La capsulorrexis curvilínea continua (CCC) es una técnica quirúrgica que crea una abertura circular en la cápsula anterior del cristalino durante la cirugía de cataratas. Derivada de la palabra griega “rhexis” que significa “desgarrar”, también se llama capsulorrexis.
Antes del siglo XVIII, la extracción de cataratas se realizaba mediante “reclinación”, empujando el cristalino hacia atrás en el vítreo. A mediados del siglo XVIII, Jacques Daviel desarrolló una técnica de extracción del núcleo del cristalino usando un cistótomo, dando origen al concepto de capsulotomía anterior.
Posteriormente, se intentaron varias técnicas, incluido el método de “abrelatas”, el método de “sobre” y el método de “árbol de Navidad”, pero todos condujeron a desgarros en el borde (escape) o contracción de la cápsula.
La capsulorrexis curvilínea continua se informó sucesivamente entre 1985 y 1987 y se convirtió en la técnica estándar moderna. El borde curvo continuo se estira en lugar de desgarrarse bajo las fuerzas quirúrgicas. Con la capsulorrexis curvilínea continua y el uso de dispositivos viscosquirúrgicos oculares (OVD), los LIO pueden colocarse intencionalmente dentro de la cápsula, reduciendo drásticamente la descentración del LIO postoperatoria.
La creación de una capsulorrexis curvilínea continua adecuada está directamente relacionada con la estabilidad del LIO postoperatorio. Una capsulorrexis precisa, redonda y más pequeña que la óptica del LIO proporciona la base para una fijación segura del LIO dentro del saco capsular. Especialmente en casos con LIO premium como lentes multifocales o tóricas, la precisión de la capsulorrexis se vuelve aún más crítica para maximizar la centración del LIO 2).
Q¿Cuál es el propósito de crear una capsulorrexis curvilínea continua?
A
Para crear una abertura circular en la cápsula anterior del cristalino, preparando la base para la posterior facoemulsificación e inserción del LIO. Una capsulorrexis continua redonda y de tamaño adecuado que cubra uniformemente la óptica del LIO contribuye a la estabilidad del LIO a largo plazo y ayuda a prevenir la opacificación de la cápsula posterior.
2. Principales Técnicas para Crear una Capsulorrexis Curvilínea Continua
Los principios básicos para crear una capsulorrexis curvilínea continua son los siguientes:
Formación de la cámara anterior con OVD: El desgarro continuo de la cápsula debe realizarse en una cámara anterior estable bajo presión de OVD.
Inicio desde el centro: El desgarro debe comenzar en el centro de la cápsula anterior, asegurando que el punto de inicio esté incluido en el desgarro circular.
Control de dirección: Avance el desgarro continuo en sentido horario o antihorario, controlando la dirección (vector) del desgarro.
Protección de la cápsula posterior: Evite dañar la cápsula posterior.
El método de inversión consiste en invertir la cápsula anterior para que el borde de la capsulorrexis curvilínea continua siga la circunferencia.
Inyecte OVD en la cámara anterior para aplanar la cápsula anterior.
Perfore el centro de la cápsula anterior con la punta de un cistótomo o pinzas y cree una hendidura curva (aproximadamente del 50 al 70% del radio CCC planificado).
Capture el colgajo de la cápsula anterior y empújelo hacia arriba y adelante para avanzar el desgarro.
Cuanto más cerca esté el punto de captura del colgajo del borde de avance, más directamente seguirá el desgarro la dirección de tracción.
Complete la capsulorrexis curvilínea continua volviendo a agarrar el colgajo cada 1/4 a 1/3 de la circunferencia.
Una vez que el desgarro haya dado una vuelta completa, rediríjalo desde afuera hacia adentro para encontrarse con la línea original.
La técnica de capsulorrexis curvilínea continua bimanual fue reportada por Taniguchi et al. en 1989 (IOL, 3: 82-87). Se desarrolló para superar la dificultad de operar cerca de la herida con el método convencional de una mano.
En esta técnica, una aguja de infusión de 23 gauge sostenida con la mano derecha realiza la mitad izquierda de la capsulorrexis curvilínea continua, y una aguja sin infusión de 27 gauge sostenida con la mano izquierda realiza la mitad derecha. Al usar líquido de irrigación en lugar de OVD para la formación de la cámara anterior, el colgajo capsular anterior flota hacia la cámara anterior durante la creación de la capsulorrexis, mejorando la visibilidad.
Capsulorrexis Curvilínea Continua por Aspiración con Cánula (Can-Vac CCC)
La Can-Vac CCC es una técnica que utiliza una cánula roma de 25 gauge y la succión al vacío de una jeringa de 5 ml. La característica principal es que el colgajo capsular se agarra y manipula mediante presión negativa generada por el émbolo de la jeringa, y su principal ventaja es la aplicación en casos difíciles con alta presión intracapsular, como la catarata intumescente.
Los pasos del procedimiento son los siguientes:
Realice una incisión en la cápsula anterior con un cistótomo de aguja de 26 gauge y levante un pequeño colgajo.
Inserte una cánula de 25 gauge en la cámara anterior a través de un puerto lateral.
Tire manualmente del émbolo de la jeringa para agarrar el borde libre del colgajo con presión negativa.
Mientras ajusta la presión de succión, agarre y vuelva a agarrar el colgajo repetidamente para completar la capsulorrexis curvilínea continua en un movimiento circular.
En la catarata intumescente, la corteza licuada lechosa liberada durante la manipulación se puede aspirar con la cánula mientras se agarra simultáneamente el colgajo, lo que permite completar la capsulorrexis en un solo paso sin intercambio de instrumentos ni reinyección de material viscoelástico. El calibre de 25 gauge proporciona la abertura de succión mínima para agarrar de manera confiable el colgajo, al tiempo que evita la aspiración excesiva de material viscoelástico o el desgarro del colgajo.
Esta es una técnica de bajo costo que se puede realizar simplemente agregando una cánula a los instrumentos quirúrgicos estándar de cataratas, pero existe una curva de aprendizaje, por lo que es recomendable adquirir primero competencia en casos rutinarios antes de considerar su aplicación en casos difíciles.
Tamaño Ideal de la Capsulorrexis Curvilínea Continua
El diámetro de la zona central libre de zónulas, donde no se adhieren zónulas a la superficie capsular anterior, es de aproximadamente 6.9 mm. Una capsulorrexis de 7 mm o más probablemente dañe las zónulas. El tamaño ideal de la capsulorrexis es de 5 a 5.5 mm, que es redondo, más pequeño que el óptico del LIO y cubre el óptico del LIO. Para un LIO de 6.0 mm, el objetivo es crear una abertura de 5.0 a 5.2 mm para lograr una superposición óptima.
Q¿Qué hacer si la capsulorrexis es demasiado pequeña?
A
Si la capsulorrexis es demasiado pequeña, es más probable que ocurra contracción capsular anterior, especialmente en casos con síndrome de exfoliación o debilidad zonular. La contracción severa puede hacer que el borde de la capsulorrexis cubra el óptico del LIO, lo que lleva a deterioro visual. Después de la inserción del LIO, realice cortes en el borde de la capsulorrexis y use fórceps de cápsula anterior para corregirlo utilizando el borde del óptico del LIO como guía. Además, una capsulorrexis demasiado pequeña puede causar desgarros capsulares anteriores o ruptura zonular durante la facoemulsificación.
3. Casos Difíciles y Visualización de la Cápsula Anterior
Cuando el reflejo rojo está disminuido (p. ej., catarata madura, catarata blanca, opacidad corneal), el uso de un agente de tinción como el azul tripán mejora la visualización de la cápsula anterior. El método más común es inyectar azul tripán debajo de una burbuja de aire y luego lavar el exceso de colorante.
En la capsulorrexis continua curvilínea para catarata blanca, los factores importantes incluyen asegurar la visualización mediante tinción de la cápsula anterior, mantener la profundidad de la cámara anterior con un OVD de alto peso molecular y alta concentración (p. ej., Healon V®, tipo viscoso dispersivo), eliminar la corteza licuada y seleccionar fórceps y tijeras adecuados insertados a través de un puerto lateral.
4. Dispositivos automatizados de capsulotomía anterior
Los problemas de la capsulorrexis continua curvilínea manual incluyen: (1) dificultad para crear un círculo perfecto de manera consistente, (2) tendencia a descentramiento o deformación, y (3) susceptibilidad a dejarse engañar por el tamaño de la pupila en cuanto al diámetro de la capsulorrexis. Para superar estos problemas, se han desarrollado los siguientes dispositivos.
FSLC (Láser de femtosegundo)
Características: Con la configuración del láser, se puede crear una capsulorrexis circular continua perfectamente redonda en el diámetro y posición deseados. Permite la capsulotomía anterior más precisa. Se basa en el mecanismo por el cual el láser pulsado fotodisrumpe el tejido de la cápsula anterior.
Ventajas: Reduce el riesgo de desgarro capsular anterior en cataratas blancas en comparación con la capsulorrexis circular continua manual. En casos de luxación del cristalino con núcleo blando, se ha reportado que se puede preservar el saco capsular en el 90% de los casos. Un metaanálisis de 2020 (73 estudios, FLACS 12,769 ojos vs. método convencional 12,274 ojos) mostró una mejora significativa en la circularidad de la capsulotomía y una reducción de la energía disipada acumulada (CDE)5). Según las guías ESCRS, tanto FLACS como la capsulorrexis circular continua son seguros y efectivos, con resultados visuales y refractivos postoperatorios equivalentes4).
Limitaciones: El equipo es grande y costoso. Los casos con opacidad corneal o mala dilatación pupilar (diámetro pupilar dilatado de aproximadamente 5.0 mm o menos) no están indicados. La reducción de la rotura capsular posterior o la pérdida de células endoteliales corneales no se ha demostrado de manera consistente5). Las complicaciones específicas de FLACS incluyen capsulotomía incompleta y restos de la cápsula anterior (anterior capsule tags), donde pequeños fragmentos residuales en el borde capsular pueden convertirse en puntos de inicio de desgarros radiales.
PPC (Zepto®)
Características: Dispositivo desechable que recibió la aprobación de la FDA en 2017. Consiste en una cúpula de succión de silicona transparente y delgada, un anillo termoeléctrico flexible de nitinol y una consola pequeña. Después de que la cúpula de succión se adhiere 360 grados a la cápsula anterior, un pulso de energía rápido de menos de 5 ms crea instantáneamente una capsulotomía anterior circular de aproximadamente 5.2 mm de diámetro. Fue aprobado para cobertura de seguro en Japón en 2019.
Ventajas: Operación simple y creación automática de una capsulotomía anterior perfectamente redonda. El borde de la capsulotomía está evertido, por lo que es más fuerte bajo tensión que la capsulorrexis circular continua o FSLC. Útil en casos con opacidad corneal leve o cataratas maduras. Es posible la centración en el eje visual utilizando el reflejo de Purkinje, y se espera una mejora en la precisión de la centración del LIO en casos que utilizan LIO multifocales o tóricos. En comparación con FLACS, las ventajas incluyen que no requiere espacio adicional, menor costo e integración perfecta en el flujo de trabajo normal.
Limitaciones: Los casos de cámara anterior poco profunda no están indicados debido al riesgo de contacto con el endotelio corneal. Existe una curva de aprendizaje porque el procedimiento difiere de la capsulorrexis circular continua estándar.
CAPSULaser
Características: Dispositivo que se puede acoplar como un accesorio móvil a un microscopio quirúrgico (EXCEL-LENS Inc.). Administra energía térmica continua a la cápsula anterior teñida con azul tripán, creando una capsulotomía anterior circular en un segundo mediante lisis fototérmica selectiva. El diámetro se puede ajustar fácilmente de 4.5 a 7 mm.
Hallazgos histológicos: El borde de corte del CAPSULaser muestra un efecto de desnaturalización térmica (margen cauterizado) que se curva ligeramente hacia adelante. Se produce un cambio de fase con formación de rollo en el borde capsular, y se dice que proporciona una resistencia del borde más estable que la capsulorrexis curvilínea continua manual o FLACS. La zona de desnaturalización térmica mide 62.12 μm de ancho, y la microscopía electrónica de transmisión (TEM) muestra un borde fragmentado y de apariencia bulbosa. Esto se debe a un mecanismo diferente de las múltiples aplicaciones de energía pulsada de FLACS2).
Diferencia con el borde de la capsulorrexis curvilínea continua: El borde de corte de la capsulorrexis curvilínea continua manual es afilado, se estrecha de adelante hacia atrás, y la TEM muestra un borde angular y definido2).
Aperture CTC
Características: La capsulotomía térmica continua (CTC) de Aperture es un dispositivo en fase preclínica (International Biomedical Devices). Transmite energía térmica a través de un elemento de corte de acero en forma de anillo en contacto de 360 grados con la cápsula anterior, fundiendo el colágeno para crear una capsulotomía anterior. Diseñado para la eficiencia, se caracteriza por su fácil integración en el flujo de trabajo quirúrgico normal.
Dispositivos auxiliares para la precisión de la capsulorrexis
Marcador corneal de capsulorrexis curvilínea continua
Crea un anillo de indentación en la superficie corneal como guía. Tasa de cobertura completa de capsulorrexis curvilínea continua cercana al 100%
Casos de desviación pupilar, midriasis extrema
Marcador semicircular de capsulorrexis curvilínea continua
Crea una indentación de 5.5 mm de diámetro directamente en la cápsula anterior del cristalino desde el interior del ojo. Sin influencia de la profundidad de la cámara anterior. OVD viscoso dispersivo es óptimo
Casos en los que se desea evitar la influencia de la profundidad de la cámara anterior
Sistema de guía por imagen
Proyección de un anillo dentro del microscopio quirúrgico
Ejemplos de uso de datos preoperatorios
Capsulotomía anterior y opacificación capsular posterior
Cuando la capsulotomía anterior cubre completamente el óptico del LIO en 360 grados, en algunos diseños de LIO se suprime la migración de células epiteliales del cristalino hacia la cápsula posterior, reduciendo la formación de opacificación capsular posterior (OCP) 3). Si el diámetro de la capsulotomía anterior es menor de 4 mm o mayor de 6 mm, la cobertura es incompleta y aumenta el riesgo de OCP. Los dispositivos automatizados tienen la ventaja de lograr este tamaño adecuado de manera estable, pero actualmente no hay evidencia suficiente de que la automatización reduzca significativamente la OCP en comparación con las técnicas manuales.
5. Complicaciones y manejo durante la capsulorrexis curvilínea continua
Durante la capsulorrexis curvilínea continua, si se aplica presión posterior, el desgarro puede extenderse radialmente hacia el ecuador del cristalino (escape).
Pasos de manejo:
La detección rápida es clave: si el desgarro parece extenderse, deténgase y agregue inmediatamente OVD a la cámara anterior para aliviar la presión posterior.
Redirigir mediante la técnica de Little: agarre el colgajo capsular y aplique tracción en dirección opuesta en el mismo plano para redirigir el colgajo hacia el centro.
Completar la capsulorrexis desde el lado opuesto: si no es posible redirigir, complete la capsulorrexis desde el lado opuesto o corte el borde con tijeras intraoculares.
Nueva incisión desde el lado opuesto: si el desgarro se extiende al ecuador y la línea de incisión no es visible en el borde pupilar, cree una nueva incisión desde el lado opuesto y conéctela.
Si el desgarro se extiende hacia el ecuador y no se puede capturar rápidamente, puede continuar extendiéndose radialmente hacia atrás, lo que podría provocar caída del núcleo o pérdida vítrea.
Manejo de la fisura capsular anterior (desgarro de CCC)
Las fisuras en el borde de la capsulorrexis curvilínea continua pueden ocurrir debido a una muesca en la unión de la capsulorrexis, punción accidental de la cápsula anterior durante la creación del puerto lateral, o subluxación de un núcleo grande a la cámara anterior a través de una capsulorrexis pequeña.
Si ocurre una fisura, existe riesgo de extensión hacia la cápsula posterior, por lo que se requiere extrema precaución durante la facoemulsificación y la inserción del LIO. Al inyectar el LIO con un inyector, asegúrese de que la punta del háptico no presione directamente el ecuador en el sitio de la fisura, e inserte el háptico en el saco capsular en dirección perpendicular a la fisura.
La esquina del colgajo en el borde de la fisura puede enrollarse y causar adherencia al iris, lo que puede provocar deformación pupilar o mala dilatación. Se recomienda alisar la esquina con una punta de irrigación/aspiración (I/A).
Q¿Cuál es el primer paso cuando la capsulorrexis curvilínea continua comienza a dirigirse hacia el ecuador?
A
El primer paso más importante es agregar OVD en la cámara anterior para aliviar la presión posterior. Después de aliviar la presión posterior, redirija rápidamente el colgajo hacia el centro utilizando la técnica de Little. La detección tardía puede provocar complicaciones graves como caída del núcleo o prolapso vítreo.
La disminución de la densidad de células endoteliales corneales (ECD) después de la cirugía de cataratas se atribuye principalmente a la energía y la turbulencia del flujo de la facoemulsificación, más que al método de capsulotomía anterior (CCC vs PPC)1).
Vital et al. (2023) realizaron un ensayo multicéntrico prospectivo aleatorizado con 67 pacientes (33 en el grupo CCC, 34 en el grupo PPC). Encontraron que la tasa de reducción de ECD al mes postoperatorio fue del 11.5% en el grupo de capsulorrexis curvilínea continua y del 12.3% en el grupo PPC (P=0.818), y a los 3 meses fue del 11.7% y 12.4% respectivamente (P=0.815), sin diferencias significativas entre los dos grupos1).
A los 3 meses postoperatorios, el límite superior del IC del 95% para el grupo PPC estuvo por debajo del delta de no inferioridad del 7%, demostrando que la PPC tiene una seguridad equivalente en células endoteliales corneales en comparación con la capsulorrexis curvilínea continua1).
Las células endoteliales corneales disminuyen naturalmente con la edad, desde aproximadamente 4000 células/mm² en la infancia hasta alrededor de 2250–2500 células/mm² en los 80 años. Cuando la ECD cae a 600–800 células/mm², puede ocurrir disfunción endotelial corneal como edema u opacidad corneal, que puede requerir intervención quirúrgica como trasplante de córnea1).
Además, existe una relación lineal entre la energía disipada acumulada (CDE) y la tasa de reducción de ECD; cada aumento de una unidad en CDE se asocia con un aumento de aproximadamente el 1.6% en la tasa de reducción de ECD al mes postoperatorio1).
Cambios morfológicos en las células endoteliales corneales
A medida que disminuye la ECD, el porcentaje de células hexagonales (%Hex) disminuye y el coeficiente de variación (CV) del tamaño celular aumenta. Tanto en el grupo de capsulorrexis curvilínea continua como en el grupo PPC, el %Hex preoperatorio de aproximadamente el 58% disminuyó a alrededor del 54–56% a los 3 meses postoperatorios, sin diferencias significativas entre los grupos1).
Q¿El método de capsulotomía anterior (CCC vs. PPC) afecta de manera diferente a las células endoteliales corneales?
A
En un ensayo controlado aleatorizado de Vital et al. (2023), la tasa de reducción de ECD, el porcentaje de células hexagonales y el coeficiente de variación del tamaño celular a 1 y 3 meses después de la cirugía no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de capsulorrexis curvilínea continua y el grupo PPC 1). La energía utilizada para la facoemulsificación (CDE) se considera el factor principal del daño a las células endoteliales corneales, más que el método de capsulotomía en sí.
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (Informes en fase de investigación)
Pothikamjorn et al. (2025) publicaron un informe de caso que compara CAPSULaser y la capsulorrexis curvilínea continua en ambos ojos del mismo paciente. El grosor máximo de las fibras de colágeno cortical del cristalino de la cápsula anterior después de CAPSULaser se midió en 237.1 μm, mostrando una estructura con una amplia incorporación de tejido. Por el contrario, la muestra de capsulorrexis curvilínea continua no contenía fibras de colágeno cortical del cristalino y consistía solo en la cápsula anterior y células epiteliales cuboidales 2).
La tendencia del borde de incisión de CAPSULaser a doblarse hacia adelante se atribuye al cambio de fase del colágeno que mejora la elasticidad del tejido. Esta característica sugiere que CAPSULaser puede ser ventajoso en casos con patología compleja de la cápsula anterior, como la fibrosis capsular anterior 2). Sin embargo, se necesita confirmación mediante estudios a gran escala.
Vital MC, Jong KY, Trinh CE, Starck T, Sretavan D. Endothelial Cell Loss Following Cataract Surgery Using Continuous Curvilinear Capsulorhexis or Precision Pulse Capsulotomy. Clin Ophthalmol. 2023;17:1701-1708. doi:10.2147/OPTH.S411454
Pothikamjorn T, Prasanpanich M, Somkijrungroj T. Comparative evaluation of anterior lens capsule electron microscopic pathology in a case undergoing simultaneous bilateral cataract surgery: A study of CAPSULaser and continuous curvilinear capsulorhexis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102400. doi:10.1016/j.ajoc.2025.102400
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Kolb CM, Shajari M, Mathys L, Herrmann E, Petermann K, Mayer WJ, et al. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional cataract surgery: a meta-analysis and systematic review. J Cataract Refract Surg. 2020;46(8):1075-1085. doi:10.1097/j.jcrs.0000000000000228.
Copia el texto del artículo y pégalo en el asistente de IA que prefieras.
Artículo copiado al portapapeles
Abre un asistente de IA abajo y pega el texto copiado en el chat.
