Gonioskopi adalah pemeriksaan kontak untuk mengamati langsung sudut bilik mata depan. Dengan mengamati sudut yang merupakan jalur aliran keluar aqueous humor, diperoleh informasi penting untuk diagnosis jenis glaukoma, penentuan rencana pengobatan, dan evaluasi pasca operasi 3). Selain glaukoma, banyak penyakit yang menunjukkan temuan abnormal pada sudut, sehingga ini merupakan salah satu pemeriksaan dasar oftalmologi.
Struktur normal sudut dari sisi kornea ke sisi iris terdiri dari urutan berikut 3).
Garis Schwalbe: Sesuai dengan ujung posterior membran Descemet, tampak sebagai garis putih menonjol ke bilik mata depan. Pada glaukoma eksfoliatif, kadang ditemukan deposit pigmen bergelombang di anterior garis Schwalbe (garis Sampaolesi) 3).
Trabekula: Terletak di antara garis Schwalbe dan taji sklera. Bagian tengah hingga sisi taji sklera sesuai dengan trabekula fungsional dan diamati sebagai pita pigmen. Pada glaukoma eksfoliasi dan glaukoma pigmen, tampak deposisi pigmen yang mencolok 3).
Taji sklera: Diamati sebagai garis putih antara pita siliaris dan trabekula. Proyeksi iris kadang terlihat di permukaannya. Pada mata glaukoma infantil, iris mungkin melekat di depan taji sklera dan tidak dapat diamati 3).
Pita siliaris: Sesuai dengan permukaan anterior badan siliar dan diamati sebagai pita abu-abu kehitaman. Pada resesi sudut traumatik, lebar pita siliaris menjadi lebih lebar 3).
Pembuluh darah sudut: Pembuluh siliaris kadang terlihat secara fisiologis, tetapi menunjukkan pola teratur sirkuler atau radial. Neovaskular patologis tidak teratur, berkelok-kelok, dan memiliki banyak cabang 3). Pada tekanan intraokular tinggi, aliran darah terputus sehingga dapat terlewatkan.
QMengapa gonioskopi diperlukan pada semua evaluasi glaukoma?
A
Gonioskopi sangat penting untuk klasifikasi glaukoma dan sangat penting dalam menentukan rencana pengobatan. Terdapat kondisi seperti glaukoma plateau iris di mana kedalaman bilik mata depan hampir normal namun terdapat sudut sempit atau oklusi sudut, sehingga evaluasi kedalaman bilik mata depan saja tidak cukup. Pemeriksaan sudut harus dilakukan pada semua kasus dan perlu diperiksa adanya material pseudoeksfoliasi, dispersi pigmen, neovaskular, deposit inflamasi, resesi sudut, dan sinekia anterior perifer yang dapat menyebabkan glaukoma sekunder.
Gonioskopi harus dilakukan pada semua pasien yang menjalani evaluasi glaukoma2).
Evaluasi glaukoma primer
Diagnosis glaukoma primer sudut terbuka: Untuk menyingkirkan glaukoma sudut tertutup dan penyebab sekunder peningkatan tekanan intraokular, diperlukan evaluasi hati-hati terhadap sudut bilik mata depan 4).
Evaluasi penyakit sudut tertutup primer: Pada pasien yang dicurigai menderita penyakit sudut tertutup primer, pemeriksaan sudut pada kedua mata wajib dilakukan, dan dievaluasi adanya kontak iris-kornea, sinekia anterior perifer, dan morfologi plateau iris5).
Hipertensi okular: Penting untuk menyingkirkan penyebab sekunder peningkatan tekanan intraokular6).
Evaluasi pasca operasi: Penting untuk memeriksa status jalur aliran keluar akuos setelah operasi MIGS atau trabekulektomi, dan mengevaluasi adanya bekuan darah, inkarserasi iris, atau pembentukan sinekia anterior perifer.
Lainnya: Juga diindikasikan untuk evaluasi tumor bilik mata depan, benda asing intraokular, dan pasca trauma.
Pemeriksaan sudut bilik mata depan meliputi metode langsung dengan gonioskop langsung dan metode tidak langsung dengan gonioskop tidak langsung3).
Gonioskop langsung meliputi lensa Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, dan Hill. Pasien dalam posisi terlentang, lensa dipasang pada kornea, dan diamati dengan slit lamp genggam. Terutama digunakan pada anak-anak dan selama operasi3).
Gonioskop tidak langsung meliputi gonioskop Goldmann dan Zeiss empat cermin. Dapat dilakukan dalam posisi duduk dengan slit lamp, dan paling umum digunakan dalam praktik sehari-hari3). Perlu diperhatikan bahwa gambar adalah bayangan cermin. Gonioskop satu cermin Goldmann memiliki cermin yang lebih tinggi dan sudut yang lebih besar, sehingga cocok untuk mengamati dasar sudut pada sudut sempit. Gonioskop empat cermin memungkinkan pengamatan seluruh keliling tanpa memutar, dan juga dapat digunakan untuk gonioskopi kompresi.
Untuk diagnosis obstruksi sudut yang akurat, disarankan untuk melakukan gonioskopi statis dan dinamis3).
Gonioskopi Statis: Di ruangan gelap, intensitas cahaya slit lamp dikurangi sebanyak mungkin, cahaya tidak diarahkan ke area pupil, dan bola mata tidak ditekan dengan gonioskop, untuk menilai derajat keterbukaan sudut pada posisi primer dalam keadaan midriasis alami3). Tidak dapat membedakan obstruksi non-organik dan organik.
Gonioskopi Dinamis: Intensitas cahaya slit lamp ditingkatkan untuk menyebabkan miosis, gonioskop atau posisi mata dimiringkan dengan tekanan ringan untuk membuka sudut3). Mendiagnosis adanya dan luasnya obstruksi organik, nodul, dan neovaskularisasi.
Gonioskopi Kompresi: Tekanan diberikan pada pusat kornea untuk mendistorsinya, mendorong aqueous humor ke belakang iris perifer, sehingga dasar sudut dapat diamati3). Ini adalah satu-satunya metode untuk membedakan obstruksi fungsional (blok pupil relatif) dan obstruksi organik (PAS). Pada morfologi plateau iris, akar iris tidak bergerak karena prosesus siliaris yang berputar ke depan, menunjukkan bentuk S yang khas (double hump sign).
Klasifikasi Shaffer: Berdasarkan sudut antara trabekula dan iris perifer, diklasifikasikan menjadi 5 derajat dari Grade 4 (20-45°) sudut lebar hingga Grade 0 (0°) oklusi total 3).
Klasifikasi Scheie: Diklasifikasikan berdasarkan jaringan yang terlihat. Grade 0: semua struktur terlihat, Grade IV: kondisi tersempit di mana garis Schwalbe pun tidak terlihat 3). Di Jepang, ini umum digunakan bersama dengan klasifikasi Shaffer.
Klasifikasi Spaeth: Mendeskripsikan morfologi sudut dengan tiga elemen: lokasi perlekatan iris, sudut insersi iris, dan bentuk iris perifer (cekung q, datar r, cembung s). Korelasi tinggi dengan mikroskop ultrasonik biomikroskop telah dilaporkan 4).
Metode van Herick: Metode skrining yang membandingkan ketebalan kornea dengan kedalaman bilik mata depan perifer untuk memperkirakan lebar sudut 3). Grade 2 atau kurang (kedalaman bilik mata depan ≤ 1/4 ketebalan kornea) menunjukkan kemungkinan oklusi sudut dan memerlukan gonioskopi. Dapat dilakukan dengan mudah tanpa kontak, tetapi tidak menggantikan gonioskopi.
Dilakukan ketika sudut sangat sempit dan sulit membedakan antara oklusi non-organik dan organik pada gonioskopi dinamis biasa. Menggunakan gonioskop dengan area kontak kornea kecil, tekan pusat kornea untuk memindahkan aqueous humor dan mendorong iris perifer ke belakang untuk mengamati dasar sudut. Di area dengan sinekia anterior perifer, iris tidak terdorong ke belakang dan trabekula atau dasar sudut tidak dapat diamati. Tekanan berlebihan menyebabkan lipatan membran Descemet yang mengurangi visibilitas dan dapat menyebabkan deformasi sudut yang disalahartikan sebagai oklusi organik.
4. Temuan Abnormal yang Representatif dan Signifikansi Klinis
Pada pemeriksaan sudut, penting untuk tidak melewatkan temuan abnormal berikut. Perbesar secukupnya dan periksa seluruh lingkar dengan saksama.
Perlekatan iris perifer anterior (PAS): Adalah perlekatan antara sudut dan iris perifer, dengan bentuk yang bervariasi seperti tenda, trapesium, atau permukaan luas 3). Terbentuk pada glaukoma sudut tertutup primer, juga glaukoma neovaskular, uveitis, sindrom ICE, setelah trauma tumpul, laser, atau operasi intraokular.
Neovaskularisasi patologis: Terjadi sekunder akibat lesi iskemik okular, muncul dari akar iris dan membentuk cabang-cabang halus 3). Setelah melewati fase sudut terbuka dan beralih ke fase sudut tertutup, kontrol tekanan intraokular menjadi sulit. Pada tekanan intraokular tinggi, mudah terlewatkan karena terhentinya aliran darah.
Deposit pigmen: Pada glaukoma eksfoliatif, pita pigmen yang melewati garis Schwalbe (garis Sampaolesi) adalah karakteristik, sedangkan pada glaukoma pigmen, deposit pigmen seragam yang padat di seluruh trabekulum adalah karakteristik 3).
Resesi sudut: Terlihat setelah trauma tumpul, ditandai dengan melebarnya pita badan siliaris3). Luas dan lebarnya bervariasi tergantung pada tingkat keparahan trauma.
Disgenesis sudut: Pada glaukoma perkembangan, tampak perlekatan iris yang tinggi. Pada sindrom Axenfeld-Rieger, ditemukan sisa-sisa uveal seperti tali dan penebalan garis Schwalbe (lingkar embrional posterior).
Temuan pasca operasi: Pemeriksaan sudut sangat penting untuk membedakan antara bekuan darah, perlengketan, pembentukan perlekatan iris perifer anterior setelah MIGS, serta bekuan darah atau inkarserasi iris pada luka operasi setelah trabekulektomi.
5. Perbandingan dengan Pencitraan Diagnostik Tambahan
Kelebihan: Dapat mengamati sudut secara non-kontak, mengurangi ketidaknyamanan pasien. Resolusi lebih baik daripada UBM, unggul dalam kuantifikasi dan reprodusibilitas. Dapat memperoleh gambar potongan melintang area luas 1).
Keterbatasan: Sulit mengevaluasi perlekatan iris anterior perifer, tidak dapat menangkap pigmentasi atau temuan abnormal halus. Pada beberapa kasus, sulit mengidentifikasi taji sklera1). Mendeteksi lebih banyak kontak iris-kornea dibandingkan gonioskopi, yang dapat menyebabkan positif palsu 1).
Kedudukan: Berguna sebagai pelengkap gonioskopi, tetapi bukan pengganti 2). Berguna untuk mengidentifikasi bentuk iris pada sudut sempit dan mengevaluasi pengaruh lensa 2).
Mikroskop Biologis Ultrasonik (UBM)
Kelebihan: Dapat mengamati struktur mikro jaringan segmen anterior termasuk sudut, iris, dan sebagian badan siliaris sebagai penampang 3). Unggul dalam menggambarkan badan siliaris, dan dapat diamati dalam ruang gelap total. Evaluasi sudut mungkin dilakukan bahkan saat kekeruhan kornea.
Keterbatasan: Bersifat kontak sehingga membebani pasien. Resolusi lebih rendah dari OCT. Hanya evaluasi planar pada satu penampang di posisi sembarang.
Kedudukan: Berguna untuk evaluasi badan siliaris dan menjelaskan mekanisme iris plateau. Digunakan sebagai alat bantu pada kasus yang sulit dievaluasi dengan gonioskopi.
Gonioskopi memungkinkan evaluasi warna, evaluasi dinamis dengan gonioskopi kompresi, dan konfirmasi langsung perlekatan iris anterior perifer, yang tidak dapat digantikan oleh pencitraan diagnostik 2). Di sisi lain, pencitraan diagnostik unggul dalam pencatatan kuantitatif dan objektif, serta cocok untuk perbandingan serial. Penting untuk menggunakan keduanya secara komplementer.
QDapatkah OCT segmen anterior sepenuhnya menggantikan gonioskopi?
A
Tidak dapat menggantikannya. OCT segmen anterior bersifat non-kontak, unggul dalam kuantifikasi dan reprodusibilitas, serta beban pasien lebih rendah, tetapi sulit mengevaluasi perlekatan iris anterior perifer, pigmentasi, dan temuan abnormal halus (seperti neovaskularisasi, nodul). Juga mendeteksi lebih banyak kontak iris-kornea dibandingkan gonioskopi, sehingga dapat menyebabkan positif palsu. Pedoman EGS (European Glaucoma Society) juga menyatakan bahwa pencitraan diagnostik segmen anterior tidak boleh menggantikan gonioskopi.
GS-1 dari Nidek adalah perangkat pencitraan sudut kontak stasioner yang menggunakan lensa sudut 16 cermin untuk mengambil dan menggabungkan gambar sudut 360 derajat. Dengan pemotretan multi-fokus, penyesuaian fokus ke jaringan sudut yang berbeda dapat dilakukan setelahnya.
GonioPen adalah perangkat pencitraan sudut genggam yang dikembangkan di Singapura, yang menyediakan foto sudut iris-kornea resolusi tinggi. Perangkat ini kecil dan ringkas, serta dapat digunakan oleh teknisi dengan pelatihan minimal.
Kamera smartphone yang dilengkapi adaptor slit lamp dapat mengambil foto dan video gonioskopi. Selain itu, pencitraan sudut dengan pemotretan langsung smartphone tanpa slit lamp juga telah dilaporkan. Diharapkan dapat digunakan di daerah dengan sumber daya medis terbatas.
Gonioskop bedah langsung konvensional memerlukan pemiringan kepala atau mikroskop, tetapi gonioskop cermin ganda memungkinkan pengamatan sudut sebagai gambar tegak melalui dua cermin internal, sehingga seluruh sudut dapat diamati dan dimanipulasi tanpa memiringkan kepala atau mikroskop. Seiring perkembangan MIGS, evolusi gonioskop bedah ini terus berlanjut.
