Glôcôm liên quan đến bệnh vô mống mắt

Những điểm chính cần biết

Bệnh vô mống mắt bẩm sinh là tình trạng thiếu hụt mống mắt do đột biến mất chức năng của gen PAX6 (11p13), với tần suất mắc 1 trên 50.000–100.000 người.
Glôcôm xuất hiện như một biến chứng mắc phải của bệnh vô mống mắt ở 50–75% trường hợp, hiếm gặp ở trẻ sơ sinh và biểu hiện tiến triển từ tuổi thanh thiếu niên trở đi¹⁾.
Nguyên nhân chính là do tắc nghẽn dòng chảy thủy dịch từ bất thường góc tiền phòng, bao gồm cả hai dạng góc mở và góc đóng.
Điều trị bắt đầu bằng thuốc, nếu không hiệu quả sẽ tiến hành tái tạo đường dẫn lưu, phẫu thuật lọc hoặc phẫu thuật ống dẫn lưu, và đông lạnh thể mi theo từng bước²⁾.
Cần chú ý đến hội chứng WAGR (u Wilms, vô mống mắt, bất thường sinh dục-tiết niệu, chậm phát triển tâm thần); ở các ca lẻ tẻ, khuyến cáo siêu âm bụng tầm soát đến 6 tuổi.
Tiên lượng thị lực thường kém, khoảng 0,1, với các yếu tố chính gây giảm thị lực là giảm sản hoàng điểm, glôcôm và bệnh giác mạc.
Cần theo dõi nhãn áp định kỳ suốt đời và quản lý toàn thân phối hợp đa chuyên khoa.

1. Glôcôm liên quan đến bệnh vô mống mắt là gì?

Bệnh vô mống mắt bẩm sinh (congenital aniridia) là một bệnh hiếm gặp với mống mắt thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần. Tỷ lệ mắc là 1 trên 64.000–96.000 người, và được xếp vào bệnh hiếm gặp tại Nhật Bản từ năm 2017¹⁾.

Nguyên nhân là đột biến mất chức năng của gen PAX6 trên nhiễm sắc thể 11p13. PAX6 là gen kiểm soát chính trong sự hình thành mắt, và bệnh xảy ra do mất chức năng một alen (haploinsufficiency). Nếu cả hai alen bất thường, thai nhi sẽ không sống được¹⁾. Di truyền: 2/3 trường hợp là di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, 1/3 còn lại là lẻ tẻ. 60–90% là hai mắt, nam giới hơi nhiều hơn.

Glôcôm được xem là biến chứng mắc phải của bệnh vô mống mắt, xảy ra ở 50–75% trường hợp do bất thường góc tiền phòng¹⁾. Hiếm gặp ở trẻ sơ sinh, bệnh tiến triển từ tuổi thanh thiếu niên. Glôcôm liên quan đến vô mống mắt thuộc loại glôcôm thứ phát ở trẻ em. Quản lý dựa trên phác đồ điều trị glôcôm bẩm sinh nguyên phát (PCG), nhưng cần điều chỉnh riêng do bất thường góc tiền phòng đặc thù của bệnh vô mống mắt.

Aniridia là một bệnh toàn nhãn cầu, ngoài glôcôm còn kèm theo nhiều biến chứng mắt và toàn thân khác, thường đi kèm với tỷ lệ cao các bệnh như bất sản hoàng điểm, suy kiệt tế bào gốc vùng rìa giác mạc (AAK), đục thủy tinh thể, rung giật nhãn cầu. Ở các ca lẻ tẻ, sự mất đoạn gen WT1 liền kề với gen PAX6 có thể gây ra hội chứng WAGR, cần chú ý đến nguy cơ kèm theo u Wilms (u nguyên bào thận).

Q Khi được chẩn đoán aniridia, có nhất định sẽ bị glôcôm không?

Glôcôm xảy ra ở 50–75% trường hợp, nhưng không phải tất cả đều mắc. Hiếm khi khởi phát ở giai đoạn sơ sinh, thường áp lực nội nhãn tăng tiến triển rõ rệt sau tuổi thanh thiếu niên, do đó việc theo dõi áp lực nội nhãn định kỳ suốt đời là rất quan trọng.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Triệu chứng chính của aniridia thường là rung giật nhãn cầu ngang xuất hiện sớm sau sinh do bất sản hoàng điểm kèm theo. Do thiếu mống mắt, không thể điều chỉnh lượng ánh sáng vào mắt, bệnh nhân than phiền sợ ánh sáng (chói mắt) mạnh. Cũng có thể thấy cố định kém, thường được phát hiện tương đối sớm sau sinh.

Các triệu chứng liên quan đến glôcôm như sau:

Triệu chứng do tăng áp lực nội nhãn: Phần lớn tiến triển không triệu chứng. Do thường là góc mở, cảm giác đau chủ quan ít
Rối loạn thị trường, giảm thị lực: Ở giai đoạn tiến triển, có thể được phát hiện khi hẹp thị trường hoặc giảm thị lực ở tuổi trưởng thành
Tiên lượng thị lực: Nhìn chung kém, thường khoảng 0,1. Bất sản hoàng điểm là yếu tố giảm thị lực lớn nhất

Dấu hiệu lâm sàng (dấu hiệu bác sĩ xác nhận khi khám)

Trên khám đèn khe, thấy bất thường phát triển mống mắt ở nhiều mức độ khác nhau, từ teo mống mắt một phần đến thiếu hoàn toàn mống mắt¹⁾. Ở các trường hợp thiếu hụt nặng, có thể quan sát thấy xích đạo thủy tinh thể và dây chằng Zinn.

Dấu hiệu liên quan đến glôcôm:

Tăng áp lực nội nhãn: Áp lực nội nhãn cao trên 21 mmHg. Độ dày giác mạc có thể khác bình thường (xu hướng dày lên), khó ước tính giá trị áp lực nội nhãn thực sự
Dấu hiệu gai thị: Tăng tỷ lệ đường kính lõm gai (C/D), mỏng vành gai. Ở trẻ sơ sinh, nghi ngờ glôcôm khi tỷ lệ C/D ≥ 0,3
Dấu hiệu góc tiền phòng: Có bất thường phát triển ở chân mống mắt. Nhu mô mống mắt kéo dài về phía trước trên bè củng giác mạc, khi tiến triển sẽ che phủ góc tiền phòng
Dấu hiệu giác mạc: Đường Haab (đường đứt nội mô giác mạc), phù giác mạc do nhãn áp cao. Ở trẻ sơ sinh, đường kính giác mạc ≥ 11 mm là bất thường

Các biến chứng mắt chính:

Bất sản hoàng điểm

Tần suất: Hầu như tất cả các trường hợp đều có

Ảnh hưởng đến tiên lượng thị lực: Yếu tố giảm thị lực lớn nhất. Biểu hiện mất hõm trung tâm, bất thường mạch máu vùng hoàng điểm

Bệnh giác mạc (AAK)

Tần suất: Xuất hiện tiến triển

Đặc điểm: Suy kiệt tế bào gốc vùng rìa dẫn đến mô kết mạc xâm lấn lên giác mạc. Gây hình thành màng máu, đục giác mạc

Đục thủy tinh thể

Tần suất: Khoảng 80% trường hợp có kèm theo¹⁾

Đặc điểm: 50–85% xuất hiện trước 20 tuổi. Dây chằng Zinn yếu nên phẫu thuật khó khăn

Rung giật nhãn cầu

Tần suất: Gặp ở tất cả các trường hợp

Đặc điểm: Chủ yếu là rung giật nhãn cầu ngang. Thường là triệu chứng chính ở giai đoạn sớm sau sinh. Ảnh hưởng đến phát triển thị lực

Liên quan đến tiên lượng dài hạn của bệnh tăng nhãn áp:

Trong một nghiên cứu thuần tập gồm 306 trường hợp, không có trường hợp nào bị tăng nhãn áp kèm theo có thị lực vượt quá 20/60 (0,33)¹⁵⁾. Ngoài ra, trong một nghiên cứu trên 30 bệnh nhân, 10 trường hợp (30%) có tăng nhãn áp kèm theo, đây là nguyên nhân chính gây giảm thị lực. Trong số đó, 2 trường hợp (6%) dẫn đến mù lòa¹⁶⁾. Tổn thương thị trường và thần kinh thị giác do tăng nhãn áp là không thể hồi phục; phát hiện sớm và quản lý nhãn áp thích hợp là yếu tố quyết định trực tiếp đến duy trì chức năng thị giác.

Các biểu hiện ngoài mắt bao gồm: trong hội chứng WAGR (hội chứng mất đoạn 11p13) có kèm theo u Wilms, bất thường cơ quan sinh dục tiết niệu và chậm phát triển tâm thần. PAX6 cũng được biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương, đảo Langerhans của tụy và biểu mô khứu giác; các biến chứng như thiểu sản thể chai, động kinh, rối loạn chức năng thần kinh cao cấp, mất khứu giác và không dung nạp glucose cũng đã được báo cáo¹⁾.

3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Gen PAX6 và bệnh vô mống mắt

PAX6 là gen kiểm soát chính của sự hình thành mắt, được biểu hiện từ giai đoạn đầu của sự phát triển nhãn cầu và điều phối nhiều yếu tố phiên mã khác nhau. Bất thường của PAX6 dẫn đến các dị tật bẩm sinh toàn bộ nhãn cầu (vô mống mắt, bất thường Peters, thiểu sản hoàng điểm, thiểu sản thần kinh thị giác, v.v.).

Các loại đột biến gen và bệnh liên quan được trình bày dưới đây.

Gen	Nhiễm sắc thể	Bệnh liên quan
PAX6	11p13	Vô mống mắt, thiểu sản hoàng điểm, bất thường Peters
WT1	11p13 (kế cận PAX6)	U Wilms
PITX2	4q25	Hội chứng Axenfeld-Rieger loại 1
FOXC1	6p25	Hội chứng Axenfeld-Rieger loại 3

Các đột biến của PAX6 thường là loại đột biến tạo codon kết thúc sớm (PTC) như vô nghĩa hoặc dịch khung, và cũng có báo cáo về đột biến sai nghĩa¹⁾. Giải trình tự phát hiện được một số đột biến ở gần 85% trường hợp vô mống mắt đơn độc²⁾.

Trong một nghiên cứu đăng ký quy mô lớn, 56,5% trường hợp glôcôm liên quan đến dị tật mắt bẩm sinh không mắc phải được chẩn đoán di truyền, và PAX6 được xác định là một trong những gen nguyên nhân chính¹⁰⁾.

Hội chứng WAGR và u Wilms

PAX6 và WT1 (gen gây u Wilms) nằm gần nhau trên 11p13; mất đoạn nhiễm sắc thể làm mất cả hai gen dẫn đến vô mống mắt kết hợp với u Wilms (hội chứng WAGR: U Wilms, Vô mống mắt, Bất thường sinh dục-tiết niệu, Chậm phát triển tâm thần).

Khoảng 1/3 trường hợp vô mống mắt thuộc hội chứng WAGR²⁾
Khoảng 30% trường hợp lẻ tẻ phát triển u Wilms trước 5 tuổi
1,4% bệnh nhân u Wilms có vô mống mắt bẩm sinh

Yếu tố nguy cơ phát triển glôcôm

Mức độ bất thường góc tiền phòng: Sự kéo dài về phía trước của mô mống mắt lên vùng bè càng nhiều thì nguy cơ càng cao
Tuổi: Bệnh tiến triển dần sau tuổi thanh thiếu niên. Cần theo dõi nhãn áp từ thời thơ ấu.
Tiền sử phẫu thuật đục thủy tinh thể: Có nguy cơ tăng nhãn áp hoặc làm nặng thêm bệnh tăng nhãn áp sau phẫu thuật²⁾.

Q Nếu nghi ngờ hội chứng WAGR, cần làm những xét nghiệm nào?

Để phát hiện mất đoạn vùng 11p13 bao gồm gen PAX6 và WT1 lân cận, nên thực hiện microarray nhiễm sắc thể (CMA) hoặc xét nghiệm FISH. Nếu xác nhận mất gen WT1, nguy cơ u Wilms cao, cần siêu âm bụng định kỳ đến 6 tuổi. Nên thực hiện xét nghiệm dưới sự tư vấn di truyền²⁾.

4. Phương pháp chẩn đoán và xét nghiệm

Chẩn đoán mống mắt thiểu sản

Chẩn đoán lâm sàng dễ dàng bằng cách xác nhận khuyết tật mống mắt qua khám đèn khe. Tiêu chuẩn chẩn đoán do nhóm nghiên cứu của Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi xây dựng được phân loại như sau¹⁾.

Chắc chắn: A (một trong hai triệu chứng: giảm thị lực hai mắt hoặc sợ ánh sáng) + B1 (bất thường mống mắt) + E (đột biến gen PAX6 hoặc mất đoạn 11p13) + C (loại trừ chẩn đoán phân biệt)
Có khả năng: (1) A + B1 + F (tiền sử gia đình), (2) A + B1 + B2 (thiểu sản hoàng điểm), (3) A + B1 + B3 (bệnh giác mạc), đáp ứng một trong các tiêu chí và loại trừ C
Có thể: Đáp ứng A + B1 nhưng chưa loại trừ hoàn toàn C

Phân loại mức độ nặng dựa trên thị lực chỉnh kính và thu hẹp thị trường¹⁾.

Mức độ nặng	Tiêu chuẩn
Độ I	Một mắt bị bệnh, mắt kia bình thường
Độ II	Cả hai mắt bị bệnh, thị lực điều chỉnh tốt nhất ≥ 0.3
Độ III	Cả hai mắt bị bệnh, thị lực điều chỉnh tốt nhất từ 0.1 đến dưới 0.3
Độ IV	Cả hai mắt bị bệnh, thị lực điều chỉnh tốt nhất dưới 0.1

Độ I–III kèm hẹp thị trường do glôcôm thứ phát sẽ chuyển lên mức độ nặng hơn một bậc¹⁾. Từ độ III trở lên là đối tượng hỗ trợ chi phí y tế cho bệnh hiếm gặp được chỉ định.

Chẩn đoán glôcôm

Tiêu chuẩn chẩn đoán glôcôm trẻ em: chẩn đoán glôcôm khi có ≥ 2 trong các tiêu chí sau.

Nhãn áp > 21 mmHg (bao gồm cả khi gây mê toàn thân)
Tăng tỷ lệ C/D tiến triển, chênh lệch hai mắt ≥ 0.2, mỏng vành gai thị
Dấu hiệu giác mạc: đường Haab, đường kính giác mạc trẻ sơ sinh ≥ 11 mm, trẻ dưới 1 tuổi ≥ 12 mm
Tiến triển cận thị do dài trục nhãn cầu
Tính tái lập của khiếm khuyết thị trường do glôcôm

Trong bệnh vô mống mắt, độ dày giác mạc có thể khác bình thường (xu hướng dày lên, mỏng đi ở mắt không có thể thủy tinh) và cần thận trọng khi giải thích giá trị nhãn áp. Không có sự tương thích giữa các loại nhãn áp kế khác nhau.

Các phương pháp xét nghiệm chính

Soi góc tiền phòng và kính hiển vi siêu âm sinh học (UBM): Đánh giá phạm vi mô mống mắt còn lại và bất thường góc tiền phòng. Cũng hữu ích để xác nhận lệch trước của thể mi ⁶⁾
OCT (Chụp cắt lớp quang học): Đánh giá tình trạng mỏng lớp sợi thần kinh võng mạc do glôcôm. OCT hoàng điểm cũng có thể xác định mức độ thiểu sản hoàng điểm
Kiểm tra thị trường: Khó thực hiện ở trẻ dưới 5 tuổi, do đó sử dụng kiểm tra thị trường động. Thực hiện định kỳ khi đủ tuổi để đánh giá thị trường chính xác
Đo khúc xạ và chiều dài trục nhãn cầu: Tiến triển cận thị hoặc kéo dài trục nhãn cầu là dấu hiệu gợi ý tiến triển glôcôm
Siêu âm bụng: Tầm soát u Wilms. Ở các trường hợp lẻ tẻ, thực hiện định kỳ đến 6 tuổi
Xét nghiệm di truyền: Phát hiện đột biến bằng giải trình tự PAX6, MLPA, CMA. Quan trọng để xác nhận hội chứng WAGR ²⁾

Chẩn đoán phân biệt

Các bệnh dễ nhầm với vô mống mắt được trình bày dưới đây ¹⁾. Đây là nhóm bệnh cần loại trừ theo tiêu chí C (chẩn đoán phân biệt) của tiêu chuẩn chẩn đoán.

U mống mắt (coloboma mống mắt): Khuyết mống mắt do đóng khe mắt không hoàn toàn, thường khu trú ở phía dưới. Có thể kèm theo u màng mạch. Phân biệt với vô mống mắt ở chỗ khuyết mống mắt lan tỏa
Bất thường Axenfeld-Rieger: Đặc trưng bởi vòng Schwalbe lệch trước/dày lên và dính mống mắt, kèm lệch đồng tử. Nguyên nhân do đột biến PITX2/FOXC1, không phải PAX6
Khuyết mống mắt do chấn thương hoặc phẫu thuật: Có thể phân biệt dựa vào tiền sử chấn thương hoặc phẫu thuật
Teo mống mắt do nhiễm virus herpes: Thường một mắt, cần xác nhận tiền sử nhiễm trùng hoặc giảm cảm giác giác mạc. Teo mống mắt do herpes zoster hoặc herpes simplex thường có dạng phân đoạn
Hội chứng mống mắt-giác mạc-nội mô (ICE): Teo mống mắt một bên thường gặp ở phụ nữ trưởng thành. Biểu hiện biến dạng và dính mống mắt do bất thường nội mô giác mạc tiến triển

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Trong bệnh vô mống mắt có tăng nhãn áp/glôcôm, cần kiểm soát nhãn áp từ sớm để duy trì chức năng thị giác ²⁾. Điều trị được xem xét theo từng bước theo thứ tự sau.

① Điều trị bằng thuốc

Bước 1: Hạ nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc uống

Thuốc sử dụng: Thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAI), thuốc liên quan đến prostaglandin

② Phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu

Bước 2: Khi điều trị bằng thuốc không đủ hiệu quả

Phương pháp: Mở góc tiền phòng, mở bè củng mạc. Chỉ định tùy thuộc mức độ bất thường góc tiền phòng

③ Phẫu thuật lọc/Ống dẫn lưu

Bước 3: Khi tái tạo đường dẫn lưu khó khăn hoặc không hiệu quả

Phương pháp: Cắt bè củng mạc (trabeculectomy), phẫu thuật ống dẫn lưu dài (Ahmed/Baerveldt)

④ Phẫu thuật đông lạnh thể mi

Biện pháp cuối cùng: Khi tất cả các phương pháp điều trị khác không hiệu quả

Lưu ý: Nguy cơ cao nhãn cầu teo (mất chức năng nhãn cầu), và đã có báo cáo về giảm sản thể mi trong bệnh vô mống mắt

Điều trị bằng thuốc

Kiểm soát nhãn áp bằng thuốc nhỏ mắt hoặc thuốc uống là lựa chọn đầu tiên. Một nghiên cứu theo dõi dài hạn trên 60 bệnh nhân cho thấy 31 trường hợp phát triển bệnh tăng nhãn áp, trong đó 12 trường hợp kiểm soát được nhãn áp chỉ bằng thuốc³⁾.

Các loại thuốc chính được sử dụng bao gồm:

Thuốc chẹn beta (như timolol): Ở trẻ em, cần chú ý đến nhịp tim chậm và co thắt phế quản. Bắt đầu với nồng độ thấp
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase (CAI): Nhỏ mắt tại chỗ (dorzolamide, brinzolamide) hoặc toàn thân (acetazolamide uống)
Thuốc liên quan đến prostaglandin (như latanoprost): Có hiệu quả nhưng tác dụng ở trẻ em có thể yếu hơn so với người lớn
Thuốc chủ vận thụ thể alpha2 giao cảm (brimonidine): Chống chỉ định ở trẻ dưới 2 tuổi. Có nguy cơ xuất hiện các triệu chứng thần kinh tâm thần nghiêm trọng như hôn mê²⁾⁷⁾

Trong trường hợp có bệnh lý suy giảm tế bào gốc biểu mô giác mạc (AAK) hoặc lo ngại AAK trở nên trầm trọng hơn, cần cân nhắc sử dụng chế phẩm không chứa chất bảo quản (preservative-free)⁷⁾.

Phẫu thuật

Phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu (phẫu thuật mở góc tiền phòng, phẫu thuật mở bè củng mạc)

Có báo cáo cho thấy phẫu thuật mở góc tiền phòng có hiệu quả trong kiểm soát nhãn áp cao và bệnh tăng nhãn áp⁴⁾, và phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu được xem xét như phẫu thuật đầu tiên²⁾. Phẫu thuật mở bè củng mạc cũng được báo cáo là có hiệu quả như phẫu thuật đầu tiên⁵⁾. Tuy nhiên, có những lưu ý sau:

Ở những bệnh nhân có mô mống mắt còn lại che phủ vùng bè, phẫu thuật mở bè củng mạc có thể không hiệu quả
Do không có mô mống mắt, có nguy cơ tổn thương dây chằng Zinn trong quá trình phẫu thuật mở bè củng mạc, ảnh hưởng đến sự phát triển của thủy tinh thể
Mức độ bất thường của góc tiền phòng trong bệnh vô mống mắt rất khác nhau giữa các cá thể, và chỉ định phẫu thuật cần dựa trên đánh giá chi tiết góc tiền phòng bằng kính soi góc và siêu âm bán phần trước (UBM)⁶⁾

Phẫu thuật cắt bè củng mạc (trabeculectomy)

Được lựa chọn khi phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu khó khăn hoặc không hiệu quả. Có báo cáo về việc kiểm soát nhãn áp thành công¹¹⁾, nhưng tồn tại các vấn đề sau.

Ở trẻ em, kết quả thường kém, khoảng 1/4 trường hợp có báo cáo về lỗ rò nhãn cầu sau phẫu thuật⁸⁾
Có báo cáo về glôcôm ác tính sau phẫu thuật
Việc sử dụng thuốc chống chuyển hóa (như mitomycin C) cần được cân nhắc thận trọng vì nguy cơ làm nặng thêm AAK

Phẫu thuật ống dài (phẫu thuật cấy ghép glôcôm)

Có thể sử dụng Baerveldt glôcôm implant và Ahmed glôcôm implant. Được lựa chọn khi phẫu thuật cắt bè không hiệu quả hoặc khi tình trạng góc tiền phòng dự đoán kết quả phẫu thuật lọc kém²⁾.

Phân tích tổng hợp (32 nghiên cứu, 1.221 mắt) về Ahmed và Baerveldt trong glôcôm trẻ em cho thấy nhãn áp trung bình trước phẫu thuật 31,8 mmHg giảm xuống 16,5 mmHg (95% CI: 15,5–17,6) sau 12 tháng. Tỷ lệ thành công là 87% (95% CI: 0,83–0,91) sau 12 tháng, 77% (95% CI: 0,71–0,83) sau 24 tháng, nhưng giảm xuống 37% (95% CI: 0,32–0,42) sau 120 tháng⁹⁾.

Arroyave và cộng sự (2003) đã tổng hợp việc sử dụng GDD cho glôcôm liên quan đến aniridia và báo cáo hiệu quả hạ nhãn áp nhất định¹⁴⁾. Trong các tổng quan gần đây, thiết bị dẫn lưu glôcôm được coi là lựa chọn chính trong các trường hợp tái tạo đường dẫn lưu hoặc phẫu thuật lọc không đầy đủ¹³⁾. Tại Nhật Bản cũng có báo cáo trường hợp Baerveldt implant có hiệu quả¹²⁾. Ở mắt aniridia, do không có mống mắt, đầu ống được khuyến cáo đặt theo hướng tiếp tuyến thay vì hướng về trung tâm giác mạc⁷⁾. Ở mắt còn thể thủy tinh, cần chú ý không chỉ đến nội mô giác mạc mà còn cả tiếp xúc với thể thủy tinh.

Phẫu thuật đông lạnh thể mi

Đây là biện pháp cuối cùng khi tất cả các phương pháp phẫu thuật khác không hiệu quả²⁾.

Đông lạnh thể mi dẫn đến lỗ rò nhãn cầu ở nhiều trường hợp, và tỷ lệ đục thủy tinh thể cao, gây khó khăn trong việc duy trì chức năng thị giác sau phẫu thuật
Ở aniridia, tình trạng giảm sản thể mi đã được xác nhận qua UBM⁶⁾, và nguy cơ lỗ rò nhãn cầu cao hơn so với mắt bình thường⁸⁾
Chỉ lựa chọn khi lợi ích cao hơn nguy cơ biến chứng như lỗ rò nhãn cầu dẫn đến tiên lượng thị lực kém

Quản lý nhãn khoa khác

Sợ ánh sáng: Kính chống sáng và kính áp tròng mềm có mống mắt nhân tạo (SCL) là các lựa chọn²⁾
Chăm sóc thị lực kém: Cơ bản là điều chỉnh khúc xạ, sử dụng các dụng cụ hỗ trợ thị giác như kính lúp, kính cho người yếu thị, máy đọc sách phóng đại ²⁾. Hỗ trợ giáo dục thông qua sách giáo khoa chữ to và tư vấn từ trường chuyên biệt hỗ trợ thị giác cũng rất quan trọng.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể: 50–85% bệnh nhân phát triển đục thủy tinh thể trước 20 tuổi. Nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật cao do dây chằng Zinn yếu. Cần chú ý đến tình trạng glôcôm nặng hơn sau phẫu thuật và hội chứng xơ hóa trước ²⁾.
Đục giác mạc nhu mô: Ghép giác mạc toàn bộ có tỷ lệ thải ghép cao, và về lâu dài, tiên lượng thị lực thường kém do glôcôm và suy chức năng mảnh ghép ²⁾. Đối với đục giác mạc nhu mô nặng, có thể xem xét ghép giác mạc kết hợp ghép rìa hoặc Boston keratoprosthesis (giác mạc nhân tạo).

Quản lý nhãn áp lâu dài và theo dõi

Trong quản lý glôcôm liên quan đến bệnh vô mống mắt, việc theo dõi nhãn áp định kỳ suốt đời là rất cần thiết. Cần theo dõi với các lưu ý sau.

Thời thơ ấu: Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, cần lưu ý rằng ngay cả thuốc nhỏ mắt cũng có thể có liều cao so với cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể; nên sử dụng thuốc nồng độ thấp nhất có thể. Đôi khi cần đo nhãn áp dưới gây mê toàn thân.
Tuổi đi học đến thanh thiếu niên: Đây là giai đoạn glôcôm dễ biểu hiện tiến triển; ngay khi có thể thực hiện kiểm tra thị trường, cần đánh giá định kỳ sự hiện diện của khiếm khuyết thị trường do glôcôm.
Sau phẫu thuật: Phân tích tổng hợp sau phẫu thuật dẫn lưu ống thông cho thấy tỷ lệ thành công 87% sau 12 tháng giảm xuống còn 37% sau 120 tháng ⁹⁾, cần lưu ý khả năng cần phẫu thuật bổ sung lâu dài.
Phối hợp đa chuyên khoa: Cần phối hợp với khoa nhi (sàng lọc u Wilms), khoa di truyền (tư vấn di truyền), và hỗ trợ giáo dục (lớp học cho trẻ yếu thị, trường chuyên biệt hỗ trợ thị giác). Hầu hết bệnh nhân có thể học lớp bình thường nhưng cần hỗ trợ như sách giáo khoa chữ to.

Q Nếu cần phẫu thuật glôcôm, phương pháp nào sẽ được chọn?

Đầu tiên, điều trị bằng thuốc được thử nghiệm; nếu không hiệu quả, cân nhắc phẫu thuật tái tạo đường dẫn lưu như phẫu thuật mở góc tiền phòng hoặc phẫu thuật cắt bè củng giác mạc. Nếu khó khăn hoặc không hiệu quả, chọn phẫu thuật cắt bè củng mạc, sau đó là phẫu thuật ống dẫn lưu dài (Ahmed hoặc Baerveldt implant). Chỉ khi không kiểm soát được nhãn áp bằng bất kỳ phương pháp nào, phẫu thuật đông lạnh thể mi mới được xem xét như biện pháp cuối cùng ²⁾.

Q Thuốc nhỏ mắt điều trị glôcôm có thể làm tổn thương giác mạc không?

Bệnh vô mống mắt có thể kèm theo bệnh suy kiệt tế bào gốc biểu mô giác mạc (AAK). Sử dụng lâu dài thuốc nhỏ mắt có chứa chất bảo quản (như benzalkonium chloride) có thể làm nặng thêm tổn thương biểu mô giác mạc, do đó nên cân nhắc sử dụng chế phẩm không chứa chất bảo quản ⁷⁾.

6. Sinh lý bệnh học và cơ chế bệnh sinh chi tiết

Gen PAX6 và sự phát triển của mắt

PAX6 mã hóa yếu tố phiên mã điều hòa biểu hiện gen, là gen kiểm soát chính biểu hiện từ giai đoạn đầu của mắt. Nó tham gia vào quá trình hình thành túi thị, biệt hóa thủy tinh thể, phát triển biểu mô giác mạc và võng mạc. Sự thiếu hụt một bản sao của PAX6 ảnh hưởng không chỉ đến mống mắt mà còn đến toàn bộ nhãn cầu, bao gồm hoàng điểm, tế bào gốc vùng rìa giác mạc và thần kinh thị giác.

PAX6 cũng biểu hiện ở các mô ngoài mắt như hệ thần kinh trung ương, đảo tụy Langerhans và biểu mô khứu giác; sự giảm sản của các mô này dẫn đến nhiều biến chứng ngoài mắt ¹⁾.

Bất thường góc tiền phòng và cơ chế bệnh sinh glôcôm

Về mặt bệnh lý, cơ trơn bị thiếu hụt ngoại trừ phần gốc mống mắt, và góc tiền phòng kém phát triển. Cơ chế bệnh sinh glôcôm tiến triển theo các bước sau ³⁾.

Kém phát triển bẩm sinh góc tiền phòng do đột biến PAX6
Mô đệm mống mắt còn lại (mô gốc mống mắt) lan rộng về phía trước trên bè củng mạc
Dần dần che phủ bè củng mạc, gây tắc nghẽn đường dẫn lưu thủy dịch
Tăng nhãn áp → tổn thương thần kinh thị giác do glôcôm

Sự thay đổi góc tiền phòng tiến triển này được Grant và Walton báo cáo vào năm 1974 ³⁾; gần đây, siêu âm sinh hiển vi (UBM) cũng xác nhận hình ảnh lệch trước của thể mi ⁶⁾. Tùy theo mức độ bất thường góc, có thể xảy ra cả hai dạng glôcôm góc mở và góc đóng.

Sinh lý bệnh của bệnh lý giác mạc liên quan đến vô mống mắt (AAK)

Đột biến PAX6 cũng ảnh hưởng đến tế bào gốc vùng rìa giác mạc, gây rối loạn chức năng tế bào gốc biểu mô giác mạc.

Rối loạn chức năng tế bào mô đệm biểu mô giác mạc → Bất thường màng Bowman
Hình thành màng máu (pannus) giàu mạch máu (mô kết mạc xâm lấn vào giác mạc)
Đục giác mạc tiến triển → Giảm thị lực

AAK thường bình thường khi còn nhỏ nhưng khởi phát và tiến triển theo tuổi tác¹⁾. Có hai loại bệnh lý giác mạc: đục giác mạc trung tâm bẩm sinh (COO) và AAK. Báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc glôcôm ở bệnh nhân có COO cao hơn so với bệnh nhân có AAK¹⁶⁾. Thuốc chống chuyển hóa và thuốc nhỏ mắt chứa chất bảo quản dùng trong điều trị glôcôm có nguy cơ làm nặng thêm AAK, ảnh hưởng đến lựa chọn chiến lược điều trị. Quản lý giác mạc và glôcôm tương tác lẫn nhau, do đó cần có góc nhìn đánh giá tích hợp cả hai.

Thiểu sản thể mi

Một đặc điểm giải phẫu đặc trưng của bệnh vô mống mắt là thiểu sản thể mi được báo cáo trên UBM⁶⁾. Đặc điểm này làm tăng nguy cơ thủng nhãn cầu khi thực hiện phẫu thuật đông thể mi, đồng thời cũng gợi ý rằng lượng thủy dịch do thể mi sản xuất có thể ít hơn bình thường.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Phẫu thuật mở góc tiền phòng dự phòng

Chen và Walton (1999) báo cáo rằng dựa trên diễn biến tự nhiên của góc tiền phòng thay đổi tiến triển trong bệnh vô mống mắt, phẫu thuật mở góc tiền phòng dự phòng trước khi xuất hiện nhãn áp cao/glôcôm có thể ngăn ngừa khởi phát glôcôm⁴⁾. Tuy nhiên, đây là nghiên cứu mô tả không có nhóm đối chứng, bằng chứng còn hạn chế²⁾.

Hiệu quả của can thiệp phẫu thuật dự phòng cần được nghiên cứu tiến cứu trong tương lai.

Tái tạo giác mạc bằng ghép tế bào gốc

Đối với bệnh suy giảm tế bào gốc biểu mô giác mạc (AAK), ghép rìa giác mạc đồng loại hoặc ghép biểu mô niêm mạc miệng nuôi cấy đang được xem xét. Trong một số trường hợp, phẫu thuật nhằm tái tạo bề mặt nhãn cầu ²⁾. Nếu có đục nhu mô giác mạc kèm theo, việc kết hợp ghép giác mạc có thể hữu ích.

Nghiên cứu tương quan kiểu gen và kiểu hình

Các nghiên cứu đăng ký quy mô lớn đang làm sáng tỏ hồ sơ di truyền của bệnh tăng nhãn áp ở trẻ em và khởi phát sớm ¹⁰⁾. Phân tích tương quan giữa loại đột biến PAX6 (dạng PTC, dạng sai nghĩa, v.v.) với nguy cơ và mức độ nghiêm trọng của bệnh tăng nhãn áp được kỳ vọng sẽ phát triển thành y học cá thể hóa dựa trên phân tầng nguy cơ.

8. Tài liệu tham khảo

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1999;117(9):1144-8. doi:10.1001/archopht.117.9.1144. PMID:10496385.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.014.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, Dutta P, Gupta V. Aniridic Glaucoma: Long-term Visual Outcomes and Phenotypic Associations. Journal of glaucoma. 2015;24(7):539-42. doi:10.1097/IJG.0000000000000019. PMID:24618569.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, Goldberg I, Smith JEH, Gole G, Chiang MY, Willett F, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, Parrish RK 2nd, Feuer WJ. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. American journal of ophthalmology. 2003;135(2):155-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)01934-7. PMID:12566018.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean journal of ophthalmology : KJO. 2014;28(6):479-85. doi:10.3341/kjo.2014.28.6.479. PMID:25435751; PMCID:PMC4239467.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. European journal of ophthalmology. 2012;22(1):104-10. doi:10.5301/EJO.2011.8318. PMID:22167549.