Glaukom bei Aniridie

Auf einen Blick

Die angeborene Aniridie ist eine durch Funktionsverlustmutationen im PAX6-Gen (11p13) verursachte Irisdefektstörung mit einer Inzidenz von 1 zu 50.000–100.000 Personen.
Glaukom tritt als erworbene Komplikation der Aniridie bei 50–75 % der Patienten auf, ist im Säuglingsalter selten und manifestiert sich fortschreitend ab dem Jugendalter ¹⁾.
Die Hauptursache ist eine gestörte Kammerwasserableitung aufgrund einer Fehlbildung des Kammerwinkels, wobei sowohl Offenwinkel- als auch Engwinkelglaukom vorkommen.
Die Behandlung beginnt mit Medikamenten; bei unzureichender Wirkung wird schrittweise zu einer Abflusswegsrekonstruktion, filtrierenden Operation oder Tubus-Shunt-Operation sowie Zyklophotokoagulation übergegangen ²⁾.
Auf ein WAGR-Syndrom (Wilms-Tumor, Aniridie, urogenitale Fehlbildungen, geistige Entwicklungsverzögerung) ist zu achten; bei sporadischen Fällen wird bis zum 6. Lebensjahr ein abdominales Ultraschall-Screening empfohlen.
Die Sehprognose ist meist ungünstig und liegt oft bei etwa 0,1; Hauptfaktoren für die Sehverschlechterung sind Makulahypoplasie, Glaukom und Keratopathie.
Eine regelmäßige Überwachung des Augeninnendrucks über die gesamte Lebensspanne sowie eine multidisziplinäre systemische Behandlung sind unerlässlich.

1. Glaukom bei Aniridie

Die kongenitale Aniridie ist eine seltene Erkrankung, bei der die Iris vollständig oder unvollständig fehlt. Die Prävalenz liegt bei 1 zu 64.000–96.000 Personen und wurde 2017 in Japan als seltene Erkrankung eingestuft¹⁾.

Die Ursache ist eine Funktionsverlustmutation des PAX6-Gens auf Chromosom 11p13. PAX6 ist ein Master-Kontrollgen der Augenentwicklung, und der Funktionsverlust eines Allels (Haploinsuffizienz) führt zur Erkrankung. Bei Anomalien beider Allele ist die Embryonalentwicklung letal¹⁾. Der Erbgang ist in 2/3 der Fälle autosomal-dominant, die restlichen 1/3 sind sporadisch. 60–90 % der Fälle sind bilateral, mit einer leichten Häufung bei Männern.

Glaukom wird als erworbene Komplikation der Aniridie angesehen und tritt aufgrund von Kammerwinkeldysgenesie bei 50–75 % der Patienten auf¹⁾. Ein Auftreten im Säuglingsalter ist selten; mit zunehmendem Alter entwickelt es sich fortschreitend ab der Jugend. Das mit Aniridie assoziierte Glaukom wird zu den sekundären Formen des kindlichen Glaukoms gezählt. Die Behandlung orientiert sich an den Therapierichtlinien des primären kongenitalen Glaukoms (PCG), erfordert jedoch aufgrund der aniridiespezifischen Kammerwinkelfehlbildung besondere Überlegungen in der Behandlungsstrategie.

Aniridie ist eine panophthalmale Erkrankung, die neben Glaukom auch vielfältige okuläre und systemische Komplikationen umfasst, darunter Makulahypoplasie, Aniridie-assoziierte Keratopathie (AAK), Katarakt und Nystagmus. Bei sporadischen Fällen kann eine Deletion des WT1-Gens, das an das PAX6-Gen angrenzt, zum WAGR-Syndrom führen, wobei auf das Auftreten eines Wilms-Tumors (Nephroblastom) geachtet werden muss.

Q Muss man bei einer Diagnose von Aniridie zwangsläufig ein Glaukom entwickeln?

Ein Glaukom tritt bei 50–75 % der Patienten auf, jedoch nicht in allen Fällen. Ein Auftreten im Säuglingsalter ist selten; meist manifestiert sich der fortschreitende Augeninnendruckanstieg ab der Jugend, weshalb eine lebenslange regelmäßige Augeninnendrucküberwachung wichtig ist.

2. Hauptsymptome und klinische Befunde

Subjektive Symptome

Das Hauptsymptom der Aniridie ist meist ein horizontaler Nystagmus, der aufgrund der begleitenden Makulahypoplasie bereits im frühen Kindesalter auftritt. Da die Iris fehlt, kann die in das Auge einfallende Lichtmenge nicht reguliert werden, und es wird starke Photophobie (Lichtempfindlichkeit) beklagt. Auch eine Fixationsstörung ist zu beobachten, sodass die Erkrankung relativ früh im Leben erkannt wird.

Die mit dem Glaukom verbundenen Symptome sind wie folgt:

Symptome durch erhöhten Augeninnendruck: Meist verläuft die Erkrankung asymptomatisch. Da es sich häufig um ein Offenwinkelglaukom handelt, sind subjektive Schmerzen gering.
Gesichtsfeldausfälle und Sehverschlechterung: In fortgeschrittenen Fällen kann es im Erwachsenenalter zu Gesichtsfeldeinschränkungen oder Sehverschlechterung kommen.
Sehprognose: Im Allgemeinen schlecht, oft etwa 0,1. Die foveale Hypoplasie ist der größte Faktor für die Sehverschlechterung.

Klinische Befunde (Befunde, die der Arzt bei der Untersuchung feststellt)

Bei der Spaltlampenuntersuchung zeigt sich eine Irisdysplasie unterschiedlichen Ausmaßes, von partieller Irisatrophie bis hin zu vollständigem Irisdefekt¹⁾. Bei schweren Defekten sind der Äquator der Linse und die Zonulafasern sichtbar.

Glaukombezogene Befunde:

Augeninnendruckerhöhung: Hoher Augeninnendruck über 21 mmHg. Die Hornhautdicke kann vom Normalwert abweichen (Tendenz zur Verdickung), was die Abschätzung des wahren Augeninnendrucks erschwert.
Befund der Papille: Vergrößerung der Excavation (Cup-Disc-Ratio, C/D), Ausdünnung des Neuroretinalrands. Bei Säuglingen wird ein C/D-Verhältnis ≥ 0,3 als glaukomverdächtig angesehen.
Kammerwinkelbefund: Fehlbildung der Iriswurzel. Das Irisstroma erstreckt sich nach vorne über das Trabekelwerk und bedeckt mit Fortschreiten den Kammerwinkel.
Hornhautbefund: Haab-Linien (Risse im Hornhautendothel), Hornhautödem durch erhöhten Augeninnendruck. Bei Neugeborenen ist ein Hornhautdurchmesser ≥ 11 mm auffällig.

Wichtige Augenkomplikationen:

Makulahypoplasie

Häufigkeit: tritt bei fast allen Fällen auf

Auswirkung auf die Sehprognose: stärkster Faktor für Sehverschlechterung. Zeigt Verlust der Fovea-Einbuchtung und abnorme Gefäßverläufe in der Makula

Keratopathie (AAK)

Häufigkeit: tritt fortschreitend auf

Merkmale: Eindringen von Bindehautgewebe auf die Hornhaut durch Erschöpfung der Limbusstammzellen. Führt zu Pannusbildung und Hornhauttrübung

Grauer Star

Häufigkeit: Bei etwa 80% der Fälle tritt er auf¹⁾

Merkmale: Bei 50–85% der Patienten entwickelt er sich bis zum 20. Lebensjahr. Die Operation ist aufgrund der schwachen Zonula-Zinn-Fasern schwierig

Nystagmus

Häufigkeit: Tritt in allen Fällen auf

Merkmal: Horizontaler Nystagmus steht im Vordergrund. Er ist oft die Hauptbeschwerde im frühen Säuglingsalter. Beeinträchtigt die Sehentwicklung.

Zusammenhang mit der Langzeitprognose des Glaukoms:

In einer Fallserie mit 306 Patienten wurde berichtet, dass kein Fall mit Glaukom eine Sehschärfe von mehr als 20/60 (0,33) erreichte¹⁵⁾. In einer Studie mit 30 Patienten hatten 10 (30%) ein begleitendes Glaukom, das die Hauptursache für die Sehverschlechterung war. Davon erblindeten 2 Patienten (6%)¹⁶⁾. Gesichtsfeldausfälle und Sehnervenschäden durch Glaukom sind irreversibel, sodass eine frühzeitige Erkennung und angemessene Augeninnendruckkontrolle direkt mit dem Erhalt der Sehfunktion verbunden sind.

Außerokuläre Befunde: Beim WAGR-Syndrom (11p13-Deletionssyndrom) treten Wilms-Tumor, Urogenitalanomalien und geistige Entwicklungsverzögerung auf. PAX6 wird auch im Zentralnervensystem, in den Langerhans-Inseln der Bauchspeicheldrüse und im Riechepithel exprimiert. Es wurden auch Komplikationen wie Balkenmangel, Epilepsie, höhere kognitive Dysfunktion, Anosmie und Glukoseintoleranz berichtet¹⁾.

3. Ursachen und Risikofaktoren

PAX6-Gen und Aniridie

PAX6 wird bereits im frühen Auge exprimiert und ist ein Master-Kontrollgen der Augenentwicklung, das verschiedene Transkriptionsfaktoren reguliert. Anomalien des PAX6-Gens führen zu angeborenen Fehlbildungen des gesamten Auges (z. B. Aniridie, Peters-Anomalie, Makulahypoplasie, Optikusnervenhypoplasie).

Die Arten von Genmutationen und die damit verbundenen Erkrankungen sind im Folgenden aufgeführt.

Gen	Chromosom	Assoziierte Erkrankung
PAX6	11p13	Aniridie, Makulahypoplasie, Peters-Anomalie
WT1	11p13 (neben PAX6)	Wilms-Tumor
PITX2	4q25	Axenfeld-Rieger-Syndrom Typ 1
FOXC1	6p25	Axenfeld-Rieger-Syndrom Typ 3

PAX6-Mutationen sind häufig nonsense- oder frameshift-Mutationen, die zu einem vorzeitigen Abbruchkodon (PTC) führen, es gibt jedoch auch Berichte über Missense-Mutationen¹⁾. Durch Sequenzierung werden bei fast 85 % der isolierten Aniridie irgendwelche Mutationen nachgewiesen²⁾.

In einer großen Registerstudie wurde bei 56,5 % der Glaukome im Zusammenhang mit nicht erworbenen Augenfehlbildungen eine genetische Diagnose gestellt, wobei PAX6 als eines der Hauptgene identifiziert wurde¹⁰⁾.

WAGR-Syndrom und Wilms-Tumor

PAX6 und WT1 (das für den Wilms-Tumor verantwortliche Gen) liegen auf 11p13 nahe beieinander. Bei einer chromosomalen Deletion, die beide Gene betrifft, tritt die Aniridie zusammen mit einem Wilms-Tumor auf (WAGR-Syndrom: Wilms-Tumor, Aniridie, Genitourinäre Anomalien, geistige Retardierung).

Etwa ein Drittel der Aniridie-Fälle sind Teil des WAGR-Syndroms²⁾
Etwa 30% der sporadischen Fälle entwickeln bis zum Alter von 5 Jahren einen Wilms-Tumor
1,4% der Patienten mit Wilms-Tumor weisen eine angeborene Aniridie auf

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Glaukoms

Schweregrad der Kammerwinkeldysgenesie: Je weiter die Irisstroma nach vorne auf das Trabekelwerk ausgedehnt ist, desto höher ist das Risiko
Alter: Mit dem Wachstum tritt es fortschreitend nach der Jugend auf. Eine Überwachung des Augeninnendrucks ab der Kindheit ist unerlässlich
Kataraktoperation in der Vorgeschichte: Nach der Operation besteht ein Risiko für erhöhten Augeninnendruck oder Verschlechterung des Glaukoms²⁾

Q Welche Untersuchungen sollten bei Verdacht auf WAGR-Syndrom durchgeführt werden?

Zum Nachweis einer Deletion in der Region 11p13, die das PAX6- und das benachbarte WT1-Gen umfasst, werden Chromosomen-Microarray (CMA) oder FISH-Tests empfohlen. Wenn eine Deletion des WT1-Gens bestätigt wird, besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Wilms-Tumors, sodass bis zum Alter von 6 Jahren regelmäßige Ultraschalluntersuchungen des Abdomens erforderlich sind. Die Untersuchungen sollten im Rahmen einer genetischen Beratung durchgeführt werden²⁾.

4. Diagnose und Untersuchungsmethoden

Diagnose der Aniridie

Die klinische Diagnose ist einfach, wenn der Irisdefekt mittels Spaltlampenmikroskopie bestätigt wird. Die vom Forschungsteam des Ministeriums für Gesundheit, Arbeit und Wohlfahrt erstellten Diagnosekriterien werden in die folgenden Kategorien eingeteilt ¹⁾.

Definitiv: A (Symptome: beidseitige Sehbehinderung oder Photophobie) + B1 (Irisdysplasie) + E (PAX6-Genmutation oder 11p13-Deletion) + C (Ausschluss von Differentialdiagnosen)
Wahrscheinlich: Erfüllung eines der folgenden Kriterien: (1) A + B1 + F (Familienanamnese), (2) A + B1 + B2 (Makulahypoplasie), (3) A + B1 + B3 (Korneopathie) und Ausschluss von C
Möglich: A + B1 erfüllt, C kann nicht vollständig ausgeschlossen werden

Schweregradeinteilung erfolgt nach korrigiertem Visus und Gesichtsfeldeinschränkung¹⁾.

Schweregrad	Kriterium
Grad I	Ein Auge betroffen, das andere Auge gesund
Grad II	Beidseitige Erkrankung, korrigierter Visus des besseren Auges ≥ 0,3
Grad III	Beidseitige Erkrankung, korrigierter Visus des besseren Auges ≥ 0,1 und < 0,3
Grad IV	Beidseitige Erkrankung, korrigierter Visus des besseren Auges < 0,1

Bei Grad I–III mit Gesichtsfeldeinschränkung durch sekundäres Glaukom erfolgt ein Übergang in die nächsthöhere Schweregradstufe¹⁾. Ab Grad III besteht Anspruch auf Kostenübernahme für die Behandlung als spezifizierte seltene Erkrankung.

Diagnose des Glaukoms

Als Diagnosekriterien für ein kindliches Glaukom gelten: wenn mindestens zwei der folgenden Punkte erfüllt sind, wird ein Glaukom diagnostiziert.

Augeninnendruck > 21 mmHg (einschließlich unter Vollnarkose)
Zunahme des C/D-Verhältnisses, Progression, Seitenasymmetrie ≥ 0,2, Ausdünnung des Randsaums
Hornhautbefund: Haab-Linien, Hornhautdurchmesser ≥11 mm bei Neugeborenen, ≥12 mm bei Kindern unter 1 Jahr
Axiale Myopie durch Verlängerung der Augenachse
Reproduzierbarkeit glaukomatöser Gesichtsfeldausfälle

Bei Aniridie kann die Hornhautdicke von der Norm abweichen (Tendenz zur Verdickung, bei Aphakie zur Verdünnung), was bei der Interpretation des Augeninnendrucks zu beachten ist. Die Messwerte verschiedener Tonometer sind nicht austauschbar.

Wichtige Untersuchungsmethoden

Gonioskopie und Ultraschallbiomikroskopie (UBM): Beurteilung des verbleibenden Irisgewebes und der Kammerwinkelanomalien. Auch nützlich zur Bestätigung einer anterioren Verlagerung des Ziliarkörpers ⁶⁾
OCT (Optische Kohärenztomographie): Beurteilung der glaukomatösen Ausdünnung der retinalen Nervenfaserschicht. Auch das Ausmaß der Makulahypoplasie kann mittels Makula-OCT bestimmt werden
Gesichtsfelduntersuchung: Da sie bei Kindern unter 5 Jahren schwierig ist, wird die kinetische Perimetrie verwendet. Regelmäßige Durchführung ab einem Alter, in dem eine genaue Gesichtsfeldbeurteilung möglich ist
Refraktions- und Achslängenmessung: Fortschreitende Myopie oder Verlängerung der Augenachse sind Hinweise auf ein Fortschreiten des Glaukoms
Abdomensonographie: Screening auf Wilms-Tumor. Bei sporadischen Fällen regelmäßig bis zum Alter von 6 Jahren durchführen
Genetische Tests: Mutationen werden durch PAX6-Sequenzierung, MLPA und CMA nachgewiesen. Wichtig für die Bestätigung des WAGR-Syndroms²⁾

Differenzialdiagnose

Erkrankungen, die mit einer Aniridie verwechselt werden können, sind im Folgenden aufgeführt¹⁾. Sie sind als C-Kriterium (Differenzialdiagnose) der Diagnosekriterien auszuschließen.

Iriskolobom: Irisdefekt durch unvollständigen Verschluss der Augenbecherspalte, typischerweise nach unten begrenzt. Kann mit Aderhautkolobom einhergehen. Abgrenzung zur Aniridie durch diffuse Irisdefekte
Axenfeld-Rieger-Anomalie: Gekennzeichnet durch Irisverwachsungen an der hinteren Embryotoxon (Vorverlagerung und Verdickung der Schwalbe-Linie) mit Pupillenverziehung. Ursache sind PITX2/FOXC1-Mutationen, nicht PAX6-Mutationen
Traumatischer/postoperativer Irisdefekt: Kann anhand von Trauma- oder Operationsvorgeschichte unterschieden werden
Irisatrophie durch frühere Infektion mit Herpesviridae: Häufig einseitig, Infektionsgeschichte und verminderte Hornhautsensibilität prüfen. Irisatrophie durch Herpes Zoster oder Herpes simplex ist oft segmental
Iris-Kornea-Endothel (ICE)-Syndrom: Einseitige Irisatrophie, häufiger bei erwachsenen Frauen. Zeigt Irisverformung und -verklebung durch fortschreitende Hornhautendothelanomalie

5. Standardbehandlung

Bei Aniridie mit erhöhtem Augeninnendruck/Glaukom wird zur Erhaltung der Sehfunktion frühzeitig der Augeninnendruck kontrolliert ²⁾. Die Behandlung wird schrittweise in folgender Reihenfolge erwogen.

①Medikamentöse Therapie

Erste Stufe: Senkung des Augeninnendrucks durch Augentropfen und orale Medikamente

Verwendete Medikamente: Betablocker, Carboanhydrasehemmer (CAI), Prostaglandin-Analoga

②Abflusswegsrekonstruktion

Zweite Stufe: Bei unzureichender medikamentöser Therapie

Operationsverfahren: Goniotomie, Trabekulotomie. Die Indikation richtet sich nach dem Schweregrad der Kammerwinkeldysgenesie.

③Filtrationschirurgie/Tube

Dritte Stufe: Wenn eine Wiederherstellung des Abflusswegs schwierig oder unwirksam ist.

Operationsverfahren: Trabekulektomie, Langtubus-Operation (Ahmed/Baerveldt).

④Zyklophotokoagulation

Letzte Möglichkeit: Wenn alle anderen Behandlungen wirkungslos sind

Hinweis: Hohes Risiko eines Augenverlusts (Funktionsverlust des Auges); bei Aniridie wurde eine Ziliarkörperhypoplasie berichtet

Medikamentöse Therapie

Die erste Wahl ist die Kontrolle des Augeninnendrucks durch Augentropfen oder orale Medikamente. In einer Langzeitbeobachtung von 60 Fällen wurde bei 31 Fällen ein Glaukom festgestellt, wobei bei 12 Fällen der Augeninnendruck allein durch Medikamente kontrolliert werden konnte³⁾.

Die wichtigsten verwendeten Medikamente sind:

Betablocker (z. B. Timolol): Bei Kindern auf Bradykardie und Bronchospasmus achten. Mit niedriger Konzentration beginnen.
Carboanhydrasehemmer (CAI): Lokale Augentropfen (Dorzolamid, Brinzolamid) oder systemische Gabe (Acetazolamid oral).
Prostaglandinanaloga (z. B. Latanoprost): Wirksam, aber die Wirkung bei Kindern kann schwächer sein als bei Erwachsenen.
Alpha-2-Adrenozeptor-Agonisten (Brimonidin): Kontraindiziert bei Kindern unter 2 Jahren. Risiko schwerwiegender neuropsychiatrischer Symptome wie Koma ²⁾⁷⁾.

Bei Vorliegen einer Limbusstammzellinsuffizienz (AAK) oder bei Befürchtung einer Verschlechterung der AAK sollte die Verwendung konservierungsmittelfreier (preservative-free) Präparate erwogen werden ⁷⁾.

Chirurgische Therapie

Abflusswegsrekonstruktion (Goniotomie, Trabekulotomie)

Es gibt Berichte, dass die Goniotomie wirksam zur Kontrolle von erhöhtem Augeninnendruck und Glaukom ist ⁴⁾, und eine Abflusswegsrekonstruktion wird als Ersteingriff in Betracht gezogen ²⁾. Auch die Trabekulotomie wird als wirksamer Ersteingriff beschrieben ⁵⁾. Es gelten jedoch folgende Einschränkungen:

Bei Fällen, in denen verbliebenes Irisgewebe das Trabekelwerk bedeckt, kann die Trabekulotomie unwirksam sein.
Da kein Irisgewebe vorhanden ist, besteht bei der Trabekulotomie das Risiko einer Schädigung der Zonulafasern, was die Linsenentwicklung beeinträchtigen kann.
Der Grad der Kammerwinkeldysgenesie bei Aniridie variiert stark zwischen Individuen; die Indikationsstellung basiert auf einer detaillierten Beurteilung des Kammerwinkels mittels Gonioskopie und UBM ⁶⁾

Trabekulektomie

Sie wird gewählt, wenn eine Wiederherstellung des Abflusstrakts schwierig oder erfolglos ist. Es gibt Berichte über eine erreichte Augeninnendruckkontrolle ¹¹⁾, jedoch bestehen folgende Herausforderungen:

Bei Kindern sind die Ergebnisse im Allgemeinen schlecht; bei etwa einem Viertel der Fälle wurde postoperativ eine Bulbushypotonie berichtet ⁸⁾
Es gibt Berichte über das Auftreten eines malignen Glaukoms nach der Operation
Die Verwendung von Antimetaboliten (z. B. Mitomycin C) ist aufgrund des Risikos einer Verschlechterung der AAK sorgfältig abzuwägen.

Langtubus-Operation (Glaukom-Implantat-Operation)

Das Baerveldt-Glaukomimplantat und das Ahmed-Glaukomimplantat sind verfügbar. Sie werden eingesetzt, wenn eine Trabekulektomie unwirksam ist oder aufgrund der Kammerwinkelpathologie ein schlechtes Ergebnis der filtrierenden Operation zu erwarten ist²⁾.

In einer Metaanalyse von Ahmed- und Baerveldt-Implantaten bei kindlichem Glaukom (32 Studien, 1221 Augen) sank der mittlere Augeninnendruck von präoperativ 31,8 mmHg auf 16,5 mmHg (95%-KI: 15,5–17,6) nach 12 Monaten. Die Erfolgsrate betrug nach 12 Monaten 87% (95%-KI: 0,83–0,91), nach 24 Monaten 77% (95%-KI: 0,71–0,83), fiel jedoch langfristig auf 37% (95%-KI: 0,32–0,42) nach 120 Monaten⁹⁾.

Arroyave et al. (2003) fassten die Verwendung von GDD bei Glaukom in Verbindung mit Aniridie zusammen und berichteten über einen gewissen drucksenkenden Effekt¹⁴⁾. Auch in aktuellen Übersichtsarbeiten wird das Glaukom-Drainage-Device als Hauptoption angesehen, wenn eine Wiederherstellung des Abflusses oder eine filtrierende Operation unzureichend ist¹³⁾. Auch in Japan gibt es Fallberichte, in denen das Baerveldt-Implantat wirksam war¹²⁾. Da bei Aniridie die Iris fehlt, wird empfohlen, die Tubusspitze nicht in Richtung Hornhautmitte, sondern tangential einzuführen⁷⁾. Bei phaken Augen muss nicht nur auf das Hornhautendothel, sondern auch auf den Kontakt mit der Linse geachtet werden.

Zyklophotokoagulation

Sie ist die letzte Option, wenn alle chirurgischen Behandlungen versagen²⁾.

Bei der Zyklokryokoagulation kommt es in vielen Fällen zu einer Phthisis bulbi, und da auch Katarakte häufig auftreten, ist die Aufrechterhaltung der Sehfunktion nach der Operation Berichten zufolge schwierig.
Bei Aniridie wurde mittels UBM eine Hypoplasie des Ziliarkörpers nachgewiesen⁶⁾, und das Risiko einer Phthisis bulbi ist im Vergleich zu gesunden Augen erhöht⁸⁾
Wird nur dann gewählt, wenn der Nutzen trotz des Risikos von Komplikationen mit schlechter Sehprognose wie Phthisis bulbi hoch ist

Sonstige ophthalmologische Betreuung

Photophobie: Lichtschutzbrillen und weiche Kontaktlinsen mit künstlicher Iris (SCL) sind Optionen²⁾
Low-Vision-Versorgung: Grundlage ist die Refraktionskorrektur; es werden Sehhilfen wie Lupen, Fernrohrbrillen und Bildschirmlesegeräte eingesetzt²⁾. Auch die Bildungsunterstützung durch vergrößerte Schulbücher und Beratung an Schulen für Sehbehinderte ist wichtig
Kataraktoperation: Bei 50–85 % der Patienten tritt bis zum 20. Lebensjahr eine Katarakt auf. Aufgrund der fragilen Zonula Zinnii besteht ein hohes Risiko für intraoperative Komplikationen. Auch auf eine postoperative Glaukomverschlechterung und ein anteriores Fibrosesyndrom ist zu achten²⁾
Hornhauttrübung: Bei einer perforierenden Keratoplastik ist die Abstoßungsrate hoch, und langfristig ist die Sehprognose aufgrund von Glaukom und Transplantatversagen oft schlecht ²⁾. Bei schwerer Hornhauttrübung können eine Keratoplastik mit Limbustransplantation oder eine Boston-Keratoprothese (künstliche Hornhaut) in Betracht gezogen werden.

Langfristiges Augeninnendruckmanagement und Nachsorge

Bei der Behandlung des mit Aniridie assoziierten Glaukoms ist eine regelmäßige lebenslange Überwachung des Augeninnendrucks unerlässlich. Die Nachsorge erfolgt unter Berücksichtigung der folgenden Punkte.

Kindesalter: Bei Säuglingen und Kleinkindern ist zu beachten, dass die Dosierung von Augentropfen im Verhältnis zu Körpergewicht und Körperoberfläche hoch sein kann; daher sollten möglichst niedrig konzentrierte Medikamente verwendet werden. In einigen Fällen kann eine Augeninnendruckmessung unter Vollnarkose erforderlich sein.
Schulalter bis Jugend: Dies ist eine Phase, in der das Glaukom häufig fortschreitend manifest wird. Sobald Gesichtsfelduntersuchungen möglich sind, sollte regelmäßig auf glaukomatöse Gesichtsfeldausfälle untersucht werden.
Nach der Operation: Eine Metaanalyse nach Tubus-Shunt-Operationen zeigte, dass die Erfolgsrate von 87 % nach 12 Monaten auf 37 % nach 120 Monaten sinkt⁹⁾, daher sollte die Notwendigkeit einer langfristigen erneuten Operation bedacht werden.
Multidisziplinäre Zusammenarbeit: Die Zusammenarbeit mit der Pädiatrie (Wilms-Tumor-Screening), Genetik (genetische Beratung) und Bildungsunterstützung (Sehbehindertenklasse, Schule für Sehbehinderte) ist wichtig. Viele Patienten können eine Regelschule besuchen, benötigen jedoch Unterstützung wie vergrößerte Schulbücher.

Q Welche Operationsmethode wird gewählt, wenn eine Glaukomoperation erforderlich wird?

Zunächst wird eine medikamentöse Therapie versucht. Bei unzureichender Wirkung werden Abflussweg-rekonstruierende Verfahren wie die Goniotomie oder Trabekulotomie in Betracht gezogen. Wenn diese schwierig oder unwirksam sind, wird eine Trabekulektomie und anschließend eine Langtubus-Operation (Ahmed- oder Baerveldt-Implantat) gewählt. Nur wenn mit keiner Behandlung eine ausreichende Augeninnendruckkontrolle erreicht wird, wird die Zyklophotokoagulation als letzte Option erwogen ²⁾.

Q Können Glaukom-Augentropfen die Hornhaut verschlechtern?

Bei Aniridie kann eine Limbusstammzellinsuffizienz (AAK) vorliegen. Da die langfristige Anwendung von Augentropfen mit Konservierungsmitteln (z. B. Benzalkoniumchlorid) das Hornhautepithel schädigen kann, wird empfohlen, konservierungsmittelfreie Präparate zu verwenden ⁷⁾.

6. Pathophysiologie und detaillierter Krankheitsmechanismus

PAX6-Gen und Augenentwicklung

PAX6 kodiert einen Transkriptionsfaktor, der die Genexpression reguliert, und ist ein Master-Kontrollgen, das bereits im frühen Augenbecher exprimiert wird. Es ist an der Bildung des Augenbechers, der Differenzierung der Linse sowie der Entwicklung des Hornhautepithels und der Netzhaut beteiligt. Eine Haploinsuffizienz von PAX6 wirkt sich nicht nur auf die Iris, sondern auf den gesamten Augapfel aus, einschließlich Makula, Hornhautlimbus-Stammzellen und Sehnerv.

PAX6 wird auch außerhalb des Augengewebes im Zentralnervensystem, in den Langerhans-Inseln der Bauchspeicheldrüse und im Riechepithel exprimiert, und eine Hypoplasie dieser Gewebe führt zu verschiedenen extraokulären Komplikationen ¹⁾.

Pathomechanismus der Kammerwinkeldysgenesie und Glaukomentstehung

Pathologisch zeigt sich ein Defekt der glatten Muskulatur unter Aussparung der Iriswurzel sowie eine Kammerwinkeldysgenesie. Die Glaukomentstehung verläuft schrittweise wie folgt ³⁾.

Angeborene Kammerwinkeldysgenesie durch PAX6-Mutation
Vorwärtsverlagerung des verbliebenen Irisstromas (Iriswurzelgewebe) über das Trabekelwerk
Allmähliche Bedeckung des Trabekelwerks und Verlegung des Kammerwasserabflusses
Erhöhter Augeninnendruck → glaukomatöse Optikusneuropathie

Diese fortschreitende Kammerwinkelveränderung wurde 1974 von Grant und Walton beschrieben³⁾ und in den letzten Jahren mittels UBM als anteriore Verlagerung des Ziliarkörpers bildgebend bestätigt⁶⁾. Je nach Ausmaß der Kammerwinkeldysgenesie können sowohl ein Offenwinkel- als auch ein Engwinkelglaukom entstehen.

Pathophysiologie der aniridieassoziierten Keratopathie (AAK)

PAX6-Mutationen beeinträchtigen auch die limbalen Stammzellen der Hornhaut und führen zu einer Funktionsstörung der epithelialen Stammzellen der Hornhaut.

Funktionsstörung der epithelialen Interzellularsubstanz der Hornhaut → Anomalie der Bowman-Membran
Bildung eines gefäßreichen Pannus (Eindringen von Bindehautgewebe in die Hornhaut)
Fortschreitende Hornhauttrübung → Sehverschlechterung

AAK kann sich im Kindesalter normal entwickeln, aber mit dem Wachstum auftreten und fortschreiten¹⁾. Es gibt zwei Arten von Keratopathie: angeborene zentrale Hornhauttrübung (COO) und AAK. Es wird berichtet, dass die Rate des gleichzeitigen Auftretens von Glaukom bei Patienten mit COO höher ist als bei Patienten mit AAK¹⁶⁾. Antimetaboliten und konservierungsmittelhaltige Augentropfen, die zur Glaukombehandlung verwendet werden, bergen das Risiko, die AAK zu verschlechtern, und beeinflussen die Wahl der Behandlungsstrategie. Da sich die Behandlung von Hornhaut und Glaukom gegenseitig beeinflusst, ist eine integrierte Bewertung beider erforderlich.

Ziliarkörperhypoplasie

Als charakteristischer anatomischer Befund der Aniridie wurde mittels UBM eine Hypoplasie des Ziliarkörpers berichtet⁶⁾. Dieser Befund erhöht das Risiko einer Bulbusperforation bei Ziliarkörperkoagulation und deutet darauf hin, dass die Kammerwasserproduktion des Ziliarkörpers möglicherweise geringer als normal ist.

7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsstadium)

Prophylaktische Goniotomie

Chen und Walton (1999) berichteten, dass basierend auf dem natürlichen Verlauf der fortschreitenden Kammerwinkelveränderungen bei Aniridie eine prophylaktische Goniotomie vor dem Auftreten von erhöhtem Augeninnendruck und Glaukom die Entwicklung eines Glaukoms verhindern könnte ⁴⁾. Es handelt sich jedoch um eine deskriptive Studie ohne Kontrollgruppe, und die Evidenz ist begrenzt ²⁾.

Die Wirksamkeit eines prophylaktischen chirurgischen Eingriffs muss in zukünftigen prospektiven Studien untersucht werden.

Hornhautrekonstruktion durch Stammzelltransplantation

Als Behandlung für die Limbusstammzellinsuffizienz (AAK) werden allogene Limbustransplantation und Transplantation von kultiviertem oralem Schleimhautepithel untersucht. In einigen Fällen wird durch chirurgische Behandlung eine Rekonstruktion der Augenoberfläche angestrebt ²⁾. Bei begleitender Hornhautstromatrübung kann eine zusätzliche Hornhauttransplantation sinnvoll sein.

Genotyp-Phänotyp-Korrelationsstudien

Große Registerstudien beginnen, das genetische Profil des kindlichen und früh einsetzenden Glaukoms zu entschlüsseln ¹⁰⁾. Die Korrelationsanalyse zwischen PAX6-Mutationstypen (PTC-Typ, Missense-Typ usw.) und dem Risiko sowie der Schwere des Glaukoms lässt auf eine personalisierte Medizin auf Basis der Risikostratifizierung hoffen.

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