Glaukoma eksfoliatif (pseudoexfoliative glaucoma: PXG) adalah glaukoma sudut terbuka sekunder yang terkait dengan sindrom pseudoeksfoliasi (pseudoexfoliation syndrome: PXF/PEX). Material protein fibrogranular abnormal yang disebut material eksfoliatif terdeposit secara progresif di berbagai jaringan segmen anterior mata, meningkatkan resistensi aliran aqueous humor di trabekula dan meningkatkan tekanan intraokular. Ini adalah bentuk glaukoma sudut terbuka sekunder yang paling sering2)3).
Material eksfoliatif tidak hanya terbatas pada jaringan intraokular (tepi pupil, kapsul anterior lensa, zonula Zinn, sudut bilik mata depan, badan siliaris, endotel kornea) tetapi juga terdeposit di jaringan sistemik seperti kulit, jantung, paru-paru, dan hati, menjadikannya penyakit sistemik.
PXF sering terjadi pada usia lanjut, ditemukan pada sekitar 4% orang berusia di atas 70 tahun. Dalam Studi Hisayama, prevalensi sindrom pseudoeksfoliasi pada usia di atas 50 tahun adalah 3,4%. Sebanyak 15-26% pasien PXF berkembang menjadi PXG dalam 5 tahun, dan sekitar 50% akhirnya didiagnosis glaukoma2)3). Laju progresi PXG sekitar 3 kali lebih cepat dibandingkan POAG, dan sering ditemukan gangguan lapang pandang yang sudah lanjut saat diagnosis3).
Tingkat kesulitan operasi (dengan operasi katarak)
Tinggi
Standar
PXF/PXG telah dilaporkan terkait dengan penyakit sistemik. Hubungan telah ditunjukkan dengan penyakit arteri koroner, gangguan serebrovaskular, aterosklerosis, aneurisma aorta abdominal, gangguan pendengaran sensorineural, hernia inguinalis, dan prolaps organ panggul pada wanita2)3).
QApa perbedaan antara sindrom eksfoliasi dan glaukoma eksfoliasi?
A
Sindrom eksfoliasi (PXF) adalah penyakit sistemik di mana material eksfoliasi mengendap di jaringan segmen anterior mata dan tubuh. Glaukoma eksfoliasi (PXG) mengacu pada kondisi peningkatan tekanan intraokular dan neuropati optik glaukomatosa yang menyertai PXF2)3). Tidak semua pasien PXF mengembangkan PXG; pada akhirnya sekitar 50% didiagnosis glaukoma. Bahkan pada tahap PXF saja, dianjurkan pemantauan dengan pengukuran tekanan intraokular setidaknya setahun sekali1).
Deposit material eksfoliasi dan pola cincin ganda pada kapsul anterior lensa pada glaukoma eksfoliasi
Elhawy E, et al. Pseudoexfoliation syndrome, a systemic disorder with ocular manifestations. Hum Genomics. 2012. Figure 1. PMCID: PMC3500235. License: CC BY.
Foto segmen anterior dengan pupil melebar, menunjukkan deposit material eksfoliasi keabu-abuan pada kapsul anterior lensa, dengan pola cincin ganda yang khas terdiri dari cakram sentral dan pita perifer. Ini adalah gambar representatif dari temuan klinis glaukoma eksfoliasi.
Gejala subjektif PXG mirip dengan glaukoma sudut terbuka primer, dan seringkali asimtomatik pada tahap awal. Karena unilateral dan progresif lambat, sering tidak disadari, dan sering ditemukan dengan defek lapang pandang yang lanjut. Pada peningkatan tekanan intraokular akut, dapat terjadi nyeri mata, penglihatan kabur, dan halo. Jika disertai pergeseran lensa ke anterior, dapat terjadi miopisasi. Karena variasi diurnal tekanan intraokular yang besar, ada risiko melewatkan hipertensi okular jika hanya diukur sekali saat kunjungan 3).
Material eksfoliasi: Material fibrosa putih menempel pada tepi pupil dan kapsul anterior lensa. Pada kapsul anterior lensa, tampak struktur tiga lapis (pola bull’s eye): cakram sentral (zona jernih sentral), zona intermediet (tanpa material eksfoliasi), dan pita perifer. Pita perifer ditemukan pada semua kasus, dan kadang hanya terlihat setelah dilatasi pupil.
Dilatasi pupil buruk: Akibat atrofi epitel pigmen iris, tepi pupil tampak seperti digerogoti ngengat (moth-eaten pupil) 2)3).
Fakodonesis dan subluksasi lensa: Akibat kerusakan progresif pada zonula Zinn, dapat terjadi fakodonesis atau subluksasi lensa. Jika terdapat perbedaan kedalaman bilik mata depan antara kedua mata, curigai kelemahan zonula pada sisi yang lebih dangkal 3).
Temuan pada mata pseudofakia: Setelah operasi katarak, material eksfoliasi dapat menempel pada permukaan IOL atau tepi pupil. Pola deposit berbeda dari mata yang masih memiliki lensa alami, terkonsentrasi di bagian tengah 8).
Temuan sudut dan saraf optik
Garis Sampaolesi: Deposit pigmen bergelombang di anterior garis Schwalbe, merupakan temuan khas glaukoma eksfoliasi 2)3).
Pigmentasi trabekula: Menunjukkan pigmentasi berat dan tidak merata, digambarkan sebagai penampilan “salt and pepper”. Pigmen tidak terdistribusi merata di sekeliling trabekula 3).
Oklusi sudut sekunder: Akibat pergeseran lensa ke anterior karena kelemahan zonula Zinn, dapat terjadi penyempitan atau oklusi sudut sekunder pada 9-18% kasus.
Papil saraf optik: Menunjukkan neuropati optik glaukomatosa. Cekungan melebar dan penipisan rim berkembang pesat, dan sering ditemukan defek lapang pandang dan kerusakan saraf optik yang sudah lanjut saat diagnosis2)3).
Tanpa midriasis, sekitar 20% kasus material eksfoliasi dapat terlewatkan. Meskipun ditemukan unilateral, peningkatan pigmentasi trabekula pada mata kontralateral dapat menjadi tanda paling awal, sehingga pemeriksaan detail kedua mata sangat penting.
Penyebab PXG adalah produksi dan deposisi protein fibrilar granular abnormal (material eksfoliasi) pada sindrom eksfoliasi2)3).
Gen LOXL1: Polimorfisme gen lysyl oxidase-like 1 (LOXL1), yang terlibat dalam biosintesis serat elastis, paling kuat terkait dengan predisposisi genetik PXF2)3). Polimorfisme nukleotida tunggal yang representatif adalah rs3825942 (G153D) dan rs1048661 (R141L). Di Jepang, sekitar setengah populasi memiliki polimorfisme risiko tinggi.
Usia: Mulai terjadi setelah usia 50 tahun, dan frekuensinya meningkat tajam setelah usia 70 tahun2)3).
Etnis: Prevalensi tinggi pada populasi Skandinavia dan Mediterania, dan juga ditemukan pada frekuensi tertentu pada orang Asia Timur.
Faktor lingkungan: Paparan sinar UV dan stres oksidatif diduga berperan dalam meningkatkan produksi. Meskipun memiliki alel risiko tinggi LOXL1, sebagian besar tidak mengembangkan PXF, menunjukkan peran faktor lingkungan2)3).
Komplikasi sistemik: Telah dilaporkan hubungan dengan penyakit arteri koroner, infark miokard, penyakit serebrovaskular, aterosklerosis, aneurisma aorta abdominal, gangguan pendengaran sensorineural, dan hernia inguinalis2)3).
Alel risiko tidak konsisten antar populasi; alel yang dianggap berisiko tinggi pada satu populasi dapat bersifat protektif pada populasi lain. Bahkan dalam populasi yang sama, sebagian besar pembawa polimorfisme risiko tinggi tidak mengembangkan PXF.
Diagnosis PXG terutama didasarkan pada temuan klinis dengan slit lamp.
Pemeriksaan slit lamp: Konfirmasi material eksfoliasi pada tepi pupil dan kapsul anterior lensa. Material eksfoliasi pada tepi pupil lebih mudah dilihat dalam keadaan miosis, sedangkan material eksfoliasi pada permukaan anterior lensa diamati setelah midriasis. Pita perifer mungkin baru terlihat setelah midriasis, sehingga pemeriksaan midriasis sangat penting.
Pemeriksaan sudut: Konfirmasi garis Sampaolesi dan pigmentasi trabekula yang berat 2)3). Distribusi pigmen yang tidak merata berguna untuk membedakan dari glaukoma pigmen
Pengukuran tekanan intraokular: Standar pengukuran dengan tonometer applanasi Goldmann (GAT) 1). Karena variasi diurnal yang besar, dianjurkan pengukuran berulang pada waktu yang berbeda, bukan pengukuran tunggal
Perimetri: Evaluasi defek lapang pandang menggunakan perimeter statis Humphrey (program 30-2 dan 10-2)
OCT: Evaluasi penipisan lapisan serat saraf retina (RNFL) dan lapisan sel ganglion (GCC)
OCTA: Penurunan kepadatan pembuluh darah (VD) peripapiler dan makula telah dilaporkan 4)
QApa poin penting dalam membedakan dengan glaukoma sudut terbuka primer?
A
Yang terpenting adalah konfirmasi adanya bahan eksfoliasi. Lakukan pemeriksaan dengan pupil dilatasi, amati tepi pupil dan kapsul anterior lensa (terutama pita perifer) dengan cermat. Di sudut bilik mata depan, garis Sampaolesi dan pigmentasi yang tidak merata merupakan ciri khas PXG2)3). PXG cenderung memiliki tekanan intraokular yang lebih tinggi dan fluktuasi tekanan harian yang lebih besar dibandingkan glaukoma sudut terbuka primer3). Perbedaan dengan glaukoma sudut terbuka primer penting karena terkait langsung dengan strategi pengobatan (kebutuhan penurunan tekanan intraokular agresif, waktu operasi)1).
Kebijakan pengobatan dasar mengikuti glaukoma sudut terbuka primer, yaitu menurunkan tekanan intraokular1)2). Namun, karena fluktuasi tekanan intraokular pada PXG besar dan perkembangan neuropati optik glaukomatosa lebih cepat daripada POAG, penurunan tekanan intraokular yang agresif direkomendasikan (tingkat rekomendasi 1B)1). Target tekanan intraokular ditentukan secara individual berdasarkan stadium penyakit, tekanan intraokular tanpa pengobatan, dan faktor risiko lainnya, dengan evaluasi ulang secara berkala.
Pilihan pertama adalah tetes mata golongan prostaglandin (PG)1). Jika target tekanan intraokular tidak tercapai dengan satu obat, kombinasikan dengan obat berikut.
Obat golongan prostaglandin: Latanoprost, Travoprost, Tafluprost, dll. Meningkatkan aliran humor akuus melalui jalur uveoskleral
Beta-blocker: Timolol, dll. Menekan produksi humor akuus (kontraindikasi pada asma bronkial dan blok AV)
Karena terdapat pigmentasi sudut yang berat, trabekuloplasti laser (ALT / trabekuloplasti laser selektif: SLT) relatif efektif 1)2). Dalam Pedoman Praktik Glaukoma edisi ke-5, dilaporkan bahwa operasi rekonstruksi saluran outflow atau trabekuloplasti laser memberikan penurunan tekanan intraokular yang lebih besar pada PXG dibandingkan POAG (tingkat rekomendasi 1B) 1).
Namun, efek jangka panjang terbatas, dan pada banyak kasus efeknya berkurang setelah beberapa tahun. Pada dasarnya, ini dianggap sebagai tindakan sementara sebelum operasi atau sebagai pilihan darurat ketika operasi sulit dilakukan karena kondisi umum atau keadaan sosial. Dalam hasil studi LiGHT selama 6 tahun, strategi SLT awal untuk POAG dan hipertensi okular menunjukkan prognosis fungsi visual yang setara atau lebih baik dibandingkan strategi tetes, dan SLT sedang dievaluasi kembali sebagai strategi pengobatan awal 11).
Karena tidak sedikit kasus yang sudah menunjukkan tekanan intraokular tinggi dan kerusakan lapang pandang berat saat ditemukan, banyak kasus memerlukan penurunan tekanan intraokular yang memadai, dan jika kerusakan lapang pandang progresif, operasi dini dipertimbangkan 1).
Operasi Glaukoma
Trabekulektomi: Menjadi pilihan pertama pada kasus dengan tekanan intraokular sangat tinggi atau kerusakan lapang pandang berat 1). Penggunaan mitomisin C secara bersamaan adalah standar
Trabekulotomi: Efektif, tetapi pada kasus dengan tekanan intraokular sangat tinggi sebelum operasi, penurunan tekanan intraokular yang memadai mungkin tidak tercapai, dan beberapa kasus mengalami peningkatan tekanan intraokular kembali beberapa tahun setelah operasi
Operasi rekonstruksi saluran outflow / MIGS: Pada PXG, dilaporkan penurunan tekanan intraokular yang lebih besar dibandingkan POAG1). Pemasangan MIGS bersamaan dengan operasi katarak juga berkontribusi pada pengurangan jumlah tetes
Sindrom Wipe-out: Kehilangan penglihatan sentral ireversibel telah dilaporkan setelah operasi filtrasi untuk PXG lanjut 5). Diduga disebabkan oleh hipotoni pasca operasi dan disfungsi badan siliaris
Catatan Operasi Katarak
Penanganan midriasis yang buruk: Pertimbangkan persiapan retraktor iris atau cincin Malyugin 6)10)
Penanganan kelemahan zonula Zinn: Disarankan pemasangan cincin ekspansi kapsul lensa (CTR). Buat kapsuloreksis melingkar kontinu (CCC) minimal 6 mm untuk mencegah kontraksi kapsul anterior. Kurangi beban pada zonula dengan operasi ultrasonik yang lembut dan teknik pembelahan nukleus 6)10)
Dislokasi IOL lambat pascaoperasi: PXF adalah penyebab paling sering dislokasi IOL lambat pascaoperasi, dengan peningkatan risiko sekitar 6 kali lipat 9). Pemantauan jangka panjang pascaoperasi sangat penting
Sindrom UGH: Bahkan pada IOL in-the-bag, ketidakstabilan kompleks IOL-kapsul akibat kelemahan zonula Zinn dapat menggesek iris, menyebabkan perdarahan bilik mata depan berulang dan peningkatan tekanan intraokular7)
QApa yang perlu diperhatikan dalam operasi katarak?
A
Pada operasi katarak pasien PXF, ada tiga masalah utama. Pertama, midriasis buruk, memerlukan persiapan retraktor iris atau cincin Malyugin 6)10). Kedua, kelemahan zonula Zinn, dianjurkan manipulasi lembut dan penggunaan CTR. Buat kapsuloreksis melingkar kontinu minimal 6 mm untuk mencegah kontraksi kapsul anterior 10). Ketiga, risiko dislokasi IOL lambat pascaoperasi, memerlukan pemantauan jangka panjang 6)9). Risiko prolaps vitreus 5-10 kali lebih tinggi. Pada pasien lanjut usia dengan banyak tetes mata, operasi katarak bersamaan dengan MIGS dapat dipertimbangkan untuk mengurangi jumlah tetes 1).
6. Patofisiologi dan mekanisme terjadinya secara rinci
Bahan eksfoliasi adalah protein granular fibrosa abnormal, dengan inti protein yang dikelilingi oleh kompleks gula 2)3). Diproduksi oleh beberapa sel di segmen anterior mata, termasuk sel epitel siliaris non-pigmen, sel endotel trabekula, dan sel epitel lensa anterior di ekuator. Stres oksidatif diduga mendorong produksinya.
Bahan eksfoliasi yang diproduksi dilepaskan ke ruang ekstraseluler dan secara progresif terdeposit pada zonula Zinn, tepi pupil, kapsul lensa anterior, trabekula, endotel kornea, dan lainnya. Juga ditemukan di jaringan ekstraokular seperti kulit, jantung, paru-paru, dan hati 2)3).
Deposisi bahan eksfoliasi di trabekular meshwork meningkatkan resistensi aliran aqueous humor, yang merupakan penyebab utama peningkatan tekanan intraokular. Selain itu, mekanisme berikut juga berperan:
Produksi bahan eksfoliasi oleh sel trabekular meshwork itu sendiri
Fagositosis granula pigmen oleh sel trabekular meshwork
Deposisi matriks ekstraseluler abnormal akibat inhibisi pembentukan serat elastis
Pelepasan pigmen berlebihan akibat atrofi epitel pigmen iris, dan beban pigmen trabekular meshwork yang menyertainya
Studi OCTA menunjukkan bahwa pada mata PXG, densitas pembuluh darah di sekitar papil saraf optik dan di makula secara signifikan lebih rendah dibandingkan mata kontrol 4). Bahan eksfoliasi diyakini terakumulasi di sel endotel pembuluh darah kecil, sel otot polos, dan perisit, menyebabkan gangguan regulasi mikrosirkulasi dan oklusi vaskular 4).
Fakta bahwa PXG berkembang lebih cepat daripada POAG meskipun tekanan intraokular terkontrol menunjukkan adanya mekanisme patologis yang tidak bergantung pada tekanan intraokular4). Lamina kribrosa pada mata PXG dilaporkan lebih tipis dan kurang kaku dibandingkan mata POAG4).
Deposisi bahan eksfoliasi pada zonula Zinn menyebabkan kelemahan progresif. Hal ini menyebabkan ketidakstabilan lensa, pergeseran ke depan, miopisasi, dan penutupan sudut sekunder. Juga berkontribusi pada peningkatan komplikasi selama operasi katarak dan dislokasi kompleks kapsul-IOL pada fase lanjut pasca operasi 6)9).
Dalam tinjauan sistematis oleh Chatziralli dkk., secara konsisten dilaporkan bahwa densitas pembuluh darah peripapiler dan makula pada mata PXG secara signifikan lebih rendah dibandingkan mata kontrol 4). Perbandingan antara PXG dan POAG menunjukkan hasil yang beragam; beberapa laporan menunjukkan densitas pembuluh darah lebih rendah pada PXG, sementara laporan lain tidak menemukan perbedaan 4). Densitas pembuluh darah peripapiler lebih rentan terganggu di daerah inferonasal dan nasal, menunjukkan bahwa bagian nasal lamina kribrosa lebih rentan terhadap kerusakan glaukoma4).
Park dkk. melaporkan kasus langka deposisi bahan eksfoliasi pada permukaan IOL pada mata pseudofakia 8). Deposisi muncul 2-20 tahun setelah operasi katarak, dan pola deposisi berbeda dari mata fakia, terkonsentrasi di bagian tengah. Karena bahan eksfoliasi pada IOL dapat menjadi tanda perkembangan PXF menjadi PXG, pemeriksaan slit-lamp secara teratur dengan dilatasi pupil dianjurkan 8).
Nakagawa dkk. melaporkan fiksasi intrascleral IOL dua tahap dengan preservasi kapsul lensa pada mata afakia di mana pemasangan IOL sulit karena kelemahan zonula Zinn akibat PXF 6). Preservasi kapsul diharapkan dapat mencegah prolaps vitreus intraoperatif, menekan pergerakan iris, dan mencegah jepitan pupilIOL6).
Erdinest dkk. melaporkan fiksasi skleral IOL dengan teknik jahitan segitiga (triangular suture technique, TST) 9). Teknik ini menciptakan sulkus siliaris buatan dengan jahitan prolene segitiga untuk menopang IOL, dan stabilitas telah dikonfirmasi hingga 4 tahun 9). Karena risiko dislokasi IOL meningkat sekitar 6 kali lipat pada pasien PXF, teknik baru ini penting secara klinis 9).
Park dkk. melaporkan sindrom UGH yang terjadi pada IOL in-the-bag pada pasien PXG 7). Ketidakstabilan zonula Zinn menyebabkan pergerakan kompleks IOL-kapsul tanpa gejala yang menggesek permukaan posterior iris, mengakibatkan perdarahan bilik mata depan berulang dan perdarahan intrakapsular 7). Perdarahan cenderung berkepanjangan pada pasien yang menjalani terapi antikoagulan 7).
Tindak lanjut 6 tahun uji LiGHT menunjukkan bahwa strategi SLT awal pada POAG dan hipertensi okular mencapai kualitas hidup terkait penglihatan dan pemeliharaan lapang pandang yang setara atau lebih baik dibandingkan strategi tetes mata, dengan tingkat konversi ke bedah invasif yang signifikan lebih rendah 11). Meskipun PXG bukan subjek utama uji LiGHT, diketahui bahwa PXG dengan deposisi pigmen sudut yang kuat merespons SLT dengan baik, sehingga ada ruang untuk mempertimbangkan SLT sebagai pilihan pengobatan dini 1)11). Namun, penurunan efek SLT jangka panjang pada PXG masih menjadi tantangan, dan evaluasi tekanan intraokular serta lapang pandang secara berkelanjutan sangat penting.
QBagaimana cara mengelola risiko dislokasi IOL?
A
Risiko dislokasi IOL meningkat sekitar 6 kali lipat pada pasien PXF 9). Untuk pencegahan, penggunaan CTR, kapsuloreksis melingkar kontinu minimal 6 mm, dan manipulasi bedah yang hati-hati adalah penting 6)10). Jika dislokasi terjadi, fiksasi intrascleral IOL menjadi pilihan. Teknik baru seperti preservasi kapsul lensa6) dan teknik jahitan segitiga 9) telah dilaporkan. Tindak lanjut jangka panjang pasca operasi sangat penting, dan tanda-tanda pergerakan atau pergeseran IOL harus diperiksa dengan slit lamp.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 5th Edition. 2020.
European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
Chatziralli I, Milionis I, Christodoulou A, Theodossiadis P, Kitsos G. The Role of Vessel Density as Measured by Optical Coherence Tomography Angiography in the Evaluation of Pseudoexfoliative Glaucoma: A Review of the Literature. Ophthalmol Ther. 2022;11:533-545.
Kaur J, Yogesvaran R, Mohd Khialdin S, Md Din N. Wipe-Out Syndrome After PreserFlo MicroShunt Implantation in a Patient With Pseudoexfoliation Glaucoma. Cureus. 2025;17(12):e99396.
Nakagawa S, Kanda S, Ishii K. Secondary Intrascleral Intraocular Lens Fixation With Lens Capsule Preservation for Aphakic Eyes in Patients With Pseudoexfoliation Syndrome: A Case Series. Cureus. 2024;16(10):e70688.
Park JH, Ensor W, Olson J, Hale B. Intracapsular hemorrhage in the setting of pseudoexfoliation syndrome. Digit J Ophthalmol. 2020;26.
Park IK, Kim KW, Chun YS. Pseudoexfoliation Syndrome Showing Different Deposition Patterns in Pseudophakic Eyes: Two Case Reports. Korean J Ophthalmol. 2024;38(2):173-175.
Erdinest N, Eshel Y, Saban O, Averbukh E, Khateb S, Lavy I. The novel triangular suture technique for intraocular Lens fixation in patients with pseudoexfoliation syndrome suffering from dislocation: Case series. Eur J Ophthalmol. 2025;35(4):NP1-NP6.
Parija S, Chakraborty K. Management of cataract in a case of retinitis pigmentosa with bilateral pseudoexfoliation syndrome. BMJ Case Rep. 2021;14:e238936.
Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Laser in Glaucoma and Ocular Hypertension (LiGHT) trial: Six-year results of primary selective laser trabeculoplasty versus eye drops for the treatment of glaucoma and ocular hypertension. Ophthalmology. 2023;130(2):139-151.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
