Glôcôm liên quan đến bất sản mống mắt

Điểm Chính Trong Nháy Mắt

Bệnh vô mống mắt bẩm sinh là khuyết tật mống mắt do đột biến mất chức năng gen PAX6 (11p13), tần suất 1/50.000–100.000 người.
Glôcôm xảy ra như biến chứng mắc phải của vô mống mắt ở 50–75% trường hợp, hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và biểu hiện tiến triển sau tuổi thiếu niên¹⁾.
Nguyên nhân chính là tắc nghẽn dòng chảy thủy dịch do bất thường góc tiền phòng, tồn tại cả hai thể góc mở và góc đóng.
Điều trị bắt đầu bằng thuốc, nếu không đủ hiệu quả thì tiến hành tái tạo đường dẫn lưu, phẫu thuật lọc hoặc phẫu thuật shunt ống, hoặc đông lạnh thể mi theo từng bước²⁾.
Cần chú ý hội chứng WAGR (u Wilms, vô mống mắt, bất thường sinh dục niệu, chậm phát triển tâm thần); ở ca lẻ tẻ, khuyến cáo siêu âm bụng tầm soát đến 6 tuổi.
Tiên lượng thị lực thường xấu, thường khoảng 0,1, với thiểu sản hoàng điểm, glôcôm và bệnh giác mạc là các yếu tố chính gây giảm thị lực.
Theo dõi nhãn áp định kỳ suốt đời và quản lý toàn thân đa chuyên khoa là thiết yếu.

1. Glôcôm Kèm Vô Mống Mắt

Vô mống mắt bẩm sinh là bệnh hiếm gặp với mống mắt thiếu hoàn toàn hoặc một phần. Tỷ lệ mắc 1/64.000–96.000 người, được phân loại là bệnh hiếm được chỉ định tại Nhật Bản năm 2017¹⁾.

Nguyên nhân là đột biến mất chức năng gen PAX6 trên nhiễm sắc thể 11p13. PAX6 là gen kiểm soát chính của sự hình thành mắt, bệnh xảy ra do mất chức năng một alen (haploinsufficiency). Bất thường cả hai alen gây chết thai¹⁾. 2/3 trường hợp di truyền trội nhiễm sắc thể thường, 1/3 còn lại là lẻ tẻ. 60–90% hai mắt, nam hơi nhiều hơn.

Glôcôm là biến chứng mắc phải của vô mống mắt, xảy ra ở 50–75% trường hợp do bất thường góc tiền phòng¹⁾. Hiếm gặp ở trẻ sơ sinh, phát triển tiến triển sau tuổi thiếu niên. Trong Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Glôcôm (bản thứ 5), được phân loại là glôcôm thứ phát trẻ em dưới “3-iii vô mống mắt”. Quản lý glôcôm tuân theo nguyên tắc điều trị glôcôm bẩm sinh nguyên phát, nhưng do bất thường góc đặc hiệu của vô mống mắt, chiến lược điều trị cần cân nhắc đặc biệt.

Bệnh vô mống mắt là một bệnh lý toàn nhãn cầu, ngoài glôcôm còn kèm theo nhiều biến chứng mắt và toàn thân khác như bất sản hoàng điểm, suy tế bào gốc vùng rìa giác mạc (AAK), đục thủy tinh thể, rung giật nhãn cầu. Ở thể lẻ tẻ, mất đoạn gen WT1 liền kề gen PAX6 có thể gây hội chứng WAGR, cần chú ý đến u Wilms (u nguyên bào thận).

Q Khi được chẩn đoán vô mống mắt, có nhất định sẽ bị glôcôm không?

Glôcôm xảy ra ở 50-75% trường hợp, nhưng không phải tất cả. Khởi phát ở trẻ sơ sinh hiếm gặp, thường tăng nhãn áp tiến triển rõ rệt sau tuổi thanh thiếu niên, do đó cần theo dõi nhãn áp định kỳ suốt đời.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng chính của vô mống mắt thường là rung giật nhãn cầu ngang xuất hiện sớm sau sinh do bất sản hoàng điểm kèm theo. Do thiếu mống mắt, không thể điều chỉnh lượng ánh sáng vào mắt, gây sợ ánh sáng (chói) dữ dội. Cũng có hiện tượng cố định kém, thường được phát hiện tương đối sớm sau sinh.

Các triệu chứng liên quan đến glôcôm như sau:

Triệu chứng do tăng nhãn áp: Thường tiến triển không triệu chứng. Vì thể góc mở chiếm đa số, đau cơ năng hiếm gặp.
Rối loạn thị trường và giảm thị lực: Ở giai đoạn tiến triển, có thể được phát hiện ở tuổi trưởng thành dưới dạng thu hẹp thị trường hoặc giảm thị lực.
Tiên lượng thị lực: Nhìn chung xấu, thường khoảng 0,1. Bất sản hoàng điểm là yếu tố lớn nhất gây giảm thị lực.

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Khám bằng đèn khe cho thấy các mức độ bất thường tạo hình mống mắt khác nhau, từ teo một phần đến không có mống mắt hoàn toàn¹⁾. Ở trường hợp khuyết tật nặng, có thể quan sát thấy xích đạo thể thủy tinh và dây chằng Zinn.

Dấu hiệu liên quan đến glôcôm:

Tăng nhãn áp: Nhãn áp >21 mmHg. Độ dày giác mạc có thể khác bình thường (có xu hướng dày lên), gây khó khăn trong ước tính nhãn áp thực.
Dấu hiệu gai thị: Tăng tỷ lệ lõm/đĩa thị (C/D), mỏng viền. Ở trẻ sơ sinh, tỷ lệ C/D ≥0,3 nghi ngờ glôcôm.
Dấu hiệu góc tiền phòng: Có bất thường ở chân mống mắt. Nhu mô mống mắt lan rộng ra phía trước trên bè củng giác mạc, che phủ góc tiền phòng khi bệnh tiến triển.
Dấu hiệu giác mạc: Đường Haab (đường rách nội mô giác mạc), phù giác mạc do nhãn áp cao. Ở trẻ sơ sinh, đường kính giác mạc ≥ 11 mm là bất thường.

Các biến chứng mắt chính:

Thiểu sản hoàng điểm

Tần suất: Xảy ra ở hầu hết các trường hợp.

Ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực: Là yếu tố giảm thị lực lớn nhất. Đặc trưng bởi mất hõm trung tâm và bất thường đường đi của mạch máu hoàng điểm.

Bệnh giác mạc (AAK)

Tần suất: Xảy ra tiến triển.

Đặc điểm: Sự suy giảm tế bào gốc vùng rìa dẫn đến mô kết mạc xâm lấn giác mạc. Gây hình thành màng máu và đục giác mạc.

Đục thủy tinh thể

Tần suất: Xảy ra ở khoảng 80% trường hợp¹⁾.

Đặc điểm: Phát triển ở 50-85% trước 20 tuổi. Phẫu thuật khó do dây chằng Zinn yếu.

Rung giật nhãn cầu

Tần suất: Xảy ra ở tất cả các trường hợp.

Đặc điểm: Rung giật nhãn cầu ngang là chủ yếu. Thường là triệu chứng chính ở trẻ nhỏ. Ảnh hưởng đến sự phát triển thị lực.

Liên quan đến tiên lượng dài hạn của bệnh tăng nhãn áp:

Trong một nghiên cứu thuần tập 306 trường hợp, không có trường hợp nào mắc bệnh tăng nhãn áp có thị lực tốt hơn 20/60 (0,33) được báo cáo ¹⁵⁾. Trong một nghiên cứu khác với 30 trường hợp, 10 trường hợp (30%) mắc bệnh tăng nhãn áp, là nguyên nhân chính gây giảm thị lực. Trong số đó, 2 trường hợp (6%) bị mù ¹⁶⁾. Tổn thương thị trường và thần kinh thị giác do tăng nhãn áp là không thể phục hồi, và phát hiện sớm cùng với quản lý nhãn áp thích hợp liên quan trực tiếp đến việc duy trì chức năng thị giác.

Các dấu hiệu ngoài mắt: Trong hội chứng WAGR (hội chứng mất đoạn 11p13) có khối u Wilms, bất thường sinh dục niệu, và chậm phát triển tâm thần. PAX6 cũng được biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương, đảo Langerhans tụy, và biểu mô khứu giác, và các biến chứng như bất sản thể chai, động kinh, rối loạn chức năng nhận thức cao, mất khứu giác, và không dung nạp glucose đã được báo cáo ¹⁾.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Gen PAX6 và Bệnh vô mống mắt

PAX6 được biểu hiện từ giai đoạn đầu của mắt và là gen kiểm soát chính của sự hình thành mắt, điều phối các yếu tố phiên mã khác nhau. Bất thường PAX6 gây ra các dị tật bẩm sinh trên toàn bộ mắt (vô mống mắt, bất thường Peters, giảm sản hoàng điểm, bất thường thần kinh thị giác, v.v.).

Các loại đột biến gen và bệnh liên quan được trình bày dưới đây.

Gen	Nhiễm sắc thể	Bệnh liên quan
PAX6	11p13	Vô mống mắt, giảm sản hoàng điểm, bất thường Peters
WT1	11p13 (kế cận PAX6)	Khối u Wilms
PITX2	4q25	Hội chứng Axenfeld-Rieger type 1
FOXC1	6p25	Hội chứng Axenfeld-Rieger type 3

Các đột biến PAX6 chủ yếu là loại gây mã kết thúc sớm (PTC) như vô nghĩa và dịch khung, cũng có báo cáo về đột biến sai nghĩa¹⁾. Giải trình tự phát hiện một số đột biến ở gần 85% trường hợp vô mống mắt đơn độc²⁾.

Trong một nghiên cứu đăng ký lớn, chẩn đoán di truyền đã được xác định ở 56,5% trường hợp glôcôm liên quan đến dị tật mắt không mắc phải, cho thấy PAX6 là một trong những gen gây bệnh chính¹⁰⁾.

Hội chứng WAGR và u Wilms

PAX6 và WT1 (gen gây u Wilms) nằm gần nhau trên nhiễm sắc thể 11p13, và mất đoạn nhiễm sắc thể làm mất cả hai gen gây vô mống mắt kèm u Wilms (hội chứng WAGR: U Wilms, Vô mống mắt, Bất thường sinh dục tiết niệu, Chậm phát triển tâm thần).

Khoảng 1/3 trường hợp vô mống mắt thuộc hội chứng WAGR²⁾
Khoảng 30% trường hợp lẻ tẻ phát triển u Wilms trước 5 tuổi
1,4% bệnh nhân u Wilms có vô mống mắt bẩm sinh

Yếu tố nguy cơ glôcôm

Mức độ bất thường góc tiền phòng: Mức độ lan rộng của mô mống mắt ra phía trước trên lưới bè càng nhiều thì nguy cơ càng cao
Tuổi: Phát triển tiến triển sau tuổi thiếu niên khi lớn lên. Theo dõi áp lực nội nhãn từ thời thơ ấu là cần thiết.
Tiền sử phẫu thuật đục thủy tinh thể: Có nguy cơ tăng áp lực nội nhãn hoặc làm nặng thêm bệnh tăng nhãn áp sau phẫu thuật²⁾.

Q Nếu nghi ngờ hội chứng WAGR, cần thực hiện những xét nghiệm nào?

Để phát hiện mất đoạn vùng 11p13 bao gồm gen PAX6 và gen WT1 lân cận, nên thực hiện microarray nhiễm sắc thể (CMA) hoặc FISH. Nếu xác nhận thiếu hụt gen WT1, nguy cơ u Wilms cao, do đó cần kiểm tra siêu âm bụng định kỳ cho đến 6 tuổi. Nên thực hiện xét nghiệm dưới sự tư vấn di truyền²⁾.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán Vô mống mắt

Chẩn đoán lâm sàng dễ dàng bằng cách xác nhận khuyết tật mống mắt qua khám bằng đèn khe. Tiêu chuẩn chẩn đoán do nhóm nghiên cứu của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi xây dựng được phân loại thành các nhóm sau¹⁾.

Chắc chắn: Triệu chứng A (suy giảm thị lực hai mắt hoặc sợ ánh sáng) + B1 (bất thường tạo mống mắt) + E (đột biến gen PAX6 hoặc mất đoạn 11p13) + C (loại trừ chẩn đoán phân biệt)
Có khả năng: (1) A + B1 + F (tiền sử gia đình), (2) A + B1 + B2 (thiểu sản hoàng điểm), (3) A + B1 + B3 (bệnh giác mạc), và loại trừ C
Có thể: Đáp ứng A + B1, nhưng không thể loại trừ hoàn toàn C

Phân loại mức độ nặng dựa trên thị lực đã chỉnh và thu hẹp thị trường¹⁾.

Mức độ nặng	Tiêu chuẩn
Độ I	Một mắt bị bệnh, mắt kia bình thường
Độ II	Cả hai mắt bị bệnh, thị lực điều chỉnh tốt nhất ≥ 0,3
Độ III	Cả hai mắt bị bệnh, thị lực điều chỉnh tốt nhất ≥ 0,1 và < 0,3
Độ IV	Cả hai mắt bị bệnh, thị lực điều chỉnh tốt nhất < 0,1

Ở độ I–III, nếu kèm theo thu hẹp thị trường do glôcôm thứ phát, mức độ nặng sẽ tăng lên một bậc¹⁾. Từ độ III trở lên đủ điều kiện nhận hỗ trợ chi phí y tế cho bệnh hiếm gặp được chỉ định.

Chẩn đoán Glôcôm

Tiêu chuẩn chẩn đoán glôcôm ở trẻ em: được chẩn đoán glôcôm nếu đáp ứng hai hoặc nhiều tiêu chí sau.

Nhãn áp > 21 mmHg (bao gồm dưới gây mê toàn thân)
Tăng tỷ lệ cup/đĩa thị (C/D) tiến triển, không đối xứng ≥ 0,2, mỏng vành thần kinh
Dấu hiệu giác mạc: đường Haab, đường kính giác mạc trẻ sơ sinh ≥ 11 mm, ≥ 12 mm trước 1 tuổi
Tiến triển cận thị do dài trục nhãn cầu
Tính tái lập của khiếm khuyết thị trường glôcôm

Trong bệnh vô mống mắt, độ dày giác mạc có thể khác bình thường (có xu hướng dày lên, hoặc mỏng đi ở mắt không có thể thủy tinh), cần thận trọng khi giải thích giá trị nhãn áp. Không có sự tương thích giữa các loại nhãn áp kế khác nhau.

Các phương pháp xét nghiệm chính

Soi góc tiền phòng và Kính hiển vi sinh học siêu âm (UBM): Đánh giá phạm vi mô mống mắt còn lại và bất thường góc tiền phòng. Cũng hữu ích để xác nhận sự lệch trước của thể mi ⁶⁾
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Đánh giá tình trạng mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc do glôcôm. OCT hoàng điểm cũng có thể xác định mức độ thiểu sản hoàng điểm
Khám thị trường: Khó thực hiện ở trẻ dưới 5 tuổi, do đó sử dụng phép đo thị trường động. Thực hiện định kỳ sau khi đủ tuổi để đánh giá thị trường chính xác
Đo khúc xạ và chiều dài trục: Sự tiến triển của cận thị hoặc kéo dài trục là dấu hiệu gợi ý tiến triển glôcôm
Siêu âm bụng: Tầm soát u Wilms. Ở các trường hợp lẻ tẻ, thực hiện định kỳ đến 6 tuổi
Xét nghiệm di truyền: Giải trình tự PAX6, MLPA, CMA để phát hiện đột biến. Quan trọng để xác nhận hội chứng WAGR ²⁾

Chẩn đoán phân biệt

Dưới đây là các bệnh dễ nhầm với vô mống mắt ¹⁾. Đây là nhóm bệnh cần loại trừ như tiêu chuẩn C (chẩn đoán phân biệt) trong tiêu chuẩn chẩn đoán.

U mống mắt (Coloboma): Khiếm khuyết mống mắt do đóng không hoàn toàn khe thị giác, thường khu trú ở phía dưới. Có thể kèm u màng mạch. Khác với vô mống mắt ở chỗ khiếm khuyết lan tỏa
Bất thường Axenfeld-Rieger: Đặc trưng bởi sự dính mống mắt vào đường Schwalbe nhô ra và dày lên (lệch trước), kèm lệch đồng tử. Nguyên nhân do đột biến PITX2/FOXC1, không phải PAX6
Khiếm khuyết mống mắt do chấn thương hoặc sau phẫu thuật: Có thể phân biệt qua tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật
Teo mống mắt do nhiễm herpesvirus trước đó: Thường một bên, kiểm tra tiền sử nhiễm trùng hoặc giảm cảm giác giác mạc. Teo mống mắt do herpes zoster hoặc herpes simplex thường có dạng phân đoạn
Hội chứng mống mắt-giác mạc nội mô (ICE): Teo mống mắt một bên thường gặp ở phụ nữ trưởng thành. Biểu hiện biến dạng và dính mống mắt kèm theo bất thường nội mô giác mạc tiến triển.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Điều trị tăng nhãn áp và glôcôm trong bệnh vô mống mắt được khuyến cáo mạnh mẽ (mức độ bằng chứng C) ²⁾. Điều trị được xem xét theo từng bước theo thứ tự sau.

① Điều trị bằng thuốc

Bước đầu tiên: Hạ nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc uống.

Thuốc sử dụng: Thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAI), thuốc tương tự prostaglandin.

② Phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu

Bước thứ hai: Nếu điều trị bằng thuốc không đủ.

Kỹ thuật phẫu thuật: Mở góc tiền phòng, mở bè củng mạc. Chỉ định phụ thuộc vào mức độ bất thường góc tiền phòng.

③ Phẫu thuật lọc/đặt ống

Bước thứ ba: Nếu tái tạo đường dẫn lưu khó khăn hoặc không hiệu quả.

Kỹ thuật phẫu thuật: Cắt bè củng mạc (trabeculectomy), phẫu thuật ống dài (Ahmed/Baerveldt).

④ Đông máu thể mi

Biện pháp cuối cùng: Nếu tất cả các phương pháp điều trị khác thất bại.

Lưu ý: Nguy cơ teo nhãn cầu (mất chức năng mắt) cao, và tình trạng thiểu sản thể mi đã được báo cáo trong bệnh vô mống mắt.

Điều trị bằng thuốc

Kiểm soát nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc uống là lựa chọn đầu tiên. Trong một nghiên cứu theo dõi dài hạn trên 60 trường hợp, 31 trường hợp phát triển bệnh tăng nhãn áp, trong đó 12 trường hợp kiểm soát được nhãn áp chỉ bằng thuốc ³⁾.

Các loại thuốc chính được sử dụng như sau:

Thuốc chẹn beta (ví dụ timolol): Ở trẻ em, cần chú ý nhịp tim chậm và co thắt phế quản. Bắt đầu với nồng độ thấp.
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAI): Nhỏ mắt tại chỗ (dorzolamide, brinzolamide) hoặc dùng toàn thân (acetazolamide uống).
Thuốc tương tự prostaglandin (ví dụ latanoprost): Có hiệu quả, nhưng tác dụng ở trẻ em có thể yếu hơn so với người lớn.
Thuốc chủ vận thụ thể alpha-2 adrenergic (brimonidine): Chống chỉ định ở trẻ dưới 2 tuổi. Có nguy cơ tác dụng phụ thần kinh tâm thần nghiêm trọng như hôn mê ²⁾⁷⁾.

Nếu có bệnh suy giảm tế bào gốc biểu mô giác mạc (AAK) hoặc lo ngại bệnh nặng hơn, cần cân nhắc sử dụng chế phẩm không chất bảo quản (preservative-free) ⁷⁾.

Phẫu thuật

Tái tạo đường dẫn lưu (Phẫu thuật mở góc tiền phòng hoặc Phẫu thuật cắt bè củng mạc)

Có báo cáo cho thấy phẫu thuật mở góc tiền phòng có hiệu quả trong kiểm soát nhãn áp cao và bệnh tăng nhãn áp ⁴⁾, và có thể khuyến cáo tái tạo đường dẫn lưu như phẫu thuật đầu tiên ²⁾. Phẫu thuật cắt bè củng mạc cũng được báo cáo là có hiệu quả như phẫu thuật đầu tiên ⁵⁾. Tuy nhiên, có những điểm cần lưu ý sau:

Trong trường hợp mô mống mắt còn lại che phủ vùng bè, phẫu thuật cắt bè củng mạc có thể không hiệu quả.
Do không có mô mống mắt, có nguy cơ tổn thương dây chằng Zinn trong quá trình cắt bè củng mạc, ảnh hưởng đến sự phát triển của thủy tinh thể.
Mức độ bất thường góc tiền phòng trong bệnh vô mống mắt rất khác nhau giữa các cá thể, và quyết định phẫu thuật phải dựa trên đánh giá chi tiết góc tiền phòng bằng kính soi góc tiền phòng và siêu âm UBM ⁶⁾.

Phẫu thuật cắt bè củng mạc (Trabeculectomy)

Thủ thuật này được lựa chọn khi tái tạo đường dẫn lưu khó khăn hoặc không thành công. Có báo cáo về việc kiểm soát được nhãn áp ¹¹⁾, nhưng có những thách thức sau.

Kết quả ở trẻ em thường kém, và khoảng 1/4 trường hợp được báo cáo có rò nhãn cầu sau phẫu thuật ⁸⁾
Đã có báo cáo về glôcôm ác tính sau phẫu thuật
Việc sử dụng thuốc kháng chuyển hóa (như mitomycin C) cần được cân nhắc thận trọng do nguy cơ làm nặng thêm AAK

Phẫu thuật ống dài (phẫu thuật cấy ghép glôcôm)

Có sẵn cấy ghép glôcôm Baerveldt và Ahmed. Chúng được lựa chọn khi phẫu thuật cắt bè không hiệu quả hoặc khi kết quả phẫu thuật lọc dự kiến kém do bệnh lý góc ²⁾.

Trong một phân tích tổng hợp về Ahmed và Baerveldt cho glôcôm trẻ em (32 nghiên cứu, 1221 mắt), nhãn áp trung bình trước phẫu thuật 31,8 mmHg giảm xuống 16,5 mmHg (KTC 95%: 15,5–17,6) sau 12 tháng. Tỷ lệ thành công là 87% (KTC 95%: 0,83–0,91) ở 12 tháng và 77% (KTC 95%: 0,71–0,83) ở 24 tháng, nhưng giảm xuống 37% (KTC 95%: 0,32–0,42) ở 120 tháng về lâu dài ⁹⁾.

Arroyave và cộng sự (2003) đã tổng kết việc sử dụng GDD cho glôcôm liên quan đến bất sản mống mắt và báo cáo hiệu quả hạ nhãn áp nhất định ¹⁴⁾. Trong các bài tổng quan gần đây, thiết bị dẫn lưu glôcôm được coi là lựa chọn chính trong các trường hợp tái tạo đường dẫn lưu hoặc phẫu thuật lọc không đủ ¹³⁾. Ở Nhật Bản cũng có báo cáo ca bệnh về hiệu quả của cấy ghép Baerveldt ¹²⁾. Ở mắt bất sản mống mắt, do không có mống mắt, đầu ống được khuyến cáo đưa vào theo hướng tiếp tuyến thay vì hướng trung tâm giác mạc ⁷⁾. Ở mắt còn thể thủy tinh, cần chú ý không chỉ đến nội mô giác mạc mà còn đến sự tiếp xúc với thể thủy tinh.

Phẫu thuật đông thể mi

Đây là biện pháp cuối cùng khi tất cả các phương pháp điều trị phẫu thuật đều thất bại ²⁾.

Đông lạnh thể mi dẫn đến rò nhãn cầu trong nhiều trường hợp, và tỷ lệ đục thủy tinh thể cũng cao, khiến việc duy trì chức năng thị giác sau phẫu thuật trở nên khó khăn theo các báo cáo
Trong bất sản mống mắt, tình trạng giảm sản thể mi đã được xác nhận bằng UBM ⁶⁾, và nguy cơ rò nhãn cầu cao hơn so với mắt bình thường ⁸⁾
Chỉ được lựa chọn khi lợi ích cao mặc dù có nguy cơ biến chứng như rò nhãn cầu dẫn đến tiên lượng thị lực kém

Quản lý nhãn khoa khác

Sợ ánh sáng: Kính chống sáng và kính áp tròng mềm có mống mắt nhân tạo được khuyến cáo (CQ6: khuyến cáo mạnh) ²⁾
Chăm sóc thị lực kém: Dựa trên điều chỉnh khúc xạ, và khuyến cáo sử dụng các dụng cụ hỗ trợ thị giác như kính lúp, kính yếu thị, máy đọc sách phóng đại (CQ5: Khuyến cáo mạnh) ²⁾. Hỗ trợ giáo dục thông qua sách giáo khoa phóng to và tư vấn tại trường chuyên biệt cho người khiếm thị cũng rất quan trọng.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể: Xảy ra ở 50-85% trước 20 tuổi. Do dây chằng Zinn yếu, nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật cao. Cũng cần chú ý đến tình trạng glôcôm nặng hơn sau phẫu thuật và hội chứng xơ hóa trước (CQ3: Khuyến cáo yếu) ²⁾.
Đục giác mạc: Ghép giác mạc xuyên thấu có tỷ lệ thải ghép cao, và tiên lượng thị lực lâu dài thường kém do glôcôm và suy mảnh ghép (CQ1: Khuyến cáo yếu không thực hiện) ²⁾. Tuy nhiên, trong trường hợp đục giác mạc nặng, có thể xem xét ghép giác mạc kết hợp ghép rìa hoặc tạo hình giác mạc nhân tạo Boston (giác mạc nhân tạo).

Quản lý nhãn áp dài hạn và theo dõi

Trong quản lý glôcôm liên quan đến vô mống mắt, việc theo dõi nhãn áp thường xuyên suốt đời là rất cần thiết. Việc theo dõi được thực hiện với lưu ý các điểm sau.

Thời thơ ấu: Ở trẻ sơ sinh, cần lưu ý rằng liều thuốc nhỏ mắt có thể lớn so với cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể, sử dụng nồng độ thấp nhất có thể. Có thể cần kiểm tra nhãn áp dưới gây mê toàn thân.
Tuổi đi học đến thanh thiếu niên: Đây là giai đoạn glôcôm có xu hướng tiến triển rõ rệt, và ngay khi có thể kiểm tra thị trường, hãy đánh giá thường xuyên sự hiện diện của khiếm khuyết thị trường do glôcôm.
Sau phẫu thuật: Trong một phân tích tổng hợp về phẫu thuật ống dẫn lưu, tỷ lệ thành công 87% ở 12 tháng giảm xuống 37% ở 120 tháng ⁹⁾, do đó cần xem xét khả năng cần phẫu thuật bổ sung lâu dài.
Hợp tác đa chuyên khoa: Hợp tác với nhi khoa (tầm soát u Wilms), di truyền (tư vấn di truyền) và hỗ trợ giáo dục (lớp thị lực kém, trường chuyên biệt cho người khiếm thị) là rất quan trọng. Nhiều bệnh nhân có thể học ở trường phổ thông, nhưng cần hỗ trợ như sách giáo khoa phóng to.

Q Nếu cần phẫu thuật glôcôm, kỹ thuật phẫu thuật nào được chọn?

Đầu tiên, thử điều trị bằng thuốc; nếu không đủ hiệu quả, xem xét các thủ thuật tái tạo đường dẫn lưu như mở góc tiền phòng hoặc mở bè. Nếu khó khăn hoặc không hiệu quả, tiến hành cắt bè, sau đó phẫu thuật ống dài (cấy ghép Ahmed hoặc Baerveldt). Chỉ khi không kiểm soát được nhãn áp bằng bất kỳ phương pháp nào, mới xem xét đông lạnh thể mi như biện pháp cuối cùng ²⁾.

Q Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm có thể làm xấu đi giác mạc không?

Trong bệnh vô mống mắt, có thể có suy giảm tế bào gốc biểu mô giác mạc (AAK). Sử dụng lâu dài thuốc nhỏ mắt có chứa chất bảo quản (như benzalkonium chloride) có thể làm trầm trọng thêm rối loạn biểu mô giác mạc, do đó khuyến cáo nên xem xét sử dụng các chế phẩm không có chất bảo quản ⁷⁾.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Gen PAX6 và Sự phát triển của mắt

PAX6 là gen kiểm soát chính mã hóa yếu tố phiên mã điều hòa biểu hiện gen, được biểu hiện từ giai đoạn đầu của mắt. Tham gia vào sự hình thành chén thị, biệt hóa thủy tinh thể, phát triển biểu mô giác mạc và võng mạc. Sự thiếu hụt một bản sao (haploinsufficiency) của PAX6 ảnh hưởng không chỉ đến mống mắt mà còn toàn bộ mắt, bao gồm điểm vàng, tế bào gốc vùng rìa giác mạc và thần kinh thị giác.

Ngoài các mô mắt, PAX6 còn được biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương, đảo Langerhans của tụy và biểu mô khứu giác, và sự giảm sản của các mô này gây ra nhiều biến chứng ngoài mắt ¹⁾.

Bất thường góc tiền phòng và Cơ chế glôcôm

Về mặt bệnh lý, có sự thiếu hụt cơ trơn với phần còn lại của chân mống mắt, và thấy sự kém phát triển của góc. Cơ chế glôcôm tiến triển theo từng giai đoạn như sau ³⁾:

Kém phát triển góc bẩm sinh do đột biến PAX6
Phần còn lại của mô đệm mống mắt (mô chân mống mắt) kéo dài ra phía trước trên bè
Che phủ dần dần bè, gây tắc nghẽn đường dẫn lưu thủy dịch
Tăng nhãn áp → bệnh thần kinh thị giác do glôcôm

Sự thay đổi góc tiến triển này đã được Grant và Walton báo cáo vào năm 1974 ³⁾, và gần đây đã được xác nhận bằng UBM như sự lệch trước của thể mi ⁶⁾. Tùy thuộc vào mức độ bất thường góc, có thể xảy ra cả hai loại góc mở và góc đóng.

Sinh lý bệnh của Bệnh lý giác mạc liên quan đến vô mống mắt (AAK)

Đột biến PAX6 cũng ảnh hưởng đến tế bào gốc vùng rìa giác mạc, gây rối loạn chức năng tế bào gốc biểu mô giác mạc.

Rối loạn chức năng tế bào mô đệm biểu mô giác mạc → Bất thường màng Bowman
Hình thành màng máu giàu mạch (mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc)
Đục giác mạc tiến triển → Giảm thị lực

AAK thường khởi phát và tiến triển theo sự tăng trưởng ngay cả khi bình thường ở trẻ nhỏ¹⁾. Có hai loại bệnh lý giác mạc: đục giác mạc trung tâm bẩm sinh (COO) và AAK, và có báo cáo rằng tỷ lệ biến chứng glôcôm ở các trường hợp COO cao hơn so với các trường hợp AAK¹⁶⁾. Thuốc chống chuyển hóa và thuốc nhỏ mắt chứa chất bảo quản dùng trong điều trị glôcôm có nguy cơ làm nặng thêm AAK, ảnh hưởng đến việc lựa chọn chiến lược điều trị. Vì việc quản lý giác mạc và glôcôm ảnh hưởng lẫn nhau, cần có cách tiếp cận đánh giá tích hợp.

Giảm sản thể mi

Là một đặc điểm giải phẫu đặc trưng của bệnh vô mống mắt, giảm sản thể mi đã được báo cáo trên siêu âm UBM⁶⁾. Phát hiện này làm tăng nguy cơ thủng nhãn cầu khi thực hiện quang đông thể mi, và cũng gợi ý rằng sản xuất thủy dịch của thể mi có thể ít hơn bình thường.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phẫu thuật mở góc tiền phòng dự phòng

Chen và Walton (1999) báo cáo rằng dựa trên diễn biến tự nhiên của sự thay đổi góc tiến triển trong bệnh vô mống mắt, thực hiện phẫu thuật mở góc tiền phòng dự phòng trước khi xuất hiện nhãn áp cao hoặc glôcôm có thể ngăn ngừa sự phát triển của glôcôm⁴⁾. Tuy nhiên, đây là nghiên cứu mô tả không có nhóm đối chứng, và bằng chứng còn hạn chế²⁾.

Hiệu quả của can thiệp phẫu thuật dự phòng cần được nghiên cứu tiến cứu trong tương lai.

Tái tạo giác mạc bằng ghép tế bào gốc

Là phương pháp điều trị hội chứng suy kiệt tế bào gốc biểu mô giác mạc (AAK), ghép rìa giác mạc đồng loại và ghép niêm mạc miệng nuôi cấy đang được xem xét. Hướng dẫn lâm sàng khuyến cáo yếu việc thực hiện phẫu thuật, và cho rằng có thể tái tạo bề mặt nhãn cầu với một xác suất nhất định ²⁾. Nếu có đục nhu mô giác mạc, kết hợp ghép giác mạc có thể hữu ích.

Nghiên cứu tương quan kiểu gen - kiểu hình

Thông qua các nghiên cứu đăng ký quy mô lớn, hồ sơ di truyền của bệnh tăng nhãn áp ở trẻ em và khởi phát sớm đang được làm sáng tỏ ¹⁰⁾. Phân tích tương quan giữa loại đột biến PAX6 (loại PTC, loại sai nghĩa, v.v.) với nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng nhãn áp được kỳ vọng sẽ dẫn đến y học cá nhân hóa dựa trên phân tầng nguy cơ.

8. Tài liệu tham khảo

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 72:207-228, 1974.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Arch Ophthalmol 117:1144-1148, 1999.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology 104:2121-2125, 1997.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, et al. Aniridic glaucoma: long-term visual outcomes and phenotypic associations. J Glaucoma 24:539-542, 2015.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. J AAPOS 27:319.e1-319.e11, 2023.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology 130:506-520, 2023.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, et al. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. Am J Ophthalmol 135:155-159, 2003.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean J Ophthalmol 28:479-485, 2014.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. Eur J Ophthalmol 22:104-110, 2012.