अनिरिडिया से जुड़ा ग्लूकोमा

एक नज़र में मुख्य बिंदु

जन्मजात एनिरिडिया PAX6 जीन (11p13) में कार्य-हानि उत्परिवर्तन के कारण होने वाला आइरिस दोष है, जिसकी घटना दर 5-10 लाख में 1 व्यक्ति है।
ग्लूकोमा एनिरिडिया की अधिग्रहीत जटिलता के रूप में 50-75% मामलों में विकसित होता है, शैशवावस्था में दुर्लभ है और किशोरावस्था के बाद प्रगतिशील रूप से प्रकट होता है¹⁾।
कोण की असामान्यता के कारण जल निकासी में बाधा मुख्य रोगजनन है, और खुले-कोण और बंद-कोण दोनों प्रकार मौजूद हैं।
उपचार दवा चिकित्सा से शुरू होता है, और अपर्याप्त प्रभाव के मामले में जल निकासी पुनर्निर्माण सर्जरी, फिल्ट्रेशन सर्जरी या ट्यूब शंट सर्जरी, और सिलिअरी बॉडी जमावट सर्जरी तक चरणबद्ध तरीके से आगे बढ़ाया जाता है²⁾।
WAGR सिंड्रोम (विल्म्स ट्यूमर, एनिरिडिया, जननांग असामान्यताएं, मानसिक मंदता) के सह-अस्तित्व पर ध्यान दें, और छिटपुट मामलों में 6 वर्ष की आयु तक पेट के अल्ट्रासाउंड द्वारा स्क्रीनिंग की सिफारिश की जाती है।
दृष्टि का पूर्वानुमान आमतौर पर खराब होता है, अक्सर लगभग 0.1 होता है, और मैक्युलर हाइपोप्लासिया, ग्लूकोमा और कॉर्नियोपैथी दृष्टि हानि के मुख्य कारक हैं।
जीवन भर नियमित अंतर्गर्भाशयी दबाव की निगरानी और बहु-विषयक सहयोग के माध्यम से प्रणालीगत प्रबंधन आवश्यक है।

1. एनिरिडिया से जुड़ा ग्लूकोमा क्या है

जन्मजात एनिरिडिया एक दुर्लभ बीमारी है जिसमें आइरिस पूरी तरह या आंशिक रूप से अनुपस्थित होता है। प्रसार दर 64,000-96,000 में 1 व्यक्ति है, और इसे 2017 में जापान में एक निर्दिष्ट दुर्लभ बीमारी के रूप में वर्गीकृत किया गया था¹⁾।

कारण गुणसूत्र 11p13 पर PAX6 जीन में कार्य-हानि उत्परिवर्तन है। PAX6 नेत्र निर्माण का मास्टर नियंत्रण जीन है, और एक एलील की कार्य-हानि (हैप्लोइन्सफिशिएंसी) से रोग विकसित होता है। दोनों एलील असामान्य होने पर भ्रूण घातक होता है¹⁾। वंशानुक्रम पैटर्न: कुल मामलों में 2/3 ऑटोसोमल प्रभावी, शेष 1/3 छिटपुट। 60-90% द्विपक्षीय, पुरुषों में थोड़ा अधिक।

ग्लूकोमा एनिरिडिया की अधिग्रहीत जटिलता के रूप में स्थापित है, और कोण की असामान्यता के कारण 50-75% मामलों में होता है¹⁾। शैशवावस्था में शुरुआत दुर्लभ है, और विकास के साथ किशोरावस्था के बाद प्रगतिशील रूप से विकसित होता है। एनिरिडिया से जुड़ा ग्लूकोमा बाल चिकित्सा ग्लूकोमा के माध्यमिक प्रकार में शामिल है। प्रबंधन प्राथमिक जन्मजात ग्लूकोमा (PCG) के उपचार सिद्धांतों का संदर्भ लेता है, लेकिन एनिरिडिया-विशिष्ट कोण असामान्यता के कारण उपचार रणनीति में विशेष विचार की आवश्यकता होती है।

एनिरिडिया एक पैन-ओकुलर रोग है जिसमें ग्लूकोमा के अलावा विभिन्न नेत्र संबंधी और प्रणालीगत जटिलताएं होती हैं, जिनमें मैक्यूलर हाइपोप्लासिया, कॉर्नियल लिंबल स्टेम सेल की कमी (AAK), मोतियाबिंद और निस्टागमस शामिल हैं। छिटपुट मामलों में, PAX6 जीन से सटे WT1 जीन के विलोपन से WAGR सिंड्रोम हो सकता है, और विल्म्स ट्यूमर (नेफ्रोब्लास्टोमा) की संभावना पर ध्यान देने की आवश्यकता है।

Q क्या एनिरिडिया के निदान के बाद हमेशा ग्लूकोमा होता है?

ग्लूकोमा 50-75% मामलों में होता है, लेकिन सभी रोगियों में विकसित नहीं होता। शैशवावस्था में इसकी शुरुआत दुर्लभ है, और किशोरावस्था के बाद अक्सर इंट्राओकुलर दबाव में प्रगतिशील वृद्धि स्पष्ट होती है, इसलिए जीवन भर नियमित इंट्राओकुलर दबाव की निगरानी महत्वपूर्ण है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

व्यक्तिपरक लक्षण

एनिरिडिया का मुख्य लक्षण अक्सर जन्म के तुरंत बाद से मैक्यूलर हाइपोप्लासिया के कारण क्षैतिज निस्टागमस होता है। परितारिका की अनुपस्थिति के कारण आंख में प्रवेश करने वाले प्रकाश की मात्रा को नियंत्रित नहीं किया जा सकता, जिससे गंभीर फोटोफोबिया (चमक) होती है। खराब फिक्सेशन भी देखा जाता है, और इसका निदान अपेक्षाकृत जल्दी हो जाता है।

ग्लूकोमा से संबंधित लक्षण इस प्रकार हैं:

इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि के लक्षण: अधिकांश लक्षणहीन रूप से बढ़ते हैं। चूंकि यह अक्सर ओपन-एंगल प्रकार का होता है, व्यक्तिपरक दर्द कम होता है
दृश्य क्षेत्र दोष और दृश्य तीक्ष्णता में कमी: उन्नत मामलों में, वयस्कता में दृश्य क्षेत्र संकुचन या दृश्य तीक्ष्णता में कमी के रूप में पता लगाया जा सकता है
दृश्य तीक्ष्णता का पूर्वानुमान: आम तौर पर खराब होता है, अक्सर लगभग 0.1 होता है। मैक्यूलर हाइपोप्लासिया दृश्य तीक्ष्णता में कमी का सबसे बड़ा कारक है

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए जाने वाले निष्कर्ष)

स्लिट-लैंप माइक्रोस्कोपी में, आंशिक परितारिका शोष से लेकर पूर्ण परितारिका अनुपस्थिति तक, विभिन्न डिग्री की परितारिका विकृति देखी जाती है¹⁾। गंभीर अनुपस्थिति के मामलों में, लेंस के भूमध्य रेखा और ज़िन ज़ोन्यूल्स तक देखा जा सकता है।

ग्लूकोमा से संबंधित निष्कर्ष:

इंट्राओकुलर दबाव में वृद्धि: 21 mmHg से अधिक उच्च इंट्राओकुलर दबाव। कॉर्नियल मोटाई सामान्य से भिन्न हो सकती है (मोटा होने की प्रवृत्ति), जिससे वास्तविक इंट्राओकुलर दबाव का अनुमान लगाना मुश्किल हो जाता है
ऑप्टिक डिस्क निष्कर्ष: कप-टू-डिस्क अनुपात (C/D अनुपात) में वृद्धि, रिम का पतला होना। शिशुओं में, 0.3 से अधिक C/D अनुपात ग्लूकोमा का संदेह पैदा करता है
कोण निष्कर्ष: आइरिस जड़ की असामान्यता देखी जाती है। आइरिस स्ट्रोमा ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर आगे बढ़ता है और प्रगति के साथ कोण को ढक लेता है।
कॉर्निया निष्कर्ष: हाब रेखाएं (कॉर्नियल एंडोथेलियम में टूटने की रेखाएं), उच्च अंतर्नेत्र दबाव के कारण कॉर्नियल एडिमा। नवजात शिशुओं में 11 मिमी से अधिक कॉर्नियल व्यास असामान्य माना जाता है।

प्रमुख नेत्र संबंधी जटिलताएं:

मैक्युलर हाइपोप्लासिया

आवृत्ति: लगभग सभी मामलों में सहवर्ती।

दृष्टि पूर्वानुमान पर प्रभाव: दृष्टि हानि का सबसे बड़ा कारक। फोवियल अवसाद का गायब होना और मैक्युलर संवहनी असामान्यताएं प्रस्तुत करता है।

कॉर्नियोपैथी (AAK)

आवृत्ति: प्रगतिशील रूप से सहवर्ती।

विशेषताएं: लिंबल स्टेम सेल की कमी के कारण कंजंक्टिवल ऊतक कॉर्निया पर आक्रमण करता है। पैनस गठन और कॉर्नियल अपारदर्शिता का कारण बनता है।

मोतियाबिंद

आवृत्ति: लगभग 80% मामलों में सहवर्ती¹⁾

विशेषताएं: 20 वर्ष की आयु तक 50-85% में विकसित होता है। ज़िन ज़ोन्यूल कमजोर होने के कारण सर्जरी कठिन होती है।

निस्टागमस

आवृत्ति: सभी मामलों में देखा जाता है।

विशेषताएं: मुख्य रूप से क्षैतिज निस्टागमस। जीवन के प्रारंभिक चरण में यह मुख्य शिकायत हो सकती है। दृष्टि विकास को प्रभावित करता है।

ग्लूकोमा के दीर्घकालिक पूर्वानुमान से संबंध:

306 मामलों के एक संग्रह अध्ययन में बताया गया है कि ग्लूकोमा से ग्रस्त किसी भी मामले में 20/60 (0.33) से अधिक दृष्टि नहीं थी¹⁵⁾। इसके अलावा, 30 रोगियों पर किए गए एक अध्ययन में 10 (30%) में ग्लूकोमा पाया गया, जो दृष्टि हानि का प्रमुख कारण था। इनमें से 2 (6%) अंधता की ओर बढ़ गए¹⁶⁾। ग्लूकोमा के कारण दृश्य क्षेत्र और ऑप्टिक तंत्रिका की क्षति अपरिवर्तनीय है, और शीघ्र पहचान तथा उचित अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन दृष्टि कार्य को बनाए रखने के लिए महत्वपूर्ण है।

नेत्रेतर निष्कर्षों में, WAGR सिंड्रोम (11p13 विलोपन सिंड्रोम) में विल्म्स ट्यूमर, जननांग-मूत्र संबंधी असामान्यताएं और मानसिक विकास मंदता शामिल हैं। PAX6 केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, अग्न्याशय के लैंगरहैंस आइलेट्स और घ्राण उपकला में भी व्यक्त होता है, और कॉर्पस कैलोसम की अनुपस्थिति, मिर्गी, उच्च-स्तरीय मस्तिष्क कार्य विकार, एनोस्मिया और ग्लूकोज असहिष्णुता जैसी सहवर्ती स्थितियों की सूचना दी गई है¹⁾।

3. कारण और जोखिम कारक

PAX6 जीन और एनिरिडिया

PAX6 प्रारंभिक नेत्र विकास से व्यक्त होता है और विभिन्न प्रतिलेखन कारकों को नियंत्रित करने वाला नेत्र निर्माण का मास्टर नियंत्रण जीन है। PAX6 की असामान्यता से संपूर्ण नेत्र में जन्मजात विसंगतियां (एनिरिडिया, पीटर्स असामान्यता, मैक्युलर हाइपोप्लासिया, ऑप्टिक तंत्रिका हाइपोप्लासिया आदि) उत्पन्न होती हैं।

जीन उत्परिवर्तन के प्रकार और संबंधित रोग नीचे दिए गए हैं।

जीन	गुणसूत्र	संबंधित रोग
PAX6	11p13	एनिरिडिया, मैक्युलर हाइपोप्लासिया, पीटर्स असामान्यता
WT1	11p13 (PAX6 के समीप)	विल्म्स ट्यूमर
PITX2	4q25	एक्सेनफेल्ड-रीगर सिंड्रोम प्रकार 1
FOXC1	6p25	एक्सेनफेल्ड-रीगर सिंड्रोम प्रकार 3

PAX6 में उत्परिवर्तन अक्सर नॉनसेंस या फ्रेमशिफ्ट जैसे प्रीमेच्योर ट्रंकेटेड कोडन (PTC) प्रकार के होते हैं, और मिसेंस उत्परिवर्तन की भी रिपोर्टें हैं¹⁾। अनुक्रमण द्वारा पृथक अनिरिडिया के लगभग 85% मामलों में किसी न किसी प्रकार का उत्परिवर्तन पाया जाता है²⁾।

बड़े पैमाने के रजिस्ट्री अध्ययनों में, गैर-अधिग्रहीत नेत्र विकृति से जुड़े ग्लूकोमा के 56.5% मामलों में आनुवंशिक निदान प्राप्त हुआ, और PAX6 प्रमुख कारण जीनों में से एक पाया गया¹⁰⁾।

WAGR सिंड्रोम और विल्म्स ट्यूमर

PAX6 और WT1 (विल्म्स ट्यूमर का कारण जीन) 11p13 पर निकटता से स्थित हैं, और दोनों के विलोपन वाले गुणसूत्र विलोपन में अनिरिडिया के साथ विल्म्स ट्यूमर भी जुड़ा होता है (WAGR सिंड्रोम: विल्म्स ट्यूमर, अनिरिडिया, जननांग असामान्यताएं, मानसिक मंदता)।

लगभग 1/3 अनिरिडिया मामले WAGR सिंड्रोम में शामिल होते हैं²⁾
लगभग 30% छिटपुट मामलों में 5 वर्ष की आयु तक विल्म्स ट्यूमर विकसित होता है
विल्म्स ट्यूमर के 1.4% रोगियों में जन्मजात अनिरिडिया पाया जाता है

ग्लूकोमा विकास के जोखिम कारक

कोण विकृति की गंभीरता: परितारिका स्ट्रोमा का ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर पूर्व की ओर बढ़ना जितना अधिक होगा, जोखिम उतना ही अधिक होगा
आयु: किशोरावस्था के बाद उम्र बढ़ने के साथ धीरे-धीरे विकसित होता है। बचपन से ही आंखों के दबाव की निगरानी आवश्यक है।
मोतियाबिंद सर्जरी का इतिहास: सर्जरी के बाद आंखों के दबाव में वृद्धि या ग्लूकोमा के बिगड़ने का जोखिम होता है²⁾।

Q यदि WAGR सिंड्रोम का संदेह हो, तो कौन से परीक्षण किए जाने चाहिए?

PAX6 और उसके आस-पास WT1 जीन सहित 11p13 क्षेत्र में विलोपन का पता लगाने के लिए क्रोमोसोमल माइक्रोएरे (CMA) या FISH परीक्षण की सिफारिश की जाती है। यदि WT1 जीन में कमी की पुष्टि होती है, तो विल्म्स ट्यूमर का जोखिम अधिक होता है, इसलिए 6 वर्ष की आयु तक पेट के अल्ट्रासाउंड द्वारा नियमित जांच आवश्यक है। आनुवंशिक परामर्श के तहत परीक्षण करना वांछनीय है²⁾।

4. निदान और जांच के तरीके

एनिरिडिया का निदान

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी द्वारा आइरिस दोष की पुष्टि करना नैदानिक निदान आसान है। स्वास्थ्य, श्रम और कल्याण मंत्रालय की अनुसंधान टीम द्वारा बनाए गए नैदानिक मानदंड निम्नलिखित श्रेणियों में वर्गीकृत हैं¹⁾।

निश्चित: A लक्षण (द्विपक्षीय दृश्य हानि या फोटोफोबिया में से कोई एक) + B1 (आइरिस असामान्यता) + E (PAX6 जीन उत्परिवर्तन या 11p13 विलोपन) + C (अन्य कारणों का बहिष्कार)
संभावित: (1) A+B1+F (पारिवारिक इतिहास), (2) A+B1+B2 (मैक्युलर हाइपोप्लासिया), (3) A+B1+B3 (कॉर्नियल रोग) में से कोई एक पूरा करना और C को बाहर करना
संदिग्ध: A+B1 पूरा करना लेकिन C को पूरी तरह से बाहर नहीं किया जा सकता

गंभीरता वर्गीकरण सही दृष्टि और दृश्य क्षेत्र संकुचन के आधार पर किया जाता है¹⁾।

गंभीरता	मानदंड
Ⅰ डिग्री	एक आँख प्रभावित, दूसरी आँख स्वस्थ
Ⅱ डिग्री	दोनों आँखें प्रभावित, बेहतर आँख में सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 0.3 या अधिक
Ⅲ डिग्री	दोनों आँखें प्रभावित, बेहतर आँख में सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 0.1 या अधिक लेकिन 0.3 से कम
Ⅳ डिग्री	दोनों आँखें प्रभावित, बेहतर आँख में सुधारित दृश्य तीक्ष्णता 0.1 से कम

Ⅰ से Ⅲ डिग्री में यदि द्वितीयक मोतियाबिंद के कारण दृश्य क्षेत्र संकुचन हो, तो गंभीरता एक स्तर ऊपर बढ़ जाती है¹⁾। Ⅲ डिग्री या उससे ऊपर निर्दिष्ट दुर्लभ रोग के लिए चिकित्सा व्यय सहायता के पात्र हैं।

मोतियाबिंद का निदान

बाल मोतियाबिंद के निदान मानदंड के रूप में, निम्नलिखित में से दो या अधिक मदों को पूरा करने पर मोतियाबिंद का निदान किया जाता है।

अंतर्नेत्र दबाव > 21 mmHg (सामान्य संज्ञाहरण के तहत सहित)
C/D अनुपात में वृद्धि की प्रगति, द्विपक्षीय असममितता ≥ 0.2, रिम का पतला होना
कॉर्निया निष्कर्ष: हाब रेखाएँ, नवजात में कॉर्निया व्यास 11 मिमी या अधिक, 1 वर्ष से कम में 12 मिमी या अधिक
अक्षीय लंबाई में वृद्धि के कारण निकट दृष्टि दोष की प्रगति
ग्लूकोमा संबंधी दृश्य क्षेत्र दोष की पुनरावृत्ति

एनिरिडिया में कॉर्निया की मोटाई सामान्य से भिन्न हो सकती है (मोटा होने की प्रवृत्ति, एफेकिक आंखों में पतला होना), इसलिए अंतर्गर्भाशयी दबाव के मानों की व्याख्या में सावधानी बरतनी चाहिए। विभिन्न टोनोमीटरों के बीच कोई अंतर-परिवर्तनीयता नहीं है।

प्रमुख जांच विधियाँ

गोनियोस्कोपी और अल्ट्रासाउंड बायोमाइक्रोस्कोपी (UBM) : शेष आइरिस ऊतक की सीमा और कोण असामान्यताओं का मूल्यांकन। सिलिअरी बॉडी के आगे की ओर विस्थापन की पुष्टि में भी उपयोगी⁶⁾
OCT (ऑप्टिकल कोहेरेंस टोमोग्राफी) : ग्लूकोमा संबंधी रेटिनल तंत्रिका फाइबर परत के पतलेपन का मूल्यांकन। मैक्यूलर OCT से मैक्यूलर हाइपोप्लासिया की डिग्री भी निर्धारित की जा सकती है
दृश्य क्षेत्र परीक्षण : 5 वर्ष से कम आयु में कठिन होने के कारण गतिशील दृश्य क्षेत्र परीक्षण का उपयोग किया जाता है। सटीक दृश्य क्षेत्र मूल्यांकन संभव होने पर नियमित रूप से किया जाना चाहिए
अपवर्तन और अक्षीय लंबाई माप : मायोपिया की प्रगति या अक्षीय लंबाई में वृद्धि ग्लूकोमा की प्रगति का संकेत देने वाले निष्कर्ष हैं
पेट का अल्ट्रासाउंड : विल्म्स ट्यूमर की जांच। छिटपुट मामलों में 6 वर्ष की आयु तक नियमित रूप से किया जाना चाहिए
आनुवंशिक परीक्षण : PAX6 अनुक्रमण, MLPA, CMA द्वारा उत्परिवर्तन का पता लगाना। WAGR सिंड्रोम की पुष्टि के लिए महत्वपूर्ण²⁾

विभेदक निदान

एनिरिडिया से भ्रमित होने वाले रोग नीचे दिए गए हैं¹⁾। ये निदान मानदंडों के C आइटम (विभेदक निदान) के रूप में बाहर किए जाने वाले रोग समूह हैं।

आइरिस कोलोबोमा : ऑप्टिक कप विदर के बंद न होने के कारण आइरिस दोष, जो आमतौर पर नीचे की ओर सीमित होता है। कोरॉइडल कोलोबोमा के साथ हो सकता है। एनिरिडिया में आइरिस का फैला हुआ दोष होता है, जो इसे अलग करता है
एक्सेनफेल्ड-रीगर असामान्यता : पश्च भ्रूणीय वलय (श्वाल्बे रेखा का आगे की ओर विस्थापन/मोटा होना) से आइरिस का आसंजन विशेषता है, जिसमें पुतली का विस्थापन होता है। PITX2/FOXC1 उत्परिवर्तन कारण है, PAX6 उत्परिवर्तन नहीं
अभिघातजन्य/शल्य चिकित्सा के बाद आइरिस दोष : आघात या शल्य चिकित्सा के इतिहास से विभेदन संभव है
हर्पीसवायरस परिवार के पिछले संक्रमण के कारण आइरिस शोष : अक्सर एकतरफा, संक्रमण के इतिहास या कॉर्नियल संवेदना में कमी की पुष्टि करें। हर्पीस ज़ोस्टर या हर्पीस सिंप्लेक्स के कारण आइरिस शोष अक्सर खंडीय होता है
आइरिस-कॉर्नियल एंडोथेलियल (ICE) सिंड्रोम: वयस्क महिलाओं में अधिक पाया जाने वाला एकतरफा आइरिस शोष। प्रगतिशील कॉर्नियल एंडोथेलियल असामान्यता के साथ आइरिस की विकृति और आसंजन प्रस्तुत करता है।

5. मानक उपचार विधियाँ

एनिरिडिया में उच्च अंतःनेत्र दबाव या ग्लूकोमा के मामले में, दृष्टि कार्य को बनाए रखने के लिए प्रारंभिक चरण से ही अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन किया जाता है ²⁾। उपचार निम्नलिखित क्रम में चरणबद्ध रूप से विचार किया जाता है।

① दवा चिकित्सा

पहला चरण: आई ड्रॉप या मौखिक दवाओं द्वारा अंतःनेत्र दबाव कम करना

उपयोग की जाने वाली दवाएँ: बीटा-ब्लॉकर्स, कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर (CAI), प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग्स

② बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण सर्जरी

दूसरा चरण: जब दवा चिकित्सा अपर्याप्त हो

सर्जिकल तकनीक: गोनियोटॉमी, ट्रैबेकुलोटॉमी। कोण की असामान्यता की गंभीरता के आधार पर उपयुक्तता निर्धारित की जाती है।

③ फिल्ट्रेशन सर्जरी/ट्यूब

तीसरा चरण: जब बहिर्वाह पथ पुनर्निर्माण कठिन या अप्रभावी हो

सर्जिकल तकनीक: ट्रैबेकुलेक्टॉमी, लॉन्ग-ट्यूब सर्जरी (Ahmed/Baerveldt)

④ सिलिअरी बॉडी जमावट

अंतिम उपाय: जब अन्य सभी उपचार अप्रभावी हों

सावधानी: आँख के क्षय (नेत्रगोलक के कार्य की हानि) का उच्च जोखिम; एनिरिडिया में सिलिअरी बॉडी हाइपोप्लासिया की सूचना मिली है।

दवा चिकित्सा

आंखों की बूंदों और मौखिक दवाओं के माध्यम से आंखों के दबाव को नियंत्रित करना पहली पसंद है। 60 रोगियों के दीर्घकालिक अध्ययन में, 31 में ग्लूकोमा विकसित हुआ, और उनमें से 12 में केवल दवा चिकित्सा से आंखों का दबाव नियंत्रित किया गया³⁾।

उपयोग की जाने वाली मुख्य दवाएं इस प्रकार हैं:

बीटा-ब्लॉकर्स (जैसे टिमोलोल): बच्चों में ब्रैडीकार्डिया और ब्रोन्कोस्पाज्म से सावधान रहें। कम सांद्रता से शुरू करें
कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ इनहिबिटर (CAI): स्थानीय आई ड्रॉप (डोरज़ोलामाइड, ब्रिन्ज़ोलामाइड) या प्रणालीगत प्रशासन (मौखिक एसिटाज़ोलामाइड)
प्रोस्टाग्लैंडीन एनालॉग्स (जैसे लैटानोप्रोस्ट): प्रभावी माने जाते हैं, लेकिन बच्चों में प्रभाव वयस्कों की तुलना में कमजोर हो सकता है
अल्फा-2 एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट (ब्रिमोनिडाइन): 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में वर्जित। कोमा जैसे गंभीर न्यूरोसाइकियाट्रिक लक्षणों का खतरा होता है²⁾⁷⁾

यदि कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल डेफिशिएंसी (AAK) सह-अस्तित्व में है या AAK के बिगड़ने का खतरा है, तो प्रिजर्वेटिव-मुक्त फॉर्मूलेशन के उपयोग पर विचार करें⁷⁾।

सर्जिकल थेरेपी

आउटफ्लो पुनर्निर्माण सर्जरी (गोनियोटॉमी / ट्रैबेकुलोटॉमी)

गोनियोटॉमी को उच्च अंतःनेत्र दबाव और ग्लूकोमा को नियंत्रित करने में प्रभावी बताया गया है⁴⁾, और प्रारंभिक सर्जरी के रूप में आउटफ्लो पुनर्निर्माण सर्जरी पर विचार किया जाता है²⁾। ट्रैबेकुलोटॉमी को भी प्रारंभिक सर्जरी के रूप में प्रभावी बताया गया है⁵⁾। हालांकि, निम्नलिखित सावधानियां हैं:

शेष आइरिस ऊतक ट्रैबेकुलर मेशवर्क को ढकने वाले मामलों में ट्रैबेकुलोटॉमी अप्रभावी हो सकती है
आइरिस ऊतक की अनुपस्थिति के कारण, ट्रैबेकुलोटॉमी के दौरान ज़िन ज़ोन्यूल्स को नुकसान पहुंचने और लेंस के विकास को प्रभावित करने का जोखिम होता है
एनिरिडिया में एंगुलर डिसजेनेसिस की डिग्री में व्यक्तिगत अंतर बड़ा होता है, और सर्जरी के लिए संकेत गोनियोस्कोपी और UBM द्वारा विस्तृत कोण मूल्यांकन पर आधारित होना चाहिए⁶⁾

ट्रैबेक्यूलेक्टोमी

यह तब चुना जाता है जब आउटफ्लो पुनर्निर्माण सर्जरी कठिन हो या सफल न हो। आंखों के दबाव को नियंत्रित करने की रिपोर्टें हैं ¹¹⁾, लेकिन निम्नलिखित चुनौतियाँ हैं।

बच्चों में परिणाम आमतौर पर खराब होते हैं, और लगभग 1/4 मामलों में सर्जरी के बाद आईस्टर (फिस्टुला) की सूचना मिली है ⁸⁾
सर्जरी के बाद घातक ग्लूकोमा (मैलिग्नेंट ग्लूकोमा) होने की रिपोर्टें हैं
एंटीमेटाबोलाइट्स (जैसे माइटोमाइसिन सी) का उपयोग एएके (AAK) के बिगड़ने का जोखिम पैदा करता है, इसलिए सावधानीपूर्वक निर्णय लेना चाहिए

लॉन्ग-ट्यूब सर्जरी (ग्लूकोमा इम्प्लांट सर्जरी)

बेरवेल्ड्ट (Baerveldt) ग्लूकोमा इम्प्लांट और अहमद (Ahmed) ग्लूकोमा इम्प्लांट उपलब्ध हैं। यह तब चुना जाता है जब ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी अप्रभावी हो या कोण की स्थिति के कारण फिल्ट्रेशन सर्जरी के खराब परिणाम की आशंका हो ²⁾।

बचपन के ग्लूकोमा के लिए अहमद और बेरवेल्ड्ट के मेटा-विश्लेषण (32 अध्ययन, 1221 आंखें) में, सर्जरी से पहले औसत आंखों का दबाव 31.8 mmHg से 12 महीने बाद 16.5 mmHg (95% CI: 15.5–17.6) तक कम हो गया। सफलता दर 12 महीने में 87% (95% CI: 0.83–0.91), 24 महीने में 77% (95% CI: 0.71–0.83) थी, लेकिन 120 महीने में यह घटकर 37% (95% CI: 0.32–0.42) हो गई ⁹⁾।

अरोयावे एट अल. (2003) ने एनिरिडिया से जुड़े ग्लूकोमा के लिए जीडीडी (GDD) के उपयोग का सारांश दिया और आंखों के दबाव में कमी की सूचना दी ¹⁴⁾। हाल की समीक्षाओं में भी, जब आउटफ्लो पुनर्निर्माण या फिल्ट्रेशन सर्जरी अपर्याप्त हो, तो ग्लूकोमा ड्रेनेज डिवाइस को मुख्य विकल्प माना जाता है ¹³⁾। जापान में भी बेरवेल्ड्ट इम्प्लांट के प्रभावी होने के मामले की रिपोर्ट है ¹²⁾। एनिरिडिया आंखों में परितारिका (आइरिस) न होने के कारण, ट्यूब की नोक को कॉर्निया के केंद्र की ओर नहीं, बल्कि स्पर्शरेखीय दिशा (टैंजेंशियल) में डालने की सिफारिश की जाती है ⁷⁾। फेकिक (लेंस-युक्त) आंखों में, कॉर्नियल एंडोथेलियम के साथ-साथ लेंस के संपर्क पर भी ध्यान देना आवश्यक है।

सिलियरी बॉडी जमावट (साइक्लोफोटोकोएग्यूलेशन)

यह तब अंतिम विकल्प है जब सभी सर्जिकल उपचार विफल हो जाते हैं ²⁾।

सिलियरी बॉडी क्रायोकोएग्यूलेशन से कई मामलों में आईस्टर (फिस्टुला) हो जाता है और मोतियाबिंद (कैटरैक्ट) भी अक्सर विकसित होता है, जिससे सर्जरी के बाद दृश्य कार्य को बनाए रखना मुश्किल हो जाता है
एनिरिडिया में, यूबीएम (UBM) द्वारा सिलियरी बॉडी के हाइपोप्लासिया (अविकसितता) की पुष्टि की गई है ⁶⁾, और सामान्य आंखों की तुलना में आईस्टर का जोखिम अधिक है ⁸⁾
आईस्टर जैसी खराब दृश्य पूर्वानुमान वाली जटिलताओं के जोखिम के बावजूद, केवल तभी चुनें जब इसकी उपयोगिता अधिक हो

अन्य नेत्र संबंधी प्रबंधन

फोटोफोबिया (प्रकाश से घृणा) : धूप का चश्मा और कृत्रिम परितारिका वाले सॉफ्ट कॉन्टैक्ट लेंस (एससीएल) विकल्प हैं ²⁾
निम्न दृष्टि देखभाल : अपवर्तक सुधार मूलभूत है, और आवर्धक चश्मे, दृष्टिहीनता के चश्मे, आवर्धक पाठकों जैसे दृश्य सहायक उपकरणों का उपयोग किया जाता है ²⁾। बड़े प्रिंट की पाठ्यपुस्तकें और दृष्टि विशेष सहायता विद्यालयों के परामर्श के माध्यम से शैक्षिक सहायता भी महत्वपूर्ण है।
मोतियाबिंद सर्जरी : 20 वर्ष की आयु तक 50-85% मामलों में होता है। ज़िन्न ज़ोन्यूल कमज़ोर होने के कारण ऑपरेशन के दौरान जटिलताओं का जोखिम अधिक होता है। सर्जरी के बाद ग्लूकोमा के बिगड़ने और पूर्वकाल फाइब्रोसिस सिंड्रोम पर भी ध्यान देने की आवश्यकता है ²⁾।
कॉर्नियल स्ट्रोमल अपारदर्शिता : पूर्ण-मोटाई कॉर्नियल प्रत्यारोपण में अस्वीकृति की दर अधिक होती है, और लंबी अवधि में ग्लूकोमा और ग्राफ्ट विफलता के कारण दृष्टि का पूर्वानुमान अक्सर खराब होता है ²⁾। गंभीर कॉर्नियल स्ट्रोमल अपारदर्शिता के लिए, लिंबल प्रत्यारोपण के साथ कॉर्नियल प्रत्यारोपण या बोस्टन केराटोप्रोस्थेसिस (कृत्रिम कॉर्निया) पर विचार किया जा सकता है।

दीर्घकालिक अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन और अनुवर्ती

एनिरिडिया से जुड़े ग्लूकोमा के प्रबंधन में, जीवन भर नियमित अंतःनेत्र दबाव की निगरानी आवश्यक है। निम्नलिखित बिंदुओं को ध्यान में रखते हुए अनुवर्ती कार्रवाई की जाती है।

बचपन : शिशुओं में, आई ड्रॉप भी शरीर के वजन और सतह क्षेत्र के सापेक्ष अधिक मात्रा में हो सकता है, इसलिए जहाँ तक संभव हो कम सांद्रता वाली दवाओं से शुरुआत करें। सामान्य एनेस्थीसिया के तहत अंतःनेत्र दबाव परीक्षण की आवश्यकता हो सकती है।
स्कूली उम्र से किशोरावस्था : यह वह अवधि है जब ग्लूकोमा प्रगतिशील रूप से प्रकट होने की संभावना होती है, और दृश्य क्षेत्र परीक्षण संभव होते ही नियमित रूप से ग्लूकोमाटस दृश्य क्षेत्र दोषों की उपस्थिति का मूल्यांकन करें।
सर्जरी के बाद : ट्यूब शंट सर्जरी के बाद मेटा-विश्लेषण में, 12 महीनों में सफलता दर 87% थी जबकि 120 महीनों में यह घटकर 37% हो गई ⁹⁾, इसलिए लंबी अवधि में अतिरिक्त सर्जरी की आवश्यकता को ध्यान में रखें।
बहु-विषयक सहयोग : बाल रोग (विल्म्स ट्यूमर स्क्रीनिंग), आनुवंशिकी (आनुवंशिक परामर्श), और शैक्षिक सहायता (दृष्टिहीनता कक्षाएं, दृष्टि विशेष सहायता विद्यालय) के साथ सहयोग महत्वपूर्ण है। अधिकांश रोगी सामान्य कक्षाओं में जा सकते हैं, लेकिन बड़े प्रिंट की पाठ्यपुस्तकों जैसी सहायता की आवश्यकता होती है।

ब्रिमोनिडाइन (सहानुभूति α2 रिसेप्टर एगोनिस्ट) 2 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में वर्जित है। कोमा जैसे गंभीर दुष्प्रभाव बताए गए हैं।
कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल कमी (AAK) से जटिल मामलों में, संरक्षक युक्त आई ड्रॉप या एंटीमेटाबोलाइट्स (जैसे माइटोमाइसिन C) का उपयोग AAK को खराब कर सकता है।
मोतियाबिंद सर्जरी के बाद अक्सर अंतःनेत्र दबाव में वृद्धि हो सकती है, इसलिए सर्जरी के बाद अंतःनेत्र दबाव प्रबंधन पर ध्यान देने की आवश्यकता है ²⁾।
सिलिअरी बॉडी जमावट में अन्य बाल ग्लूकोमा की तुलना में फ़िथिसिस बल्बी का जोखिम अधिक होता है। इसे अंतिम उपाय माना जाता है।

Q यदि ग्लूकोमा के लिए सर्जरी आवश्यक हो जाए, तो कौन सी शल्य चिकित्सा पद्धति चुनी जाती है?

पहले दवा चिकित्सा का प्रयास किया जाता है, और यदि यह अपर्याप्त हो तो कोण-उच्छेदन या ट्रैबेकुलोटॉमी जैसी बहिर्वाह पुनर्निर्माण सर्जरी पर विचार किया जाता है। यदि यह कठिन या अप्रभावी हो तो ट्रैबेक्यूलेक्टॉमी और फिर लॉन्ग-ट्यूब सर्जरी (अहमद या बेरवेल्ड्ट इम्प्लांट) का चयन किया जाता है। केवल जब किसी भी उपचार से आंखों के दबाव पर नियंत्रण नहीं हो पाता, तब सिलिअरी बॉडी जमावट को अंतिम उपाय के रूप में माना जाता है²⁾।

Q क्या ग्लूकोमा की आंखों की बूंदों से कॉर्निया खराब हो सकता है?

एनिरिडिया में कभी-कभी कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल की कमी (AAK) भी हो सकती है। परिरक्षकों (जैसे बेंजालकोनियम क्लोराइड) वाली आंखों की बूंदों के लंबे समय तक उपयोग से कॉर्नियल एपिथेलियल क्षति बढ़ सकती है, इसलिए परिरक्षक-मुक्त फॉर्मूलेशन के उपयोग पर विचार करने की सिफारिश की जाती है⁷⁾।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोगजनन

PAX6 जीन और नेत्र विकास

PAX6 एक ट्रांसक्रिप्शन फैक्टर को एनकोड करता है जो जीन अभिव्यक्ति को नियंत्रित करता है, और यह प्रारंभिक नेत्र बड से व्यक्त होने वाला मास्टर कंट्रोल जीन है। यह ऑप्टिक कप के निर्माण, लेंस के विभेदन, कॉर्नियल एपिथेलियम और रेटिना के विकास में शामिल है। PAX6 की हैप्लोइन्सफिशिएंसी न केवल आइरिस बल्कि मैक्युला, कॉर्नियल लिंबल स्टेम सेल, ऑप्टिक तंत्रिका आदि सहित पूरे नेत्रगोलक को प्रभावित करती है।

PAX6 नेत्र ऊतकों के अलावा केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, अग्न्याशय के लैंगरहैंस आइलेट्स और घ्राण एपिथेलियम में भी व्यक्त होता है, और इन ऊतकों के हाइपोप्लासिया के कारण विविध अतिरिक्त-नेत्र जटिलताएं उत्पन्न होती हैं¹⁾।

कोण असामान्यता और ग्लूकोमा का रोगजनन

पैथोलॉजिकल रूप से, आइरिस की जड़ को छोड़कर चिकनी मांसपेशियों की कमी होती है, और कोण का अविकसित होना देखा जाता है। ग्लूकोमा का रोगजनन निम्नलिखित चरणों में प्रगतिशील रूप से विकसित होता है³⁾।

PAX6 उत्परिवर्तन के कारण कोण का जन्मजात अविकसित होना
शेष आइरिस स्ट्रोमा (आइरिस रूट ऊतक) का ट्रैबेकुलर मेशवर्क पर पूर्वकाल में विस्तार
धीरे-धीरे ट्रैबेकुलर मेशवर्क को ढकना और जलीय बहिर्वाह मार्ग को अवरुद्ध करना
अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि → ग्लूकोमाटस ऑप्टिक तंत्रिका क्षति

यह प्रगतिशील कोण परिवर्तन ग्रांट और वाल्टन द्वारा 1974 में रिपोर्ट किया गया था³⁾, और हाल ही में UBM द्वारा सिलिअरी बॉडी के पूर्वकाल विस्थापन के रूप में इमेजिंग द्वारा पुष्टि की गई है⁶⁾। कोण असामान्यता की डिग्री के आधार पर, ओपन-एंगल और क्लोज्ड-एंगल दोनों प्रकार हो सकते हैं।

एनिरिडिया-संबंधित केराटोपैथी (AAK) का पैथोफिजियोलॉजी

PAX6 उत्परिवर्तन कॉर्नियल लिंबल स्टेम कोशिकाओं को भी प्रभावित करता है, जिससे कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम कोशिकाओं की कार्यात्मक असामान्यता उत्पन्न होती है।

कॉर्नियल एपिथेलियल स्ट्रोमल कोशिकाओं की कार्यात्मक असामान्यता → बोमैन झिल्ली की असामान्यता
रक्त वाहिकाओं से समृद्ध पैनस (कॉर्निया में कंजंक्टिवल ऊतक का आक्रमण) का निर्माण
प्रगतिशील कॉर्नियल अपारदर्शिता → दृष्टि में कमी

AAK बचपन में सामान्य होने पर भी वृद्धि के साथ अक्सर विकसित और प्रगतिशील होता है¹⁾। कॉर्नियोपैथी के दो प्रकार हैं: जन्मजात केंद्रीय कॉर्नियल अपारदर्शिता (COO) और AAK। रिपोर्टों के अनुसार, COO वाले रोगियों में AAK वाले रोगियों की तुलना में ग्लूकोमा की सह-घटना दर अधिक होती है¹⁶⁾। ग्लूकोमा उपचार में उपयोग की जाने वाली एंटीमेटाबोलाइट दवाएं और संरक्षक युक्त आई ड्रॉप AAK को खराब करने का जोखिम पैदा करती हैं, जो उपचार रणनीति के चयन को प्रभावित करती हैं। कॉर्निया और ग्लूकोमा प्रबंधन परस्पर प्रभाव डालते हैं, इसलिए दोनों का एकीकृत मूल्यांकन आवश्यक है।

सिलिअरी बॉडी हाइपोप्लासिया

एनिरिडिया की एक विशिष्ट शारीरिक विशेषता के रूप में, UBM द्वारा सिलिअरी बॉडी के हाइपोप्लासिया की सूचना दी गई है⁶⁾। यह निष्कर्ष सिलिअरी बॉडी जमावट प्रक्रिया के दौरान नेत्रगोलक छिद्र के जोखिम को बढ़ाने वाला कारक है, और यह भी सुझाव देता है कि सिलिअरी बॉडी द्वारा जलीय हास्य उत्पादन सामान्य से कम हो सकता है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं (अनुसंधान चरण की रिपोर्टें)

निवारक गोनियोटॉमी

Chen और Walton (1999) ने एनिरिडिया में कोण के प्रगतिशील परिवर्तन के प्राकृतिक पाठ्यक्रम के आधार पर बताया कि उच्च अंतःनेत्र दबाव और ग्लूकोमा की शुरुआत से पहले निवारक गोनियोटॉमी करने से ग्लूकोमा के विकास को रोका जा सकता है⁴⁾। हालांकि, यह एक नियंत्रण समूह के बिना एक वर्णनात्मक अध्ययन है, और साक्ष्य सीमित है²⁾।

निवारक सर्जिकल हस्तक्षेप की प्रभावशीलता के लिए भविष्य के संभावित अध्ययनों की प्रतीक्षा है।

स्टेम सेल प्रत्यारोपण द्वारा कॉर्नियल पुनर्निर्माण

कॉर्नियल एपिथेलियल स्टेम सेल की कमी (AAK) के उपचार के लिए, एलोजेनिक लिंबल ट्रांसप्लांटेशन और कल्चर्ड ओरल म्यूकोसल एपिथेलियल ट्रांसप्लांटेशन पर विचार किया जा रहा है। कुछ मामलों में, सर्जिकल उपचार द्वारा ओकुलर सतह पुनर्निर्माण का लक्ष्य रखा जाता है ²⁾। कॉर्नियल स्ट्रोमल ओपेसिटी के साथ जुड़े मामलों में, कॉर्नियल ट्रांसप्लांटेशन का सह-उपयोग लाभदायक हो सकता है।

जीनोटाइप और फेनोटाइप सहसंबंध अध्ययन

बड़े पैमाने पर रजिस्ट्री अध्ययनों से बचपन और प्रारंभिक शुरुआत वाले ग्लूकोमा के आनुवंशिक प्रोफाइल का पता चल रहा है ¹⁰⁾। PAX6 उत्परिवर्तन प्रकारों (PTC प्रकार, मिसेंस प्रकार आदि) और ग्लूकोमा के जोखिम तथा गंभीरता के बीच सहसंबंध विश्लेषण से जोखिम स्तरीकरण पर आधारित व्यक्तिगत चिकित्सा के विकास की उम्मीद है।

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