Glaucoma associado à aniridia

Pontos-chave em um relance

A aniridia congênita é uma deficiência de íris causada por mutações de perda de função no gene PAX6 (11p13), com incidência de 1 em 50.000 a 100.000 pessoas.
O glaucoma se desenvolve como complicação adquirida em 50-75% dos casos de aniridia, sendo raro na infância e manifestando-se progressivamente a partir da adolescência¹⁾.
A principal causa é a obstrução do fluxo do humor aquoso devido à displasia do ângulo, podendo ser de ângulo aberto ou fechado.
O tratamento inicia-se com terapia medicamentosa; se insuficiente, avança-se para cirurgia de reconstrução da via de drenagem, cirurgia filtrante ou derivação com tubo, e ciclofotocoagulação²⁾.
Deve-se atentar para a síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalias geniturinárias, atraso do desenvolvimento); em casos esporádicos, recomenda-se rastreamento com ultrassonografia abdominal até os 6 anos.
O prognóstico visual geralmente é ruim, com acuidade visual em torno de 0,1; hipoplasia macular, glaucoma e ceratopatia são os principais fatores de redução visual.
São essenciais o monitoramento regular da pressão intraocular ao longo da vida e o manejo sistêmico multidisciplinar.

1. Glaucoma associado à aniridia

A aniridia congênita é uma doença rara caracterizada pela ausência total ou parcial da íris. A prevalência é de 1 em 64.000 a 96.000 pessoas, sendo classificada como doença intratável designada no Japão em 2017¹⁾.

A causa são mutações de perda de função no gene PAX6 no cromossomo 11p13. PAX6 é um gene mestre do desenvolvimento ocular, e a perda de função de um alelo (haploinsuficiência) leva à doença. A anormalidade em ambos os alelos é letal no período embrionário¹⁾. A herança é autossômica dominante em 2/3 dos casos e esporádica em 1/3. 60-90% são bilaterais, com leve predominância em homens.

O glaucoma é uma complicação adquirida da aniridia, ocorrendo em 50-75% dos casos devido à displasia do ângulo¹⁾. É raro na infância e manifesta-se progressivamente a partir da adolescência. O glaucoma associado à aniridia é classificado como glaucoma secundário na infância. O manejo baseia-se nas diretrizes do glaucoma congênito primário (PCG), mas requer considerações específicas devido à displasia angular característica da aniridia.

A aniridia é uma doença pan-ocular que, além do glaucoma, apresenta diversas complicações oculares e sistêmicas, com alta frequência de hipoplasia macular, deficiência de células-tronco do limbo corneano (AAK), catarata e nistagmo. Casos esporádicos podem apresentar a síndrome WAGR devido à deleção do gene WT1 adjacente ao gene PAX6, sendo necessário atenção à associação com tumor de Wilms (nefroblastoma).

Q Se diagnosticado com aniridia, necessariamente terei glaucoma?

O glaucoma ocorre em 50 a 75% dos casos, mas não se desenvolve em todos os pacientes. A manifestação na infância é rara, sendo mais comum o aumento progressivo da pressão intraocular a partir da adolescência, tornando essencial o monitoramento regular da pressão intraocular ao longo da vida.

2. Principais sintomas e achados clínicos

Sintomas subjetivos

A principal queixa na aniridia é o nistagmo horizontal, presente desde o início da vida devido à hipoplasia macular associada. A ausência da íris impede a regulação da entrada de luz, causando fotofobia intensa (sensibilidade à luz). Também há má fixação visual, sendo geralmente detectada precocemente na vida.

Os sintomas relacionados ao glaucoma são os seguintes:

Sintomas devido ao aumento da pressão intraocular: geralmente progridem de forma assintomática. Como o tipo mais comum é o de ângulo aberto, a dor subjetiva é rara.
Defeitos de campo visual e perda de visão: em casos avançados, podem ser detectados na idade adulta como estreitamento do campo visual ou diminuição da acuidade visual.
Prognóstico visual: geralmente desfavorável, com acuidade visual em torno de 0,1. A hipoplasia macular é o principal fator de redução da visão.

Achados clínicos (observados pelo médico no exame)

Ao exame com lâmpada de fenda, observam-se anormalidades da íris em graus variados, desde atrofia parcial até ausência completa da íris¹⁾. Em casos de defeito grave, é possível visualizar o equador do cristalino e as fibras zonulares.

Achados relacionados ao glaucoma:

Aumento da pressão intraocular: pressão intraocular acima de 21 mmHg. A espessura da córnea pode ser anormal (tendência a espessamento), dificultando a estimativa do valor real da pressão intraocular.
Achados da papila óptica: aumento da relação escavação/disco (C/D), afinamento do anel neurorretiniano. Em lactentes, suspeita-se de glaucoma quando a relação C/D é igual ou superior a 0,3.
Achados do ângulo: observa-se anomalia da raiz da íris. O estroma da íris se estende anteriormente sobre a malha trabecular e, com a progressão, cobre o ângulo.
Achados da córnea: Linhas de Haab (rupturas do endotélio corneano), edema corneano devido à pressão intraocular elevada. Em recém-nascidos, diâmetro corneano ≥ 11 mm é considerado anormal.

Principais complicações oculares:

Hipoplasia macular

Frequência: presente em praticamente todos os casos.

Impacto no prognóstico visual: principal fator de redução da acuidade visual. Apresenta ausência da depressão foveal e anomalias na vascularização macular.

Ceratopatia (AAK)

Frequência: ocorre progressivamente.

Características: a depleção de células-tronco do limbo leva à invasão do tecido conjuntival sobre a córnea, resultando em formação de pannus e opacidade corneana.

Catarata

Frequência: presente em cerca de 80% dos casos¹⁾.

Características: manifesta-se em 50-85% dos pacientes até os 20 anos de idade. A cirurgia é desafiadora devido à fragilidade das zônulas de Zinn.

Nistagmo

Frequência: observado em todos os casos.

Características: predomina o nistagmo horizontal. Frequentemente é a queixa principal nos primeiros meses de vida. Afeta o desenvolvimento visual.

Relação com o prognóstico a longo prazo do glaucoma:

Em um estudo de coorte com 306 casos, foi relatado que nenhum paciente com glaucoma apresentou acuidade visual superior a 20/60 (0,33)¹⁵⁾. Além disso, em um estudo com 30 pacientes, 10 (30%) apresentavam glaucoma, sendo esta a principal causa de baixa visual. Destes, 2 (6%) evoluíram para cegueira¹⁶⁾. Os danos no campo visual e no nervo óptico causados pelo glaucoma são irreversíveis, e a detecção precoce com manejo adequado da pressão intraocular está diretamente ligada à preservação da função visual.

Achados extraoculares: na síndrome WAGR (síndrome de deleção 11p13), há associação com tumor de Wilms, anomalias geniturinárias e atraso no desenvolvimento intelectual. O PAX6 também é expresso no sistema nervoso central, nas ilhotas de Langerhans do pâncreas e no epitélio olfatório, tendo sido relatadas comorbidades como agenesia do corpo caloso, epilepsia, disfunção cognitiva, anosmia e intolerância à glicose¹⁾.

3. Causas e fatores de risco

Gene PAX6 e aniridia

O PAX6 é expresso desde o início do desenvolvimento ocular e é um gene mestre que regula diversos fatores de transcrição na formação do olho. Anormalidades no PAX6 levam a anomalias congênitas em todo o globo ocular, como aniridia, anomalia de Peters, hipoplasia macular e displasia do nervo óptico.

Os tipos de mutações genéticas e as doenças associadas estão listados abaixo.

Gene	Cromossomo	Doenças associadas
PAX6	11p13	Aniridia, hipoplasia macular, anomalia de Peters
WT1	11p13 (adjacente ao PAX6)	Tumor de Wilms
PITX2	4q25	Síndrome de Axenfeld-Rieger tipo 1
FOXC1	6p25	Síndrome de Axenfeld-Rieger tipo 3

As mutações no PAX6 são frequentemente do tipo códon truncado prematuro (PTC), como nonsense e frameshift, e também há relatos de mutações missense¹⁾. O sequenciamento detecta alguma mutação em quase 85% dos casos de aniridia isolada²⁾.

Em um estudo de registro em larga escala, 56,5% dos casos de glaucoma associado a anomalias oculares não adquiridas tiveram diagnóstico genético, mostrando que PAX6 é um dos principais genes causadores¹⁰⁾.

Síndrome de WAGR e tumor de Wilms

PAX6 e WT1 (gene causador do tumor de Wilms) estão próximos no cromossomo 11p13, e a deleção cromossômica que afeta ambos resulta em aniridia associada a tumor de Wilms (síndrome de WAGR: tumor de Wilms, aniridia, anormalidades geniturinárias, retardo mental).

Cerca de 1/3 dos casos de aniridia estão incluídos na síndrome de WAGR²⁾
Aproximadamente 30% dos casos esporádicos desenvolvem tumor de Wilms até os 5 anos de idade
1,4% dos pacientes com tumor de Wilms apresentam aniridia congênita

Fatores de risco para desenvolvimento de glaucoma

Grau de anomalia do ângulo: quanto maior a extensão anterior do estroma da íris sobre a malha trabecular, maior o risco
Idade: progride após a adolescência com o crescimento. O monitoramento da pressão intraocular desde a infância é essencial.
Histórico de cirurgia de catarata: há risco de aumento da pressão intraocular ou piora do glaucoma após a cirurgia²⁾.

Q Se houver suspeita de síndrome WAGR, quais exames devem ser realizados?

Para detectar a deleção da região 11p13, que inclui o gene PAX6 e o gene WT1 adjacente, recomenda-se a realização de microarray cromossômico (CMA) ou FISH. Se a deleção do gene WT1 for confirmada, o risco de tumor de Wilms é alto, sendo necessário realizar ultrassonografia abdominal regular até os 6 anos de idade. É desejável que o exame seja realizado sob aconselhamento genético²⁾.

4. Diagnóstico e métodos de exame

Diagnóstico da aniridia

O diagnóstico clínico é fácil quando a ausência da íris é confirmada por exame com lâmpada de fenda. Os critérios diagnósticos elaborados pelo grupo de pesquisa do Ministério da Saúde, Trabalho e Bem-Estar são classificados nas seguintes categorias¹⁾.

Definitivo: A (um dos sintomas: deficiência visual binocular ou fotofobia) + B1 (anomalia da íris) + E (mutação no gene PAX6 ou deleção 11p13) + C (exclusão de diagnósticos diferenciais)
Provável: (1) A + B1 + F (histórico familiar), (2) A + B1 + B2 (hipoplasia macular), (3) A + B1 + B3 (ceratopatia), e exclusão de C
Possível: A + B1, mas C não pode ser completamente excluído

Classificação de gravidade é baseada na acuidade visual corrigida e na constrição do campo visual¹⁾.

Gravidade	Critério
Grau I	Acometimento unilateral, olho contralateral saudável
Grau II	Acometimento bilateral, melhor acuidade visual corrigida ≥ 0,3
Grau III	Acometimento bilateral, melhor acuidade visual corrigida ≥ 0,1 e < 0,3
Grau IV	Acometimento bilateral, melhor acuidade visual corrigida < 0,1

Os graus I a III com estreitamento do campo visual devido a glaucoma secundário progridem para um grau de gravidade superior¹⁾. A partir do grau III, a doença é elegível para subsídio de custos médicos como doença intratável especificada.

Diagnóstico de glaucoma

Como critério diagnóstico para glaucoma infantil, o diagnóstico é estabelecido quando dois ou mais dos seguintes itens são preenchidos:

Pressão intraocular > 21 mmHg (incluindo sob anestesia geral)
Aumento da relação C/D progressivo, assimetria ≥ 0,2, afinamento do bordo
Achados corneanos: linhas de Haab, diâmetro corneano ≥ 11 mm em recém-nascidos, ≥ 12 mm em menores de 1 ano
Progressão da miopia devido ao alongamento do comprimento axial do olho
Reprodutibilidade do defeito de campo visual glaucomatoso

Na aniridia, a espessura corneana pode ser diferente do normal (tendência a espessamento, afinamento em olhos afácicos), exigindo cautela na interpretação da pressão intraocular. Não há intercambialidade entre diferentes tonômetros.

Principais métodos de exame

Gonioscopia e microscopia ultrassônica de biomicroscopia (UBM): avaliação da extensão do tecido iriano residual e anormalidades do ângulo. Útil também para confirmar deslocamento anterior do corpo ciliar⁶⁾
OCT (Tomografia de Coerência Óptica): avalia o afinamento da camada de fibras nervosas da retina glaucomatosa. A OCT macular também pode determinar o grau de hipoplasia macular
Campimetria: difícil em menores de 5 anos, utiliza-se campimetria cinética. Realizar regularmente a partir da idade em que a avaliação campimétrica precisa é possível
Refração e biometria: a progressão da miopia e o alongamento axial são achados sugestivos de progressão do glaucoma
Ultrassonografia abdominal: rastreio de tumor de Wilms. Em casos esporádicos, realizar regularmente até os 6 anos de idade
Teste genético: detecção de mutações por sequenciamento de PAX6, MLPA, CMA. Importante para confirmação da síndrome WAGR²⁾

Diagnóstico diferencial

As doenças que podem ser confundidas com aniridia são listadas abaixo¹⁾. São grupos de doenças que devem ser excluídos como item C (diagnóstico diferencial) dos critérios diagnósticos.

Coloboma de íris: defeito iriano por fechamento incompleto da fissura do cálice óptico, tipicamente localizado inferiormente. Pode estar associado a coloboma coroideano. Distingue-se da aniridia pela perda difusa da íris nesta
Anomalia de Axenfeld-Rieger: caracterizada por aderências da íris ao anel embrionário posterior (deslocamento anterior e espessamento da linha de Schwalbe), com desvio pupilar. Causada por mutações em PITX2/FOXC1, não em PAX6
Defeito iriano traumático/pós-cirúrgico: diferenciável pela história de trauma ou cirurgia
Atrofia de íris por infecção prévia por herpesvírus: geralmente unilateral, verificar história de infecção e hipoestesia corneana. A atrofia iriana por herpes zoster ou herpes simples costuma ser segmentar
Síndrome da íris e endotélio corneano (ICE): atrofia unilateral da íris comum em mulheres adultas. Apresenta deformação e aderência da íris associadas a anormalidade progressiva do endotélio corneano.

5. Tratamento padrão

Na aniridia com hipertensão ocular ou glaucoma, o manejo da pressão intraocular deve ser iniciado precocemente para preservar a função visual ²⁾. O tratamento é considerado de forma escalonada na seguinte ordem.

① Terapia medicamentosa

Primeira etapa: Redução da pressão intraocular com colírios ou medicamentos orais.

Medicamentos utilizados: Betabloqueadores, inibidores da anidrase carbônica (IAC), análogos de prostaglandinas.

② Cirurgia de reconstrução da via de drenagem

Segunda etapa: Quando a terapia medicamentosa é insuficiente.

Procedimentos: Goniotomia, trabeculotomia. A indicação depende do grau de anomalia do ângulo.

③ Cirurgia filtrante/tubo

Terceira etapa: Quando a reconstrução da via de drenagem é difícil ou ineficaz.

Procedimentos: Trabeculectomia, cirurgia de tubo longo (Ahmed/Baerveldt).

④ Ciclocoagulação

Último recurso: Quando todos os outros tratamentos são ineficazes.

Atenção: Alto risco de phthisis bulbi (perda da função ocular); hipoplasia do corpo ciliar foi relatada na aniridia.

Terapia medicamentosa

O controle da pressão intraocular por meio de colírios e medicamentos orais é a primeira escolha. Em um estudo de longo prazo com 60 pacientes, 31 desenvolveram glaucoma e, destes, 12 tiveram a pressão intraocular controlada apenas com medicamentos³⁾.

Os principais medicamentos utilizados são os seguintes:

Betabloqueadores (ex.: timolol): em crianças, atenção à bradicardia e broncoespasmo. Iniciar com baixa concentração
Inibidores da anidrase carbônica (IAC): colírios tópicos (dorzolamida, brinzolamida) ou administração sistêmica (acetazolamida oral)
Análogos de prostaglandinas (ex.: latanoprost): considerados eficazes, mas o efeito em crianças pode ser mais fraco do que em adultos
Agonistas alfa-2 adrenérgicos (brimonidina): contraindicados em menores de 2 anos. Risco de sintomas neuropsiquiátricos graves, como coma²⁾⁷⁾

Em casos de deficiência de células-tronco do epitélio corneano (AAK) ou risco de agravamento, considerar o uso de formulações sem conservantes (preservative-free)⁷⁾.

Tratamento cirúrgico

Reconstrução da via de drenagem (goniotomia e trabeculotomia)

Há relatos de eficácia da goniotomia no controle da hipertensão ocular e glaucoma⁴⁾, sendo considerada como cirurgia inicial para reconstrução da via de drenagem²⁾. A trabeculotomia também é relatada como eficaz como primeira cirurgia⁵⁾. No entanto, há as seguintes observações:

Em casos onde o tecido da íris residual cobre a malha trabecular, a trabeculotomia pode ser ineficaz
Devido à ausência de tecido da íris, há risco de lesão das zônulas de Zinn durante a trabeculotomia, afetando o desenvolvimento do cristalino
O grau de anomalia do ângulo na aniridia varia muito entre indivíduos; a indicação deve ser baseada em avaliação detalhada do ângulo por gonioscopia e UBM⁶⁾

Trabeculectomia

É selecionada quando a reconstrução da via de saída é difícil ou não teve sucesso. Há relatos de obtenção de controle da pressão intraocular¹¹⁾, mas existem os seguintes desafios.

Em crianças, os resultados são geralmente ruins, e fístula ocular pós-operatória é relatada em cerca de 1/4 dos casos⁸⁾
Há relatos de glaucoma maligno após a cirurgia
O uso de antimetabólitos (como mitomicina C) deve ser cuidadosamente avaliado devido ao risco de agravamento da AAK

Cirurgia de tubo longo (cirurgia de implante de glaucoma)

O implante de glaucoma Baerveldt e o implante de glaucoma Ahmed estão disponíveis. É selecionada quando a trabeculectomia é ineficaz ou quando se espera que os resultados da cirurgia filtrante sejam ruins devido à condição do ângulo²⁾.

Em uma metanálise de Ahmed e Baerveldt para glaucoma infantil (32 estudos, 1221 olhos), a pressão intraocular média pré-operatória de 31,8 mmHg diminuiu para 16,5 mmHg (IC 95%: 15,5–17,6) após 12 meses. A taxa de sucesso foi de 87% (IC 95%: 0,83–0,91) em 12 meses e 77% (IC 95%: 0,71–0,83) em 24 meses, mas diminuiu para 37% (IC 95%: 0,32–0,42) em 120 meses a longo prazo⁹⁾.

Arroyave et al. (2003) revisaram o uso de GDD para glaucoma associado à aniridia e relataram um certo efeito de redução da pressão intraocular¹⁴⁾. Em revisões recentes, os dispositivos de drenagem para glaucoma são considerados a principal opção em casos de reconstrução da via de saída ou cirurgia filtrante insuficientes¹³⁾. No Japão, também há relatos de casos em que o implante Baerveldt foi eficaz¹²⁾. Em olhos com aniridia, como não há íris, recomenda-se que a ponta do tubo seja inserida tangencialmente, e não em direção ao centro da córnea⁷⁾. Em olhos fáquicos, é necessário cuidado não apenas com o endotélio corneano, mas também com o contato com o cristalino.

Ciclocoagulação

É o último recurso quando todos os tratamentos cirúrgicos são ineficazes²⁾.

A ciclocriocoagulação leva à fístula ocular em muitos casos, e há relatos de que a manutenção da função visual pós-operatória é difícil devido à alta incidência de catarata
Na aniridia, a hipoplasia do corpo ciliar foi confirmada por UBM⁶⁾, e o risco de fístula ocular é maior em comparação com olhos saudáveis⁸⁾
É selecionada apenas quando a utilidade é alta, mesmo considerando o risco de complicações com mau prognóstico visual, como fístula ocular

Outros cuidados oftalmológicos

Fotofobia: Óculos de proteção e lentes de contato gelatinosas com íris artificial (SCL) são opções²⁾
Cuidados para baixa visão: baseiam-se na correção refrativa, utilizando auxílios visuais como lupas, óculos para visão subnormal e ampliadores de leitura ²⁾. O apoio educacional por meio de livros didáticos ampliados e consultas a escolas especiais para deficientes visuais também é importante.
Cirurgia de catarata: ocorre em 50-85% dos casos até os 20 anos. O risco de complicações intraoperatórias é alto devido à fragilidade das zônulas de Zinn. Também é necessário estar atento ao agravamento do glaucoma pós-operatório e à síndrome de fibrose anterior ²⁾.
Opacidade do estroma corneano: a ceratoplastia penetrante apresenta alta taxa de rejeição e, a longo prazo, o prognóstico visual é frequentemente ruim devido ao glaucoma e à disfunção do enxerto ²⁾. Para opacidades graves do estroma corneano, podem ser consideradas a ceratoplastia combinada com transplante de limbo ou a Boston keratoprosthesis (córnea artificial).

Controle da pressão intraocular a longo prazo e acompanhamento

No manejo do glaucoma associado à aniridia, o monitoramento regular da pressão intraocular ao longo da vida é essencial. O acompanhamento deve ser realizado com atenção aos seguintes pontos.

Infância: em lactentes, deve-se observar que a dose de colírios pode ser alta em relação ao peso e à superfície corporal, utilizando-se medicamentos com a menor concentração possível. Em alguns casos, pode ser necessário medir a pressão intraocular sob anestesia geral.
Idade escolar à adolescência: é um período em que o glaucoma tende a se manifestar de forma progressiva; assim que possível, realize exames de campo visual regularmente para avaliar a presença de defeitos glaucomatosos.
Pós-operatório: em uma metanálise da cirurgia de derivação com tubo, a taxa de sucesso em 12 meses foi de 87%, mas caiu para 37% em 120 meses ⁹⁾, sendo necessário considerar a possibilidade de cirurgias adicionais a longo prazo.
Colaboração multidisciplinar: é importante a articulação com a pediatria (triagem de tumor de Wilms), genética (aconselhamento genético) e apoio educacional (classes para visão subnormal, escolas especiais para deficientes visuais). Muitos pacientes podem frequentar escolas regulares, mas necessitam de suporte como livros didáticos ampliados.

Q Se for necessária cirurgia para glaucoma, qual técnica é escolhida?

Primeiro, tenta-se a terapia medicamentosa; se for insuficiente, considera-se a cirurgia de reconstrução da via de drenagem, como goniotomia ou trabeculotomia. Se isso for difícil ou ineficaz, opta-se pela trabeculectomia e, em seguida, pela cirurgia de tubo longo (implantes de Ahmed ou Baerveldt). A ciclofotocoagulação é considerada como último recurso apenas quando nenhum tratamento consegue controlar a pressão intraocular²⁾.

Q Os colírios para glaucoma podem piorar a córnea?

Na aniridia, pode haver ceratopatia por deficiência de células-tronco límbicas (AAK). O uso prolongado de colírios contendo conservantes (como cloreto de benzalcônio) pode agravar o dano epitelial da córnea, sendo recomendado considerar o uso de formulações sem conservantes⁷⁾.

6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados

Gene PAX6 e desenvolvimento ocular

PAX6 codifica um fator de transcrição que regula a expressão gênica e é um gene mestre de controle expresso desde o início do desenvolvimento ocular. Está envolvido na formação do cálice óptico, diferenciação do cristalino, desenvolvimento do epitélio corneano e da retina. A haploinsuficiência do PAX6 afeta não apenas a íris, mas também a mácula, as células-tronco límbicas da córnea, o nervo óptico e todo o globo ocular.

Além dos tecidos oculares, o PAX6 é expresso no sistema nervoso central, nas ilhotas de Langerhans do pâncreas e no epitélio olfatório, e a hipoplasia desses tecidos leva a várias complicações extraoculares¹⁾.

Anomalia do ângulo e mecanismo de desenvolvimento do glaucoma

Patologicamente, há ausência de músculo liso, restando apenas a raiz da íris, e observa-se desenvolvimento incompleto do ângulo. O mecanismo de desenvolvimento do glaucoma progride em etapas, conforme descrito a seguir³⁾.

Desenvolvimento congênito deficiente do ângulo devido à mutação do PAX6
O estroma da íris remanescente (tecido da raiz da íris) se estende anteriormente sobre a malha trabecular
Cobre gradualmente a malha trabecular, obstruindo a via de drenagem do humor aquoso
Aumento da pressão intraocular → neuropatia óptica glaucomatosa

Essa alteração progressiva do ângulo foi descrita por Grant e Walton em 1974³⁾ e, recentemente, foi confirmada por imagem com UBM como uma deslocação anterior do corpo ciliar⁶⁾. Dependendo do grau da anomalia do ângulo, podem ocorrer tanto o tipo de ângulo aberto quanto o de ângulo fechado.

Patogênese da ceratopatia associada à aniridia (AAK)

A mutação PAX6 também afeta as células-tronco do limbo corneano, resultando em disfunção das células-tronco epiteliais da córnea.

Disfunção das células do epitélio corneano → Anormalidade da membrana de Bowman
Formação de pannus vascularizado (invasão do tecido conjuntival na córnea)
Opacificação progressiva da córnea → diminuição da acuidade visual

A AAK é frequentemente normal na infância, mas pode se desenvolver e progredir com o crescimento¹⁾. Existem dois tipos de ceratopatia: a opacidade corneana central congênita (COO) e a AAK, e há relatos de que a taxa de complicação de glaucoma é maior em casos com COO do que em casos com AAK¹⁶⁾. O uso de antimetabólitos e colírios contendo conservantes no tratamento do glaucoma pode piorar a AAK, influenciando a escolha da estratégia terapêutica. Como o manejo da córnea e do glaucoma se influenciam mutuamente, é necessária uma perspectiva de avaliação integrada de ambos.

Hipoplasia do corpo ciliar

Como achado anatômico característico da aniridia, a hipoplasia do corpo ciliar foi relatada na UBM ⁶⁾. Esse achado é um fator que aumenta o risco de perfuração ocular durante a ciclocoagulação e também sugere que a produção de humor aquoso pelo corpo ciliar pode ser menor que o normal.

7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)

Trabeculectomia profilática

Chen e Walton (1999) relataram que, com base na progressão natural das alterações do ângulo na aniridia, a realização de goniotomia profilática antes do desenvolvimento de hipertensão ocular e glaucoma poderia prevenir o aparecimento do glaucoma⁴⁾. No entanto, trata-se de um estudo descritivo sem grupo controle, e as evidências são limitadas²⁾.

A eficácia da intervenção cirúrgica profilática aguarda estudos prospectivos futuros.

Reconstrução da córnea com transplante de células-tronco

Como tratamento para a deficiência de células-tronco epiteliais da córnea (AAK), estão sendo considerados o transplante de limbo alogênico e o transplante de epitélio oral cultivado. Em alguns casos, a reconstrução da superfície ocular é buscada por meio de cirurgia ²⁾. Quando há opacidade do estroma corneano, a combinação com transplante de córnea pode ser útil.

Estudos de correlação genótipo-fenótipo

Estudos de registro em larga escala estão elucidando o perfil genético do glaucoma infantil e de início precoce ¹⁰⁾. A análise de correlação entre o tipo de mutação do PAX6 (tipo PTC, tipo missense, etc.) e o risco de desenvolvimento de glaucoma e sua gravidade é esperada para avançar em direção à medicina personalizada baseada na estratificação de risco.

8. Referências

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1999;117(9):1144-8. doi:10.1001/archopht.117.9.1144. PMID:10496385.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.014.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, Dutta P, Gupta V. Aniridic Glaucoma: Long-term Visual Outcomes and Phenotypic Associations. Journal of glaucoma. 2015;24(7):539-42. doi:10.1097/IJG.0000000000000019. PMID:24618569.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, Goldberg I, Smith JEH, Gole G, Chiang MY, Willett F, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, Parrish RK 2nd, Feuer WJ. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. American journal of ophthalmology. 2003;135(2):155-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)01934-7. PMID:12566018.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean journal of ophthalmology : KJO. 2014;28(6):479-85. doi:10.3341/kjo.2014.28.6.479. PMID:25435751; PMCID:PMC4239467.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. European journal of ophthalmology. 2012;22(1):104-10. doi:10.5301/EJO.2011.8318. PMID:22167549.