Glaucoma Asociado a Aniridia

Puntos clave de un vistazo

La aniridia congénita es un defecto del iris causado por mutaciones de pérdida de función en el gen PAX6 (11p13), con una incidencia de 1 en 50,000 a 100,000 personas.
El glaucoma se desarrolla como una complicación adquirida en el 50–75% de los casos de aniridia, rara vez en la infancia y manifestándose progresivamente después de la adolescencia¹⁾.
La etiología principal es la obstrucción del flujo de humor acuoso debido a la disgenesia del ángulo, existiendo tanto tipos de ángulo abierto como cerrado.
El tratamiento comienza con medicación; si es insuficiente, se procede gradualmente a reconstrucción de la vía de salida, cirugía filtrante o derivación con tubo, y ciclofotocoagulación²⁾.
Tenga en cuenta el síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias, discapacidad intelectual); en casos esporádicos, se recomienda ecografía abdominal de detección hasta los 6 años.
El pronóstico visual es generalmente malo, a menudo alrededor de 0.1, siendo la hipoplasia foveal, el glaucoma y la queratopatía los principales factores de pérdida visual.
Son esenciales el monitoreo regular de la presión intraocular de por vida y el manejo sistémico multidisciplinario.

1. Glaucoma asociado a aniridia

La aniridia congénita es una enfermedad rara con ausencia total o parcial del iris. La prevalencia es de 1 en 64,000 a 96,000 personas, y fue clasificada como enfermedad intratable designada en Japón en 2017¹⁾.

La causa son mutaciones de pérdida de función en el gen PAX6 en el cromosoma 11p13. PAX6 es un gen maestro del desarrollo ocular, y la haploinsuficiencia conduce a la enfermedad. Las anomalías bialélicas son letales en el útero¹⁾. La herencia es autosómica dominante en dos tercios de los casos y esporádica en un tercio. El 60–90% son bilaterales, con un ligero predominio masculino.

El glaucoma se considera una complicación adquirida de la aniridia, que ocurre en el 50–75% debido a la disgenesia del ángulo¹⁾. El inicio en la infancia es raro; se desarrolla progresivamente después de la adolescencia. Las Guías Japonesas de Glaucoma (5ª edición) lo clasifican como “3-iii Aniridia” dentro del glaucoma secundario infantil. El manejo sigue los principios de tratamiento del glaucoma congénito primario (PCG), pero la disgenesia del ángulo específica de la aniridia requiere una consideración especial en la estrategia de tratamiento.

La aniridia es una enfermedad panocular que, además de glaucoma, presenta diversas complicaciones oculares y sistémicas, y con frecuencia se asocia con hipoplasia macular, queratopatía asociada a aniridia (AAK), catarata y nistagmo. En casos esporádicos, la deleción del gen WT1 adyacente al gen PAX6 puede causar el síndrome WAGR, por lo que se debe prestar atención a la presencia de tumor de Wilms (nefroblastoma).

Q Si me diagnostican aniridia, ¿definitivamente desarrollaré glaucoma?

El glaucoma ocurre en el 50–75% de los casos, pero no todos los pacientes lo desarrollan. La aparición en la infancia es rara, y la elevación progresiva de la presión intraocular a menudo se hace evidente después de la adolescencia, por lo que es importante realizar un monitoreo regular de la presión intraocular durante toda la vida.

2. Síntomas principales y hallazgos clínicos

Síntomas subjetivos

La queja principal en la aniridia suele ser nistagmo horizontal observado desde la primera infancia debido a la hipoplasia macular asociada. Debido a la ausencia del iris, no se puede regular la cantidad de luz que ingresa al ojo, causando fotofobia intensa (deslumbramiento). También se observa mala fijación, y la afección a menudo se detecta relativamente temprano en la vida.

Los síntomas relacionados con el glaucoma son los siguientes:

Síntomas debidos a la elevación de la presión intraocular: A menudo progresa de forma asintomática. Dado que el tipo de ángulo abierto es común, el dolor subjetivo es raro.
Defectos del campo visual y pérdida de visión: En casos avanzados, puede detectarse estrechamiento del campo visual o pérdida de visión en la edad adulta.
Pronóstico visual: Generalmente malo, a menudo alrededor de 0.1. La hipoplasia macular es el factor principal de pérdida de visión.

Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en el examen)

La microscopía con lámpara de hendidura revela diversos grados de displasia del iris, desde atrofia parcial del iris hasta ausencia completa del iris¹⁾. En casos de ausencia severa, pueden ser visibles el ecuador del cristalino y las zónulas de Zinn.

Hallazgos relacionados con el glaucoma:

Elevación de la presión intraocular: Presión intraocular alta superior a 21 mmHg. El grosor corneal puede diferir de lo normal (tendencia a engrosamiento), lo que dificulta la estimación del valor real de la presión intraocular.
Hallazgos del disco óptico: Aumento de la relación copa-disco (relación C/D), adelgazamiento del borde. En lactantes, una relación C/D de 0.3 o más sugiere glaucoma.
Hallazgos gonioscópicos: Se observan anomalías en la raíz del iris. El estroma del iris se extiende anteriormente sobre la malla trabecular, cubriendo el ángulo a medida que la enfermedad progresa.
Hallazgos corneales: Estrías de Haab (roturas en la membrana de Descemet), edema corneal debido a la presión intraocular alta. En neonatos, un diámetro corneal de 11 mm o más es anormal.

Principales complicaciones oculares:

Hipoplasia macular

Frecuencia: Ocurre en casi todos los casos.

Impacto en el pronóstico visual: El factor más importante de disminución de la agudeza visual. Se presenta con ausencia de la depresión foveal y patrón vascular macular anormal.

Queratopatía (AAK)

Frecuencia: Se desarrolla progresivamente.

Características: El tejido conjuntival invade la córnea debido a la deficiencia de células madre limbares. Conduce a la formación de pannus y opacidad corneal.

Catarata

Frecuencia: Ocurre en aproximadamente el 80% de los casos¹⁾.

Características: Se desarrolla en el 50–85% de los pacientes antes de los 20 años. La cirugía es difícil debido a la fragilidad de las zónulas de Zinn.

Nistagmo

Frecuencia: Se observa en todos los casos.

Características: Principalmente nistagmo horizontal. A menudo es la queja principal en la primera infancia. Afecta el desarrollo visual.

Asociación con el pronóstico a largo plazo del glaucoma:

En una serie de casos de 306 pacientes, ningún paciente con glaucoma tenía una agudeza visual superior a 20/60 (0.33)¹⁵⁾. En otro estudio de 30 pacientes, 10 (30%) tenían glaucoma, que fue la causa principal de la pérdida de visión. De ellos, 2 pacientes (6%) quedaron ciegos¹⁶⁾. El daño del campo visual y del nervio óptico debido al glaucoma es irreversible, y la detección temprana y el manejo adecuado de la presión intraocular están directamente relacionados con el mantenimiento de la función visual.

Hallazgos extraoculares: El síndrome de WAGR (síndrome de deleción 11p13) incluye tumor de Wilms, anomalías genitourinarias y discapacidad intelectual. PAX6 también se expresa en el sistema nervioso central, los islotes de Langerhans del páncreas y el epitelio olfatorio; se han reportado complicaciones como agenesia del cuerpo calloso, epilepsia, disfunción cerebral superior, anosmia e intolerancia a la glucosa¹⁾.

3. Causas y factores de riesgo

Gen PAX6 y aniridia

PAX6 se expresa desde el ojo temprano y es un gen maestro del desarrollo ocular que regula diversos factores de transcripción. Las anomalías en PAX6 causan anomalías congénitas en todo el ojo (aniridia, anomalía de Peters, hipoplasia macular, hipoplasia del nervio óptico, etc.).

Los tipos de mutaciones genéticas y las enfermedades asociadas se muestran a continuación.

Gen	Cromosoma	Enfermedad asociada
PAX6	11p13	Aniridia, hipoplasia macular, anomalía de Peters
WT1	11p13 (adyacente a PAX6)	Tumor de Wilms
PITX2	4q25	Síndrome de Axenfeld-Rieger tipo 1
FOXC1	6p25	Síndrome de Axenfeld-Rieger tipo 3

Las mutaciones de PAX6 son a menudo de tipo codón truncado prematuro (PTC), como sin sentido y cambio de marco, y también se han notificado mutaciones sin sentido¹⁾. La secuenciación detecta alguna mutación en casi el 85% de los casos de aniridia aislada²⁾.

En un gran estudio de registro, se obtuvo diagnóstico genético en el 56,5% de los glaucomas asociados a anomalías del desarrollo ocular no adquiridas, y se ha demostrado que PAX6 es uno de los principales genes causantes¹⁰⁾.

Síndrome de WAGR y tumor de Wilms

PAX6 y WT1 (el gen causante del tumor de Wilms) son adyacentes en 11p13, y las deleciones cromosómicas que eliminan ambos dan lugar a aniridia complicada con tumor de Wilms (síndrome de WAGR: tumor de Wilms, aniridia, anomalías genitourinarias, retraso mental).

Aproximadamente un tercio de los casos de aniridia forman parte del síndrome de WAGR²⁾
Alrededor del 30% de los casos esporádicos desarrollan tumor de Wilms antes de los 5 años
El 1,4% de los pacientes con tumor de Wilms presentan aniridia congénita

Factores de riesgo para el desarrollo de glaucoma

Grado de disgenesia angular: Cuanto más se extiende el estroma del iris anteriormente sobre la malla trabecular, mayor es el riesgo
Edad: Se desarrolla progresivamente después de la adolescencia con el crecimiento. El monitoreo de la presión intraocular desde la infancia es esencial.
Antecedentes de cirugía de cataratas: Existe riesgo de aumento de la presión intraocular o empeoramiento del glaucoma después de la cirugía²⁾.

Q Si se sospecha el síndrome de WAGR, ¿qué pruebas se deben realizar?

Se recomiendan pruebas de micromatriz cromosómica (CMA) o FISH para detectar deleciones en la región 11p13 que incluye PAX6 y el gen WT1 adyacente. Si se confirma una deleción del gen WT1, el riesgo de tumor de Wilms es alto, por lo que se requieren ecografías abdominales regulares hasta los 6 años. Es recomendable realizar las pruebas bajo consejo genético²⁾.

4. Diagnóstico y Métodos de Examen

Diagnóstico de la Aniridia

El diagnóstico clínico es fácil al confirmar los defectos del iris con microscopía de lámpara de hendidura. Los criterios diagnósticos establecidos por el grupo de investigación del Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar se clasifican en las siguientes categorías¹⁾:

Definitivo: Síntomas A (discapacidad visual binocular o fotofobia) + B1 (displasia del iris) + E (mutación del gen PAX6 o deleción 11p13) + C (exclusión de diagnósticos diferenciales)
Probable: (1) A + B1 + F (antecedentes familiares), (2) A + B1 + B2 (hipoplasia foveal), o (3) A + B1 + B3 (queratopatía), con exclusión de C.
Posible: Se cumple A + B1, pero C no puede excluirse completamente.

Clasificación de gravedad se basa en la agudeza visual corregida y la constricción del campo visual¹⁾.

Gravedad	Criterio
Grado I	Afectación unilateral, ojo contralateral sano
Grado II	Afectación bilateral, mejor agudeza visual corregida en el ojo mejor ≥ 0.3
Grado III	Afectación bilateral, mejor agudeza visual corregida en el ojo mejor ≥ 0.1 y < 0.3
Grado IV	Afectación bilateral, mejor agudeza visual corregida en el ojo mejor < 0.1

Si los grados I–III se acompañan de estrechamiento del campo visual por glaucoma secundario, la gravedad aumenta un grado¹⁾. El grado III o superior califica para subsidios de gastos médicos por enfermedades intratables designadas.

Diagnóstico del glaucoma

Los criterios diagnósticos para el glaucoma infantil son los siguientes: se diagnostica glaucoma cuando se cumplen dos o más de los siguientes ítems.

Presión intraocular > 21 mmHg (incluyendo bajo anestesia general)
Progresión del aumento de la relación copa-disco, asimetría ≥ 0.2 entre ojos, adelgazamiento del borde
Hallazgos corneales: estrías de Haab, diámetro corneal ≥ 11 mm en recién nacidos, ≥ 12 mm en menores de 1 año
Progresión de la miopía por alargamiento axial
Reproducibilidad de los defectos del campo visual glaucomatosos

En la aniridia, el grosor corneal puede ser diferente al normal (tendencia al engrosamiento, adelgazamiento en ojos afáquicos), y se debe tener precaución al interpretar los valores de presión intraocular. No hay intercambiabilidad entre diferentes tonómetros.

Principales métodos de exploración

Gonioscopia y microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM): Evaluación de la extensión del tejido iridiano residual y anomalías del ángulo. También útil para confirmar el desplazamiento anterior del cuerpo ciliar⁶⁾
OCT (tomografía de coherencia óptica): Evalúa el adelgazamiento glaucomatoso de la capa de fibras nerviosas de la retina. La OCT macular también puede determinar el grado de hipoplasia macular.
Campimetría: Se utiliza perimetría dinámica porque es difícil en niños menores de 5 años. Realizar periódicamente una vez que el paciente tenga la edad suficiente para una evaluación precisa del campo visual.
Refracción y medición de la longitud axial: La progresión de la miopía y el alargamiento axial son hallazgos que sugieren progresión del glaucoma.
Ecografía abdominal: Cribado de tumor de Wilms. En casos esporádicos, realizar periódicamente hasta los 6 años.
Pruebas genéticas: Detectar mutaciones mediante secuenciación de PAX6, MLPA y CMA. Importante para confirmar el síndrome de WAGR²⁾

Diagnóstico diferencial

A continuación se presentan enfermedades que pueden confundirse con la aniridia¹⁾. Son grupos de enfermedades que deben excluirse como criterio C (diagnóstico diferencial) de los criterios diagnósticos.

Coloboma de iris: Defecto del iris por cierre incompleto de la fisura óptica, típicamente localizado inferiormente. Puede acompañarse de coloboma coroideo. Se distingue de la aniridia por el defecto difuso del iris en la aniridia.
Anomalía de Axenfeld-Rieger: Caracterizada por adherencia del iris al embriotoxón posterior (desplazamiento anterior y engrosamiento de la línea de Schwalbe), a menudo con corectopia. Causada por mutaciones en PITX2/FOXC1, no en PAX6.
Defecto de iris traumático o postquirúrgico: Se puede diferenciar por antecedentes de traumatismo o cirugía.
Atrofia del iris por infección previa por herpesvirus: A menudo unilateral; verificar antecedentes de infección y disminución de la sensibilidad corneal. La atrofia del iris por herpes zóster o herpes simple suele ser segmentaria.
Síndrome iridocorneal endotelial (ICE): Atrofia iridiana unilateral frecuente en mujeres adultas. Anomalía endotelial corneal progresiva que causa deformación y adherencia del iris.

5. Tratamiento estándar

El tratamiento para la presión intraocular alta y el glaucoma en la aniridia está fuertemente recomendado (fuerza de evidencia C)²⁾. El tratamiento se considera de forma escalonada en el siguiente orden.

① Terapia farmacológica

Primer paso: Reducción de la presión intraocular mediante gotas o medicación oral.

Medicamentos utilizados: Betabloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC), análogos de prostaglandinas.

② Cirugía de reconstrucción del flujo de salida

Segundo paso: Cuando la terapia farmacológica es insuficiente.

Procedimientos: Goniotomía, trabeculotomía. La indicación depende del grado de disgenesia angular.

③ Cirugía de filtración / Tubo

Tercer paso: Cuando la reconstrucción del flujo de salida es difícil o ineficaz.

Procedimientos: Trabeculectomía, cirugía de tubo largo (Ahmed/Baerveldt).

④ Ciclofotocoagulación

Último recurso: Cuando todos los demás tratamientos son ineficaces.

Precaución: Alto riesgo de ptisis bulbar (pérdida de la función ocular); se ha reportado hipoplasia del cuerpo ciliar en la aniridia.

Tratamiento farmacológico

El control de la presión intraocular (PIO) con gotas o medicación oral es la primera opción. Un estudio observacional a largo plazo de 60 casos reportó que 31 desarrollaron glaucoma, y en 12 de ellos la PIO se controló solo con medicación³⁾.

Los principales medicamentos utilizados son los siguientes:

Betabloqueantes (p. ej., timolol): En niños, precaución por bradicardia y broncoespasmo. Iniciar con concentración baja.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica (IAC): Gotas tópicas (dorzolamida, brinzolamida) o administración sistémica (acetazolamida oral).
Análogos de prostaglandinas (p. ej., latanoprost): Efectivos, pero pueden ser menos efectivos en niños que en adultos.
Agonistas alfa-2 adrenérgicos (brimonidina): Contraindicado en menores de 2 años. Riesgo de síntomas neuropsiquiátricos graves como coma²⁾⁷⁾.

En casos con deficiencia de células madre del epitelio corneal (AAK) o cuando se teme un empeoramiento de la AAK, considere el uso de formulaciones sin conservantes⁷⁾.

Tratamiento quirúrgico

Cirugía de reconstrucción del flujo de salida (goniotomía/trabeculotomía)

Se ha reportado que la goniotomía es efectiva para controlar la PIO alta y el glaucoma⁴⁾, y se puede recomendar la cirugía de reconstrucción del flujo de salida como procedimiento inicial²⁾. La trabeculotomía también se ha reportado como efectiva como cirugía inicial⁵⁾. Sin embargo, tenga en cuenta lo siguiente:

En casos donde el tejido iridiano residual cubre la malla trabecular, la trabeculotomía puede ser ineficaz.
Debido a la ausencia de tejido iridiano, existe el riesgo de dañar las zónulas de Zinn durante la trabeculotomía, lo que puede afectar el desarrollo del cristalino.
El grado de anomalía angular en la aniridia varía mucho entre individuos; la indicación quirúrgica debe basarse en una evaluación angular detallada mediante gonioscopia y UBM⁶⁾.

Trabeculectomía

Se selecciona cuando la reconstrucción de la vía de salida es difícil o no tiene éxito. Hay informes de control de la presión intraocular¹¹⁾, pero existen los siguientes problemas.

Los resultados son generalmente pobres en niños, y se ha informado de ptisis bulbar postoperatoria en aproximadamente 1/4 de los casos⁸⁾
Se han reportado casos de glaucoma maligno después de la cirugía
El uso de antimetabolitos (como la mitomicina C) debe evaluarse cuidadosamente debido al riesgo de empeoramiento de AAK

Cirugía de tubo largo (cirugía de implante de glaucoma)

Están disponibles el implante de glaucoma Baerveldt y el implante de glaucoma Ahmed. Se selecciona cuando la trabeculectomía no es efectiva o cuando se espera un mal resultado de la cirugía filtrante debido a la patología del ángulo²⁾.

Un metanálisis de implantes Ahmed y Baerveldt para glaucoma pediátrico (32 estudios, 1221 ojos) mostró una disminución de la PIO media preoperatoria de 31.8 mmHg a 16.5 mmHg (IC 95%: 15.5–17.6) a los 12 meses. Las tasas de éxito fueron del 87% (IC 95%: 0.83–0.91) a los 12 meses y del 77% (IC 95%: 0.71–0.83) a los 24 meses, pero disminuyeron al 37% (IC 95%: 0.32–0.42) a los 120 meses a largo plazo⁹⁾.

Arroyave et al. (2003) resumieron el uso de GDD para el glaucoma asociado con aniridia e informaron un cierto efecto de reducción de la PIO¹⁴⁾. Revisiones recientes también indican que los dispositivos de drenaje para glaucoma son una opción importante cuando la reconstrucción de la vía de salida o la cirugía filtrante son insuficientes¹³⁾. En Japón, también hay informes de casos de implante Baerveldt efectivo¹²⁾. En ojos con aniridia, debido a la ausencia del iris, se recomienda insertar la punta del tubo tangencialmente en lugar de hacia el centro de la córnea⁷⁾. En ojos fáquicos, se debe prestar atención no solo al endotelio corneal sino también al contacto con el cristalino.

Ciclofotocoagulación

Este es el último recurso cuando todos los tratamientos quirúrgicos son ineficaces²⁾.

La ciclocriocoagulación conduce a ptisis bulbar en muchos casos, y el desarrollo de cataratas es frecuente, lo que dificulta el mantenimiento de la función visual postoperatoria
En la aniridia, se ha confirmado hipoplasia del cuerpo ciliar mediante UBM⁶⁾, y el riesgo de ptisis bulbar es mayor en comparación con ojos sanos⁸⁾
Seleccionar solo cuando la utilidad sea alta a pesar del riesgo de complicaciones como ptisis bulbar que conllevan un mal pronóstico visual

Otros manejos oftalmológicos

Fotofobia: Se recomiendan gafas tintadas y lentes de contacto blandos con iris artificial (SCL) (CQ6: recomendación fuerte)²⁾
Cuidados de baja visión: Basado en la corrección refractiva, recomendar ayudas visuales como lupas, gafas para baja visión y dispositivos de lectura con aumento (CQ5: Recomendación fuerte)²⁾. El apoyo educativo a través de libros de texto ampliados y consultas con escuelas para discapacitados visuales también es importante.
Cirugía de cataratas: Se desarrolla en un 50–85% antes de los 20 años. El riesgo de complicaciones intraoperatorias es alto debido a la fragilidad de las zónulas de Zinn. También se debe prestar atención al empeoramiento del glaucoma postoperatorio y al síndrome de fibrosis anterior (CQ3: Recomendación débil)²⁾.
Opacidad del estroma corneal: El trasplante de córnea de espesor total tiene una alta tasa de rechazo y, a largo plazo, el pronóstico visual suele ser malo debido al glaucoma y la disfunción del injerto (CQ1: Recomendación débil en contra de realizarlo)²⁾. Sin embargo, para la opacidad grave del estroma corneal, se puede considerar el trasplante de córnea combinado con trasplante de limbo o la queratoprótesis de Boston.

Manejo de la presión intraocular a largo plazo y seguimiento

En el manejo del glaucoma asociado con aniridia, es esencial la monitorización regular de la presión intraocular de por vida. Realice el seguimiento prestando atención a los siguientes puntos.

Infancia: En los lactantes, incluso las gotas oftálmicas pueden resultar en una dosis alta en relación con el peso corporal y la superficie; use la concentración más baja posible. Puede ser necesaria la medición de la presión intraocular bajo anestesia general.
Edad escolar a adolescencia: Este es un período en el que el glaucoma tiende a manifestarse progresivamente. Una vez que sea posible realizar pruebas de campo visual, evalúe regularmente la presencia de defectos del campo visual glaucomatosos.
Después de la cirugía: El metanálisis de la cirugía de derivación con tubo muestra una tasa de éxito del 87% a los 12 meses, que disminuye al 37% a los 120 meses⁹⁾, por lo que se debe tener en cuenta la necesidad de cirugía adicional a largo plazo.
Colaboración multidisciplinaria: Es importante la colaboración con pediatría (cribado de tumor de Wilms), genética (asesoramiento genético) y apoyo educativo (clases para baja visión, escuelas para discapacitados visuales). Muchos pacientes pueden asistir a clases regulares pero requieren apoyo como libros de texto ampliados.

Q Si es necesaria una cirugía de glaucoma, ¿qué procedimiento quirúrgico se elige?

Primero se intenta la terapia farmacológica; si es insuficiente, se consideran cirugías de reconstrucción del flujo de salida como la goniotomía o la trabeculotomía. Si estas son difíciles o ineficaces, se realiza una trabeculectomía, seguida de cirugía de tubo largo (implante de Ahmed o Baerveldt). Solo cuando no se logra el control de la presión intraocular con ningún tratamiento, se considera la ciclofotocoagulación como último recurso ²⁾.

Q ¿Pueden las gotas para el glaucoma empeorar la córnea?

La aniridia puede complicarse con queratopatía asociada a aniridia (AAK). El uso prolongado de gotas oftálmicas que contienen conservantes (como cloruro de benzalconio) puede empeorar el daño epitelial corneal, por lo que se recomienda considerar el uso de formulaciones sin conservantes ⁷⁾.

6. Fisiopatología y mecanismo detallado de la enfermedad

Gen PAX6 y desarrollo ocular

PAX6 codifica un factor de transcripción que regula la expresión génica y es un gen maestro que se expresa desde el ojo temprano. Participa en la formación de la copa óptica, la diferenciación del cristalino y el desarrollo del epitelio corneal y la retina. La haploinsuficiencia de PAX6 afecta no solo al iris, sino también a la mácula, las células madre del limbo corneal, el nervio óptico y todo el ojo.

PAX6 también se expresa en el sistema nervioso central, los islotes de Langerhans del páncreas y el epitelio olfatorio, y la hipoplasia de estos tejidos conduce a diversas complicaciones extraoculares ¹⁾.

Disgenesia angular y patogenia del glaucoma

Patológicamente, hay ausencia de músculo liso excepto en la raíz del iris y desarrollo incompleto del ángulo. La patogenia del glaucoma progresa por etapas de la siguiente manera ³⁾:

Disgenesia angular congénita debida a mutación de PAX6
El estroma del iris residual (tejido de la raíz del iris) se extiende anteriormente sobre la malla trabecular
Cubre gradualmente la malla trabecular, obstruyendo la salida del humor acuoso
Elevación de la presión intraocular → neuropatía óptica glaucomatosa

Este cambio angular progresivo fue reportado por Grant y Walton en 1974 ³⁾, y en los últimos años se ha confirmado mediante UBM como un desplazamiento anterior del cuerpo ciliar ⁶⁾. Dependiendo del grado de disgenesia angular, pueden ocurrir tanto tipos de ángulo abierto como de ángulo cerrado.

Patología de la queratopatía asociada a aniridia (AAK)

Las mutaciones de PAX6 también afectan a las células madre del limbo corneal, provocando una disfunción de las células madre epiteliales corneales.

Disfunción de las células estromales epiteliales corneales → anomalía de la membrana de Bowman
Formación de pannus vascularizado (invasión de tejido conjuntival en la córnea)
Opacidad corneal progresiva → disminución de la visión

La AAK a menudo se desarrolla y progresa con el crecimiento, incluso si es normal en la primera infancia¹⁾. Hay dos tipos de queratopatía: opacidad corneal central congénita (CCO) y AAK, y se ha informado que la tasa de complicación de glaucoma es mayor en casos con CCO que en aquellos con AAK¹⁶⁾. Los antimetabolitos y los colirios que contienen conservantes utilizados para el tratamiento del glaucoma conllevan el riesgo de empeorar la AAK, lo que afecta la elección de la estrategia de tratamiento. Dado que el manejo de la córnea y el glaucoma interactúan entre sí, se requiere una evaluación integrada de ambos.

Hipoplasia del cuerpo ciliar

Como hallazgo anatómico específico de la aniridia, se ha informado hipoplasia del cuerpo ciliar en la UBM⁶⁾. Este hallazgo aumenta el riesgo de perforación del globo ocular durante la ciclofotocoagulación y también sugiere que la cantidad de humor acuoso producido por el cuerpo ciliar puede ser menor de lo normal.

7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)

Goniotomía profiláctica

Chen y Walton (1999) informaron que, basándose en el curso natural de los cambios progresivos del ángulo en la aniridia, la goniotomía profiláctica realizada antes del inicio de la hipertensión ocular o el glaucoma puede prevenir el desarrollo de glaucoma⁴⁾. Sin embargo, se trata de un estudio descriptivo sin grupo de control, y la evidencia es limitada²⁾.

Se esperan futuros estudios prospectivos sobre la efectividad de la intervención quirúrgica profiláctica.

Reconstrucción corneal mediante trasplante de células madre

Para el tratamiento de la deficiencia de células madre del limbo corneal (LSCD), se están considerando el trasplante de limbo alogénico y el trasplante de epitelio oral cultivado. Las guías de práctica clínica recomiendan débilmente el tratamiento quirúrgico, y se informa que la reconstrucción de la superficie ocular se puede lograr con cierta probabilidad ²⁾. En casos complicados con opacidad del estroma corneal, puede ser útil el trasplante de córnea combinado.

Estudios de correlación genotipo-fenotipo

Los estudios de registro a gran escala están revelando el perfil genético del glaucoma infantil y de inicio temprano ¹⁰⁾. El análisis de correlación entre los tipos de mutación de PAX6 (tipo PTC, tipo missense, etc.) y el riesgo/gravedad del glaucoma se espera que conduzca a una medicina personalizada basada en la estratificación del riesgo.

8. Referencias

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 72:207-228, 1974.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Arch Ophthalmol 117:1144-1148, 1999.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology 104:2121-2125, 1997.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, et al. Aniridic glaucoma: long-term visual outcomes and phenotypic associations. J Glaucoma 24:539-542, 2015.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. J AAPOS 27:319.e1-319.e11, 2023.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology 130:506-520, 2023.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, et al. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. Am J Ophthalmol 135:155-159, 2003.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean J Ophthalmol 28:479-485, 2014.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. Eur J Ophthalmol 22:104-110, 2012.