Glaukoma terkait Aniridia

Poin Penting Sekilas

Aniridia kongenital adalah defek iris yang disebabkan oleh mutasi kehilangan fungsi gen PAX6 (11p13), dengan frekuensi 1 per 50.000–100.000 orang.
Glaukoma terjadi sebagai komplikasi didapat aniridia pada 50–75% kasus, jarang pada masa bayi dan muncul progresif setelah remaja¹⁾.
Patogenesis utama adalah gangguan aliran keluar humor akuos akibat disgenesis sudut, dengan tipe sudut terbuka dan tertutup.
Terapi dimulai dengan obat-obatan; jika tidak efektif, dilanjutkan secara bertahap ke rekonstruksi saluran keluar, operasi filtrasi atau operasi tube shunt, dan siklofotokoagulasi²⁾.
Waspadai sindrom WAGR (tumor Wilms, aniridia, kelainan genitourinaria, retardasi mental); pada kasus sporadis dianjurkan skrining USG abdomen hingga usia 6 tahun.
Prognosis penglihatan umumnya buruk, sering sekitar 0,1; hipoplasia makula, glaukoma, dan keratopati merupakan faktor utama penurunan visus.
Pemantauan tekanan intraokular secara teratur seumur hidup dan manajemen sistemik multidisiplin sangat penting.

1. Glaukoma Terkait Aniridia

Aniridia kongenital adalah penyakit langka dengan defek iris total atau parsial. Prevalensi 1 per 64.000–96.000 orang, dan diklasifikasikan sebagai penyakit langka di Jepang pada tahun 2017¹⁾.

Penyebabnya adalah mutasi kehilangan fungsi gen PAX6 pada kromosom 11p13. PAX6 adalah gen master kontrol pembentukan mata, dan kehilangan fungsi satu alel (haploinsufisiensi) menyebabkan penyakit. Kelainan kedua alel bersifat letal embrional¹⁾. Dua pertiga kasus bersifat autosomal dominan, sepertiga sisanya sporadis. 60–90% bilateral, sedikit lebih sering pada pria.

Glaukoma merupakan komplikasi didapat aniridia, terjadi pada 50–75% kasus akibat disgenesis sudut¹⁾. Jarang pada masa bayi, muncul progresif setelah remaja. Glaukoma terkait aniridia termasuk dalam glaukoma kongenital sekunder. Tatalaksana mengacu pada glaukoma kongenital primer (PCG), namun memerlukan pertimbangan khusus karena disgenesis sudut yang khas pada aniridia.

Aniridia adalah penyakit pan-okular yang disertai berbagai komplikasi okular dan sistemik selain glaukoma, dengan insiden tinggi komplikasi seperti hipoplasia makula, defisiensi sel punca limbus kornea (AAK), katarak, dan nistagmus. Pada kasus sporadis, delesi gen WT1 yang berdekatan dengan gen PAX6 dapat menyebabkan sindrom WAGR, sehingga perlu diwaspadai adanya tumor Wilms (nefroblastoma).

Q Apakah setiap orang yang didiagnosis aniridia pasti akan menderita glaukoma?

Glaukoma terjadi pada 50–75% kasus, tetapi tidak semua pasien mengalaminya. Onset pada masa bayi jarang terjadi; peningkatan tekanan intraokular yang progresif sering muncul setelah masa remaja, sehingga pemantauan tekanan intraokular secara teratur seumur hidup sangat penting.

2. Gejala Utama dan Temuan Klinis

Gejala Subjektif

Keluhan utama aniridia sering berupa nistagmus horizontal yang terlihat sejak awal kehidupan akibat hipoplasia makula yang menyertainya. Karena defek iris, pasien tidak dapat mengatur jumlah cahaya yang masuk ke mata, sehingga sering mengeluh fotofobia (silau) berat. Fiksasi yang buruk juga terlihat, dan kondisi ini biasanya terdeteksi relatif awal setelah lahir.

Gejala yang terkait dengan glaukoma meliputi:

Gejala akibat peningkatan tekanan intraokular: Seringkali asimtomatik dan progresif. Karena sebagian besar merupakan tipe sudut terbuka, nyeri subjektif jarang terjadi
Gangguan lapang pandang dan penurunan visus: Pada kasus lanjut, penyempitan lapang pandang atau penurunan visus dapat terdeteksi pada usia dewasa
Prognosis visus: Umumnya buruk, seringkali sekitar 0,1. Hipoplasia makula merupakan faktor terbesar penurunan visus

Temuan Klinis (Temuan yang Dikonfirmasi Dokter saat Pemeriksaan)

Pemeriksaan dengan slit-lamp menunjukkan berbagai derajat kelainan pembentukan iris, mulai dari atrofi iris parsial hingga aniridia total¹⁾. Pada kasus defek berat, ekuator lensa dan zonula Zinn dapat terlihat.

Temuan terkait glaukoma:

Peningkatan tekanan intraokular: Tekanan intraokular >21 mmHg. Ketebalan kornea mungkin berbeda dari normal (cenderung menebal), sehingga sulit memperkirakan nilai tekanan intraokular sebenarnya
Temuan papil saraf optik: Peningkatan rasio cup-to-disc (C/D), penipisan rim. Pada bayi, rasio C/D ≥0,3 mencurigakan glaukoma
Temuan sudut bilik mata depan: Terdapat disgenesis akar iris. Stroma iris meluas ke anterior di atas trabekula, dan seiring perkembangan, menutupi sudut bilik mata depan
Temuan kornea: Garis Haab (garis robekan endotel kornea), edema kornea akibat tekanan intraokular tinggi. Pada neonatus, diameter kornea ≥11 mm merupakan temuan abnormal

Komplikasi okular utama:

Hipoplasia makula

Frekuensi: Terjadi pada hampir semua kasus

Dampak pada prognosis penglihatan: Faktor penurunan penglihatan terbesar. Menunjukkan hilangnya cekungan fovea dan kelainan pembuluh darah makula

Keratopati (AAK)

Frekuensi: Terjadi secara progresif

Karakteristik: Jaringan konjungtiva menginvasi kornea akibat kelelahan sel punca limbal. Menyebabkan pembentukan pannus dan kekeruhan kornea

Katarak

Frekuensi: Terjadi pada sekitar 80% kasus¹⁾

Karakteristik: Terjadi pada 50–85% kasus sebelum usia 20 tahun. Operasi sulit karena zonula Zinn rapuh

Nistagmus

Frekuensi: Terjadi pada semua kasus

Karakteristik: Terutama nistagmus horizontal. Sering menjadi keluhan utama pada awal kehidupan. Mempengaruhi perkembangan penglihatan

Hubungan dengan prognosis jangka panjang glaukoma:

Dalam studi kohort terhadap 306 kasus, dilaporkan tidak ada kasus dengan glaukoma yang memiliki ketajaman visual melebihi 20/60 (0,33)¹⁵⁾. Selain itu, dalam studi terhadap 30 kasus, 10 kasus (30%) mengalami glaukoma sebagai penyebab utama penurunan ketajaman visual. Dua di antaranya (6%) mengalami kebutaan¹⁶⁾. Gangguan lapang pandang dan kerusakan saraf optik akibat glaukoma bersifat ireversibel, sehingga deteksi dini dan manajemen tekanan intraokular yang tepat sangat penting untuk mempertahankan fungsi visual.

Temuan ekstraokular meliputi sindrom WAGR (sindrom delesi 11p13) yang disertai tumor Wilms, kelainan urogenital, dan keterlambatan perkembangan mental. PAX6 juga diekspresikan di sistem saraf pusat, pulau Langerhans pankreas, dan epitel olfaktorius; komplikasi seperti agenesis korpus kalosum, epilepsi, disfungsi kognitif tingkat tinggi, anosmia, dan intoleransi glukosa juga telah dilaporkan¹⁾.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Gen PAX6 dan Aniridia

PAX6 adalah gen master kontrol pembentukan mata yang diekspresikan sejak awal perkembangan mata dan mengatur berbagai faktor transkripsi. Kelainan pada PAX6 menyebabkan kelainan kongenital pada seluruh bola mata (aniridia, kelainan Peters, hipoplasia makula, kelainan saraf optik, dll.).

Jenis mutasi gen dan penyakit terkait ditunjukkan di bawah ini.

Gen	Kromosom	Penyakit Terkait
PAX6	11p13	Aniridia, hipoplasia makula, kelainan Peters
WT1	11p13 (berdekatan dengan PAX6)	Tumor Wilms
PITX2	4q25	Sindrom Axenfeld-Rieger tipe 1
FOXC1	6p25	Sindrom Axenfeld-Rieger tipe 3

Varian mutasi PAX6 sebagian besar berupa mutasi premature truncated codon (PTC) seperti nonsense dan frameshift, dan ada juga laporan mutasi missense¹⁾. Sekuensing mendeteksi beberapa mutasi pada hampir 85% kasus aniridia terisolasi²⁾.

Dalam studi registri skala besar, diagnosis genetik diperoleh pada 56,5% kasus glaukoma terkait disgenesis okular non-akuisita, dan PAX6 terbukti sebagai salah satu gen penyebab utama¹⁰⁾.

Sindrom WAGR dan Tumor Wilms

PAX6 dan WT1 (gen penyebab tumor Wilms) berdekatan pada 11p13, dan delesi kromosom yang menghilangkan keduanya menyebabkan aniridia disertai tumor Wilms (sindrom WAGR: Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary abnormalities, mental Retardation).

Sekitar 1/3 kasus aniridia termasuk dalam sindrom WAGR²⁾
Sekitar 30% kasus sporadis mengembangkan tumor Wilms sebelum usia 5 tahun
1,4% pasien tumor Wilms memiliki aniridia kongenital

Faktor Risiko Terjadinya Glaukoma

Derajat disgenesis sudut: Semakin luas ekstensi anterior stroma iris ke trabekula, semakin tinggi risikonya
Usia: Berkembang secara progresif setelah masa remaja seiring pertumbuhan. Pemantauan tekanan mata sejak masa kanak-kanak sangat penting.
Riwayat operasi katarak: Terdapat risiko peningkatan tekanan mata atau perburukan glaukoma pasca operasi²⁾

Q Jika dicurigai sindrom WAGR, pemeriksaan apa yang harus dilakukan?

Untuk mendeteksi delesi pada wilayah 11p13 yang mencakup gen PAX6 dan WT1 di sekitarnya, disarankan pemeriksaan microarray kromosom (CMA) atau FISH. Jika defisiensi gen WT1 terkonfirmasi, risiko tumor Wilms tinggi, sehingga diperlukan pemeriksaan USG abdomen rutin hingga usia 6 tahun. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan di bawah konseling genetik²⁾.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Diagnosis Aniridia

Diagnosis klinis mudah ditegakkan dengan mengonfirmasi defek iris melalui pemeriksaan slit-lamp. Kriteria diagnosis yang disusun oleh kelompok studi Kementerian Kesehatan, Tenaga Kerja, dan Kesejahteraan diklasifikasikan sebagai berikut¹⁾.

Definite: A (gangguan penglihatan bilateral atau fotofobia) + B1 (disgenesis iris) + E (mutasi gen PAX6 atau delesi 11p13) + C (eksklusi diagnosis banding)
Probable: Memenuhi salah satu dari (1) A+B1+F (riwayat keluarga), (2) A+B1+B2 (hipoplasia makula), (3) A+B1+B3 (keratopati), dan mengeksklusi C
Possible: Memenuhi A+B1, tetapi C tidak dapat sepenuhnya dieksklusi

Klasifikasi keparahan didasarkan pada ketajaman visual terkoreksi dan penyempitan lapang pandang¹⁾.

Keparahan	Kriteria
Derajat I	Satu mata terkena, mata lainnya normal
Derajat II	Kedua mata terkena, visus terkoreksi pada mata yang lebih baik ≥ 0,3
Derajat III	Kedua mata terkena, visus terkoreksi pada mata yang lebih baik ≥ 0,1 dan < 0,3
Derajat IV	Kedua mata terkena, visus terkoreksi pada mata yang lebih baik < 0,1

Derajat I–III yang disertai penyempitan lapang pandang akibat glaukoma sekunder akan naik satu tingkat keparahan¹⁾. Derajat III atau lebih menjadi sasaran bantuan biaya pengobatan penyakit langka tertentu.

Diagnosis Glaukoma

Sebagai kriteria diagnosis glaukoma pada anak, glaukoma didiagnosis jika memenuhi 2 atau lebih dari hal berikut:

Tekanan intraokular > 21 mmHg (termasuk di bawah anestesi umum)
Peningkatan rasio C/D yang progresif, asimetri ≥ 0,2, penipisan rim
Temuan kornea: garis Haab, diameter kornea neonatus ≥ 11 mm, pada usia < 1 tahun ≥ 12 mm
Perpanjangan panjang aksial yang menyebabkan progresi miopia
Reproduksibilitas defek lapang pandang glaukoma

Pada aniridia, ketebalan kornea dapat berbeda dari normal (cenderung menebal, menipis pada afakia), sehingga interpretasi tekanan intraokular perlu hati-hati. Tidak ada kompatibilitas antar tonometer yang berbeda.

Pemeriksaan utama

Gonioskopi dan Ultrasonografi Biomikroskopi (UBM) : Evaluasi luasnya sisa jaringan iris dan kelainan sudut bilik mata depan. Juga berguna untuk konfirmasi pergeseran anterior badan siliar ⁶⁾
OCT (Optical Coherence Tomography) : Mengevaluasi penipisan lapisan serat saraf retina glaukoma. OCT makula juga dapat menentukan derajat hipoplasia makula
Perimetri : Sulit dilakukan pada anak di bawah 5 tahun, sehingga digunakan perimetri kinetik. Dilakukan secara teratur setelah usia yang memungkinkan evaluasi lapang pandang akurat
Pengukuran refraksi dan panjang aksial : Perkembangan miopia dan pemanjangan aksial merupakan temuan yang mengindikasikan progresi glaukoma
Ultrasonografi abdomen : Skrining tumor Wilms. Pada kasus sporadis, dilakukan secara teratur hingga usia 6 tahun
Pemeriksaan genetik : Mendeteksi mutasi melalui sekuensing PAX6, MLPA, CMA. Penting untuk konfirmasi sindrom WAGR ²⁾

Diagnosis banding

Penyakit yang mirip dengan aniridia ditunjukkan di bawah ini ¹⁾. Ini adalah kelompok penyakit yang harus disingkirkan sebagai item C (diagnosis banding) dari kriteria diagnosis.

Koloboma iris : Defek iris akibat penutupan celah optik yang tidak sempurna, biasanya terbatas di inferior. Dapat disertai koloboma koroid. Dibedakan dari aniridia karena defek iris difus pada aniridia
Anomali Axenfeld-Rieger : Ditandai dengan perlekatan iris pada embriotokson posterior (penonjolan anterior dan penebalan garis Schwalbe), disertai deviasi pupil. Disebabkan oleh mutasi PITX2/FOXC1, bukan PAX6
Defek iris traumatik/pascaoperasi : Dapat dibedakan berdasarkan riwayat trauma atau operasi
Atrofi iris akibat infeksi virus herpes : Sering unilateral, periksa riwayat infeksi dan penurunan sensasi kornea. Atrofi iris akibat herpes zoster atau herpes simpleks sering segmental
Sindrom Iridokorneal Endotelial (ICE): atrofi iris unilateral yang sering terjadi pada wanita dewasa. Menunjukkan deformasi dan perlengketan iris akibat kelainan endotel kornea yang progresif.

5. Metode Pengobatan Standar

Pada aniridia dengan hipertensi okular atau glaukoma, manajemen tekanan intraokular harus dimulai sejak dini untuk mempertahankan fungsi penglihatan ²⁾. Pengobatan dipertimbangkan secara bertahap dengan urutan berikut.

① Terapi Medikamentosa

Tahap Pertama: Penurunan tekanan intraokular dengan tetes mata atau obat oral

Obat yang Digunakan: Beta-blocker, inhibitor karbonat anhidrase (CAI), obat terkait prostaglandin

② Rekonstruksi Jalur Outflow

Tahap Kedua: Jika terapi medikamentosa tidak mencukupi

Prosedur: Goniotomi, trabekulotomi. Indikasi ditentukan oleh derajat kelainan sudut bilik mata depan

③ Operasi Filtrasi/Tube

Tahap Ketiga: Jika rekonstruksi jalur outflow sulit atau tidak efektif

Prosedur: Trabekulektomi, operasi tube panjang (Ahmed/Baerveldt)

④ Siklofotokoagulasi

Langkah Terakhir: Jika semua pengobatan lain tidak efektif

Perhatian: Risiko tinggi terjadinya phthisis bulbi (kehilangan fungsi bola mata), dan hipoplasia badan siliar telah dilaporkan pada aniridia

Terapi Obat

Kontrol tekanan intraokular dengan tetes mata atau obat oral adalah pilihan pertama. Dalam observasi jangka panjang terhadap 60 kasus, 31 kasus berkembang menjadi glaukoma, dan 12 di antaranya dilaporkan dapat dikontrol hanya dengan terapi obat³⁾.

Obat utama yang digunakan adalah sebagai berikut:

Beta-blocker (misalnya timolol): Pada anak-anak, perhatikan bradikardia dan bronkospasme. Mulai dengan konsentrasi rendah
Inhibitor karbonat anhidrase (CAI): Tetes mata topikal (dorzolamide, brinzolamide) atau sistemik (asetazolamide oral)
Obat terkait prostaglandin (misalnya latanoprost): Efektif, tetapi efeknya pada anak-anak mungkin lebih lemah dibandingkan pada orang dewasa
Agonis reseptor α2 adrenergik (brimonidin): Kontraindikasi pada usia di bawah 2 tahun. Risiko efek samping neuropsikiatri berat seperti koma²⁾⁷⁾

Jika terdapat defisiensi sel punca limbus kornea (AAK) atau ada kekhawatiran perburukan AAK, pertimbangkan penggunaan sediaan bebas pengawet (preservative-free)⁷⁾.

Terapi Bedah

Rekonstruksi Jalur Outflow (Goniotomi dan Trabekulotomi)

Terdapat laporan bahwa goniotomi efektif untuk mengontrol tekanan intraokular tinggi dan glaukoma⁴⁾, dan rekonstruksi jalur outflow dipertimbangkan sebagai operasi pertama²⁾. Trabekulotomi juga dilaporkan efektif sebagai operasi pertama⁵⁾. Namun, ada beberapa catatan berikut:

Pada kasus di mana sisa jaringan iris menutupi trabekulum, trabekulotomi mungkin tidak efektif
Karena tidak ada jaringan iris, terdapat risiko kerusakan zonula Zinn selama trabekulotomi yang dapat memengaruhi perkembangan lensa
Derajat kelainan pembentukan sudut pada aniridia sangat bervariasi antar individu, dan indikasi harus ditentukan berdasarkan evaluasi sudut yang detail dengan gonioskopi dan UBM⁶⁾

Trabekulektomi

Dipilih jika rekonstruksi jalur outflow sulit atau tidak berhasil. Ada laporan yang berhasil mengontrol tekanan intraokular¹¹⁾, namun terdapat tantangan berikut.

Pada anak-anak, hasilnya umumnya buruk, dan sekitar 1/4 kasus melaporkan fistula bola mata pasca operasi⁸⁾
Ada laporan glaukoma maligna yang terjadi setelah operasi
Penggunaan obat antimetabolit (seperti mitomisin C) harus dipertimbangkan secara hati-hati karena risiko memperburuk AAK

Operasi Tabung Panjang (Operasi Implan Glaukoma)

Implan glaukoma Baerveldt dan implan glaukoma Ahmed tersedia. Dipilih jika trabekulektomi tidak efektif atau jika hasil operasi filtrasi diperkirakan buruk karena patologi sudut²⁾.

Meta-analisis Ahmed dan Baerveldt pada glaukoma anak (32 studi, 1221 mata) menunjukkan penurunan tekanan intraokular rata-rata dari 31,8 mmHg sebelum operasi menjadi 16,5 mmHg (95% CI: 15,5–17,6) setelah 12 bulan. Tingkat keberhasilan adalah 87% (95% CI: 0,83–0,91) pada 12 bulan dan 77% (95% CI: 0,71–0,83) pada 24 bulan, tetapi menurun menjadi 37% (95% CI: 0,32–0,42) pada 120 bulan dalam jangka panjang⁹⁾.

Arroyave dkk. (2003) merangkum penggunaan GDD untuk glaukoma terkait aniridia dan melaporkan efek penurunan tekanan intraokular yang stabil¹⁴⁾. Dalam tinjauan terbaru, perangkat drainase glaukoma dianggap sebagai pilihan utama pada kasus di mana rekonstruksi jalur outflow atau operasi filtrasi tidak memadai¹³⁾. Di Jepang, ada laporan kasus di mana implan Baerveldt efektif¹²⁾. Pada mata aniridia, karena tidak ada iris, ujung tabung direkomendasikan untuk dimasukkan secara tangensial daripada ke arah pusat kornea⁷⁾. Pada mata dengan lensa alami, perhatian harus diberikan tidak hanya pada endotel kornea tetapi juga pada kontak dengan lensa.

Siklofotokoagulasi

Ini adalah pilihan terakhir jika semua perawatan bedah tidak berhasil²⁾.

Siklokrioterapi sering menyebabkan fistula bola mata pada banyak kasus, dan insiden katarak yang tinggi membuat pemeliharaan fungsi visual pasca operasi sulit
Pada aniridia, hipoplasia badan siliar telah dikonfirmasi dengan UBM⁶⁾, dan risiko fistula bola mata lebih tinggi dibandingkan mata normal⁸⁾
Hanya dipilih jika manfaatnya tinggi meskipun mempertimbangkan risiko komplikasi prognosis visual yang buruk seperti fistula bola mata

Manajemen Oftalmologi Lainnya

Fotofobia: Kacamata pelindung cahaya dan lensa kontak lunak dengan iris buatan (SCL) merupakan pilihan²⁾
Perawatan low vision: Dasar koreksi refraksi, menggunakan alat bantu penglihatan seperti kaca pembesar, kacamata low vision, dan alat baca pembesar ²⁾. Dukungan pendidikan melalui buku teks cetak besar dan konsultasi dengan sekolah khusus untuk tunanetra juga penting.
Operasi katarak: Terjadi pada 50–85% kasus sebelum usia 20 tahun. Risiko komplikasi intraoperatif tinggi karena zonula Zinn rapuh. Perlu perhatian terhadap perburukan glaukoma pascaoperasi dan fibrosis anterior ²⁾.
Kekeruhan stroma kornea: Keratoplasti penetrans memiliki tingkat penolakan tinggi, dan prognosis penglihatan jangka panjang sering buruk akibat glaukoma dan kegagalan cangkok ²⁾. Untuk kekeruhan stroma kornea berat, dapat dipertimbangkan keratoplasti dengan transplantasi limbal atau Boston keratoprosthesis (kornea buatan).

Manajemen tekanan intraokular jangka panjang dan pemantauan

Dalam penanganan glaukoma terkait aniridia, pemantauan tekanan intraokular secara teratur seumur hidup sangat penting. Pemantauan dilakukan dengan memperhatikan hal-hal berikut.

Masa kanak-kanak: Pada bayi, perhatikan bahwa dosis obat tetes mata relatif besar terhadap berat badan dan luas permukaan tubuh; gunakan obat dengan konsentrasi serendah mungkin. Pemeriksaan tekanan intraokular dengan anestesi umum mungkin diperlukan.
Usia sekolah hingga remaja: Periode ini rentan terhadap manifestasi progresif glaukoma; segera setelah pemeriksaan lapang pandang memungkinkan, evaluasi secara teratur adanya defek lapang pandang glaukoma.
Pasca operasi: Meta-analisis operasi tube shunt menunjukkan tingkat keberhasilan 87% pada 12 bulan menurun menjadi 37% pada 120 bulan ⁹⁾, sehingga perlu dipertimbangkan kebutuhan operasi tambahan jangka panjang.
Kolaborasi multidisiplin: Penting untuk bekerja sama dengan pediatri (skrining tumor Wilms), genetika (konseling genetik), dan dukungan pendidikan (kelas low vision, sekolah khusus tunanetra). Sebagian besar pasien dapat melanjutkan ke sekolah reguler, tetapi memerlukan dukungan seperti buku teks cetak besar.

Q Jika diperlukan operasi glaukoma, prosedur apa yang akan dipilih?

Pertama, terapi obat dicoba; jika tidak efektif, pertimbangkan operasi rekonstruksi saluran keluar seperti goniotomi atau trabekulotomi. Jika sulit atau tidak efektif, pilih trabekulektomi, kemudian operasi tube panjang (implan Ahmed atau Baerveldt). Hanya jika kontrol tekanan intraokular tidak tercapai dengan pengobatan apa pun, siklofotokoagulasi dipertimbangkan sebagai pilihan terakhir ²⁾.

Q Apakah obat tetes mata glaukoma dapat memperburuk kornea?

Pada aniridia, dapat terjadi defisiensi sel punca limbal kornea (AAK). Penggunaan jangka panjang obat tetes mata yang mengandung pengawet (seperti benzalkonium klorida) dapat memperburuk gangguan epitel kornea, sehingga dianjurkan untuk mempertimbangkan penggunaan sediaan tanpa pengawet ⁷⁾.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Gen PAX6 dan Perkembangan Mata

PAX6 mengkode faktor transkripsi yang mengatur ekspresi gen, merupakan gen master kontrol yang diekspresikan sejak awal perkembangan mata. Berperan dalam pembentukan cawan optik, diferensiasi lensa, perkembangan epitel kornea dan retina. Haploinsufisiensi PAX6 memengaruhi tidak hanya iris tetapi juga makula, sel punca limbal kornea, saraf optik, dan seluruh bola mata.

PAX6 juga diekspresikan di luar jaringan mata, seperti sistem saraf pusat, pulau Langerhans pankreas, dan epitel olfaktorius, sehingga hipoplasia jaringan ini menyebabkan berbagai komplikasi ekstraokular ¹⁾.

Disgenesis Sudut dan Mekanisme Glaukoma

Secara patologis, terdapat defek otot polos yang menyisakan akar iris, serta disgenesis sudut. Mekanisme glaukoma berkembang secara bertahap sebagai berikut ³⁾.

Disgenesis sudut kongenital akibat mutasi PAX6
Sisa stroma iris (jaringan akar iris) meluas ke anterior di atas trabekulum
Secara bertahap menutupi trabekulum, menyebabkan obstruksi saluran keluar akuos
Peningkatan tekanan intraokular → neuropati optik glaukomatosa

Perubahan sudut progresif ini dilaporkan oleh Grant dan Walton pada tahun 1974 ³⁾, dan baru-baru ini dikonfirmasi secara pencitraan dengan UBM sebagai pergeseran anterior badan siliar ⁶⁾. Tergantung pada derajat disgenesis sudut, dapat terjadi tipe sudut terbuka maupun sudut tertutup.

Patofisiologi Keratopati Terkait Aniridia (AAK)

Mutasi PAX6 juga memengaruhi sel punca limbus kornea, menyebabkan disfungsi sel punca epitel kornea.

Disfungsi sel epitel kornea → kelainan membran Bowman
Pembentukan pannus yang kaya pembuluh darah (invasi jaringan konjungtiva ke kornea)
Kekeruhan kornea progresif → penurunan penglihatan

AAK sering kali muncul dan memburuk seiring pertumbuhan, meskipun normal pada masa kanak-kanak¹⁾. Ada dua jenis keratopati: kekeruhan kornea sentral kongenital (COO) dan AAK. Dilaporkan bahwa pasien dengan COO memiliki tingkat komorbiditas glaukoma yang lebih tinggi dibandingkan dengan AAK¹⁶⁾. Obat antimetabolit dan tetes mata yang mengandung pengawet yang digunakan dalam pengobatan glaukoma berisiko memperburuk AAK, yang memengaruhi pilihan strategi pengobatan. Karena manajemen kornea dan glaukoma saling memengaruhi, diperlukan perspektif evaluasi terintegrasi.

Hipoplasia badan siliaris

Sebagai temuan anatomi khas aniridia, hipoplasia badan siliaris telah dilaporkan pada UBM⁶⁾. Temuan ini meningkatkan risiko perforasi bola mata saat melakukan siklofotokoagulasi, dan juga menunjukkan bahwa produksi aqueous humor oleh badan siliaris mungkin lebih rendah dari normal.

7. Penelitian terbaru dan prospek masa depan (laporan tahap penelitian)

Goniotomi profilaksis

Chen dan Walton (1999) melaporkan bahwa berdasarkan perjalanan alami perubahan sudut progresif pada aniridia, goniotomi profilaksis sebelum timbulnya tekanan intraokular tinggi atau glaukoma dapat mencegah perkembangan glaukoma⁴⁾. Namun, ini adalah studi deskriptif tanpa kelompok kontrol, dan buktinya terbatas²⁾.

Efektivitas intervensi bedah profilaksis masih memerlukan studi prospektif di masa depan.

Rekonstruksi kornea dengan transplantasi sel punca

Sebagai pengobatan untuk defisiensi sel punca epitel kornea (AAK), transplantasi limbal alogenik dan transplantasi epitel mukosa mulut yang dikultur sedang dipertimbangkan. Pada beberapa kasus, rekonstruksi permukaan okular ditujukan melalui perawatan bedah ²⁾. Jika terdapat kekeruhan stroma kornea, kombinasi transplantasi kornea mungkin berguna.

Studi korelasi genotipe-fenotipe

Melalui studi registri skala besar, profil genetik glaukoma anak dan onset dini mulai terungkap ¹⁰⁾. Analisis korelasi antara tipe mutasi PAX6 (tipe PTC, tipe missense, dll.) dengan risiko dan keparahan glaukoma diharapkan dapat mengarah pada pengobatan personal berdasarkan stratifikasi risiko.

8. Referensi

大家義則, 川崎諭, 西田希ほか. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌 124:83-88, 2020.
厚生労働科学研究費補助金難治性疾患政策研究事業「角膜難病の標準的診断法および治療法の確立を目指した調査研究」研究班. 無虹彩症の診療ガイドライン. 日眼会誌 125:38-88, 2021.
Grant WM, Walton DS. Progressive changes in the angle in congenital aniridia, with development of glaucoma. American journal of ophthalmology. 1974;78(5):842-7. doi:10.1016/0002-9394(74)90308-0. PMID:4423758.
Chen TC, Walton DS. Goniosurgery for prevention of aniridic glaucoma. Archives of ophthalmology (Chicago, Ill. : 1960). 1999;117(9):1144-8. doi:10.1001/archopht.117.9.1144. PMID:10496385.
Adachi M, Dickens CJ, Hetherington J Jr, Hoskins HD, Iwach AG, Wong PC, et al. Clinical experience of trabeculotomy for the surgical treatment of aniridic glaucoma. Ophthalmology. 1997;104(12):2121-5. doi:10.1016/s0161-6420(97)30041-4. PMID:9400774.
Okamoto F, Nakano S, Okamoto C, et al. Ultrasound biomicroscopic findings in aniridia. Am J Ophthalmol 137:858-862, 2004. doi:10.1016/j.ajo.2003.12.014.
Khaw PT. Aniridia. J Glaucoma 11:164-168, 2002.
Jain A, Gupta S, James MK, Dutta P, Gupta V. Aniridic Glaucoma: Long-term Visual Outcomes and Phenotypic Associations. Journal of glaucoma. 2015;24(7):539-42. doi:10.1097/IJG.0000000000000019. PMID:24618569.
Stallworth JY, O’Brien KS, Han Y, Oatts JT. Efficacy of Ahmed and Baerveldt glaucoma drainage device implantation in the pediatric population: a systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(4):578-590. doi:10.1016/j.survophthal.2023.01.010. PMID:36740196; PMCID:PMC10293048.
Knight LSW, Ruddle JB, Taranath DA, Goldberg I, Smith JEH, Gole G, Chiang MY, Willett F, et al. Childhood and Early Onset Glaucoma Classification and Genetic Profile in a Large Australasian Disease Registry. Ophthalmology. 2021;128(11):1549-1560. doi:10.1016/j.ophtha.2021.04.016. PMID:33892047.
Wiggins RE Jr, Tomey KF. The results of glaucoma surgery in aniridia. Arch Ophthalmol 110:503-505, 1992. doi:10.1001/archopht.1992.01080160081036.
山田香奈子, 上松聖典, 藤川亜月茶ほか. 先天無虹彩に伴う緑内障に対しバルベルト緑内障インプラントが有効であった1例. 臨眼 71:389-394, 2017.
Muñoz-Negrete FJ, Teus MA, García-Feijoó J, Canut MI, Rebolleda G. Aniridic glaucoma: an update. Arch Soc Esp Oftalmol (Engl Ed). 2021;96 Suppl 1:52-59. PMID: 34836589. doi:10.1016/j.oftale.2020.11.011.
Arroyave CP, Scott IU, Gedde SJ, Parrish RK 2nd, Feuer WJ. Use of glaucoma drainage devices in the management of glaucoma associated with aniridia. American journal of ophthalmology. 2003;135(2):155-9. doi:10.1016/s0002-9394(02)01934-7. PMID:12566018.
Chang JW, Kim JH, Kim SJ, Yu YS. Congenital aniridia: long-term clinical course, visual outcome, and prognostic factors. Korean journal of ophthalmology : KJO. 2014;28(6):479-85. doi:10.3341/kjo.2014.28.6.479. PMID:25435751; PMCID:PMC4239467.
Gramer E, Reiter C, Gramer G. Glaucoma and frequency of ocular and general diseases in 30 patients with aniridia: a clinical study. European journal of ophthalmology. 2012;22(1):104-10. doi:10.5301/EJO.2011.8318. PMID:22167549.