Глаукома, ассоциированная с аниридией

Ключевые моменты

Врожденная аниридия — это дефект радужной оболочки, вызванный мутацией с потерей функции гена PAX6 (11p13), частота встречаемости составляет 1 на 50 000–100 000 человек.
Глаукома развивается как приобретенное осложнение аниридии в 50–75% случаев, редко возникает в младенчестве и прогрессивно проявляется после подросткового возраста¹⁾.
Основной причиной является нарушение оттока водянистой влаги из-за аномалии угла передней камеры, существуют как открытоугольная, так и закрытоугольная формы.
Лечение начинают с медикаментозной терапии, при недостаточной эффективности поэтапно переходят к реконструкции путей оттока, фильтрующей хирургии или шунтирующей операции, а также циклокоагуляции²⁾.
Следует учитывать возможное сочетание с синдромом WAGR (опухоль Вильмса, аниридия, аномалии мочеполовой системы, задержка умственного развития); при спорадических случаях рекомендуется скрининг с помощью УЗИ брюшной полости до 6 лет.
Прогноз остроты зрения в целом неблагоприятный, часто составляет около 0,1; основными факторами снижения зрения являются гипоплазия макулы, глаукома и кератопатия.
Необходимы регулярный пожизненный мониторинг внутриглазного давления и системное ведение с участием нескольких специалистов.

1. Глаукома, ассоциированная с аниридией

Врожденная аниридия (congenital aniridia) — редкое заболевание, характеризующееся полным или частичным отсутствием радужной оболочки. Распространенность составляет 1 на 64 000–96 000 человек, в 2017 году заболевание было включено в перечень редких заболеваний в Японии¹⁾.

Причиной является мутация с потерей функции гена PAX6 на хромосоме 11p13. PAX6 — мастер-контрольный ген развития глаза, заболевание возникает из-за потери функции одной аллели (гаплонедостаточность). Аномалии обеих аллелей приводят к летальному исходу на эмбриональной стадии¹⁾. Наследование в 2/3 случаев аутосомно-доминантное, в 1/3 — спорадическое. В 60–90% случаев заболевание двустороннее, несколько чаще встречается у мужчин.

Глаукома рассматривается как приобретенное осложнение аниридии, развивающееся вследствие дисплазии угла передней камеры в 50–75% случаев¹⁾. В младенчестве встречается редко, прогрессивно проявляется после подросткового возраста. Глаукома, ассоциированная с аниридией, относится к вторичной детской глаукоме. Ведение основывается на принципах лечения первичной врожденной глаукомы (ПВГ), однако из-за специфических аномалий угла передней камеры при аниридии требуется особый подход к терапии.

Аниридия — это панокулярное заболевание, сопровождающееся, помимо глаукомы, разнообразными глазными и системными осложнениями, такими как гипоплазия макулы, недостаточность лимбальных стволовых клеток роговицы (AAK), катаракта, нистагм и другие. При спорадических случаях может наблюдаться делеция гена WT1, соседнего с геном PAX6, что приводит к синдрому WAGR, и необходимо обращать внимание на возможное развитие опухоли Вильмса (нефробластомы).

Q Обязательно ли развивается глаукома при диагнозе аниридия?

Глаукома развивается у 50–75% пациентов, но не у всех. В младенчестве она встречается редко, чаще повышение внутриглазного давления прогрессирует после подросткового возраста, поэтому важно регулярно контролировать внутриглазное давление на протяжении всей жизни.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Основной жалобой при аниридии часто является горизонтальный нистагм, возникающий с раннего возраста из-за сопутствующей гипоплазии макулы. Из-за отсутствия радужки пациенты не могут регулировать количество попадающего в глаз света и жалуются на выраженную светобоязнь. Также наблюдается плохая фиксация взгляда, что позволяет выявить заболевание относительно рано.

Симптомы, связанные с глаукомой, включают:

Симптомы повышения внутриглазного давления: часто протекают бессимптомно. Поскольку преобладает открытоугольная форма, субъективная боль выражена слабо.
Нарушения поля зрения и снижение остроты зрения: в запущенных случаях у взрослых могут выявляться сужение поля зрения и снижение остроты зрения.
Прогноз остроты зрения: в целом неблагоприятный, часто составляет около 0,1. Основным фактором снижения остроты зрения является гипоплазия макулы.

Клинические признаки (обнаруживаемые врачом при осмотре)

При биомикроскопии с щелевой лампой выявляются различные степени дисплазии радужки — от частичной атрофии до полного отсутствия радужки¹⁾. При выраженном дефекте можно наблюдать экватор хрусталика и цинновы связки.

Признаки, связанные с глаукомой:

Повышение внутриглазного давления: более 21 мм рт. ст. Толщина роговицы может отличаться от нормы (склонность к утолщению), что затрудняет оценку истинного внутриглазного давления.
Изменения диска зрительного нерва: увеличение соотношения экскавации к диску (C/D), истончение нейроретинального пояска. У младенцев глаукому подозревают при C/D ≥ 0,3.
Угол передней камеры: наблюдается аномалия развития корня радужки. Строма радужки распространяется кпереди на трабекулярную сеть, по мере прогрессирования закрывая угол
Роговица: линии Хааба (разрывы эндотелия роговицы), отек роговицы из-за повышенного внутриглазного давления. У новорожденных диаметр роговицы более 11 мм считается патологией

Основные глазные осложнения:

Гипоплазия макулы

Частота: встречается практически во всех случаях

Влияние на прогноз зрения: основной фактор снижения остроты зрения. Проявляется отсутствием фовеолярного углубления и аномальным ходом сосудов в макулярной области

Кератопатия (AAK)

Частота: развивается прогрессивно

Особенности: вследствие истощения лимбальных стволовых клеток конъюнктивальная ткань прорастает на роговицу. Приводит к образованию паннуса и помутнению роговицы

Катаракта

Частота: встречается примерно в 80% случаев¹⁾

Особенности: развивается у 50–85% пациентов к 20 годам. Хирургическое вмешательство затруднено из-за слабости цинновых связок

Нистагм

Частота: наблюдается во всех случаях

Особенности: преимущественно горизонтальный нистагм. Часто является основной жалобой в раннем возрасте. Влияет на развитие зрения

Связь с долгосрочным прогнозом глаукомы:

В исследовании серии случаев из 306 пациентов сообщалось, что ни у одного из пациентов с глаукомой не было остроты зрения выше 20/60 (0,33)¹⁵⁾. В другом исследовании с участием 30 пациентов у 10 (30%) была сопутствующая глаукома, которая была основной причиной снижения зрения. Из них у 2 (6%) наступила слепота¹⁶⁾. Поражение полей зрения и зрительного нерва при глаукоме необратимо, поэтому раннее выявление и правильный контроль внутриглазного давления напрямую связаны с сохранением зрительных функций.

Внеглазные проявления: при синдроме WAGR (делеция 11p13) наблюдаются опухоль Вильмса, аномалии мочеполовой системы и задержка психического развития. PAX6 также экспрессируется в центральной нервной системе, островках Лангерганса поджелудочной железы и обонятельном эпителии, поэтому сообщалось о таких сопутствующих состояниях, как агенезия мозолистого тела, эпилепсия, нарушения высших мозговых функций, аносмия и непереносимость глюкозы¹⁾.

3. Причины и факторы риска

Ген PAX6 и аниридия

PAX6 экспрессируется на ранних стадиях развития глаза и является главным регуляторным геном, контролирующим различные факторы транскрипции в формировании глаза. Аномалии PAX6 приводят к врожденным порокам развития всего глазного яблока (аниридия, аномалия Петерса, гипоплазия макулы, дисплазия зрительного нерва и др.).

Типы генетических мутаций и связанные с ними заболевания приведены ниже.

Ген	Хромосома	Связанные заболевания
PAX6	11p13	Аниридия, гипоплазия макулы, аномалия Петерса
WT1	11p13 (рядом с PAX6)	Опухоль Вильмса
PITX2	4q25	Синдром Аксенфельда-Ригера 1 типа
FOXC1	6p25	Синдром Аксенфельда-Ригера 3 типа

Мутации PAX6 часто являются мутациями с преждевременным стоп-кодоном (PTC), такими как нонсенс-мутации и сдвиг рамки считывания, также сообщается о миссенс-мутациях¹⁾. Секвенирование выявляет некоторые мутации почти в 85% случаев изолированной аниридии²⁾.

В крупном реестровом исследовании генетический диагноз был получен в 56,5% случаев глаукомы, связанной с ненарушенными глазными аномалиями развития, и PAX6 является одним из основных генов-причин¹⁰⁾.

Синдром WAGR и опухоль Вильмса

PAX6 и WT1 (ген, вызывающий опухоль Вильмса) расположены близко друг к другу на 11p13, и при хромосомной делеции, затрагивающей оба гена, аниридия сочетается с опухолью Вильмса (синдром WAGR: опухоль Вильмса, аниридия, мочеполовые аномалии, умственная отсталость).

Примерно 1/3 случаев аниридии входит в синдром WAGR²⁾
Около 30% спорадических случаев развивают опухоль Вильмса к 5 годам
У 1,4% пациентов с опухолью Вильмса наблюдается врожденная аниридия

Факторы риска развития глаукомы

Степень аномалии угла передней камеры: чем больше переднее распространение радужной стромы на трабекулярную сеть, тем выше риск
Возраст: с ростом прогрессирующее развитие после подросткового возраста. Мониторинг внутриглазного давления с детства необходим.
Операция по удалению катаракты: после операции существует риск повышения внутриглазного давления и ухудшения глаукомы²⁾.

Q Какие обследования следует пройти при подозрении на синдром WAGR?

Для выявления делеции в области 11p13, включающей ген PAX6 и соседний ген WT1, рекомендуется хромосомный микроматричный анализ (ХМА) или FISH-тест. Если подтверждена делеция гена WT1, риск развития опухоли Вильмса высок, поэтому необходимо регулярное УЗИ брюшной полости до 6 лет. Желательно проводить обследование в рамках генетического консультирования²⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика аниридии

Клинический диагноз легко поставить при выявлении дефекта радужки с помощью щелевой лампы. Диагностические критерии, разработанные исследовательской группой Министерства здравоохранения, труда и благосостояния, подразделяются на следующие категории¹⁾:

Определенный: A (двустороннее нарушение зрения или светобоязнь) + B1 (аномалия развития радужки) + E (мутация гена PAX6 или делеция 11p13) + C (исключение других заболеваний)
Вероятный: (1) A + B1 + F (семейный анамнез), (2) A + B1 + B2 (гипоплазия макулы), (3) A + B1 + B3 (кератопатия) при исключении C
Возможный: A + B1, но C не может быть полностью исключен

Классификация тяжести основана на корригированной остроте зрения и сужении поля зрения¹⁾.

Тяжесть	Критерии
I степень	Поражение одного глаза, другой глаз здоров
II степень	Поражение обоих глаз, корригированная острота зрения лучшего глаза 0,3 и выше
III степень	Поражение обоих глаз, корригированная острота зрения лучшего глаза от 0,1 до 0,3
IV степень	Поражение обоих глаз, корригированная острота зрения лучшего глаза менее 0,1

При I–III степени с сужением поля зрения вследствие вторичной глаукомы тяжесть переводится на одну ступень выше¹⁾. При III степени и выше заболевание подлежит медицинской субсидии как редкое заболевание.

Диагностика глаукомы

Диагностические критерии детской глаукомы: диагноз устанавливается при наличии двух или более из следующих признаков.

Внутриглазное давление > 21 мм рт. ст. (включая под общей анестезией)
Прогрессирующее увеличение соотношения C/D, асимметрия ≥ 0,2, истончение ободка
Роговичные признаки: линии Хааба, диаметр роговицы у новорожденных ≥ 11 мм, у детей до 1 года ≥ 12 мм
Прогрессирующая миопия вследствие удлинения переднезадней оси глаза
Воспроизводимость глаукоматозного дефекта поля зрения

При анниридии толщина роговицы может отличаться от нормы (тенденция к утолщению, при афакии — истончение), что требует осторожности при интерпретации значений внутриглазного давления. Совместимость между различными тонометрами отсутствует.

Основные методы обследования

Гониоскопия и ультразвуковая биомикроскопия (УБМ): оценка остаточной ткани радужки и аномалий угла передней камеры. Также полезна для выявления переднего смещения цилиарного тела⁶⁾
ОКТ (оптическая когерентная томография): оценка истончения слоя нервных волокон сетчатки при глаукоме. Также позволяет определить степень гипоплазии макулы
Периметрия: у детей до 5 лет затруднена, поэтому используется динамическая периметрия. Регулярно проводится с возраста, когда возможна точная оценка поля зрения
Измерение рефракции и длины оси глаза: прогрессирование миопии и удлинение оси глаза являются признаками прогрессирования глаукомы
УЗИ органов брюшной полости: скрининг опухоли Вильмса. При спорадических случаях проводится регулярно до 6 лет
Генетическое тестирование: секвенирование PAX6, MLPA, CMA для выявления мутаций. Важно для подтверждения синдрома WAGR²⁾

Дифференциальная диагностика

Заболевания, которые могут быть ошибочно приняты за анниридию, перечислены ниже¹⁾. Они должны быть исключены в соответствии с критерием C (дифференциальная диагностика) диагностических критериев.

Колобома радужки: дефект радужки вследствие незаращения глазной щели, обычно локализованный в нижнем отделе. Может сопровождаться колобомой сосудистой оболочки. Отличается от анниридии диффузным характером дефекта радужки
Аномалия Аксенфельда-Ригера: характеризуется прикреплением радужки к заднему эмбриотоксону (переднее смещение и утолщение линии Швальбе) с девиацией зрачка. Вызывается мутациями PITX2/FOXC1, а не PAX6
Травматический или послеоперационный дефект радужки: дифференцируется на основании анамнеза травмы или операции
Атрофия радужки вследствие перенесенной герпетической инфекции: чаще односторонняя, подтверждается анамнезом инфекции и снижением чувствительности роговицы. Атрофия радужки при опоясывающем герпесе или простом герпесе часто носит сегментарный характер
Синдром иридокорнеального эндотелия (ICE): односторонняя атрофия радужки, чаще у взрослых женщин. Проявляется деформацией и спайками радужки вследствие прогрессирующей патологии роговичного эндотелия.

5. Стандартные методы лечения

При аниридии с повышенным внутриглазным давлением и глаукомой для сохранения зрительных функций необходимо раннее начало контроля ВГД ²⁾. Лечение проводится поэтапно в следующем порядке.

① Медикаментозная терапия

Первый этап: снижение ВГД с помощью капель и пероральных препаратов

Используемые препараты: бета-блокаторы, ингибиторы карбоангидразы (ИКА), аналоги простагландинов

② Хирургия путей оттока

Второй этап: при недостаточной эффективности медикаментозной терапии

Методы: гониотомия, трабекулотомия. Выбор зависит от степени аномалии угла передней камеры.

③ Фильтрующая хирургия / шунты

Третий этап: при невозможности или неэффективности восстановления путей оттока

Методы: трабекулэктомия, имплантация длинных трубок (Ahmed/Baerveldt)

④ Циклокоагуляция

Крайняя мера: при неэффективности всех других методов лечения

Внимание: высокий риск субатрофии глазного яблока (потеря функции глаза); при аниридии описана гипоплазия цилиарного тела.

Медикаментозная терапия

Первым выбором является контроль внутриглазного давления с помощью глазных капель и пероральных препаратов. В долгосрочном наблюдении 60 пациентов у 31 развилась глаукома, и у 12 из них внутриглазное давление удалось контролировать только с помощью медикаментов³⁾.

Основные используемые препараты перечислены ниже.

Бета-блокаторы (например, тимолол): у детей следует соблюдать осторожность в отношении брадикардии и бронхоспазма. Начинать с низкой концентрации.
Ингибиторы карбоангидразы (ИКА): местные глазные капли (дорзоламид, бринзоламид) или системное введение (пероральный ацетазоламид).
Препараты, связанные с простагландинами (например, латанопрост): эффективны, но у детей эффект может быть слабее, чем у взрослых.
Агонисты альфа-2-адренорецепторов (бримонидин): противопоказаны детям младше 2 лет. Существует риск развития тяжелых нервно-психических симптомов, таких как кома²⁾⁷⁾.

При наличии синдрома лимбальной недостаточности (ААК) или риске его ухудшения следует рассмотреть использование препаратов без консервантов (preservative-free)⁷⁾.

Хирургическое лечение

Реконструкция путей оттока (гониотомия и трабекулотомия)

Имеются сообщения об эффективности гониотомии для контроля высокого внутриглазного давления и глаукомы⁴⁾, и реконструкция путей оттока рассматривается как первая операция²⁾. Также есть сообщения об эффективности трабекулотомии в качестве первой операции⁵⁾. Однако существуют следующие предостережения.

У пациентов с остаточной радужной тканью, покрывающей трабекулярную сеть, трабекулотомия может быть неэффективной.
Из-за отсутствия радужной оболочки существует риск повреждения цинновых связок во время трабекулотомии, что может повлиять на развитие хрусталика.
Степень аномалии угла передней камеры при аниридии сильно варьирует между пациентами, и решение о показаниях должно основываться на детальной оценке угла с помощью гониоскопии и УБМ⁶⁾.

Трабекулэктомия

Выбирается, когда реконструкция путей оттока затруднена или неэффективна. Имеются сообщения о достижении контроля внутриглазного давления¹¹⁾, но существуют следующие проблемы.

У детей результаты обычно плохие, примерно в 1/4 случаев после операции сообщается о глазной фистуле⁸⁾
Имеются сообщения о развитии злокачественной глаукомы после операции
Применение антиметаболитов (например, митомицина C) требует осторожного решения из-за риска ухудшения AAK

Длиннотрубчатая хирургия (имплантация глаукомного дренажа)

Доступны имплантаты Baerveldt и Ahmed для глаукомы. Выбираются, когда трабекулэктомия неэффективна или ожидается плохой результат фильтрующей хирургии из-за патологии угла²⁾.

Мета-анализ Ahmed и Baerveldt при детской глаукоме (32 исследования, 1221 глаз) показал снижение среднего внутриглазного давления с 31,8 мм рт. ст. до операции до 16,5 мм рт. ст. (95% ДИ: 15,5–17,6) через 12 месяцев. Успех составил 87% (95% ДИ: 0,83–0,91) через 12 месяцев и 77% (95% ДИ: 0,71–0,83) через 24 месяца, но снизился до 37% (95% ДИ: 0,32–0,42) через 120 месяцев⁹⁾.

Arroyave и соавт. (2003) обобщили использование GDD при глаукоме, ассоциированной с аниридией, и сообщили об определенном эффекте снижения внутриглазного давления¹⁴⁾. В недавних обзорах также указывается, что глаукомные дренажные устройства являются основным вариантом при недостаточности реконструкции путей оттока или фильтрующей хирургии¹³⁾. В Японии также есть сообщения о случаях эффективности имплантата Baerveldt¹²⁾. При аниридии из-за отсутствия радужки рекомендуется вводить кончик трубки по касательной, а не в направлении центра роговицы⁷⁾. При факичных глазах необходимо учитывать риск контакта не только с эндотелием роговицы, но и с хрусталиком.

Циклокоагуляция

Является крайней мерой, когда все хирургические методы лечения неэффективны²⁾.

Циклокриокоагуляция во многих случаях приводит к глазной фистуле, а также часто вызывает развитие катаракты, что затрудняет сохранение зрительных функций после операции
При аниридии с помощью УБМ подтверждена гипоплазия цилиарного тела⁶⁾, что повышает риск глазной фистулы по сравнению со здоровыми глазами⁸⁾
Выбирается только в случаях, когда польза перевешивает риск осложнений, таких как глазная фистула, ведущая к плохому зрительному прогнозу

Другие офтальмологические мероприятия

Светобоязнь: вариантами являются солнцезащитные очки и мягкие контактные линзы с искусственной радужкой (МКЛ)²⁾
Уход при слабовидении: основа — коррекция рефракции, использование визуальных вспомогательных средств, таких как лупы, очки для слабовидящих, увеличители для чтения²⁾. Важна также образовательная поддержка через увеличенные учебники и консультации в специализированных школах для детей с нарушениями зрения.
Операция по удалению катаракты: развивается у 50–85% пациентов к 20 годам. Риск интраоперационных осложнений высок из-за слабости цинновых связок. Также необходимо следить за послеоперационным ухудшением глаукомы и передним фиброзным синдромом²⁾.
Помутнение стромы роговицы: сквозная кератопластика имеет высокий риск отторжения, а долгосрочный зрительный прогноз часто неблагоприятен из-за глаукомы и дисфункции трансплантата²⁾. При тяжелом помутнении стромы роговицы может рассматриваться кератопластика с лимбальной трансплантацией или Boston keratoprosthesis (искусственная роговица).

Долгосрочный контроль внутриглазного давления и наблюдение

При лечении глаукомы, связанной с аниридией, необходим пожизненный регулярный мониторинг внутриглазного давления. Наблюдение проводится с учетом следующих моментов.

Детский возраст: у младенцев и детей раннего возраста доза глазных капель относительно велика по сравнению с массой тела и площадью поверхности, поэтому следует начинать с минимально возможных концентраций. В некоторых случаях требуется измерение внутриглазного давления под общей анестезией.
Школьный и подростковый возраст: это период, когда глаукома часто прогрессирует и становится явной. Как только становится возможным проведение периметрии, необходимо регулярно оценивать наличие глаукоматозных дефектов поля зрения.
После операции: метаанализ после шунтирующих операций показывает, что 12-месячная успешность составляет 87%, а к 120 месяцам снижается до 37%⁹⁾, поэтому следует учитывать необходимость дополнительных операций в долгосрочной перспективе.
Мультидисциплинарное взаимодействие: важно сотрудничество с педиатром (скрининг опухоли Вильмса), генетиком (генетическое консультирование) и специалистами по образовательной поддержке (классы для слабовидящих, специализированные школы для детей с нарушениями зрения). Многие пациенты могут учиться в обычных классах, но им требуется поддержка, например, увеличенные учебники.

Бримонидин (агонист α2-адренорецепторов) противопоказан детям младше 2 лет. Сообщалось о серьезных побочных эффектах, включая кому.
У пациентов с сопутствующей недостаточностью лимбальных стволовых клеток роговицы (AAK) использование глазных капель с консервантами или антиметаболитов (например, митомицина C) может усугубить AAK.
После операции по удалению катаракты часто наблюдается повышение внутриглазного давления, поэтому необходим тщательный послеоперационный контроль²⁾.
Циклокоагуляция сопряжена с более высоким риском фтизиса глазного яблока по сравнению с другими формами детской глаукомы. Она рассматривается как метод последней инстанции.

Q Если потребуется операция по поводу глаукомы, какой метод будет выбран?

Сначала пробуют медикаментозную терапию, а при недостаточной эффективности рассматривают реконструкцию путей оттока, такую как гониотомия или трабекулотомия. Если это невозможно или неэффективно, выбирают трабекулэктомию, а затем операцию с длинной трубкой (имплантаты Ahmed или Baerveldt). Только когда ни одно из методов лечения не позволяет контролировать внутриглазное давление, циклокоагуляция рассматривается как последнее средство²⁾.

Q Могут ли глазные капли от глаукомы ухудшить состояние роговицы?

При аниридии может наблюдаться кератопатия, связанная с истощением лимбальных стволовых клеток роговицы (AAK). Длительное применение глазных капель, содержащих консерванты (например, бензалкония хлорид), может усугубить повреждение роговичного эпителия, поэтому рекомендуется рассмотреть использование препаратов без консервантов⁷⁾.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Ген PAX6 и развитие глаза

PAX6 кодирует фактор транскрипции, регулирующий экспрессию генов, и является главным контрольным геном, экспрессирующимся с ранних стадий развития глаза. Он участвует в формировании глазного бокала, дифференцировке хрусталика, развитии роговичного эпителия и сетчатки. Гаплонедостаточность PAX6 влияет не только на радужку, но и на макулу, лимбальные стволовые клетки роговицы, зрительный нерв и весь глаз в целом.

PAX6 экспрессируется также в центральной нервной системе, островках Лангерганса поджелудочной железы и обонятельном эпителии, и гипоплазия этих тканей приводит к разнообразным внеглазным осложнениям¹⁾.

Аномалии угла передней камеры и механизм развития глаукомы

Патологически наблюдается дефект гладкой мышцы при сохранении корня радужки, а также недоразвитие угла передней камеры. Механизм развития глаукомы прогрессирует поэтапно следующим образом³⁾.

Врожденное недоразвитие угла передней камеры вследствие мутации PAX6
Остаточная строма радужки (ткань корня радужки) распространяется кпереди над трабекулой
Постепенное покрытие трабекулы, приводящее к обструкции путей оттока водянистой влаги
Повышение внутриглазного давления → глаукомная оптическая нейропатия

Эти прогрессирующие изменения угла были описаны Grant и Walton в 1974 году³⁾, а в последнее время с помощью УБМ визуализируются как переднее смещение цилиарного тела⁶⁾. В зависимости от степени аномалии угла могут возникать как открытоугольная, так и закрытоугольная формы.

Патогенез кератопатии, ассоциированной с аниридией (AAK)

Мутация PAX6 также влияет на лимбальные стволовые клетки роговицы, вызывая функциональные нарушения стволовых клеток эпителия роговицы.

Нарушение функции эпителиально-стромальных клеток роговицы → аномалия мембраны Боумена
Формирование васкуляризированного паннуса (прорастание конъюнктивальной ткани в роговицу)
Прогрессирующее помутнение роговицы → снижение остроты зрения

AAK часто развивается и прогрессирует с возрастом, даже если в детстве роговица была нормальной¹⁾. Существует два типа кератопатии: врожденное центральное помутнение роговицы (COO) и AAK. Сообщается, что у пациентов с COO частота сопутствующей глаукомы выше, чем у пациентов с AAK¹⁶⁾. Антиметаболиты и глазные капли, содержащие консерванты, используемые для лечения глаукомы, могут усугублять AAK, что влияет на выбор терапевтической стратегии. Поскольку ведение роговицы и глаукомы взаимосвязано, необходим комплексный подход к их оценке.

Гипоплазия цилиарного тела

Специфическим анатомическим признаком аниридии является гипоплазия цилиарного тела, выявляемая при УБМ⁶⁾. Этот признак повышает риск перфорации глазного яблока при проведении циклокоагуляции, а также предполагает, что продукция водянистой влаги цилиарным телом может быть ниже нормы.

7. Новейшие исследования и перспективы (отчеты на стадии исследований)

Профилактическая гониотомия

Chen и Walton (1999) сообщили, что профилактическая гониотомия до развития повышенного внутриглазного давления и глаукомы может предотвратить развитие глаукомы, основываясь на естественном прогрессирующем изменении угла передней камеры при аниридии⁴⁾. Однако это описательное исследование без контрольной группы, и доказательства ограничены²⁾.

Эффективность профилактического хирургического вмешательства требует дальнейших проспективных исследований.

Реконструкция роговицы с помощью трансплантации стволовых клеток

В качестве лечения синдрома истощения лимбальных стволовых клеток роговицы (AAK) рассматриваются аллогенная лимбальная трансплантация и трансплантация культивированного буккального эпителия. В некоторых случаях хирургическое лечение направлено на реконструкцию поверхности глаза ²⁾. При сопутствующем помутнении стромы роговицы может быть полезна комбинация с кератопластикой.

Исследования корреляции генотипа и фенотипа

Крупные регистровые исследования постепенно проясняют генетический профиль детской и ранней глаукомы ¹⁰⁾. Анализ корреляции между типом мутации PAX6 (PTC-тип, миссенс-тип и др.) и риском развития глаукомы, а также её тяжестью, открывает перспективы для персонализированной медицины на основе стратификации риска.

8. Список литературы

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1999;117(9):1144-8. doi:10.1001/archopht.117.9.1144. PMID:10496385.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.014.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, Dutta P, Gupta V. Aniridic Glaucoma: Long-term Visual Outcomes and Phenotypic Associations. Journal of glaucoma. 2015;24(7):539-42. doi:10.1097/IJG.0000000000000019. PMID:24618569.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, Goldberg I, Smith JEH, Gole G, Chiang MY, Willett F, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, Parrish RK 2nd, Feuer WJ. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. American journal of ophthalmology. 2003;135(2):155-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)01934-7. PMID:12566018.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean journal of ophthalmology : KJO. 2014;28(6):479-85. doi:10.3341/kjo.2014.28.6.479. PMID:25435751; PMCID:PMC4239467.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. European journal of ophthalmology. 2012;22(1):104-10. doi:10.5301/EJO.2011.8318. PMID:22167549.