무홍채증에 동반된 녹내장

한눈에 보는 포인트

선천성 무홍채증은 PAX6 유전자(11p13)의 기능 상실 돌연변이로 인한 홍채 결손증으로, 발병 빈도는 5~10만 명당 1명입니다.
녹내장은 무홍채증의 후천적 합병증으로 50~75%에서 발생하며, 유아기에는 드물고 청소년기 이후에 진행성으로 나타납니다¹⁾.
주요 병인은 각형성 이상으로 인한 방수 유출 장애이며, 개방각형과 폐쇄각형 두 가지 유형이 있습니다.
치료는 약물 요법으로 시작하고, 효과가 불충분하면 유출로 재건술, 여과 수술 또는 튜브 션트 수술, 섬모체 응고술로 단계적으로 진행합니다²⁾.
WAGR 증후군(윌름스 종양, 무홍채증, 비뇨생식기 이상, 정신 발달 지연)의 합병에 주의하고, 산발성 예에서는 6세까지 복부 초음파 검사를 통한 선별 검사가 권장됩니다.
시력 예후는 대체로 불량하여 0.1 정도인 경우가 많으며, 황반 저형성, 녹내장, 각막증이 주요 시력 저하 요인입니다.
평생 정기적인 안압 모니터링과 다과 협력을 통한 전신 관리가 필수적입니다.

1. 무홍채증에 동반된 녹내장

선천성 무홍채증은 홍채가 완전 또는 불완전하게 결손되는 희귀 질환입니다. 유병률은 64,000~96,000명당 1명으로, 2017년에 일본의 지정 난치병으로 분류되었습니다¹⁾.

원인은 염색체 11p13의 PAX6 유전자의 기능 상실 돌연변이입니다. PAX6는 눈 형성의 마스터 조절 유전자이며, 한쪽 대립유전자의 기능 상실(반수체 불충분)로 발병합니다. 양쪽 대립유전자 이상인 경우 태생기 치명적입니다¹⁾. 유전 양식은 전체의 2/3가 상염색체 우성 유전, 나머지 1/3이 산발성입니다. 60~90%가 양안성이며, 남성에 약간 많습니다.

녹내장은 무홍채증의 후천적 합병증으로 위치하며, 각형성 부전으로 인해 50~75%에서 합병됩니다¹⁾. 유아기 발병은 드물고, 성장에 따라 청소년기 이후에 진행성으로 발병합니다. 녹내장 진료 가이드라인(제5판)에서는 소아 녹내장의 속발 분류 ‘3-ⅲ 무홍채’로 분류됩니다. 녹내장 관리는 원발 선천 녹내장(PCG)의 치료 방침에 준하지만, 무홍채증 특유의 각형성 이상으로 인해 치료 전략에 독자적인 배려가 필요합니다.

무홍채증은 녹내장 외에도 다양한 안과적 및 전신적 합병증을 동반하는 범안구 질환으로, 황반 저형성, 무홍채 관련 각막 윤부 줄기세포 결핍증(AAK), 백내장, 안진증 등이 높은 비율로 동반됩니다. 산발성 증례에서는 PAX6 유전자에 인접한 WT1 유전자의 결실로 WAGR 증후군이 나타날 수 있으며, Wilms 종양(신아세포종)의 동반에 주의가 필요합니다.

Q 무홍채증 진단을 받으면 반드시 녹내장이 생깁니까?

녹내장은 50~75%에서 동반되지만, 모든 환자에서 발생하는 것은 아닙니다. 유아기 발병은 드물고, 청소년기 이후에 진행성 안압 상승이 명확해지는 경우가 많으므로, 평생에 걸친 정기적인 안압 모니터링이 중요합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

무홍채증의 주된 호소는 동반된 황반 저형성으로 인해 생후 초기부터 나타나는 수평 안진인 경우가 많습니다. 홍채가 결손되어 눈으로 들어오는 빛의 양을 조절할 수 없어 심한 눈부심(광선 과민)을 호소합니다. 주시 불량도 나타나며, 비교적 생후 초기에 발견됩니다.

녹내장과 관련된 증상은 다음과 같습니다.

안압 상승으로 인한 증상: 대부분 무증상으로 진행됩니다. 개방각형이 많아 자각적인 통증은 드뭅니다.
시야 장애 및 시력 저하: 진행된 경우 성인 이후에 시야 협착이나 시력 저하로 발견될 수 있습니다.
시력 예후: 대체로 불량하여 0.1 정도가 되는 경우가 많습니다. 황반 저형성이 가장 큰 시력 저하 요인입니다.

임상 소견 (의사가 진찰로 확인하는 소견)

세극등 현미경 검사에서는 부분 홍채 위축부터 완전 홍채 결손까지 다양한 정도의 홍채 형성 이상을 확인합니다¹⁾. 고도 결손 예에서는 수정체 적도부와 Zinn 소대까지 관찰 가능합니다.

녹내장 관련 소견:

안압 상승: 21 mmHg를 초과하는 고안압. 각막 두께가 정상과 다른 경우(비후 경향)가 있어 실제 안압 값 추정이 어렵습니다.
시신경 유두 소견: 유두함몰비(C/D비) 증가, 테두리 얇아짐. 유아에서는 C/D비 0.3 이상에서 녹내장을 의심합니다.
전방각 소견: 홍채 뿌리의 형성 이상이 관찰됩니다. 홍채 실질이 섬유주대 위로 앞쪽으로 확장되어 진행됨에 따라 전방각을 덮습니다.
각막 소견: Haab 선(각막 내피 파열선), 높은 안압으로 인한 각막 부종. 신생아에서는 각막 직경 11mm 이상이 비정상 소견입니다.

주요 안 합병증:

황반 저형성

빈도: 거의 모든 예에서 동반됩니다.

시력 예후에 미치는 영향: 가장 큰 시력 저하 요인입니다. 중심와 함몰 소실, 황반부 혈관 주행 이상을 나타냅니다.

각막증 (AAK)

빈도: 진행성으로 동반됩니다.

특징: 윤부 줄기세포 고갈로 인해 결막 조직이 각막 위로 침범합니다. 판누스 형성, 각막 혼탁을 초래합니다.

백내장

빈도: 약 80%에서 동반됩니다¹⁾.

특징: 20세까지 50~85%에서 발생합니다. Zinn 소대가 취약하여 수술 난이도가 높습니다.

안진

빈도: 모든 예에서 나타납니다.

특징: 주로 수평 안진입니다. 생후 초기 주 증상인 경우가 많습니다. 시력 발달에 영향을 미칩니다.

녹내장 장기 예후와의 연관성:

306예의 증례집적연구에서는 녹내장이 동반된 환자에서 20/60(0.33)을 초과하는 시력의 예는 없었다고 보고되었다¹⁵⁾. 또한 30예를 대상으로 한 연구에서는 10예(30%)에서 녹내장이 동반되었으며, 시력 저하의 주요인이었다. 이 중 2예(6%)가 실명에 이르렀다¹⁶⁾. 녹내장에 의한 시야 장애·시신경 장애는 비가역적이며, 조기 발견과 적절한 안압 관리가 시기능 유지에 직결된다.

안외 소견으로 WAGR 증후군(11p13 결실 증후군)에서는 Wilms 종양, 비뇨생식기 이상, 정신 발달 지연을 동반한다. PAX6는 중추신경·췌장 랑게르한스섬·후각상피에도 발현되며, 뇌량결손, 간질, 고등뇌기능장애, 후각상실증, 포도당 불내성 등의 합병도 보고되었다¹⁾.

3. 원인과 위험 요인

PAX6 유전자와 무홍채증

PAX6는 초기 안구에서 발현되며, 다양한 전사인자를 총괄하는 안구 형성의 마스터 컨트롤 유전자이다. PAX6의 이상으로 안구 전체에 걸친 선천 이상(무홍채증, Peters 이상, 황반 저형성, 시신경 형성 이상 등)이 발생한다.

유전자 변이의 종류와 관련 질환을 아래에 제시한다.

유전자	염색체	관련 질환
PAX6	11p13	무홍채증, 황반 저형성, Peters 이상
WT1	11p13 (PAX6 인접)	Wilms 종양
PITX2	4q25	Axenfeld-Rieger 증후군 1형
FOXC1	6p25	Axenfeld-Rieger 증후군 3형

PAX6 돌연변이는 무의미 돌연변이 및 프레임시프트와 같은 조기 종결 코돈(PTC) 유형이 많으며, 미스센스 돌연변이도 보고되어 있습니다¹⁾. 시퀀싱을 통해 고립성 무홍채증의 약 85%에서 어떤 돌연변이가 검출됩니다²⁾.

대규모 레지스트리 연구에서 비후천성 안구 발달 이상에 동반된 녹내장의 56.5%에서 유전자 진단이 이루어졌으며, PAX6가 주요 원인 유전자 중 하나임이 밝혀졌습니다¹⁰⁾.

WAGR 증후군과 Wilms 종양

PAX6와 WT1(Wilms 종양의 원인 유전자)은 11p13에서 인접해 있으며, 둘 다 결실되는 염색체 결실에서는 무홍채증에 Wilms 종양이 합병됩니다(WAGR 증후군: Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary abnormalities, mental Retardation).

무홍채증의 약 1/3은 WAGR 증후군에 포함됩니다²⁾
산발성 사례의 약 30%는 5세까지 Wilms 종양이 발생합니다
Wilms 종양 환자의 1.4%에서 선천성 무홍채증이 관찰됩니다

녹내장 발병 위험 인자

전방각 형성 이상 정도 : 홍채 실질이 섬유주 위로 전방으로 확장될수록 위험이 높습니다
연령: 성장에 따라 청소년기 이후에 진행성으로 발병합니다. 소아기부터 안압 모니터링이 필수적입니다.
백내장 수술력: 수술 후 안압 상승 또는 녹내장 악화 위험이 있습니다²⁾.

Q WAGR 증후군이 의심되는 경우, 어떤 검사를 받아야 합니까?

PAX6 및 그 인접 WT1 유전자를 포함한 11p13 영역의 결실을 검출하기 위해 염색체 마이크로어레이(CMA) 또는 FISH 검사가 권장됩니다. WT1 유전자 결손이 확인되면 Wilms 종양 발병 위험이 높으므로 6세까지 복부 초음파 정기 검사가 필요합니다. 유전 상담 하에 검사를 시행하는 것이 바람직합니다²⁾.

4. 진단 및 검사 방법

무홍채증의 진단

세극등 현미경 검사로 홍채 결손을 확인하면 임상적 진단은 쉽습니다. 후생노동성 연구반이 작성한 진단 기준은 다음 범주로 분류됩니다¹⁾:

확정: A 증상(양안 시력 장애 또는 눈부심 중 하나) + B1(홍채 형성 이상) + E(PAX6 유전자 돌연변이 또는 11p13 결실) + C(감별 진단 배제)
가능성 높음: (1) A + B1 + F(가족력), (2) A + B1 + B2(황반 저형성), (3) A + B1 + B3(각막증) 중 하나를 충족하고 C를 배제
가능성: A + B1을 충족하지만 C를 완전히 배제할 수 없음

중증도 분류는 교정 시력과 시야 협착에 따라 분류됩니다¹⁾.

중증도	기준
Ⅰ도	한쪽 눈 이환, 반대쪽 눈 정상
Ⅱ도	양안 이환, 좋은 쪽 교정시력 0.3 이상
Ⅲ도	양안 이환, 좋은 쪽 교정시력 0.1 이상 0.3 미만
Ⅳ도	양안 이환, 좋은 쪽 교정시력 0.1 미만

Ⅰ~Ⅲ도에서 속발성 녹내장으로 인한 시야 협착이 동반되면 중증도가 한 단계 상승합니다¹⁾. Ⅲ도 이상에서 지정 난치병 의료비 지원 대상이 됩니다.

녹내장 진단

소아 녹내장의 진단 기준은 다음과 같으며, 다음 중 2개 항목 이상을 충족할 경우 녹내장으로 진단합니다.

안압 > 21 mmHg (전신 마취 하 포함)
시신경 유두함몰비(C/D 비) 증가 진행, 좌우 비대칭 ≥ 0.2, 테두리 얇아짐
각막 소견: Haab 선, 신생아 각막 직경 11 mm 이상, 1세 미만에서 12 mm 이상
안축 길이 신장으로 인한 근시 진행
녹내장성 시야결손의 재현성

무홍채증에서는 각막 두께가 정상과 다를 수 있으며(비후 경향, 무수정체안에서는 얇아짐), 안압 수치 해석에 주의가 필요합니다. 다른 안압계 간에는 호환성이 없습니다.

주요 검사법

전방각경검사 및 초음파생체현미경(UBM): 잔여 홍채 조직의 범위와 전방각 이상 평가. 섬모체 전방 편위 확인에도 유용⁶⁾
OCT(광간섭단층촬영): 녹내장성 망막신경섬유층 얇아짐 평가. 황반부 OCT로 황반 저형성 정도도 판단 가능
시야검사: 5세 이하에서는 어려우므로 동적 시야검사 사용. 정확한 시야 평가가 가능한 연령이 된 후 정기적으로 시행
굴절검사 및 안축장 측정: 근시 진행 및 안축장 신장은 녹내장 진행을 시사하는 소견
복부 초음파 검사: Wilms 종양 선별검사. 산발성 증례에서는 6세까지 정기적으로 시행
유전학적 검사: PAX6 시퀀싱, MLPA, CMA로 돌연변이 검출. WAGR 증후군 확인에 중요²⁾

감별 진단

무홍채증과 혼동될 수 있는 질환은 다음과 같습니다¹⁾. 진단 기준의 C항목(감별 진단)으로서 배제해야 할 질환군입니다.

홍채 결손(iris coloboma): 안배열 폐쇄 부전으로 인한 홍채 결손으로, 전형적으로 아래쪽에 국한됨. 맥락막 결손을 동반할 수 있음. 무홍채증에서는 미만성으로 홍채가 결손되는 점에서 구별됨
Axenfeld-Rieger 이상: 후부 태생환(Schwalbe선의 전방 편위 및 비후)에 대한 홍채 유착이 특징이며, 동공 편위를 동반함. PITX2/FOXC1 돌연변이가 원인이며, PAX6 돌연변이가 아님
외상성 또는 수술 후 홍채 결손: 외상력이나 수술력으로 감별 가능
헤르페스바이러스과 과거 감염에 의한 홍채 위축: 단안성인 경우가 많으며, 감염력 및 각막 감각 저하 확인. 대상포진이나 단순포진에 의한 홍채 위축은 분절상인 경우가 많음
홍채각막내피(ICE) 증후군: 성인 여성에 흔한 단안 홍채 위축. 진행성 각막내피 이상으로 인한 홍채 변형 및 유착을 보임.

5. 표준 치료법

무홍채증의 높은 안압 및 녹내장에 대한 치료는 시행하는 것이 강력히 권장됨(근거 강도 C)²⁾. 치료는 다음 순서로 단계적으로 고려함.

① 약물 요법

첫 번째 단계: 점안 또는 경구 약물을 통한 안압 하강.

사용 약제: 베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제(CAI), 프로스타글란딘 관련 약물.

② 유출로 재건술

두 번째 단계: 약물 요법이 불충분한 경우.

술식: 전방각 절개술, 섬유주 절개술. 전방각 형성 이상 정도에 따라 적응증이 결정됨.

③ 여과 수술/튜브

세 번째 단계: 유출로 재건이 어렵거나 효과가 없는 경우.

술식: 섬유주 절제술(트라베큘렉토미), 긴 튜브 수술(Ahmed/Baerveldt).

④ 섬모체 광응고술

최종 수단: 다른 치료가 모두 효과가 없는 경우.

주의: 안구로(안구 기능 상실) 위험이 높으며, 무홍채증에서 섬모체 저형성이 보고됨.

약물 요법

점안약 또는 경구 약물을 통한 안압 조절이 일차 선택입니다. 60예를 대상으로 한 장기 관찰 연구에서 31예에서 녹내장이 발생했으며, 이 중 12예는 약물 요법만으로 안압이 조절되었다고 보고되었습니다³⁾.

사용되는 주요 약제는 다음과 같습니다.

베타 차단제(티몰롤 등): 소아에서는 서맥 및 기관지 경련에 주의합니다. 저농도부터 시작합니다.
탄산탈수효소 억제제(CAI): 국소 점안(도르졸라미드, 브린졸라미드) 또는 전신 투여(아세타졸라미드 경구).
프로스타글란딘 관련 약물(라타노프로스트 등): 효과적이지만 소아에서는 성인에 비해 효과가 약할 수 있습니다.
교감신경 α2 수용체 작용제(브리모니딘): 2세 미만에는 금기입니다. 혼수 등의 중증 신경정신 증상 출현 위험이 있습니다²⁾⁷⁾.

각막 상피 줄기 세포 결핍증(AAK)이 동반된 경우 또는 AAK 악화가 우려되는 경우, 방부제가 없는(preservative-free) 제제 사용을 고려합니다⁷⁾.

수술 요법

유출로 재건술(전방각 절개술/섬유주 절개술)

전방각 절개술이 고안압 및 녹내장 조절에 효과적이었다는 보고가 있으며⁴⁾, 초회 수술로서 유출로 재건술을 시행하는 것이 권장됩니다²⁾. 섬유주 절개술도 초회 수술로서 효과적이라는 보고가 있습니다⁵⁾. 단, 다음 주의 사항이 있습니다.

잔존 홍채 조직이 섬유주를 덮고 있는 증례에서는 섬유주 절개술이 무효가 될 수 있습니다.
홍채 조직이 없기 때문에 섬유주 절개술 시 Zinn 소대를 손상하여 수정체 발달에 영향을 줄 위험이 있습니다.
무홍채증의 전방각 형성 이상 정도는 개체 차이가 크므로, 적응증 판단은 전방각경 및 UBM을 통한 상세한 전방각 평가에 기반하여 이루어집니다⁶⁾.

섬유주 절제술(트라베큘렉토미)

유출로 재건술이 어렵거나 효과가 없을 때 선택됩니다. 안압 조절이 가능했다는 보고가 있지만¹¹⁾, 다음과 같은 문제점이 있습니다.

소아에서는 결과가 일반적으로 좋지 않으며, 약 1/4의 증례에서 수술 후 안구로가 보고되었습니다⁸⁾
수술 후 악성 녹내장이 발생한 보고가 있습니다
항대사 약물(마이토마이신 C 등)의 사용은 AAK 악화 위험이 있으므로 신중히 판단합니다

롱튜브 수술(녹내장 임플란트 수술)

Baerveldt 녹내장 임플란트와 Ahmed 녹내장 임플란트를 사용할 수 있습니다. 섬유주 절제술이 효과가 없거나, 각도 병변으로 인해 여과 수술의 결과가 좋지 않을 것으로 예상될 때 선택됩니다²⁾.

소아 녹내장에 대한 Ahmed 및 Baerveldt 임플란트의 메타분석(32개 연구, 1,221안)에서 수술 전 평균 안압 31.8 mmHg에서 12개월 후 16.5 mmHg(95% CI: 15.5–17.6)로 감소했습니다. 성공률은 12개월에 87%(95% CI: 0.83–0.91), 24개월에 77%(95% CI: 0.71–0.83)였으나, 120개월에는 37%(95% CI: 0.32–0.42)로 장기적으로 감소했습니다⁹⁾.

Arroyave 등(2003)은 무홍채증에 동반된 녹내장에 대한 GDD 사용을 정리하여 일정한 안압 하강 효과를 보고했습니다¹⁴⁾. 최근 종설에서도 유출로 재건이나 여과 수술이 불충분한 경우 녹내장 배액 장치가 주요 선택지로 간주됩니다¹³⁾. 일본에서도 Baerveldt 임플란트가 효과적이었던 증례 보고가 있습니다¹²⁾. 무홍채증 안에서는 홍채가 없기 때문에 튜브 끝을 각막 중심 방향이 아닌 접선 방향으로 삽입하는 것이 권장됩니다⁷⁾. 수정체안에서는 각막 내피뿐만 아니라 수정체와의 접촉에도 주의가 필요합니다.

섬모체 광응고술

모든 수술 치료가 효과가 없을 때의 최후 수단입니다²⁾.

섬모체 냉동 응고술은 많은 증례에서 안구로에 이르고, 백내장 발생도 많아 수술 후 시기능 유지가 어렵다는 보고가 있습니다
무홍채증에서는 UBM으로 섬모체 저형성이 확인되었으며⁶⁾, 건강한 눈에 비해 안구로 위험이 높습니다⁸⁾
안구로 등 시력 예후가 나쁜 합병증 위험을 고려하더라도 유용성이 높은 경우에만 선택합니다

기타 안과적 관리

눈부심: 차광 안경 및 인공 홍채 소프트 콘택트렌즈(SCL)가 권장됩니다(CQ6: 강력 권장)²⁾
저시력 관리: 굴절 교정을 기본으로 하여 확대경, 약시 안경, 확대 독서기 등의 시각 보조구를 권장합니다(CQ5: 강력 권장)²⁾. 확대 교과서 및 시각 특별 지원 학교 상담을 통한 교육 지원도 중요합니다.
백내장 수술: 20세까지 50~85%에서 발생합니다. Zinn 소대가 취약하여 수술 중 합병증 위험이 높습니다. 수술 후 녹내장 악화 및 전방 섬유증 증후군에도 주의가 필요합니다(CQ3: 약한 권장)²⁾.
각막 실질 혼탁: 전층 각막 이식은 거부 반응률이 높고, 장기적으로 녹내장 및 이식편 기능 부전으로 시력 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다(CQ1: 시행하지 않음을 약하게 권장)²⁾. 그러나 중증 각막 실질 혼탁에 대해서는 윤부 이식을 병용한 각막 이식 또는 Boston 인공 각막이 고려될 수 있습니다.

장기적인 안압 관리와 경과 관찰

무홍채증에 동반된 녹내장 관리에서는 평생 정기적인 안압 모니터링이 필수적입니다. 다음 사항에 유의하여 경과 관찰을 시행합니다.

소아기: 영유아에서는 점안약도 체중·체표면적에 비해 투여량이 많아질 수 있으므로 가능한 한 저농도 약제부터 사용합니다. 전신 마취 하 안압 검사가 필요한 경우도 있습니다.
학령기~청소년기: 녹내장이 진행성으로 나타나기 쉬운 시기이며, 시야 검사가 가능해지면 정기적으로 녹내장성 시야 결손 유무를 평가합니다.
수술 후: 관류술(튜브 션트) 수술 후 메타분석에서 12개월 성공률 87%에 비해 120개월에서는 37%까지 감소하며⁹⁾, 장기적인 추가 수술 필요성을 염두에 둡니다.
다과 협진: 소아과(Wilms 종양 선별검사), 유전과(유전 상담), 교육 지원(약시 학급·시각 특별 지원 학교)과의 협력이 중요합니다. 많은 환자가 일반 학급에 진학할 수 있지만 확대 교과서 등의 지원이 필요합니다.

Q 녹내장 수술이 필요해진 경우, 어떤 수술법이 선택됩니까?

먼저 약물 치료를 시도하고, 효과가 불충분하면 각막절개술이나 섬유주절개술 등의 유출로 재건술을 고려합니다. 이것이 어렵거나 효과가 없으면 섬유주절제술, 더 나아가 롱튜브 수술(Ahmed 또는 Baerveldt 임플란트)을 선택합니다. 어떤 치료로도 안압 조절이 되지 않는 경우에만 섬모체광응고술이 최종 수단으로 고려됩니다²⁾.

Q 녹내장 점안약이 각막을 악화시킬 수 있나요?

무홍채증에서는 무홍채증 관련 각막병증(AAK)이 동반될 수 있습니다. 방부제(염화벤잘코늄 등)가 포함된 점안약의 장기 사용은 각막상피 장애를 악화시킬 수 있으므로, 방부제 없는 제제의 사용을 고려하는 것이 권장됩니다⁷⁾.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

PAX6 유전자와 안구 발생

PAX6는 유전자 발현을 조절하는 전사인자를 코딩하며, 초기 안구에서 발현되는 마스터 조절 유전자입니다. 시포 형성, 수정체 분화, 각막상피 및 망막 발생에 관여합니다. PAX6의 반수체 부족은 홍채뿐만 아니라 황반, 각막 윤부 줄기세포, 시신경 등 안구 전체에 영향을 미칩니다.

PAX6는 안구 조직 외에도 중추신경계, 췌장 랑게르한스섬, 후각상피에서 발현되며, 이들 조직의 저형성으로 인해 다양한 안외 합병증이 발생합니다¹⁾.

전방각 형성 이상과 녹내장의 발병 기전

병리학적으로 홍채 기저부를 제외하고 평활근이 결여되어 있으며, 전방각의 발달 부전이 관찰됩니다. 녹내장의 발병 기전은 다음과 같이 단계적으로 진행됩니다³⁾:

PAX6 돌연변이로 인한 선천성 전방각 발달 부전
잔존하는 홍채 실질(홍채 기저부 조직)이 섬유주 위로 전방 신전
점차 섬유주를 덮어 방수 유출로 폐쇄
안압 상승 → 녹내장성 시신경병증

이러한 진행성 전방각 변화는 Grant와 Walton이 1974년에 보고한 것으로³⁾, 최근에는 UBM에 의해 섬모체의 전방 편위로 영상학적으로 확인되었습니다⁶⁾. 전방각 형성 이상의 정도에 따라 개방각형과 폐쇄각형 두 유형이 발생할 수 있습니다.

무홍채증 관련 각막병증(AAK)의 병태

PAX6 돌연변이는 각막 윤부 줄기세포에도 영향을 미쳐 각막 상피 줄기세포의 기능 이상을 초래합니다.

각막 상피 간질세포 기능 이상 → 보우만막 이상
혈관이 풍부한 판누스(결막 조직의 각막 내 침범) 형성
진행성 각막 혼탁 → 시력 저하

AAK는 유아기에는 정상이더라도 성장함에 따라 발병 및 진행하는 경우가 많습니다¹⁾. 각막병증에는 선천성 중심 각막 혼탁(CCO)과 AAK의 두 가지 유형이 있으며, CCO가 동반된 경우 AAK가 동반된 경우보다 녹내장 동반율이 높다는 보고가 있습니다¹⁶⁾. 녹내장 치료에 사용되는 항대사제 및 방부제 함유 점안약은 AAK를 악화시킬 위험이 있어 치료 전략 선택에 영향을 미칩니다. 각막과 녹내장 관리는 상호 영향을 미치므로, 두 가지를 통합적으로 평가하는 관점이 필요합니다.

섬모체 저형성

무홍채증에 특이적인 해부학적 소견으로, UBM에서 섬모체의 저형성이 보고되었습니다⁶⁾. 이 소견은 섬모체 광응고술 시행 시 안구 천공 위험을 높이는 요인이며, 섬모체의 방수 생성량이 정상보다 적을 가능성도 시사합니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

예방적 전방각 절개술

Chen과 Walton(1999)은 무홍채증의 전방각이 진행성으로 변화하는 자연 경과에 기초하여, 고안압·녹내장 발병 전에 예방적 전방각 절개술을 시행함으로써 녹내장 발병을 예방할 가능성을 보고했습니다⁴⁾. 그러나 대조군이 없는 기술적 연구이며, 근거는 제한적입니다²⁾.

예방적 수술 중재의 유효성에 대해서는 향후 전향적 연구가 기다려집니다.

줄기세포 이식을 통한 각막 재건

각막상피줄기세포결핍증(AAK) 치료를 위해 동종 윤부 이식 및 배양 구강 점막 상피 이식이 고려되고 있습니다. 진료 가이드라인에서는 수술적 치료를 약하게 권장하며, 일정 확률로 안구 표면 재건이 가능하다고 보고되었습니다²⁾. 각막 실질 혼탁이 동반된 경우 각막 이식을 병용하는 것이 유용할 수 있습니다.

유전자형과 표현형의 상관 연구

대규모 레지스트리 연구를 통해 소아 및 조기 발병 녹내장의 유전적 프로파일이 밝혀지고 있습니다¹⁰⁾. PAX6 돌연변이 유형(PTC형, 미스센스형 등)과 녹내장 발병 위험 및 중증도의 상관 분석은 위험 계층화에 기반한 개인 맞춤 의학으로의 발전이 기대됩니다.

8. 참고문헌

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