Glaukoma terkait aniridia

Poin Penting Sekilas

Aniridia kongenital adalah defek iris yang disebabkan oleh mutasi hilang fungsi gen PAX6 (11p13), dengan frekuensi 1 per 50.000–100.000 orang.
Glaukoma terjadi sebagai komplikasi didapat aniridia pada 50–75% kasus, jarang pada masa bayi, dan muncul progresif setelah remaja¹⁾.
Penyebab utama adalah gangguan aliran keluar humor akuos akibat disgenesis sudut, terdapat tipe sudut terbuka dan sudut tertutup.
Terapi dimulai dengan obat-obatan, jika tidak cukup dilanjutkan dengan rekonstruksi saluran keluar, operasi filtrasi atau operasi shunt tube, atau siklofotokoagulasi secara bertahap²⁾.
Perlu perhatian terhadap sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, kelainan urogenital, retardasi mental), pada kasus sporadis dianjurkan skrining USG abdomen hingga usia 6 tahun.
Prognosis visus umumnya buruk, sering sekitar 0,1, dengan hipoplasia makula, glaukoma, dan keratopati sebagai faktor utama penurunan visus.
Pemantauan tekanan intraokular secara teratur seumur hidup dan manajemen sistemik multidisiplin sangat penting.

1. Glaukoma Terkait Aniridia

Aniridia kongenital adalah penyakit langka dengan defisiensi iris total atau parsial. Prevalensi 1 per 64.000–96.000 orang, dan diklasifikasikan sebagai penyakit langka tertentu di Jepang pada tahun 2017¹⁾.

Penyebabnya adalah mutasi hilang fungsi gen PAX6 pada kromosom 11p13. PAX6 adalah gen master kontrol pembentukan mata, dan penyakit terjadi karena hilang fungsi satu alel (haploinsufisiensi). Kelainan kedua alel menyebabkan kematian janin¹⁾. Dua pertiga kasus bersifat autosomal dominan, sepertiga sisanya sporadis. 60–90% bilateral, sedikit lebih sering pada pria.

Glaukoma merupakan komplikasi didapat aniridia, terjadi pada 50–75% kasus akibat disgenesis sudut¹⁾. Jarang pada masa bayi, berkembang progresif setelah remaja. Dalam Pedoman Praktik Klinis Glaukoma (edisi ke-5), diklasifikasikan sebagai glaukoma sekunder anak di bawah “3-iii aniridia”. Manajemen glaukoma mengikuti prinsip terapi glaukoma kongenital primer, namun karena disgenesis sudut spesifik aniridia, strategi terapi memerlukan pertimbangan khusus.

Aniridia adalah penyakit seluruh bola mata yang disertai berbagai komplikasi okular dan sistemik selain glaukoma, seperti hipoplasia makula, defisiensi sel punca limbus kornea (AAK), katarak, dan nistagmus. Pada kasus sporadik, delesi gen WT1 yang berdekatan dengan gen PAX6 dapat menyebabkan sindrom WAGR, dan perlu diwaspadai adanya tumor Wilms (nefroblastoma).

Q Apakah semua pasien aniridia pasti akan menderita glaukoma?

Glaukoma terjadi pada 50-75% kasus, tetapi tidak semua pasien mengalaminya. Onset pada masa bayi jarang terjadi, dan peningkatan tekanan intraokular sering menjadi nyata secara progresif setelah masa remaja, sehingga pemantauan tekanan intraokular secara teratur seumur hidup penting dilakukan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Keluhan utama aniridia sering kali adalah nistagmus horizontal yang terlihat sejak awal kehidupan akibat hipoplasia makula yang menyertai. Karena defek iris, jumlah cahaya yang masuk ke mata tidak dapat diatur, menyebabkan fotofobia (silau) yang hebat. Fiksasi yang buruk juga terlihat, dan biasanya terdeteksi relatif awal setelah lahir.

Gejala yang terkait dengan glaukoma adalah sebagai berikut:

Gejala akibat peningkatan tekanan intraokular: Seringkali berlangsung tanpa gejala. Karena tipe sudut terbuka lebih sering, nyeri subjektif jarang terjadi.
Gangguan lapang pandang dan penurunan ketajaman penglihatan: Pada kasus lanjut, dapat ditemukan sebagai penyempitan lapang pandang atau penurunan ketajaman penglihatan pada usia dewasa.
Prognosis penglihatan: Umumnya buruk, seringkali sekitar 0,1. Hipoplasia makula merupakan faktor terbesar penurunan ketajaman penglihatan.

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Pemeriksaan dengan slit lamp menunjukkan berbagai derajat kelainan pembentukan iris, mulai dari atrofi parsial hingga tidak adanya iris sama sekali¹⁾. Pada kasus defek berat, ekuator lensa dan zonula Zinn dapat terlihat.

Temuan terkait glaukoma:

Peningkatan tekanan intraokular: Tekanan intraokular >21 mmHg. Ketebalan kornea mungkin berbeda dari normal (cenderung menebal), sehingga sulit memperkirakan tekanan intraokular sebenarnya.
Temuan papil saraf optik: Peningkatan rasio cakram optik (C/D ratio), penipisan rim. Pada bayi, C/D ratio ≥0,3 mencurigakan glaukoma.
Temuan sudut: Terdapat kelainan pembentukan akar iris. Stroma iris meluas ke anterior di atas trabekula, menutupi sudut seiring perkembangan.
Temuan kornea: Garis Haab (garis robekan endotel kornea), edema kornea akibat tekanan intraokular tinggi. Pada neonatus, diameter kornea ≥ 11 mm merupakan temuan abnormal.

Komplikasi okular utama:

Hipoplasia makula

Frekuensi: Terjadi pada hampir semua kasus.

Dampak pada prognosis penglihatan: Merupakan faktor penurunan ketajaman penglihatan terbesar. Ditandai dengan hilangnya fovea dan kelainan jalur pembuluh darah makula.

Keratopati (AAK)

Frekuensi: Terjadi secara progresif.

Karakteristik: Penipisan sel punca limbus menyebabkan invasi jaringan konjungtiva ke kornea. Menyebabkan pembentukan pannus dan kekeruhan kornea.

Katarak

Frekuensi: Terjadi pada sekitar 80% kasus¹⁾.

Karakteristik: Berkembang pada 50-85% sebelum usia 20 tahun. Operasi sulit karena zonula Zinn lemah.

Nistagmus

Frekuensi: Terjadi pada semua kasus.

Karakteristik: Nistagmus horizontal dominan. Sering menjadi keluhan utama pada awal masa kanak-kanak. Mempengaruhi perkembangan penglihatan.

Hubungan dengan prognosis jangka panjang glaukoma:

Dalam studi kohort 306 kasus, tidak ada kasus dengan glaukoma yang memiliki ketajaman visual lebih baik dari 20/60 (0,33) yang dilaporkan ¹⁵⁾. Dalam studi lain dengan 30 kasus, 10 kasus (30%) menderita glaukoma, yang merupakan penyebab utama penurunan penglihatan. Dua di antaranya (6%) mengalami kebutaan ¹⁶⁾. Kerusakan lapang pandang dan saraf optik akibat glaukoma bersifat ireversibel, dan deteksi dini serta manajemen tekanan intraokular yang tepat berhubungan langsung dengan pemeliharaan fungsi visual.

Temuan ekstraokular: Pada sindrom WAGR (sindrom delesi 11p13) terdapat tumor Wilms, kelainan urogenital, dan keterbelakangan mental. PAX6 juga diekspresikan di sistem saraf pusat, pulau Langerhans pankreas, dan epitel olfaktorius, dan telah dilaporkan komplikasi seperti agenesis korpus kalosum, epilepsi, disfungsi kognitif tingkat tinggi, anosmia, dan intoleransi glukosa ¹⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Gen PAX6 dan Aniridia

PAX6 diekspresikan sejak awal perkembangan mata dan merupakan gen master kontrol pembentukan mata yang mengoordinasikan berbagai faktor transkripsi. Kelainan PAX6 menyebabkan kelainan bawaan di seluruh mata (aniridia, kelainan Peters, hipoplasia makula, kelainan saraf optik, dll.).

Jenis mutasi gen dan penyakit terkait ditunjukkan di bawah ini.

Gen	Kromosom	Penyakit terkait
PAX6	11p13	Aniridia, hipoplasia makula, kelainan Peters
WT1	11p13 (berdekatan dengan PAX6)	Tumor Wilms
PITX2	4q25	Sindrom Axenfeld-Rieger tipe 1
FOXC1	6p25	Sindrom Axenfeld-Rieger tipe 3

Mutasi PAX6 sebagian besar berupa mutasi yang menyebabkan kodon terminasi prematur (PTC) seperti nonsense dan frameshift, dan ada juga laporan mutasi missense¹⁾. Sekuensing mendeteksi beberapa mutasi pada hampir 85% kasus aniridia terisolasi²⁾.

Dalam studi registri besar, diagnosis genetik diperoleh pada 56,5% kasus glaukoma terkait kelainan mata non-akuisisi, menunjukkan bahwa PAX6 adalah salah satu gen penyebab utama¹⁰⁾.

Sindrom WAGR dan Tumor Wilms

PAX6 dan WT1 (gen penyebab tumor Wilms) berdekatan pada 11p13, dan delesi kromosom yang menghilangkan keduanya menyebabkan aniridia disertai tumor Wilms (sindrom WAGR: Wilms tumor, Aniridia, kelainan Genitourinaria, Retardasi mental).

Sekitar 1/3 kasus aniridia termasuk dalam sindrom WAGR²⁾
Sekitar 30% kasus sporadis mengembangkan tumor Wilms sebelum usia 5 tahun
1,4% pasien tumor Wilms memiliki aniridia kongenital

Faktor risiko glaukoma

Derajat kelainan sudut bilik mata: Semakin luas ekstensi anterior stroma iris ke trabekula, semakin tinggi risiko
Usia: Berkembang secara progresif setelah masa remaja seiring pertumbuhan. Pemantauan tekanan intraokular sejak masa kanak-kanak sangat penting.
Riwayat operasi katarak: Ada risiko peningkatan tekanan intraokular atau perburukan glaukoma pasca operasi²⁾.

Q Jika dicurigai sindrom WAGR, pemeriksaan apa yang harus dilakukan?

Untuk mendeteksi delesi pada daerah 11p13 yang mencakup gen PAX6 dan gen WT1 di dekatnya, disarankan melakukan microarray kromosom (CMA) atau FISH. Jika defisiensi gen WT1 terkonfirmasi, risiko tumor Wilms tinggi, sehingga diperlukan pemeriksaan USG abdomen rutin hingga usia 6 tahun. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di bawah konseling genetik²⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Aniridia

Diagnosis klinis mudah dilakukan dengan mengonfirmasi defek iris menggunakan pemeriksaan slit-lamp. Kriteria diagnosis yang dibuat oleh kelompok riset Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan diklasifikasikan ke dalam kategori berikut¹⁾.

Definite: Gejala A (gangguan penglihatan bilateral atau fotofobia) + B1 (disgenesis iris) + E (mutasi gen PAX6 atau delesi 11p13) + C (eksklusi diagnosis banding)
Probable: (1) A + B1 + F (riwayat keluarga), (2) A + B1 + B2 (hipoplasia makula), (3) A + B1 + B3 (keratopati), dengan eksklusi C
Possible: Memenuhi A + B1, tetapi C tidak dapat sepenuhnya dieksklusi

Klasifikasi keparahan didasarkan pada ketajaman visual terkoreksi dan penyempitan lapang pandang¹⁾.

Keparahan	Kriteria
Derajat I	Satu mata terkena, mata lainnya normal
Derajat II	Kedua mata terkena, visus terkoreksi terbaik ≥ 0,3
Derajat III	Kedua mata terkena, visus terkoreksi terbaik ≥ 0,1 dan < 0,3
Derajat IV	Kedua mata terkena, visus terkoreksi terbaik < 0,1

Pada derajat I–III, jika disertai penyempitan lapang pandang akibat glaukoma sekunder, tingkat keparahan naik satu derajat¹⁾. Derajat III ke atas memenuhi syarat untuk bantuan biaya pengobatan penyakit langka tertentu.

Diagnosis Glaukoma

Kriteria diagnosis glaukoma pada anak: didiagnosis glaukoma jika memenuhi dua atau lebih dari berikut ini.

Tekanan intraokular > 21 mmHg (termasuk di bawah anestesi umum)
Peningkatan rasio cup-to-disc (C/D) progresif, asimetri ≥ 0,2, penipisan rim
Temuan kornea: garis Haab, diameter kornea neonatus ≥ 11 mm, ≥ 12 mm sebelum usia 1 tahun
Perkembangan miopia akibat pemanjangan aksial
Reproduksibilitas defek lapang pandang glaukoma

Pada aniridia, ketebalan kornea dapat berbeda dari normal (cenderung menebal, atau menipis pada mata afakia), sehingga interpretasi tekanan intraokular perlu hati-hati. Tidak ada kompatibilitas antar tonometer yang berbeda.

Pemeriksaan Utama

Gonioskopi dan Ultrasonografi Biomikroskopi (UBM): Menilai luas sisa jaringan iris dan kelainan sudut bilik mata. Juga berguna untuk konfirmasi pergeseran anterior badan siliar ⁶⁾
OCT (Optical Coherence Tomography): Menilai penipisan lapisan serabut saraf retina glaukoma. OCT makula juga dapat menentukan derajat hipoplasia makula
Pemeriksaan lapang pandang: Sulit dilakukan pada anak di bawah 5 tahun, sehingga digunakan perimetri kinetik. Dilakukan secara teratur setelah usia yang memungkinkan evaluasi lapang pandang yang akurat
Pengukuran refraksi dan panjang aksial: Perkembangan miopia atau pemanjangan aksial merupakan tanda progresi glaukoma
Ultrasonografi abdomen: Skrining tumor Wilms. Pada kasus sporadis, dilakukan secara teratur hingga usia 6 tahun
Pemeriksaan genetik: Sekuensing PAX6, MLPA, CMA untuk mendeteksi mutasi. Penting untuk konfirmasi sindrom WAGR ²⁾

Diagnosis Banding

Berikut adalah penyakit yang mirip dengan aniridia ¹⁾. Ini adalah kelompok penyakit yang harus disingkirkan sebagai kriteria C (diagnosis banding) dalam kriteria diagnosis.

Koloboma iris: Defek iris akibat gagal menutupnya celah optik, biasanya terbatas di bagian bawah. Dapat disertai koloboma koroid. Berbeda dengan aniridia yang defeknya difus
Anomali Axenfeld-Rieger: Ditandai dengan perlekatan iris pada garis Schwalbe yang menonjol dan menebal (anterior displacement), disertai deviasi pupil. Disebabkan oleh mutasi PITX2/FOXC1, bukan PAX6
Defek iris traumatik atau pascaoperasi: Dapat dibedakan dari riwayat trauma atau operasi
Atrofi iris akibat infeksi herpesvirus sebelumnya: Sering unilateral, periksa riwayat infeksi atau penurunan sensasi kornea. Atrofi iris akibat herpes zoster atau simpleks sering bersifat segmental
Sindrom Iridokorneal Endotelial (ICE): Atrofi iris unilateral yang sering terjadi pada wanita dewasa. Menunjukkan deformasi dan perlengketan iris yang terkait dengan kelainan endotel kornea progresif.

5. Terapi Standar

Terapi untuk tekanan intraokular tinggi dan glaukoma pada aniridia sangat direkomendasikan (kekuatan bukti C) ²⁾. Terapi dipertimbangkan secara bertahap dengan urutan berikut.

① Terapi Obat

Tahap pertama: Penurunan tekanan intraokular dengan tetes mata atau obat oral.

Obat yang digunakan: Beta-blocker, inhibitor karbonat anhidrase (CAI), analog prostaglandin.

② Bedah Rekonstruksi Saluran Outflow

Tahap kedua: Jika terapi obat tidak mencukupi.

Teknik bedah: Goniotomi, trabekulotomi. Indikasi tergantung pada derajat kelainan sudut.

③ Bedah Filtrasi/Tabung

Tahap ketiga: Jika rekonstruksi saluran outflow sulit atau tidak efektif.

Teknik bedah: Trabekulektomi, operasi tabung panjang (Ahmed/Baerveldt).

④ Koagulasi Badan Siliaris

Pilihan terakhir: Jika semua terapi lain gagal.

Perhatian: Risiko phthisis bulbi (kehilangan fungsi mata) tinggi, dan hipoplasia badan siliaris telah dilaporkan pada aniridia.

Terapi Obat

Kontrol tekanan intraokular dengan tetes mata atau obat oral adalah pilihan pertama. Dalam observasi jangka panjang pada 60 kasus, 31 kasus mengalami glaukoma, dan 12 di antaranya berhasil dikontrol hanya dengan terapi obat ³⁾.

Obat utama yang digunakan adalah sebagai berikut:

Beta-blocker (misalnya timolol): Pada anak-anak, perhatikan bradikardia dan bronkospasme. Mulai dengan konsentrasi rendah.
Inhibitor karbonat anhidrase (CAI): Tetes mata topikal (dorzolamide, brinzolamide) atau pemberian sistemik (asetazolamide oral).
Analog prostaglandin (misalnya latanoprost): Efektif, tetapi efeknya pada anak-anak mungkin lebih lemah dibandingkan dewasa.
Agonis reseptor alfa-2 adrenergik (brimonidine): Kontraindikasi pada anak di bawah 2 tahun. Risiko efek samping neuropsikiatri berat seperti koma ²⁾⁷⁾.

Jika terdapat defisiensi sel punca epitel kornea (AAK) atau dikhawatirkan akan memburuk, pertimbangkan penggunaan sediaan bebas pengawet (preservative-free) ⁷⁾.

Terapi Bedah

Rekonstruksi Jalur Outflow (Goniotomi atau Trabekulotomi)

Terdapat laporan bahwa goniotomi efektif untuk mengontrol tekanan intraokular tinggi dan glaukoma ⁴⁾, dan rekonstruksi jalur outflow dapat direkomendasikan sebagai operasi pertama ²⁾. Trabekulotomi juga dilaporkan efektif sebagai operasi pertama ⁵⁾. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan:

Pada kasus di mana sisa jaringan iris menutupi trabekulum, trabekulotomi mungkin tidak efektif.
Karena tidak ada jaringan iris, terdapat risiko cedera pada zonula Zinn selama trabekulotomi yang dapat mempengaruhi perkembangan lensa.
Derajat kelainan sudut pada aniridia sangat bervariasi antar individu, dan keputusan operasi harus didasarkan pada evaluasi sudut yang teliti dengan gonioskopi dan UBM ⁶⁾.

Trabekulektomi

Prosedur ini dipilih ketika rekonstruksi jalur outflow sulit atau tidak berhasil. Ada laporan yang menunjukkan kontrol tekanan intraokular ¹¹⁾, namun terdapat tantangan berikut.

Hasil pada anak-anak umumnya buruk, dan sekitar seperempat kasus dilaporkan mengalami kebocoran bola mata pasca operasi ⁸⁾
Telah dilaporkan terjadinya glaukoma maligna pasca operasi
Penggunaan obat antimetabolit (seperti mitomisin C) harus dipertimbangkan dengan hati-hati karena risiko memperburuk AAK

Operasi tabung panjang (operasi implan glaukoma)

Implan glaukoma Baerveldt dan Ahmed tersedia. Prosedur ini dipilih ketika trabekulektomi tidak efektif atau ketika hasil operasi filtrasi diperkirakan buruk karena patologi sudut ²⁾.

Dalam meta-analisis Ahmed dan Baerveldt untuk glaukoma pediatrik (32 studi, 1221 mata), rata-rata tekanan intraokular preoperatif 31,8 mmHg menurun menjadi 16,5 mmHg (95% CI: 15,5–17,6) setelah 12 bulan. Tingkat keberhasilan adalah 87% (95% CI: 0,83–0,91) pada 12 bulan dan 77% (95% CI: 0,71–0,83) pada 24 bulan, tetapi menurun menjadi 37% (95% CI: 0,32–0,42) pada 120 bulan dalam jangka panjang ⁹⁾.

Arroyave dkk. (2003) merangkum penggunaan GDD untuk glaukoma terkait aniridia dan melaporkan efek penurunan tekanan intraokular yang pasti ¹⁴⁾. Dalam tinjauan terbaru juga, perangkat drainase glaukoma dianggap sebagai pilihan utama pada kasus di mana rekonstruksi outflow atau operasi filtrasi tidak mencukupi ¹³⁾. Di Jepang juga terdapat laporan kasus efektivitas implan Baerveldt ¹²⁾. Pada mata aniridia, karena tidak adanya iris, ujung tabung disarankan untuk dimasukkan secara tangensial daripada ke arah tengah kornea ⁷⁾. Pada mata yang masih memiliki lensa, perhatian harus diberikan tidak hanya pada endotel kornea tetapi juga pada kontak dengan lensa.

Koagulasi badan siliaris

Ini adalah pilihan terakhir ketika semua perawatan bedah gagal ²⁾.

Kriokoagulasi siliaris menyebabkan kebocoran bola mata pada banyak kasus, dan kejadian katarak juga tinggi, sehingga pemeliharaan fungsi visual pasca operasi sulit menurut laporan
Pada aniridia, hipoplasia badan siliaris telah dikonfirmasi dengan UBM ⁶⁾, dan risiko kebocoran bola mata lebih tinggi dibandingkan mata normal ⁸⁾
Hanya dipilih ketika manfaatnya tinggi meskipun ada risiko komplikasi seperti kebocoran bola mata yang menyebabkan prognosis visual buruk

Manajemen oftalmologi lainnya

Fotofobia: Kacamata pelindung cahaya dan lensa kontak lunak dengan iris buatan direkomendasikan (CQ6: rekomendasi kuat) ²⁾
Perawatan low vision: Didasari pada koreksi refraksi, dan dianjurkan penggunaan alat bantu penglihatan seperti kaca pembesar, kacamata low vision, dan alat baca pembesar (CQ5: Rekomendasi kuat) ²⁾. Dukungan pendidikan melalui buku teks besar dan konsultasi di sekolah khusus tunanetra juga penting.
Operasi katarak: Terjadi pada 50-85% sebelum usia 20 tahun. Karena zonula Zinn rapuh, risiko komplikasi intraoperatif tinggi. Perlu perhatian terhadap perburukan glaukoma pasca operasi dan sindrom fibrosis anterior (CQ3: Rekomendasi lemah) ²⁾.
Kekeruhan kornea: Transplantasi kornea penetrans memiliki tingkat penolakan tinggi, dan prognosis penglihatan jangka panjang sering buruk akibat glaukoma dan kegagalan graft (CQ1: Rekomendasi lemah untuk tidak dilakukan) ²⁾. Namun, pada kekeruhan kornea berat, transplantasi kornea dengan transplantasi limbal atau keratoprostesis Boston (kornea buatan) dapat dipertimbangkan.

Manajemen tekanan intraokular jangka panjang dan pemantauan

Dalam manajemen glaukoma terkait aniridia, pemantauan tekanan intraokular secara teratur seumur hidup sangat penting. Pemantauan dilakukan dengan memperhatikan hal-hal berikut.

Masa kanak-kanak: Pada bayi, perhatikan bahwa dosis obat tetes mata bisa besar relatif terhadap berat badan dan luas permukaan tubuh, gunakan konsentrasi serendah mungkin. Pemeriksaan tekanan intraokular dengan anestesi umum mungkin diperlukan.
Usia sekolah hingga remaja: Ini adalah periode ketika glaukoma cenderung menjadi progresif secara nyata, dan segera setelah pemeriksaan lapang pandang memungkinkan, evaluasi adanya defek lapang pandang glaukoma secara teratur.
Setelah operasi: Dalam meta-analisis operasi tube shunt, tingkat keberhasilan 87% pada 12 bulan menurun menjadi 37% pada 120 bulan ⁹⁾, sehingga perlu dipertimbangkan kebutuhan operasi tambahan jangka panjang.
Kolaborasi multidisiplin: Kolaborasi dengan pediatri (skrining tumor Wilms), genetika (konseling genetik), dan dukungan pendidikan (kelas low vision, sekolah khusus tunanetra) penting. Banyak pasien dapat bersekolah di sekolah reguler, tetapi memerlukan dukungan seperti buku teks besar.

Q Jika diperlukan operasi glaukoma, teknik operasi mana yang dipilih?

Pertama, terapi obat dicoba, dan jika tidak mencukupi, prosedur rekonstruksi saluran keluar seperti goniotomi atau trabekulotomi dipertimbangkan. Jika sulit atau tidak efektif, dilakukan trabekulektomi, kemudian operasi tube panjang (implan Ahmed atau Baerveldt). Hanya jika tekanan intraokular tidak dapat dikendalikan dengan terapi apa pun, siklofotokoagulasi dipertimbangkan sebagai pilihan terakhir ²⁾.

Q Apakah obat tetes glaukoma dapat memperburuk kornea?

Pada aniridia, dapat terjadi defisiensi sel punca epitel kornea (AAK). Penggunaan jangka panjang obat tetes mata yang mengandung pengawet (seperti benzalkonium klorida) dapat memperburuk gangguan epitel kornea, sehingga dianjurkan untuk mempertimbangkan penggunaan sediaan bebas pengawet ⁷⁾.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Gen PAX6 dan Perkembangan Mata

PAX6 adalah gen pengontrol utama yang diekspresikan sejak awal perkembangan mata, mengkode faktor transkripsi yang mengatur ekspresi gen. Berperan dalam pembentukan cawan optik, diferensiasi lensa, perkembangan epitel kornea dan retina. Haploinsufisiensi PAX6 mempengaruhi tidak hanya iris tetapi seluruh mata, termasuk makula, sel punca limbus kornea, dan saraf optik.

Selain jaringan mata, PAX6 diekspresikan di sistem saraf pusat, pulau Langerhans pankreas, dan epitel olfaktorius, dan hipoplasia jaringan-jaringan ini menyebabkan berbagai komplikasi ekstraokular ¹⁾.

Disgenesis Sudut dan Mekanisme Glaukoma

Secara patologis, terdapat defisiensi otot polos dengan sisa akar iris, dan terlihat disgenesis sudut. Mekanisme glaukoma berkembang secara bertahap sebagai berikut ³⁾:

Disgenesis sudut kongenital akibat mutasi PAX6
Perpanjangan anterior sisa stroma iris (jaringan akar iris) di atas trabekula
Penutupan trabekula secara bertahap, menyebabkan obstruksi jalur aliran keluar humor akuos
Peningkatan tekanan intraokular → neuropati optik glaukomatosa

Perubahan sudut progresif ini dilaporkan oleh Grant dan Walton pada tahun 1974 ³⁾, dan baru-baru ini dikonfirmasi dengan UBM sebagai pergeseran anterior badan siliaris ⁶⁾. Tergantung pada derajat disgenesis sudut, dapat terjadi tipe sudut terbuka maupun sudut tertutup.

Patofisiologi Keratopati Terkait Aniridia (AAK)

Mutasi PAX6 juga memengaruhi sel punca limbal kornea, menyebabkan disfungsi sel punca epitel kornea.

Disfungsi sel stroma epitel kornea → Kelainan membran Bowman
Pembentukan pannus yang kaya pembuluh darah (invasi jaringan konjungtiva ke kornea)
Kekeruhan kornea progresif → Penurunan penglihatan

AAK sering muncul dan berkembang seiring pertumbuhan meskipun normal pada masa kanak-kanak awal¹⁾. Ada dua jenis keratopati: kekeruhan kornea sentral kongenital (COO) dan AAK, dan dilaporkan bahwa angka komplikasi glaukoma pada kasus COO lebih tinggi daripada kasus AAK¹⁶⁾. Obat antimetabolit dan tetes mata yang mengandung pengawet yang digunakan dalam pengobatan glaukoma berisiko memperburuk AAK, yang memengaruhi pemilihan strategi pengobatan. Karena manajemen kornea dan glaukoma saling memengaruhi, diperlukan pendekatan evaluasi terpadu.

Hipoplasia badan siliaris

Sebagai temuan anatomi khas aniridia, hipoplasia badan siliaris telah dilaporkan pada UBM⁶⁾. Temuan ini meningkatkan risiko perforasi bola mata saat melakukan fotokoagulasi badan siliaris, dan juga menunjukkan bahwa produksi aqueous humor oleh badan siliaris mungkin lebih sedikit dari normal.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Goniotomi profilaksis

Chen dan Walton (1999) melaporkan bahwa berdasarkan perjalanan alami perubahan sudut aniridia yang progresif, melakukan goniotomi profilaksis sebelum timbulnya tekanan intraokular tinggi atau glaukoma dapat mencegah perkembangan glaukoma⁴⁾. Namun, ini adalah studi deskriptif tanpa kelompok kontrol, dan bukti terbatas²⁾.

Efektivitas intervensi bedah profilaksis masih menunggu studi prospektif di masa depan.

Rekonstruksi kornea dengan transplantasi sel punca

Sebagai pengobatan untuk sindrom kelelahan sel punca epitel kornea (AAK), transplantasi limbal alogenik dan transplantasi mukosa mulut yang dikultur sedang dipertimbangkan. Pedoman klinis merekomendasikan secara lemah untuk melakukan operasi, dan disebutkan bahwa rekonstruksi permukaan mata dapat dicapai dengan probabilitas tertentu ²⁾. Jika terdapat kekeruhan stroma kornea, kombinasi dengan transplantasi kornea mungkin berguna.

Studi korelasi genotipe-fenotipe

Melalui studi registri skala besar, profil genetik glaukoma infantil dan onset dini mulai terungkap ¹⁰⁾. Analisis korelasi antara tipe mutasi PAX6 (tipe PTC, tipe missense, dll.) dengan risiko dan keparahan glaukoma diharapkan dapat mengarah pada pengobatan personal berdasarkan stratifikasi risiko.

8. Referensi

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. Trans Am Ophthalmol Soc 72:207-228, 1974.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Arch Ophthalmol 117:1144-1148, 1999.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology 104:2121-2125, 1997.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, et al. Aniridic glaucoma: long-term visual outcomes and phenotypic associations. J Glaucoma 24:539-542, 2015.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. J AAPOS 27:319.e1-319.e11, 2023.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology 130:506-520, 2023.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, et al. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. Am J Ophthalmol 135:155-159, 2003.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean J Ophthalmol 28:479-485, 2014.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. Eur J Ophthalmol 22:104-110, 2012.