Dislokasi lensa intraokular (IOL) adalah istilah umum untuk kondisi di mana IOL yang ditanam saat operasi katarak bergeser dari posisi fiksasi normal di dalam mata. Angka kejadian kumulatif dislokasi dalam kapsul lanjut sekitar 0,5-3%, dan paling sering terjadi 6-12 tahun setelah operasi katarak11).
Penyimpangan IOL diklasifikasikan menjadi tiga jenis berikut:
Dekentrasi dan tilt: Bagian optik bergeser dari pusat sumbu visual karena ketidakseimbangan implantasi atau fiksasi yang buruk, dan tidak berkembang menjadi jatuh.
Dislokasi (subluksasi): IOL bergeser tetapi masih terhubung sebagian dengan zonula Zinn atau kapsul lensa, dengan goyangan IOL dan risiko jatuh.
Jatuh: IOL terlepas sepenuhnya dari zonula atau kapsul dan jatuh ke retina.
Dislokasi juga dibagi menjadi dislokasi intrakapsular (IOL tetap terbungkus kapsul lensa) dan dislokasi ekstrakapsular (IOL keluar dari kapsul). Dislokasi intrakapsular terjadi ketika ruptur zonula progresif menyebabkan IOL tenggelam ke posterior, dan degenerasi zonula akibat sindrom eksfoliasi menyumbang sekitar 40% kasus.
Berdasarkan waktu onset, dislokasi diklasifikasikan menjadi dislokasi dini (dalam 3 bulan setelah implantasi IOL) dan dislokasi lanjut (setelah 3 bulan). Dislokasi dini disebabkan oleh fiksasi IOL yang buruk saat operasi atau ruptur kapsul lensa/zonula. Dislokasi lanjut terutama disebabkan oleh insufisiensi zonula progresif dan kontraksi kapsul anterior.
Menurut statistik Rumah Sakit Universitas Showa Fujigaoka, insidens dislokasi lensa adalah 16 dari 1.639 mata (sekitar 1,0%), dan faktor terkait meliputi: pasca iridektomi laser 50,0%, riwayat kontusio okuli 25,0%, sindrom eksfoliasi (XFS) 18,8%, sindrom Marfan 12,5%.
QBerapa lama setelah operasi katarak dislokasi IOL dapat terjadi?
A
Dislokasi dini dalam 3 bulan pasca operasi sering disebabkan oleh faktor manipulasi bedah. Sementara itu, dislokasi lanjut dapat terjadi bertahun-tahun hingga puluhan tahun setelah operasi akibat insufisiensi zonula progresif. Jika terdapat faktor latar seperti sindrom eksfoliasi atau retinitis pigmentosa, diperlukan observasi jangka panjang.
Gambar slit-lamp, gonioskopi, dan OCT segmen anterior menunjukkan kompleks IOL yang bergeser ke anterior pada dislokasi IOL
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
Slit-lamp menunjukkan edema kornea dan pendangkalan bilik mata depan, gonioskopi menunjukkan struktur sudut sulit terlihat. OCT segmen anterior menunjukkan pergeseran anterior kompleks IOL dan penekanan iris, yang merupakan temuan klinis dislokasi IOL.
Pada kasus ringan, terlihat pergeseran IOL di dalam area pupil. Pada kasus berat, IOL terlihat di luar area pupil. Posisinya sering berubah dengan perubahan posisi tubuh.
Gerakan bola mata atau berkedip tanpa dilatasi pupil dapat menunjukkan goyangan IOL, berguna untuk diagnosis subluksasi ringan. Jika zonula inferior robek tetapi superior masih melekat, pemeriksaan slit-lamp dalam posisi duduk mungkin menunjukkan IOL pada posisi normal. Saat berbaring, IOL miring dan turun ke belakang, sehingga sebelum operasi perlu dikonfirmasi posisi berbaring di bawah mikroskop operasi.
Pada kasus likuifikasi vitreus yang parah atau mata afakia, IOL jatuh ke rongga vitreus, menyebabkan temuan seperti afakia (hiperopia berat).
Jika IOL terdislokasi ke bilik mata depan, dapat disertai komplikasi serius berikut:
Kerusakan endotel kornea: Kontak IOL dengan kornea menyebabkan keratopati bulosa6)
Uveitis dan hifema: Peradangan akibat iritasi iris
Sim dkk. (2022) melaporkan dislokasi anterior IOL yang terjadi secara berurutan pada kedua mata seorang wanita berusia 64 tahun dengan retinitis pigmentosa6). Mata kanan mengalami keratopati bulosa akibat kerusakan endotel, mata kiri mengalami glaukoma blok pupil (TIO 50 mmHg), keduanya memerlukan eksplantasi IOL.
Riwayat vitrektomi: Cedera zonula saat vitrektomi perifer atau hilangnya dukungan vitreus.
Miopia tinggi: Dapat disertai kelemahan zonula. Likuifikasi vitreus juga berkontribusi.
Peradangan intraokular kronis: Pada uveitis dan kondisi lainnya, perhatikan kelemahan zonula Zinn dan dislokasi in-the-bag lanjut. 8)
Faktor Sistemik dan Eksternal
Trauma: Deformasi bola mata akibat trauma tumpul dapat merobek zonula Zinn. Ini adalah penyebab paling umum dislokasi lensa jika penyebabnya jelas.
Sindrom Marfan: Penyakit jaringan ikat akibat mutasi gen FBN1. Sekitar 60% kasus mengalami ektopia lentis, sering ke arah superior.
Dermatitis atopik: Kebiasaan menekan mata berulang kali dapat merusak zonula Zinn.
Homosistinuria: Kelainan metabolisme asam amino bawaan. Menyebabkan ektopia lentis bilateral (sering ke arah inferior).
Kelemahan zonula Zinn menjadi masalah pada sindrom pseudoeksfoliasi, riwayat vitrektomi, miopia tinggi, dan meningkatkan risiko komplikasi selama operasi katarak serta dislokasi IOL lanjut. 7, 8, 9)
Mekanisme utama dislokasi lanjut adalah kontraksi kapsul anterior (kapsulofimosis). Setelah kapsulotomi anterior melengkung kontinu (CCC), sel epitel lensa di tepi kapsulotomi berproliferasi dan berubah menjadi miofibroblas. Ketika gaya kontraksi ini mengalahkan gaya sentrifugal zonula Zinn, kontraksi bukaan kapsul berlanjut. Frekuensi dan tingkat keparahan sindrom kontraksi kapsul anterior bervariasi tergantung jenis IOL dan latar belakang mata. 10) Faktor risiko kontraksi kapsul anterior meliputi diameter CCC kecil, kelemahan zonula Zinn, sindrom pseudoeksfoliasi, retinitis pigmentosa, peradangan intraokular kronis, dan miopia tinggi. Dampak kapsulotomi posterior laser Nd:YAG untuk katarak sekunder juga dapat memicu subluksasi.
QApa itu sindrom pseudoeksfoliasi? Bagaimana hubungannya dengan dislokasi IOL?
A
Sindrom pseudoeksfoliasi (PXF) adalah penyakit terkait usia di mana material eksfoliatif putih mengendap di iris, permukaan lensa, dan sudut bilik mata depan. Zonula Zinn melemah secara progresif, sehingga menjadi faktor risiko terbesar untuk dislokasi IOL in-the-bag setelah operasi katarak, mencakup sekitar 40% kasus dislokasi in-the-bag. Sering disertai dengan dilatasi pupil yang buruk dan glaukoma.
Diagnosis dislokasi IOL didasarkan pada pemeriksaan slit-lamp dengan pupil dilatasi. Empat hal berikut diperiksa:
Posisi optik dan haptik IOL
Kondisi zonula Zinn
Kondisi kapsul lensa
Ada tidaknya goncangan (oskilasi) IOL
Untuk membedakan dislokasi dan jatuh serta perencanaan operasi, evaluasi dalam posisi terlentang di bawah mikroskop operasi sangat penting. Seringkali IOL yang berada di area pupil saat duduk akan miring dan tenggelam ke posterior saat terlentang.
Bahkan jika IOL terkonfirmasi dengan slit-lamp, pada kasus dengan likuifikasi vitreus yang parah, IOL mungkin tidak terlihat langsung di bawah mikroskop operasi. Pemeriksaan fundus sangat penting, dan jatuhnya IOL ke dalam rongga vitreus menunjukkan hiperopia yang kuat.
Pada IOL multifokal atau torik, deviasi yang sangat ringan pun dapat menurunkan kinerja optik secara signifikan, sehingga intervensi bedah dini perlu dipertimbangkan.
Diagnosis preoperatif memerlukan penentuan apakah dislokasi intrakapsular atau ekstrakapsular, bagaimana mengangkat IOL ke atas iris, luasnya vitrektomi, dan instrumen yang diperlukan untuk pengangkatan dan fiksasi.
Subluksasi lensa (mata non-operasi): Deviasi lensa kongenital atau traumatik. Dapat terjadi bilateral pada sindrom Marfan atau homosistinuria. Riwayat operasi katarak merupakan langkah pertama dalam diagnosis banding.
Penurunan visus akibat katarak sekunder: Posisi IOL sendiri sering normal. Membaik dengan kapsulotomi posterior Nd:YAG laser.
Penurunan fungsi penglihatan akibat kekeruhan vitreus: Tidak ada kelainan posisi segmen anterior atau IOL, kekeruhan vitreus dikonfirmasi dengan pemeriksaan fundus dan USG B-scan.
Mano dkk. (2021) melaporkan kasus dislokasi IOL dan peningkatan tekanan intraokular pada sindrom eksfoliasi lanjut, di mana sudut kemiringan IOL diukur secara serial dengan swept-source OCT, dan masing-masing 6,6°, 7,9°, dan 8,7° pada 1, 4, dan 6 bulan pascaoperasi4).
Jika subluksasi IOL ringan dengan sedikit dampak pada visus dan tidak ada kerusakan jaringan sekitarnya, observasi merupakan pilihan. Kasus dengan pseudophacodonesis tanpa dislokasi inferior seringkali asimtomatik. Koreksi refraksi untuk memperbaiki visus dan pemantauan ketat dilakukan.
Tergantung pada derajat deviasi, reposisi saja mungkin memadai. Kasus seperti capture pupil, capture kapsul, dislokasi haptik ke bilik mata depan, atau fiksasi asimetris awal pascaoperasi dapat direposisi dengan kait atau spatula melalui sideport.
Terapi standar untuk dislokasi atau jatuhnya IOL adalah eksplanasi IOL yang mengalami dislokasi diikuti dengan implantasi IOL baru dengan jahitan atau fiksasi intrascleral.
Network meta-analisis tahun 2018 mengonfirmasi bahwa tiga metode (fiksasi iris, transskleral, dan intrascleral) memiliki efektivitas yang setara (AAO PPP).7) Kekuatan IOL yang difiksasi di sulkus siliaris direkomendasikan dikurangi 0,5-1,0 D dari nilai kalkulasi in-the-bag.7) Fiksasi IOL akrilik monofokal satu-piece di sulkus siliaris dikontraindikasikan karena risiko abrasi iris, dispersi pigmen, dan pergeseran IOL.7)
Fiksasi Intrascleral (Metode Yamane)
Prinsip: Buat terowongan sklera dengan jarum 30-gauge, lewatkan haptik IOL tiga-piece, lalu kauter untuk membentuk flensa. Tanpa jahitan atau lem.12)
Keuntungan: Eksisi konjungtiva minimal, invasif rendah. Menguntungkan untuk operasi glaukoma bersamaan.4)
IOL yang direkomendasikan: IOL dengan haptik PVDF (misalnya CT Lucia 602) untuk daya tahan lebih baik.
Komplikasi utama: Peningkatan TIO, kemiringan IOL, optic capture, perdarahan vitreus, CME, erosi haptik konjungtiva, endoftalmitis.7)
Fiksasi Jahitan Transskleral
Prinsip: Fiksasi IOL ke sulkus siliaris dengan jahitan. Dilakukan dengan metode ab interno atau ab externo.
ACIOL: Tipe loop terbuka fleksibel. Evaluasi kedalaman bilik anterior dan sudut sangat penting. Beberapa laporan merekomendasikan untuk menghindarinya pada pasien di bawah 50 tahun.
Fiksasi jahitan iris: Lensa klip iris atau jahitan McCannel. Perhatikan risiko kerusakan endotel kornea.
Jika IOL multi-piece terbuat dari bahan yang tidak mudah patah seperti polivinilidena fluorida (PVDF), IOL yang terdislokasi dapat difiksasi ulang ke sklera di dalam rongga vitreus. Pada kasus dislokasi berulang atau kondisi iris/sklera yang buruk, penggantian ke ACIOL dapat menjadi pilihan akhir2).
Mano dkk. (2021) melakukan fiksasi intrascleral berflens (metode Yamane) bersamaan dengan trabekulektomi pada seorang wanita 88 tahun dengan sindrom eksfoliasi lanjut (tekanan intraokular 47 mmHg)4). IOL dikeluarkan melalui insisi berbentuk L di inferior-temporal (arah jam 8), dengan menjaga konjungtiva superior untuk trabekulektomi. Enam bulan pascaoperasi, visus terkoreksi membaik dari 0,2 menjadi 0,4, dan tekanan intraokular turun menjadi 8 mmHg.
QApakah semua IOL yang terdislokasi memerlukan operasi?
A
Pada subluksasi ringan yang tidak memengaruhi penglihatan secara signifikan dan tidak mengganggu jaringan sekitar, observasi dapat dilakukan. Koreksi refraksi dapat digunakan untuk memperbaiki penglihatan dengan pemantauan rutin. Namun, karena dapat memburuk, pasien harus segera memeriksakan diri ke dokter mata jika ada perubahan gejala.
QApakah lensa multifokal yang terdislokasi dapat digunakan kembali?
A
Jika lensa tidak rusak dan kekuatannya sesuai, lensa dapat digunakan kembali dengan fiksasi sklera (reposisi). Eom dkk. (2022) melaporkan penggunaan teknik cable tie untuk fiksasi flange 4 titik pada lensa multifokal dengan haptik loop-C, dan memulihkan penglihatan jarak jauh dan dekat yang baik 5). Metode ini juga lebih menguntungkan dari segi biaya dibandingkan penggantian lensa.
Mekanisme dislokasi lensa didasari oleh kelemahan dan robekan zonula Zinn. Zonula Zinn adalah serat yang menggantungkan kapsul lensa pada badan siliaris, dan gambaran klinis bervariasi tergantung luas robekan.
Robekan parsial: Menyebabkan goyangan lensa (IOL), iridodonesis, dan bilik mata depan dangkal sesuai luas robekan
Robekan sirkumferensial: Lensa jatuh ke rongga vitreus atau keluar ke bilik mata depan
Pada sindrom eksfoliasi, material eksfoliasi mengendap di iris, permukaan lensa, sudut bilik mata, dan permukaan badan siliaris. Material ini terakumulasi langsung di zonula, menyebabkan kelemahan serat seiring bertambahnya usia. Sering disertai dilatasi pupil yang buruk, meningkatkan kesulitan operasi katarak.
Setelah kapsulotomi anterior kontinu melingkar (CCC), sel epitel lensa di tepi kapsulotomi berproliferasi dan berubah menjadi miofibroblas. Ketika gaya kontraksi sentripetal yang dihasilkan sel-sel ini melebihi gaya sentrifugal zonula, terjadi kapsulofimosis (kontraksi bukaan kapsul). Proliferasi sel epitel akibat katarak sekunder meningkatkan berat lensa dan kapsul, semakin menambah stres pada zonula. 8)9)
Pada pasien retinitis pigmentosa, prevalensi dislokasi lensa dilaporkan 9-10% 6). Diduga zat toksik dari retina yang mengalami degenerasi menyebabkan kerusakan langsung pada zonula. Juga diusulkan bahwa gangguan sawar darah-mata meningkatkan sitokin dalam akuos humor, mempercepat proliferasi sel epitel lensa dan kontraksi kapsul anterior 6).
Penyakit jaringan ikat herediter dominan autosomal akibat mutasi gen FBN1. Selain sistem skeletal (tubuh tinggi, arachnodaktili, skoliosis) dan kardiovaskular (aneurisma aorta, diseksi), secara oftalmologis sekitar 60% kasus mengalami ektopia lentis. Sering ke arah superior atau superotemporal. Risiko lensa sferis, miopia tinggi, ablasi retina, dan glaukoma juga tinggi.
7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)
Pada fiksasi IOLsklera, prediktabilitas refraksi menurun, hanya sekitar 50% pasien yang mencapai dalam ±0,5 D dibandingkan 72% pada fiksasi in-the-bag. Lensa yang Dapat Disesuaikan dengan Cahaya (Light Adjustable Lens; LAL) adalah IOL yang kekuatannya dapat disesuaikan setelah operasi dengan penyinaran ultraviolet.
Ma dkk. (2023) melakukan fiksasi LAL dengan ISHF (fiksasi haptik intrascleral) berbasis trocar pada seorang wanita berusia 53 tahun dengan subluksasi lensa bilateral1). Setelah operasi, kekuatan disesuaikan untuk mencapai micro-monovision, dan kedua mata mencapai visus tanpa koreksi 20/20. Aplikasi LAL pada fiksasi sklera merupakan pendekatan yang dapat mengatasi kelemahan terbesar ISHF, yaitu kesalahan prediksi refraksi.
Penyederhanaan Prosedur dengan Modifikasi Berbasis Trocar
Bever dkk. (2021) melaporkan modifikasi di mana IOL sengaja dijatuhkan ke retina, kemudian ujung haptik langsung dijepit dengan pinset 27-gauge dan ditarik keluar sklera3). Teknik ini tidak memerlukan manipulasi pada bidang iris, dan aman serta efisien bagi ahli bedah yang terampil dalam bedah vitreoretina. Pada 4 mata, semua lensa stabil dan terpusat dengan baik.
Refiksasi Lensa Multifokal dengan Metode Cable Tie
Eom dkk. (2022) melaporkan fiksasi intrascleral flange empat titik untuk IOL multifokal subluksasi dengan haptik C-loop dan double C-loop menggunakan metode cable tie dengan jahitan polipropilen 6-05). Dengan membentuk lingkaran seperti kabel ties dari jahitan pengikat, lensa terfiksasi dengan aman pada sambungan optik-haptik. Kedua kasus mencapai sentrasi lensa yang baik serta visus jauh dan dekat yang sangat baik.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Hoang J, Gutowski M, Altaweel M, Liu Y. Combined minimally invasive conjunctival surgery with lens repositioning for traumatic bleb leak with dislocated intraocular lens. Trauma Case Rep. 2023;48:100936.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
Sim AYC, Yong MH, Tang SF, Mustapha M, Wan Abdul Halim WH. Bilateral sequential spontaneous anterior dislocated intraocular lens in a patient with retinitis pigmentosa. Cureus. 2022;14(7):e26986.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Hayashi K, Hirata A, Hayashi H. Possible predisposing factors for in-the-bag and out-of-the-bag intraocular lens dislocation and outcomes of intraocular lens exchange surgery. Ophthalmology. 2007;114(5):969-975. doi:10.1016/j.ophtha.2006.09.017.
Hartman M, Rauser M, Brucks M, Chalam KV. Evaluation of anterior capsular contraction syndrome after cataract surgery with commonly used intraocular lenses. Clin Ophthalmol. 2018;12:1399-1403.
Kristianslund O, Dalby M, Drolsum L. Late in-the-bag intraocular lens dislocation. J Cataract Refract Surg. 2021;47(7):942-954. PMID: 33750091. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000605.
Yamane S, Sato S, Maruyama-Inoue M, Kadonosono K. Flanged intrascleral intraocular lens fixation with double-needle technique. Ophthalmology. 2017;124(8):1136-1142.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
