroscopia Ultrassônica (UBM): Avaliação da extensão do tecido iriano remanescente e anormalidades do ângulo. Útil também para confirmar deslocamento anterior do corpo ciliar ⁶⁾
OCT (Tomografia de Coerência Óptica): Avaliação do afinamento da camada de fibras nervosas da retina glaucomatosa. A OCT macular também pode determinar o grau de hipoplasia macular
Exame de campo visual: Difícil em crianças menores de 5 anos, utiliza-se perimetria cinética. Realizado regularmente após a idade em que a avaliação precisa do campo visual é possível
Medição da refração e comprimento axial: A progressão da miopia ou o alongamento axial são sinais sugestivos de progressão do glaucoma
Ultrassonografia abdominal: Rastreamento de tumor de Wilms. Em casos esporádicos, realizada regularmente até os 6 anos de idade
Exame genético: Sequenciamento de PAX6, MLPA, CMA para detectar mutações. Importante para confirmação da síndrome de WAGR ²⁾

Diagnóstico Diferencial

Abaixo estão as doenças que podem ser confundidas com aniridia ¹⁾. Este é o grupo de doenças que devem ser excluídas como critério C (diagnóstico diferencial) nos critérios diagnósticos.

Coloboma de íris: Defeito iriano devido ao fechamento incompleto da fissura óptica, tipicamente localizado inferiormente. Pode estar associado a coloboma coroidal. Diferencia-se da aniridia por ser difuso nesta última
Anomalia de Axenfeld-Rieger: Caracterizada por aderência da íris à linha de Schwalbe proeminente e espessada (deslocamento anterior), com desvio pupilar. Causada por mutações em PITX2/FOXC1, não em PAX6
Defeito iriano traumático ou pós-cirúrgico: Pode ser diferenciado pelo histórico de trauma ou cirurgia
Atrofia iriana por infecção prévia por herpesvírus: Frequentemente unilateral, verificar histórico de infecção ou diminuição da sensibilidade corneana. A atrofia iriana por herpes zoster ou simples é frequentemente segmentar
Síndrome da Íris e Córnea Endotelial (ICE): Atrofia de íris unilateral comum em mulheres adultas. Apresenta deformidade e aderência da íris associadas a anormalidade endotelial corneana progressiva.

5. Tratamento Padrão

O tratamento para hipertensão ocular e glaucoma na aniridia é fortemente recomendado (força da evidência C) ²⁾. O tratamento é considerado gradualmente na seguinte ordem.

① Terapia Medicamentosa

Primeira etapa: Redução da pressão intraocular com colírios ou medicamentos orais.

Medicamentos utilizados: Betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica (IAC), análogos de prostaglandina.

② Cirurgia de Reconstrução da Via de Drenagem

Segunda etapa: Se a terapia medicamentosa for insuficiente.

Técnicas cirúrgicas: Goniotomia, trabeculotomia. A indicação depende do grau de anormalidade angular.

③ Cirurgia de Filtração/Tubo

Terceira etapa: Se a reconstrução da via de drenagem for difícil ou ineficaz.

Técnicas cirúrgicas: Trabeculectomia, cirurgia de tubo longo (Ahmed/Baerveldt).

④ Coagulação do Corpo Ciliar

Último recurso: Se todos os outros tratamentos falharem.

Atenção: O risco de phthisis bulbi (perda da função ocular) é alto, e hipoplasia do corpo ciliar foi relatada na aniridia.

Terapia Medicamentosa

O controle da pressão intraocular com colírios ou medicamentos orais é a primeira escolha. Em uma observação de longo prazo com 60 casos, 31 desenvolveram glaucoma, e em 12 deles a pressão intraocular foi controlada apenas com terapia medicamentosa ³⁾.

Os principais medicamentos utilizados são os seguintes:

Betabloqueadores (ex.: timolol): Em crianças, atenção à bradicardia e broncoespasmo. Iniciar com baixa concentração.
Inibidores da anidrase carbônica (IAC): Colírios tópicos (dorzolamida, brinzolamida) ou administração sistêmica (acetazolamida oral).
Análogos de prostaglandina (ex.: latanoprost): Eficazes, mas o efeito em crianças pode ser mais fraco do que em adultos.
Agonistas alfa-2 adrenérgicos (brimonidina): Contraindicado em menores de 2 anos. Risco de efeitos neuropsiquiátricos graves como coma ²⁾⁷⁾.

Se houver deficiência de células-tronco epiteliais da córnea (AAK) ou risco de agravamento, considerar o uso de preparações sem conservantes (preservative-free) ⁷⁾.

Terapia Cirúrgica

Reconstrução da Via de Drenagem (Goniotomia ou Trabeculotomia)

Há relatos de que a goniotomia é eficaz no controle da hipertensão ocular e glaucoma ⁴⁾, e a reconstrução da via de drenagem pode ser recomendada como primeira cirurgia ²⁾. A trabeculotomia também é relatada como eficaz como primeira cirurgia ⁵⁾. No entanto, há os seguintes pontos de atenção:

Em casos onde o tecido da íris residual cobre a malha trabecular, a trabeculotomia pode ser ineficaz.
Devido à ausência de tecido da íris, há risco de lesão das zônulas de Zinn durante a trabeculotomia, o que pode afetar o desenvolvimento do cristalino.
O grau de anomalia angular na aniridia varia muito entre os indivíduos, e a decisão cirúrgica deve ser baseada em avaliação detalhada do ângulo com gonioscopia e UBM ⁶⁾.

Trabeculectomia

Este procedimento é selecionado quando a reconstrução da via de saída é difícil ou malsucedida. Há relatos de obtenção de controle da pressão intraocular ¹¹⁾, mas existem os seguintes desafios.

Os resultados em crianças são geralmente ruins, e cerca de um quarto dos casos apresentam fístula ocular pós-operatória relatada ⁸⁾
Houve relatos de glaucoma maligno pós-operatório
O uso de antimetabólitos (como mitomicina C) deve ser avaliado com cautela devido ao risco de agravamento da AAK

Cirurgia de tubo longo (cirurgia de implante de glaucoma)

Os implantes de glaucoma Baerveldt e Ahmed estão disponíveis. São selecionados quando a trabeculectomia é ineficaz ou quando se espera maus resultados da cirurgia filtrante devido à patologia do ângulo ²⁾.

Em uma meta-análise de Ahmed e Baerveldt para glaucoma pediátrico (32 estudos, 1221 olhos), a pressão intraocular média pré-operatória de 31,8 mmHg diminuiu para 16,5 mmHg (IC 95%: 15,5–17,6) após 12 meses. A taxa de sucesso foi de 87% (IC 95%: 0,83–0,91) em 12 meses e 77% (IC 95%: 0,71–0,83) em 24 meses, mas diminuiu para 37% (IC 95%: 0,32–0,42) em 120 meses a longo prazo ⁹⁾.

Arroyave et al. (2003) resumiram o uso de GDD para glaucoma associado à aniridia e relataram um certo efeito de redução da pressão intraocular ¹⁴⁾. Em revisões recentes, os dispositivos de drenagem para glaucoma são considerados a principal opção em casos onde a reconstrução da via de saída ou a cirurgia filtrante são insuficientes ¹³⁾. No Japão, também há relatos de casos de eficácia do implante Baerveldt ¹²⁾. Em olhos com aniridia, devido à ausência de íris, recomenda-se inserir a ponta do tubo em direção tangencial em vez da direção central da córnea ⁷⁾. Em olhos fáquicos, deve-se atentar não apenas ao endotélio corneano, mas também ao contato com o cristalino.

Ciclocrioterapia

É o último recurso quando todos os tratamentos cirúrgicos falham ²⁾.

A ciclocriocoagulação leva à fístula ocular em muitos casos, e a incidência de catarata também é alta, tornando difícil a manutenção da função visual pós-operatória, conforme relatos
Na aniridia, a hipoplasia do corpo ciliar foi confirmada por UBM ⁶⁾, e o risco de fístula ocular é maior em comparação com olhos normais ⁸⁾
É selecionado apenas quando a utilidade é alta, apesar do risco de complicações como fístula ocular que levam a mau prognóstico visual

Outros cuidados oftalmológicos

Fotofobia: Óculos de proteção contra luz e lentes de contato gelatinosas com íris artificial são recomendados (CQ6: recomendação forte) ²⁾
Cuidados com baixa visão: Baseiam-se na correção refrativa, e recomenda-se o uso de auxílios visuais como lupas, óculos de baixa visão e dispositivos de leitura ampliada (CQ5: Recomendação forte) ²⁾. O apoio educacional por meio de livros didáticos ampliados e consultas em escolas especiais para deficientes visuais também é importante.
Cirurgia de catarata: Ocorre em 50-85% antes dos 20 anos. Devido à fragilidade das zônulas de Zinn, o risco de complicações intraoperatórias é alto. Também é necessário atenção à piora do glaucoma pós-operatório e à síndrome de fibrose anterior (CQ3: Recomendação fraca) ²⁾.
Opacidade corneana: O transplante de córnea penetrante tem alta taxa de rejeição, e o prognóstico visual a longo prazo é frequentemente ruim devido ao glaucoma e falência do enxerto (CQ1: Recomendação fraca contra a realização) ²⁾. No entanto, em opacidades corneanas graves, pode-se considerar transplante de córnea com transplante de limbo ou ceratoprótese de Boston (córnea artificial).

Manejo da pressão intraocular a longo prazo e acompanhamento

No manejo do glaucoma associado à aniridia, a monitorização regular da pressão intraocular ao longo da vida é essencial. O acompanhamento é realizado com atenção aos seguintes pontos.

Infância: Em lactentes, deve-se observar que a dose de colírios pode ser grande em relação ao peso e à área de superfície corporal, utilizando-se a menor concentração possível. Exames de pressão intraocular sob anestesia geral podem ser necessários.
Idade escolar à adolescência: Este é o período em que o glaucoma tende a se tornar progressivamente evidente, e assim que o exame de campo visual for possível, avalie regularmente a presença de defeitos de campo visual glaucomatosos.
Após a cirurgia: Em uma metanálise da cirurgia de tubo de drenagem, a taxa de sucesso de 87% em 12 meses caiu para 37% em 120 meses ⁹⁾, portanto, deve-se considerar a necessidade de cirurgia adicional a longo prazo.
Colaboração multidisciplinar: A colaboração com pediatria (triagem de tumor de Wilms), genética (aconselhamento genético) e apoio educacional (classes de baixa visão, escolas especiais para deficientes visuais) é importante. Muitos pacientes podem frequentar escolas regulares, mas necessitam de apoio como livros didáticos ampliados.

Q Se for necessária cirurgia de glaucoma, qual técnica cirúrgica é escolhida?

Primeiro, tenta-se a terapia medicamentosa; se insuficiente, considera-se procedimentos de reconstrução da via de drenagem, como goniotomia ou trabeculotomia. Se difícil ou ineficaz, realiza-se trabeculectomia, seguida de cirurgia de tubo longo (implantes de Ahmed ou Baerveldt). Apenas quando o controle da pressão intraocular não é obtido com nenhum tratamento, a ciclofotocoagulação é considerada como último recurso ²⁾.

Q Os colírios para glaucoma podem piorar a córnea?

Na aniridia, pode haver deficiência de células-tronco do epitélio corneano (AAK). O uso prolongado de colírios contendo conservantes (como cloreto de benzalcônio) pode agravar a desordem epitelial da córnea, portanto, recomenda-se considerar o uso de preparações sem conservantes ⁷⁾.

6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado

Gene PAX6 e Desenvolvimento Ocular

PAX6 é um gene mestre de controle que codifica um fator de transcrição regulador da expressão gênica, expresso desde o início do desenvolvimento ocular. Envolvido na formação da taça óptica, diferenciação do cristalino, desenvolvimento do epitélio corneano e retina. A haploinsuficiência do PAX6 afeta não apenas a íris, mas todo o olho, incluindo mácula, células-tronco do limbo corneano e nervo óptico.

Além dos tecidos oculares, o PAX6 é expresso no sistema nervoso central, ilhotas de Langerhans do pâncreas e epitélio olfatório, e a hipoplasia desses tecidos causa várias complicações extraoculares ¹⁾.

Disgenesia Angular e Mecanismo do Glaucoma

Patologicamente, há deficiência de músculo liso com remanescente da raiz da íris, e observa-se disgenesia do ângulo. O mecanismo do glaucoma progride em etapas da seguinte forma ³⁾:

Disgenesia angular congênita devido à mutação do PAX6
Extensão anterior do estroma residual da íris (tecido da raiz da íris) sobre a malha trabecular
Cobertura progressiva da malha trabecular, causando obstrução da via de drenagem do humor aquoso
Aumento da pressão intraocular → neuropatia óptica glaucomatosa

Essa alteração angular progressiva foi relatada por Grant e Walton em 1974 ³⁾, e recentemente confirmada por UBM como um deslocamento anterior do corpo ciliar ⁶⁾. Dependendo do grau de disgenesia angular, podem ocorrer tanto o tipo de ângulo aberto quanto o de ângulo fechado.

Fisiopatologia da Ceratopatia Associada à Aniridia (AAK)

A mutação PAX6 também afeta as células-tronco do limbo corneano, causando disfunção das células-tronco epiteliais da córnea.

Disfunção das células estromais epiteliais da córnea → Anormalidade da membrana de Bowman
Formação de pannus rico em vasos sanguíneos (invasão do tecido conjuntival na córnea)
Opacidade corneana progressiva → Diminuição da visão

AAK frequentemente surge e progride com o crescimento, mesmo que normal na primeira infância¹⁾. Existem dois tipos de ceratopatia: opacidade corneana central congênita (COO) e AAK, e foi relatado que a taxa de complicação de glaucoma em casos de COO é maior do que em casos de AAK¹⁶⁾. Medicamentos antimetabólitos e colírios contendo conservantes usados no tratamento do glaucoma apresentam risco de piorar a AAK, afetando a escolha da estratégia de tratamento. Como o manejo da córnea e do glaucoma se influenciam mutuamente, é necessária uma abordagem de avaliação integrada.

Hipoplasia do corpo ciliar

Como achado anatômico característico da aniridia, a hipoplasia do corpo ciliar foi relatada na UBM⁶⁾. Esse achado aumenta o risco de perfuração do globo ocular durante a fotocoagulação do corpo ciliar, e também sugere que a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar pode ser menor que o normal.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Goniotomia profilática

Chen e Walton (1999) relataram que, com base no curso natural de mudança progressiva do ângulo na aniridia, a realização de goniotomia profilática antes do início da hipertensão ocular ou glaucoma pode prevenir o desenvolvimento de glaucoma⁴⁾. No entanto, é um estudo descritivo sem grupo controle, e as evidências são limitadas²⁾.

A eficácia da intervenção cirúrgica profilática aguarda estudos prospectivos futuros.

Reconstrução da córnea com transplante de células-tronco

Como tratamento para a síndrome de depleção de células-tronco epiteliais da córnea (AAK), estão sendo considerados o transplante límbico alogênico e o transplante de mucosa oral cultivada. As diretrizes clínicas recomendam fracamente a realização de cirurgia, e afirma-se que a reconstrução da superfície ocular pode ser alcançada com certa probabilidade ²⁾. Se houver opacidade do estroma corneano, a combinação com transplante de córnea pode ser útil.

Estudos de correlação genótipo-fenótipo

Por meio de estudos de registro em larga escala, o perfil genético do glaucoma infantil e de início precoce está sendo elucidado ¹⁰⁾. A análise de correlação entre os tipos de mutação do PAX6 (tipo PTC, tipo missense, etc.) e o risco e gravidade do glaucoma é esperada para levar ao desenvolvimento de medicina personalizada baseada em estratificação de risco.

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