Die kontinuierliche zirkuläre Kapsulorhexis (CCC) ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem während der Kataraktoperation eine kreisförmige Öffnung in der vorderen Linsenkapsel geschaffen wird. Abgeleitet vom griechischen Wort „rhexis“ für „reißen“ wird sie auch als Kapsulorhexis bezeichnet.
Vor dem 18. Jahrhundert wurde der Katarakt durch die „Depressionsmethode“ entfernt, bei der die Linse nach hinten gedrückt wurde. Mitte des 18. Jahrhunderts entwickelte Jacques Daviel eine Methode zur Linsenkernentfernung mit einem Zystotom (Kapsulotomienadel), aus der das Konzept der vorderen Kapsulotomie entstand.
Anschließend wurden verschiedene Techniken ausprobiert: die „Dosenöffner-Methode“, die „Umschlag-Methode“, die „Weihnachtsbaum-Methode“ usw., aber alle führten zu Rissen vom Rand (Run-out) oder Kapselschrumpfung.
Die kontinuierliche zirkuläre Kapsulorhexis wurde zwischen 1985 und 1987 nacheinander beschrieben und zur modernen Standardtechnik. Ein kontinuierlicher, gebogener Rand dehnt sich unter chirurgischen Kräften, anstatt zu reißen. Die Verwendung der kontinuierlichen zirkulären Kapsulorhexis und von Viskoelastika (OVD) ermöglichte das gezielte Einsetzen der IOL in den Kapselsack, wodurch postoperative IOL-Dezentrierungen drastisch reduziert wurden.
Die Erzeugung einer geeigneten kontinuierlichen Kapsulorhexis steht in direktem Zusammenhang mit der postoperativen IOL-Stabilität. Eine präzise runde und kleinere kontinuierliche Kapsulorhexis als die IOL-Optik bildet die Grundlage für eine sichere Fixierung der IOL im Kapselsack. Insbesondere bei Premium-IOL-Implantationen wie multifokalen oder torischen Linsen wird die Genauigkeit der kontinuierlichen Kapsulorhexis noch wichtiger, um die Zentrierung der IOL zu maximieren2).
QWas ist der Zweck der Erzeugung einer kontinuierlichen Kapsulorhexis?
A
Eine kreisförmige Öffnung in der vorderen Linsenkapsel zu schaffen, um die Grundlage für die anschließende Phakoemulsifikation und IOL-Implantation zu bereiten. Eine runde und angemessen große kontinuierliche Kapsulorhexis, die die IOL-Optik gleichmäßig bedeckt, trägt zur langfristigen IOL-Stabilität und zur Vorbeugung des Nachstars bei.
2. Haupttechniken zur Erzeugung einer kontinuierlichen Kapsulorhexis
Bei der Umschlagmethode wird die Vorderkapsel so umgeklappt, dass der Rand der kontinuierlichen Kapsulorhexis dem Umfang folgt.
OVD in die Vorderkammer injizieren, um die Vorderkapsel abzuflachen
Die Spitze des Zystotoms oder der Pinzette in die Mitte der Vorderkapsel stechen und einen gebogenen Schlitz erzeugen (etwa 5-7 Zehntel des geplanten Radius der CCC).
Den Vorderkapsellappen fassen und nach oben und vorne drücken, um den Riss voranzutreiben.
Je näher der Fassungspunkt des Lappens an der Vorderkante liegt, desto direkter folgt der Riss der Zugrichtung.
Den Lappen etwa alle 1/4 bis 1/3 Umdrehung umfassen, um die kontinuierliche zirkuläre Kapsulorhexis zu vervollständigen.
Sobald der Riss einmal herum ist, ihn von außen nach innen wieder an die ursprüngliche Linie heranführen.
Kontinuierliche zirkuläre Kapsulorhexis mit der Pinzette
Die Methode der kontinuierlichen zirkulären Kapsulorhexis mit beiden Händen (bimanuelle Kapsulotomie) wurde 1989 von Taniguchi et al. (IOL, 3: 82-87) berichtet. Sie wurde entwickelt, um die Schwierigkeiten bei der Manipulation nahe der Inzision mit der herkömmlichen Einhandmethode zu überwinden.
Es handelt sich um eine Technik, bei der die linke Hälfte der kontinuierlichen kreisförmigen Kapsulotomie mit einer 23-Gauge-Spülkanüle in der rechten Hand und die rechte Hälfte mit einer 27-Gauge-Nadel ohne Spülung in der linken Hand durchgeführt wird. Durch die Verwendung von Spüllösung anstelle von OVD zur Bildung der Vorderkammer schwimmt der vordere Kapsellappen während der kontinuierlichen kreisförmigen Kapsulotomie in die Vorderkammer, was die Sichtbarkeit verbessert.
Die Can-Vac-Kontinuierliche-Kreisförmige-Kapsulotomie ist eine Technik, die eine stumpfe 25-Gauge-Kanüle und eine Vakuumaspiration mit einer 5-ml-Spritze verwendet. Das Hauptmerkmal ist das Erfassen und Manipulieren des Kapsellappens durch den vom Spritzenkolben erzeugten Unterdruck, und der Hauptvorteil ist die Anwendung bei schwierigen Fällen mit hohem intrakapsulärem Druck, wie z. B. intumeszenter Katarakt.
Das Verfahren umfasst die folgenden Schritte:
Machen Sie einen Einschnitt in die Vorderkapsel mit einem 26-Gauge-Nadel-Zystotom und heben Sie einen kleinen Lappen an.
Führen Sie eine 25-Gauge-Kanüle durch einen Seitenport in die Vorderkammer ein.
Ziehen Sie den Kolben der Spritze manuell, um den freien Rand des Lappens mit Unterdruck zu fassen.
Wiederholen Sie das Fassen und erneute Fassen des Lappens unter Anpassung des Aspirationsdrucks und vervollständigen Sie die kontinuierliche kreisförmige Kapsulotomie, indem Sie einen Kreis ziehen.
Bei intumeszenter Katarakt kann der während des Eingriffs freigesetzte milchige, verflüssigte Kortex mit der Kanüle aspiriert werden, während gleichzeitig der Lappen gefasst wird, sodass die kontinuierliche kreisförmige Kapsulotomie in einem Schritt ohne Aus- und Einführen von Instrumenten oder erneute Injektion von Viskoelastikum abgeschlossen werden kann. Das 25-Gauge-Kaliber ist die kleinste Aspirationsöffnung, die ein sicheres Fassen des Lappens ermöglicht, und gleichzeitig geeignet, eine übermäßige Aspiration von Viskoelastikum oder ein Durchtrennen des Lappens zu verhindern.
Es handelt sich um eine kostengünstige Technik, die durch einfaches Hinzufügen einer Kanüle zu den Standard-Kataraktchirurgieinstrumenten durchgeführt werden kann. Da jedoch eine Lernkurve besteht, ist es wünschenswert, sich zunächst mit normalen Fällen vertraut zu machen, bevor eine Anwendung bei schwierigen Fällen in Betracht gezogen wird.
Ideale Größe der kontinuierlichen kreisförmigen Kapsulotomie
Der Durchmesser der zentralen zonulafreien Zone auf der Vorderkapseloberfläche, an der keine Zinn-Zonulafasern anhaften, beträgt etwa 6,9 mm. Eine kontinuierliche kreisförmige Kapsulotomie mit einem Durchmesser von 7 mm oder mehr birgt ein hohes Risiko, die Zinn-Zonulafasern zu beschädigen. Die ideale Größe der kontinuierlichen kreisförmigen Kapsulotomie ist rund, kleiner als der optische Teil der IOL und in der Lage, den optischen Teil der IOL zu bedecken, bei 5 bis 5,5 mm. Für eine IOL von 6,0 mm ist das Ziel, eine Öffnung von 5,0 bis 5,2 mm zu schaffen, um eine optimale Überlappung zu erreichen.
QWas tun, wenn die kontinuierliche kreisförmige Kapsulotomie zu klein ist?
A
Wenn die kontinuierliche kreisförmige Kapsulotomie klein ist, kommt es insbesondere bei Exfoliationssyndrom oder schwachen Zonulafasern leicht zu einer Vorderkapselkontraktion. Bei schwerer Kontraktion kann der Vorderkapselrand die optische Oberfläche der IOL überlappen und zu einer Sehverschlechterung führen. Nach dem Einsetzen der IOL werden Einschnitte in den Rand der kontinuierlichen kreisförmigen Kapsulotomie gemacht und dieser mit einer Vorderkapselpinzette unter Verwendung der Kante des optischen Teils der IOL als Führung korrigiert. Darüber hinaus kann eine zu kleine kontinuierliche kreisförmige Kapsulotomie während der Phakoemulsifikation zu Vorderkapselrissen oder Zonulafaserrupturen führen.
3. Schwierige Fälle und Visualisierung der Vorderkapsel
Wenn der rote Reflex abgeschwächt ist (reifer Katarakt, weißer Katarakt, Hornhauttrübung usw.), verbessert die Verwendung eines Farbstoffs wie Trypanblau die Sichtbarkeit der Vorderkapsel. Die gebräuchlichste Methode besteht darin, Trypanblau unter einer Luftblase zu injizieren und dann den überschüssigen Farbstoff auszuspülen.
Bei der CCC des weißen Katarakts sind die Sicherstellung der Sichtbarkeit durch Vorderkapselfärbung, die Bildung der Vorderkammer mit einem hochmolekularen, hochviskösen OVD (viskoadhäsiver Typ wie Healon V®), die Entfernung des verflüssigten Kortex und die Auswahl von Pinzette und Schere, die über einen Seitenport eingeführt werden, wichtig.
Probleme der manuellen CCC sind: ① Es ist schwierig, stabil einen perfekten Kreis zu erzeugen, ② Es neigt zu Dezentrierung und Verformung, ③ Der CCC-Durchmesser wird leicht durch die Pupillengröße beeinflusst. Um diese zu überwinden, wurden folgende Geräte entwickelt.
FSLC (Femtosekundenlaser)
Merkmale: Durch die Lasereinstellungen kann eine kreisrunde, kontinuierliche Kapsulotomie mit dem gewünschten Durchmesser und an der gewünschten Position erzeugt werden. Dies ermöglicht die präziseste vordere Kapsulotomie. Es basiert auf dem Mechanismus der Photodisruption des vorderen Kapselgewebes durch den gepulsten Laser.
Vorteile: Reduziert das Risiko von Kapselrissen bei weißem Katarakt im Vergleich zur manuellen kontinuierlichen Kapsulotomie. Auch bei Linsenluxation mit weichem Kern kann die Linsenkapsel in 90 % der Fälle erhalten werden. Eine Metaanalyse von 2020 (73 Studien, 12.769 FLACS-Augen vs. 12.274 konventionelle Augen) zeigte eine signifikante Verbesserung der Rundheit der Kapsulotomie und eine Reduktion der kumulativen Ultraschallenergie (CDE)5). Die ESCRS-Leitlinien besagen, dass sowohl FLACS als auch die kontinuierliche Kapsulotomie sicher und wirksam sind und zu gleichwertigen postoperativen Visus- und Refraktionsergebnissen führen4).
Grenzen: Großes und teures Gerät. Fälle mit Hornhauttrübung oder schlechter Pupillenerweiterung (Durchmesser < etwa 5,0 mm) sind nicht geeignet. Die Reduktion von hinteren Kapselrupturen und Hornhautendothelzellverlust ist nicht konsistent5). FLACS-spezifische Komplikationen umfassen unvollständige vordere Kapsulotomie und verbleibende Kapselreste, die Ausgangspunkte für radiale Risse sein können.
PPC (Zepto®)
Merkmale: 2017 von der FDA zugelassenes Einweggerät. Es besteht aus einer dünnen, transparenten Silikon-Saugschale, einem flexiblen Nitinol-Thermoring und einer kleinen Konsole. Nachdem die Saugschale 360 Grad an der vorderen Kapsel anliegt, erzeugt ein schneller Energiepuls (< 5 ms) sofort eine kreisförmige vordere Kapsulotomie mit einem Durchmesser von etwa 5,2 mm. 2019 in Japan von der Krankenkasse zugelassen.
Vorteile: Einfache Bedienung und automatische Erzeugung einer perfekt runden vorderen Kapsulotomie. Der Rand der Kapsulotomie ist nach oben umgeschlagen, was ihn widerstandsfähiger gegen Zug macht als bei der kontinuierlichen Kapsulotomie oder dem FSLC. Nützlich bei leichter Hornhauttrübung oder reifem Katarakt. Die Zentrierung auf die Sehachse ist mittels Purkinje-Reflex möglich, was die IOL-Zentrierungsgenauigkeit bei multifokalen oder torischen IOLs verbessern kann. Im Vergleich zum FLACS sind Vorteile: kein zusätzlicher Platzbedarf, geringere Kosten und nahtlose Integration in den normalen Arbeitsablauf.
Grenzen: Bei flacher Vorderkammer besteht das Risiko eines Kontakts des Geräts mit dem Hornhautendothel, daher nicht geeignet. Die Technik unterscheidet sich von der manuellen kontinuierlichen Kapsulotomie, was eine Lernkurve mit sich bringt.
CAPSULaser
Merkmale: Ein Gerät, das als mobiles Zubehör an einem Operationsmikroskop angebracht werden kann (EXCEL-LENS Inc.). Es appliziert kontinuierliche thermische Energie auf die mit Trypanblau angefärbte vordere Kapsel und erzeugt durch selektive photothermische Lyse in einer Sekunde eine kreisförmige vordere Kapsulotomie. Der Durchmesser kann leicht von 4,5 bis 7 mm eingestellt werden.
Histologische Befunde: Der Resektionsrand des CAPSULaser zeigt einen leicht nach vorne gebogenen thermischen Effekt (kauterisierter Rand). Es kommt zu einer Phasenänderung mit Rollenbildung am Kapselrand, was eine stabilere Randfestigkeit als bei der manuellen kontinuierlichen Kapsulorhexis oder FLACS bieten soll. Die thermische Veränderungszone wurde mit einer Breite von 62,12 μm gemessen, und im Transmissionselektronenmikroskop (TEM) erscheint der Rand fragmentiert und knollig. Dies ist auf einen anderen Mechanismus zurückzuführen als bei der Mehrfachimpulsbestrahlung des FLACS2).
Unterschied zum Rand der kontinuierlichen Kapsulorhexis: Der Resektionsrand der manuellen kontinuierlichen Kapsulorhexis ist scharf, verjüngt sich von vorne nach hinten und zeigt im TEM einen eckigen, deutlichen Rand2).
Aperture CTC
Merkmale: Die Aperture Continuous Thermal Capsulotomy (CTC) ist ein präklinisches Gerät (International Biomedical Devices). Es überträgt thermische Energie über ein ringförmiges Stahlschneideelement im 360-Grad-Kontakt auf die Vorderkapsel, schmilzt Kollagen und erzeugt eine Vorderkapsulotomie. Das Design legt Wert auf Effizienz und zeichnet sich durch eine einfache Integration in den normalen chirurgischen Arbeitsablauf aus.
Erzeugt einen Abdruckring auf der Hornhautoberfläche als Markierung. Vollständige Abdeckungsrate der kontinuierlichen Kapsulorhexis nahezu 100 %
Fälle mit Pupillenabweichung oder maximaler Mydriasis
Halbkreisförmiger Marker für kontinuierliche Kapsulorhexis
Erzeugt einen 5,5 mm großen Abdruck direkt auf der vorderen Linsenkapsel von innen. Kein Einfluss der Vorderkammertiefe. Viskoses dispersives OVD optimal
Fälle, in denen der Einfluss der Vorderkammertiefe vermieden werden soll
Wenn die vordere Kapsulotomie den optischen Teil der IOL vollständig 360 Grad bedeckt, wird bei einigen IOL-Designs die Migration von Linsenepithelzellen zum hinteren Kapselsack gehemmt, wodurch die Bildung eines Nachstars (PCO) reduziert wird 3). Wenn der Durchmesser der vorderen Kapsulotomie weniger als 4 mm oder mehr als 6 mm beträgt, ist die Abdeckung unvollständig und das PCO-Risiko steigt. Automatisierte Geräte haben den Vorteil, diese geeignete Größe stabil zu erreichen, aber es gibt derzeit keine ausreichenden Belege dafür, dass die Automatisierung PCO signifikant stärker reduziert als die manuelle Technik.
5. Komplikationen und Management während der kontinuierlichen curvilinearen Kapsulorhexis
Während der Durchführung einer kontinuierlichen curvilinearen Kapsulorhexis kann ein hinterer Druck dazu führen, dass sich der Riss radial zum Äquator der Linse ausdehnt (Run-out).
Vorgehen:
Schnelle Erkennung ist entscheidend: Sobald ein Riss zu fließen droht, anhalten und sofort OVD in die Vorderkammer geben, um den hinteren Druck zu entlasten
Richtungswechsel nach Little: Den Kapsellappen greifen und in derselben Ebene in die entgegengesetzte Richtung ziehen, um den Lappen zur Mitte hin umzulenken
Vervollständigung der Kapsulorhexis von der Gegenseite: Wenn ein Richtungswechsel nicht möglich ist, die Kapsulorhexis von der Gegenseite vervollständigen oder den Rand mit einer Intraokularschere schneiden
Neue Inzision von der Gegenseite: Wenn der Riss zum Äquator läuft und die Inzisionslinie am Pupillenrand nicht sichtbar ist, eine neue Inzision von der Gegenseite erstellen und verbinden
Wenn der Riss zum Äquator verläuft und nicht schnell gefasst werden kann, kann er sich weiter radial nach hinten ausdehnen, was zu einem Kerndrop (Nucleus drop) oder Glaskörperverlust (Vitreous loss) führen kann.
Risse am Rand der kontinuierlichen curvilinearen Kapsulorhexis können durch eine Kerbe an der Verbindungsstelle der Kapsulorhexis, eine versehentliche Punktion der Vorderkapsel bei der Erstellung eines Seitenports oder eine Subluxation eines großen Kerns in die Vorderkammer durch eine kleine Kapsulorhexis verursacht werden.
Wenn ein Riss auftritt, besteht die Gefahr einer Ausdehnung zur Hinterkapsel, daher ist bei der Phakoemulsifikation und IOL-Insertion äußerste Vorsicht geboten. Beim Ausstoßen der IOL mit dem Injektor darauf achten, dass die Spitze der Haptik nicht direkt auf den Äquator im Bereich des Risses drückt; die Haptik senkrecht zur Richtung des Risses in den Kapselsack einführen.
Die Ecke des Lappens am Rissrand kann sich umklappen und mit der Iris verkleben, was zu einer Pupillenverformung oder schlechter Pupillenerweiterung führen kann. Es wird empfohlen, die Ecke mit einer Irrigations-/Aspirationsspitze (I/A) zu glätten.
QWas ist der erste Schritt, wenn die kontinuierliche Kapsulorhexis in Richtung Äquator abwandert?
A
Der wichtigste erste Schritt ist die Zugabe von OVD in die Vorderkammer, um den hinteren Druck zu entlasten. Nach Druckentlastung den Lappen schnell mit der Little-Technik zur Mitte umlenken. Verzögerung kann zu schweren Komplikationen wie Kernfall oder Glaskörperprolaps führen.
Der Rückgang der Hornhautendothelzelldichte (ECD) nach Kataraktoperation wird hauptsächlich auf die Energie und Turbulenzen des Flüssigkeitsstroms der Phakoemulsifikation zurückgeführt, nicht auf die Methode der vorderen Kapsulotomie (CCC vs. PPC)1).
Vital et al. (2023) führten eine prospektive randomisierte multizentrische Studie an 67 Patienten (33 in der CCC-Gruppe, 34 in der PPC-Gruppe) durch. Die ECD-Abnahmerate nach 1 Monat betrug 11,5 % in der kontinuierlichen Kapsulorhexis-Gruppe und 12,3 % in der PPC-Gruppe (P=0,818), nach 3 Monaten 11,7 % vs. 12,4 % (P=0,815), ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen1).
Nach 3 Monaten lag die obere Grenze des 95%-KI der PPC-Gruppe unter der Nichtunterlegenheitsgrenze von 7 %, was belegt, dass die PPC eine gleichwertige Hornhautendothelsicherheit wie die kontinuierliche Kapsulorhexis bietet1).
Hornhautendothelzellen nehmen mit dem Alter natürlicherweise ab, von etwa 4000 Zellen/mm² in der Kindheit auf etwa 2250–2500 Zellen/mm² in den 80ern. Wenn die ECD auf 600–800 Zellen/mm² fällt, kann eine Endothelinsuffizienz mit Hornhautödem oder -trübung auftreten, die einen chirurgischen Eingriff wie eine Hornhauttransplantation erforderlich machen kann1).
Zudem besteht ein linearer Zusammenhang zwischen der kumulativen Dispersionsenergie (CDE) und der ECD-Abnahmerate: Jede Erhöhung der CDE um eine Einheit ist mit einem Anstieg der ECD-Abnahmerate um etwa 1,6 % nach 1 Monat verbunden1).
Morphologische Veränderungen der Hornhautendothelzellen
Mit abnehmender ECD sinkt der Anteil sechseckiger Zellen (%Hex) und der Variationskoeffizient (CV) der Zellgröße steigt. In beiden Gruppen (CCC und PPC) fiel der präoperative %Hex von etwa 58 % auf etwa 54–56 % nach 3 Monaten, ohne signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen1).
QUnterscheidet sich die Wirkung der Kapsulotomiemethode (CCC vs. PPC) auf die Hornhautendothelzellen?
A
In der randomisierten kontrollierten Studie von Vital et al. (2023) zeigten die ECD-Abnahmerate nach 1 und 3 Monaten postoperativ, der Anteil hexagonaler Zellen und der Variationskoeffizient der Zellgröße keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen der Gruppe mit kontinuierlicher zirkulärer Kapsulotomie und der PPC-Gruppe 1). Die Energie der Phakoemulsifikation (CDE) wird als Hauptfaktor für die Schädigung der Hornhautendothelzellen angesehen, nicht die Kapsulotomiemethode selbst.
7. Aktuelle Forschung und zukünftige Perspektiven (Berichte aus der Forschungsphase)
Pothikamjorn et al. (2025) veröffentlichten einen Fallbericht, der CAPSULaser und kontinuierliche zirkuläre Kapsulotomie an beiden Augen desselben Patienten verglich. Die maximale Dicke der Linsenrindenkollagenfasern der Vorderkapsel nach CAPSULaser wurde mit 237,1 μm gemessen, was auf eine Struktur mit umfangreicher Gewebeeinbeziehung hinweist. Im Gegensatz dazu enthielt das Präparat der kontinuierlichen zirkulären Kapsulotomie keine Linsenrindenkollagenfasern und bestand nur aus der Vorderkapsel und kubischen Epithelzellen 2).
Die Tendenz des Resektionsrandes des CAPSULaser, sich nach vorne zu biegen, ist auf eine Phasenänderung des Kollagens zurückzuführen, die die Gewebeelastizität verbessert. Diese Eigenschaft deutet darauf hin, dass CAPSULaser bei Fällen mit komplexer Vorderkapselpathologie wie Vorderkapselfibrose vorteilhaft sein könnte 2). Eine Bestätigung durch groß angelegte Studien ist jedoch erforderlich.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
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