Die Luxation der Intraokularlinse (IOL) ist ein Überbegriff für den Zustand, bei dem die während einer Kataraktoperation implantierte IOL von ihrer normalen Fixationsposition im Auge abweicht. Die kumulative Inzidenz der späten In-the-Bag-IOL-Luxation beträgt etwa 0,5–3 % und tritt meist 6–12 Jahre nach der Kataraktoperation auf 11).
Die IOL-Dezentrierung wird in drei Kategorien eingeteilt:
Dezentrierung/Neigung: Der optische Teil ist aufgrund unzureichender Fixierung, wie z. B. asymmetrischem IOL-Einsatz, von der Sehachse versetzt. Es kommt nicht zu einem Fall.
Luxation (Subluxation): Die IOL ist verschoben, bleibt aber mit einem Teil der Zonulafasern oder des Kapselsacks verbunden. Die IOL ist beweglich und es besteht Sturzgefahr.
Fall: Die IOL ist vollständig von den Zonulae oder dem Kapselsack gelöst und auf die Netzhaut gefallen.
Die Luxation wird weiter unterteilt in intrakapsuläre Luxation (die IOL bleibt im Kapselsack) und extrakapsuläre Luxation (die IOL verlässt den Kapselsack). Die intrakapsuläre Luxation tritt auf, wenn der Zonulariss fortschreitet und die IOL nach hinten sinkt; etwa 40 % der Fälle sind auf eine Zonuladegeneration durch Pseudoexfoliationssyndrom zurückzuführen.
Nach dem Zeitpunkt des Auftretens wird unterschieden zwischen früher Luxation (innerhalb von 3 Monaten nach IOL-Implantation) und später Luxation (nach 3 Monaten). Die frühe Luxation wird durch intraoperative Fehlfixation der IOL oder Ruptur des Kapselsacks/der Zonula verursacht. Die späte Luxation ist hauptsächlich auf eine fortschreitende Zonulainsuffizienz und Kontraktion des vorderen Kapselsacks zurückzuführen.
Laut Statistik des Showa-Universitätskrankenhauses Fujigaoka betrug die Inzidenz der Linsenluxation 16 von 1639 Augen (ca. 1,0 %), und die assoziierten Faktoren waren: 50,0 % nach Laser-Iridotomie, 25,0 % Augenprellung in der Vorgeschichte, 18,8 % Pseudoexfoliationssyndrom (XFS), 12,5 % Marfan-Syndrom.
QWie lange nach einer Kataraktoperation kann eine IOL-Luxation auftreten?
A
Die frühe Luxation innerhalb von 3 Monaten postoperativ ist oft auf operationsbedingte Faktoren zurückzuführen. Die späte Luxation hingegen kann aufgrund einer fortschreitenden Zonulainsuffizienz mehrere Jahre bis Jahrzehnte nach der Operation auftreten. Bei Vorliegen von Grunderkrankungen wie Pseudoexfoliationssyndrom oder Retinitis pigmentosa ist eine langfristige Nachbeobachtung erforderlich.
Spaltlampen-, Gonioskopie- und Vorderabschnitts-OCT-Bilder, die einen nach vorne verlagerten IOL-Komplex bei IOL-Luxation zeigen
Murakami K, et al. A Case of Acute Angle Closure Secondary to Pupillary Block Caused by a Dislocated Intraocular Lens-Capsular Tension Ring Complex. Cureus. 2024. Figure 3. PMCID: PMC11617787. License: CC BY.
Die Spaltlampe zeigt Hornhautödem und Abflachung der Vorderkammer; in der Gonioskopie sind die Kammerwinkelstrukturen schwer zu erkennen. Das Vorderabschnitts-OCT zeigt die anteriore Verlagerung des IOL-Komplexes und eine Irisverdrängung, was die klinischen Befunde einer IOL-Luxation darstellt.
Bei leichter Luxation wird eine IOL-Verschiebung im Pupillarbereich beobachtet. Bei schwerer Luxation wird die IOL außerhalb des Pupillarbereichs beobachtet. Eine Lageveränderung bei Positionswechsel ist nicht selten.
Ohne Pupillenerweiterung kann bei Augenbewegungen und Lidschlag eine IOL-Oszillation beobachtet werden, was für die Diagnose einer leichten Luxation nützlich ist. Selbst wenn die unteren Zonulafasern gerissen sind, kann die IOL bei intakten oberen Zonulafasern in sitzender Position bei der Spaltlampenuntersuchung in normaler Position erscheinen. In Rückenlage neigt sich die IOL nach hinten und sinkt ab, daher sollte präoperativ unter dem Operationsmikroskop die Rückenlage überprüft werden.
Bei ausgeprägter Glaskörperverflüssigung oder bei aphaken Augen kann die IOL in die Glaskörperhöhle fallen und ähnliche Befunde wie bei einem aphaken Auge (starke Hyperopie) zeigen.
Bei einer Luxation der IOL in die Vorderkammer können folgende schwerwiegende Komplikationen auftreten:
Hornhautendothelschädigung: Kontakt der IOL mit der Hornhaut kann eine bullöse Keratopathie verursachen6)
Pupillarblockglaukom: Die IOL verschließt die Pupille und führt zu einem plötzlichen Anstieg des Augeninnendrucks6)
Uveitis und Vorderkammerblutung: Entzündung durch Reizung der Iris
Sim et al. (2022) berichteten über eine 64-jährige Frau mit Retinitis pigmentosa, bei der es sequenziell zu einer vorderen IOL-Luxation in beiden Augen kam6). Das rechte Auge zeigte eine bullöse Keratopathie durch Hornhautendothelschädigung, das linke Auge ein Pupillarblockglaukom (IOD 50 mmHg); beide erforderten eine IOL-Explanation.
Eine IOL-Luxation entsteht durch ein Versagen der Stützfunktion von Linsenkapsel und Zonulafasern. Die Risikofaktoren sind vielfältig.
Ophthalmologische Faktoren
Pseudoexfoliationssyndrom (PXF): Häufigster Faktor. Die Zonulafasern werden fortschreitend geschwächt. Es macht etwa 40 % der intrakapsulären Luxationen aus.
Zustand nach Vitrektomie: Zonulaläsion bei peripherer Vitrektomie oder Verlust der Glaskörperunterstützung.
Hohe Myopie: Kann mit Zonulaschwäche einhergehen. Auch Glaskörperverflüssigung trägt dazu bei.
Chronische intraokulare Entzündung: Bei Uveitis etc. ist auf Zonulaschwäche und späte In-the-Bag-Luxation zu achten. 8)
Systemische und äußere Faktoren
Trauma: Durch stumpfes Trauma verformt sich der Augapfel und die Zonulafasern reißen. Dies ist die häufigste Ursache für Linsenluxation, wenn die Ursache klar ist.
Marfan-Syndrom: Bindegewebserkrankung durch FBN1-Genmutation. Bei etwa 60 % der Fälle kommt es zu einer Linsenektopie, meist nach oben.
Atopische Dermatitis: Wiederholtes Augenschlagen schädigt die Zonulafasern.
Homocystinurie: Angeborene Störung des Aminosäurestoffwechsels. Führt zu bilateraler Linsenektopie (meist nach unten).
Zonulaschwäche ist problematisch bei Pseudoexfoliationssyndrom, Zustand nach Vitrektomie, starker Myopie usw. und erhöht das Risiko von Komplikationen während der Kataraktoperation und einer späten IOL-Luxation. 7, 8, 9)
Der Hauptmechanismus der späten Luxation ist die vordere Kapselkontraktion (Kapselphimose). Nach einer kontinuierlichen kurvilinearen Kapsulorhexis (CCC) proliferieren die Linsenepithelzellen am Rand der Kapsulorhexis und wandeln sich in Myofibroblasten um. Wenn diese Kontraktionskraft die zentrifugale Kraft der Zonulafasern übersteigt, schreitet die Kontraktion der Kapselöffnung fort. Häufigkeit und Schweregrad des vorderen Kapselkontraktionssyndroms variieren je nach IOL-Typ und Augenhintergrund 10). Risikofaktoren für eine vordere Kapselkontraktion sind kleiner CCC-Durchmesser, Zonulaschwäche, Pseudoexfoliationssyndrom, Retinitis pigmentosa, chronische intraokulare Entzündung und starke Myopie. Der Schock einer Nd:YAG-Laser-Hinterkapsulotomie bei Nachstar kann ebenfalls eine Subluxation auslösen.
QWas ist das Pseudoexfoliationssyndrom? Wie hängt es mit der IOL-Luxation zusammen?
A
Das Pseudoexfoliationssyndrom (PXF) ist eine altersbedingte Erkrankung, bei der sich weißes Pseudoexfoliationsmaterial auf Iris, Linsenoberfläche und Kammerwinkel ablagert. Die Zonulafasern werden fortschreitend geschwächt, was es zum größten Risikofaktor für eine IOL-Intrakapselluxation nach Kataraktoperation macht; es ist für etwa 40 % der Intrakapselluxationen verantwortlich. Es ist oft mit schlechter Pupillenerweiterung und Glaukom verbunden.
Die Diagnose einer IOL-Dislokation basiert auf der Spaltlampenuntersuchung unter Mydriasis. Folgende 4 Punkte werden überprüft:
Position des optischen Teils und der Haptiken der IOL
Zustand der Zonulafasern (Zinn’sche Zonula)
Zustand des Kapselsacks
Vorhandensein von IOL-Schwingungen (Oszillationen)
Zur Unterscheidung zwischen Dislokation und Luxation sowie für die Operationsplanung ist die Beurteilung in Rückenlage unter dem Operationsmikroskop unerlässlich. Oft befindet sich die IOL in sitzender Position im Pupillarbereich, neigt sich aber in Rückenlage nach hinten und sinkt ab.
Auch wenn die IOL im Spaltlampenmikroskop sichtbar ist, kann sie bei Patienten mit ausgeprägter Verflüssigung des Glaskörpers unter dem Operationsmikroskop nicht mehr direkt sichtbar sein. Die Fundusuntersuchung ist obligatorisch; ein Fallen der IOL in die Glaskörperhöhle führt zu einer starken Hyperopisierung.
Bei multifokalen oder torischen IOLs kann bereits eine geringfügige Dezentrierung die optische Leistung erheblich beeinträchtigen, sodass ein frühzeitiger chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden sollte.
Die präoperative Diagnose muss klären, ob eine intrakapsuläre oder extrakapsuläre Luxation vorliegt, wie die IOL über die Iris angehoben werden kann, das Ausmaß der Vitrektomie und die für die Entfernung und Fixierung erforderlichen Instrumente.
Linsensubluxation (nicht operiertes Auge) : Angeborene oder traumatische Linsenverschiebung. Kann bei Marfan-Syndrom oder Homocystinurie bilateral auftreten. Die Anamnese einer Kataraktoperation ist der erste Schritt zur Differenzierung.
Sehverschlechterung durch Nachstar : Die Position der IOL ist meist normal. Besserung durch Nd:YAG-Laser-Kapsulotomie.
Sehfunktionsminderung durch Glaskörpertrübung : Keine Lageanomalie des Vorderabschnitts oder der IOL; Bestätigung der Glaskörpertrübung durch Fundusuntersuchung und B-Bild-Sonographie.
Mano et al. (2021) berichteten über eine longitudinale Messung des IOL-Neigungswinkels mittels Swept-Source-OCT bei einem Patienten mit terminalem Exfoliationssyndrom, IOL-Luxation und erhöhtem Augeninnendruck, mit Winkeln von 6,6°, 7,9° und 8,7° nach 1, 4 bzw. 6 Monaten postoperativ4).
Bei leichter Subluxation der IOL mit geringer Beeinträchtigung des Sehvermögens und ohne Schädigung des umliegenden Gewebes ist die Beobachtung eine Option. Fälle mit Pseudophakodonesis ohne inferiore Luxation verlaufen oft asymptomatisch. Das Sehvermögen wird durch Refraktion korrigiert und eine strenge Überwachung durchgeführt.
Je nach Ausmaß der Dezentrierung kann eine alleinige Reposition ausreichen. Pupilleneinfang, Kapselsackeinfang, Luxation einer Haptik in die Vorderkammer oder frühe postoperative asymmetrische Fixation können über einen Seitenport mit einem Haken oder Spatel reponiert werden.
Die Standardbehandlung bei luxierter oder gefallener IOL besteht darin, die luxierte IOL zu entfernen und anschließend eine neue IOL zu nähen oder skleral zu fixieren.
Führung zur Pupille: (1) Mit einem Haken durch einen limbalen Seitenport anheben, (2) Mit einer Pinzette durch die Pars plana nach oben drücken
Herabgefallene IOL: Nach kompletter Vitrektomie mit einer Vitrektomiepinzette aufnehmen. Es gibt auch die Methode, sie mit flüssigem Perfluorcarbon (LPFC) bis zur Irisebene aufschwimmen zu lassen
PMMA-IOL: Durch einen etwa 6,5 mm großen, an die Optik angepassten Schnitt entfernen
Faltbare IOL: Im Auge halbieren oder falten und durch einen 3–3,5 mm kleinen Schnitt entfernen
Zum Schutz des Hornhautendothels während der IOL-Bewegung und -Entnahme ein viskoelastisches Augenmittel (OVD) verwenden.
Eine Netzwerk-Metaanalyse von 2018 bestätigte, dass die drei Methoden (Irisfixation, transsklerale Fixation und intrasklereale Fixation) eine vergleichbare Wirksamkeit aufweisen (AAO PPP). 7) Es wird empfohlen, die Stärke der im Sulcus ciliaris fixierten IOL um 0,5–1,0 D gegenüber dem berechneten Wert für die Kapselsackfixation zu reduzieren. 7) Die Fixation einer monofokalen akrylischen Ein-Stück-IOL im Sulcus ciliaris ist aufgrund des Risikos von Irisabrieb, Pigmentdispersion und IOL-Dezentrierung kontraindiziert. 7)
Intrasklereale Fixation (Yamane-Methode)
Prinzip: Mit einer 30-Gauge-Nadel einen Skleraltunnel anlegen, die Haptik einer Drei-Stück-IOL hindurchführen und durch Kauterisation einen Flansch formen. Keine Naht oder Klebstoff erforderlich. 12)
Vorteile: Geringe Konjunktiva-Resektion, minimalinvasiv. Vorteilhaft bei gleichzeitiger Glaukomchirurgie 4).
Empfohlene IOL: IOL mit PVDF-Haptiken (z. B. CT Lucia 602) sind haltbarer.
Herausforderung: Bei 10-0 Polypropylen besteht ein Risiko des Nahtbruchs nach durchschnittlich 4–6,5 Jahren.
Hauptkomplikationen: IOL-Re-Luxation, Schiefstand, intraokulare Blutung, Netzhautablösung, Exposition/Erosion/Bruch des Nahtknotens7)
Vorderkammerlinse und Irisfixation
ACIOL: Flexibler Open-Loop-Typ. Beurteilung der Vorderkammertiefe und des Kammerwinkels ist obligatorisch. Bei Patienten unter 50 Jahren wird in einigen Berichten davon abgeraten.
Irisnahtfixation: Iris-Clip-Linse oder McCannel-Naht. Achtung vor dem Risiko einer Hornhautendothelschädigung.
Mit einem mehrteiligen IOL aus knickfestem Material wie Polyvinylidenfluorid (PVDF) kann der luxierte IOL direkt im Glaskörperraum an der Sklera refixiert werden. Bei wiederholten IOL-Luxationen oder schlechtem Zustand von Iris/Sklera kann schließlich ein Wechsel zu einer ACIOL in Betracht gezogen werden2).
Mano et al. (2021) führten bei einer 88-jährigen Frau mit terminalem Exfoliationssyndrom (IOD 47 mmHg) gleichzeitig die Yamane-Methode (flanged intrascleral fixation) und eine Trabekulektomie durch4). Die IOL-Entnahme erfolgte über einen inferotemporalen L-förmigen Schnitt (8-Uhr-Richtung), wobei die obere Bindehaut für die Trabekulektomie geschont wurde. 6 Monate postoperativ verbesserte sich der korrigierte Visus von 0,2 auf 0,4 und der IOD auf 8 mmHg, mit gutem Verlauf.
QMuss jeder luxierte IOL operiert werden?
A
Bei leichter Subluxation ohne wesentliche Beeinträchtigung des Sehvermögens und ohne Schädigung des umliegenden Gewebes ist eine Beobachtung möglich. Korrigieren Sie die Sehkraft durch Refraktion und überwachen Sie regelmäßig. Da jedoch eine Progression möglich ist, sollte bei Symptomveränderungen umgehend ein Augenarzt aufgesucht werden.
QKann eine luxierte multifokale IOL wiederverwendet werden?
A
Wenn die IOL unbeschädigt ist und die Stärke angemessen ist, ist eine Wiederverwendung (Repositionierung) durch Skleralfixation möglich. Eom et al. (2022) verwendeten die Cable-Tie-Methode, um eine multifokale IOL mit C-Schlaufenhaptik mittels Vier-Punkt-Flanschfixation zu fixieren und erzielten eine gute Fern- und Nahvisus 5). Dies ist auch kostengünstiger als ein IOL-Austausch.
Der Pathomechanismus der IOL-Luxation beruht auf einer Schwächung und Ruptur der Zonula Zinnii. Die Zonula ist ein Fasergeflecht, das den Linsensack am Ziliarkörper aufhängt; das klinische Bild variiert je nach Ausmaß der Ruptur.
Partielle Ruptur: Je nach Ausmaß der Ruptur können Linsenbewegung (IOL), Irisschlottern (Iridodonesis) und eine flache Vorderkammer auftreten.
Zirkuläre Ruptur: Die IOL fällt in den Glaskörperraum oder prolabiert in die Vorderkammer.
Beim Pseudoexfoliationssyndrom lagern sich Exfoliationsmaterial auf Iris, Linsenoberfläche, Kammerwinkel und Ziliarkörperoberfläche ab. Dieses Material sammelt sich direkt an der Zonula an und führt mit zunehmendem Alter zu einer fortschreitenden Schwächung der Fasern. Häufig liegt eine schlechte Pupillenerweiterung vor, was die Kataraktoperation erschwert.
Nach einer kontinuierlichen kurvilinearen Kapsulorhexis (CCC) proliferieren Linsenepithelzellen am Rand der Kapsulorhexis und wandeln sich in Myofibroblasten um. Wenn die von diesen Zellen erzeugte zentripetale Kontraktionskraft die zentrifugale Kraft der Zonula übersteigt, kommt es zu einer Kapselphimose (Kontraktion der Kapselöffnung). Die Proliferation von Epithelzellen durch Nachstar erhöht das Gewicht von IOL und Linsensack, was die Belastung der Zonula weiter verstärkt. 8)9)
Bei Patienten mit Retinitis pigmentosa wird die Prävalenz der IOL-Luxation mit 9–10 % angegeben 6). Es wird angenommen, dass toxische Substanzen aus der degenerierten Netzhaut die Zonula direkt schädigen. Ein weiterer vorgeschlagener Mechanismus ist der Zusammenbruch der Blut-Augen-Schranke, der zu einem Anstieg von Zytokinen im Kammerwasser führt, was die Proliferation von Linsenepithelzellen fördert und die vordere Kapselkontraktion beschleunigt 6).
Es handelt sich um eine autosomal-dominant vererbte Bindegewebserkrankung, die durch eine Mutation im FBN1-Gen verursacht wird. Neben Skelettveränderungen (Hochwuchs, Arachnodaktylie, Skoliose) und kardiovaskulären Manifestationen (Aortenaneurysma, -dissektion) kommt es bei etwa 60 % der Fälle zu einer Linsenektopie. Die Luxation erfolgt häufig nach oben oder oben-temporal. Es besteht auch ein hohes Risiko für sphärische Linsen, hohe Myopie, Netzhautablösung und Glaukom.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Forschungsphasenberichte)
Bei der Sklerafixation von IOLs ist die refraktive Vorhersagbarkeit reduziert: Nur etwa 50 % der Patienten erreichen ±0,5 D, verglichen mit 72 % bei der In-the-Bag-Fixation. Die lichtanpassbare Linse (Light Adjustable Lens; LAL) ist eine IOL, deren Stärke postoperativ durch UV-Bestrahlung angepasst werden kann.
Ma et al. (2023) implantierten eine LAL mittels trokarbasierter ISHF (intraskleraler Haptikfixation) bei einer 53-jährigen Frau mit bilateraler Linsensubluxation1). Postoperativ wurde die Stärke zur Erzielung einer Mikro-Monovision angepasst, und in beiden Augen wurde eine unkorrigierte Sehschärfe von 20/20 erreicht. Die Anwendung der LAL bei der Sklerafixation ist ein Ansatz, der die größte Schwäche der ISHF – den refraktiven Vorhersagefehler – überwinden könnte.
Vereinfachung der Technik durch trokarbasierte Modifikation
Bever et al. (2021) berichteten über eine Modifikation, bei der die IOL absichtlich auf die Netzhaut fallen gelassen und die Haptikspitze direkt mit einer 27-Gauge-Pinzette gegriffen und durch die Sklera nach außen gezogen wird 3). Diese Technik erfordert keine Manipulation auf Iris-Ebene und ist für Chirurgen, die in der Vitreoretinalchirurgie erfahren sind, sicher und effizient. In 4 Augen wurde in allen Fällen Linsenstabilität und gute Zentrierung erreicht.
Refixation einer multifokalen IOL mittels Cable-Tie-Methode
Eom et al. (2022) berichteten über eine 4-Punkt-Flansch-Intraskleralfixation einer subluxierten multifokalen IOL mit C-Loop- und Double-C-Loop-Haptiken mittels der Cable-Tie-Methode mit 6-0 Polypropylen 5). Durch die Bildung einer Schlaufe des Fadens in Form eines Kabelbinders wird eine sichere Fixation an der Optik-Haptik-Verbindung erreicht. In beiden Fällen wurden eine gute IOL-Zentrierung und gute Fern- und Nahsehschärfe erzielt.
Ma CJ, Schallhorn CC, Stewart JM, Schallhorn JM. Modified intrascleral haptic fixation of the light adjustable lens in a case of spontaneous adult-onset bilateral lens subluxation. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;31:101864.
Hoang J, Gutowski M, Altaweel M, Liu Y. Combined minimally invasive conjunctival surgery with lens repositioning for traumatic bleb leak with dislocated intraocular lens. Trauma Case Rep. 2023;48:100936.
Bever GJ, Liu Y, Stewart JM. Modified technique for trocar-based sutureless scleral fixation of intraocular lenses: a new approach to haptic externalization. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;23:101145.
Mano Y, Mizobuchi K, Watanabe T, Watanabe A, Nakano T. Minimally invasive surgery for intraocular lens removal and intrascleral intraocular lens fixation with trabeculectomy in a patient with dislocated intraocular lens and elevated intraocular pressure. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:538-542.
Eom Y, Lee YJ, Park SY, et al. Cable tie technique for securing scleral fixation suture to intraocular lens. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;27:101646.
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