La cirugía de cataratas asistida por láser de femtosegundo (FLACS) es una tecnología que automatiza los pasos clave de la cirugía de cataratas utilizando un láser de femtosegundo infrarrojo cercano (longitud de onda 1,053 nm, ancho de pulso 200–800 fs)1). Guiada por tomografía de coherencia óptica (OCT) en tiempo real o imágenes de Scheimpflug, realiza incisiones corneales, capsulotomía (apertura de la cápsula anterior), fragmentación del núcleo del cristalino y queratotomía arqueada5).
La cirugía de cataratas es una de las cirugías más frecuentes en el mundo, con aproximadamente 7 millones de procedimientos anuales en Europa, 3.7 millones en Estados Unidos y 20 millones a nivel mundial1). FLACS fue aplicada por primera vez en humanos por Nagy et al. en 20091) y recibió la aprobación de la FDA en 20104). Fue desarrollada para lograr mayor precisión y reproducibilidad en comparación con la facoemulsificación convencional (PCS).
Las principales plataformas utilizadas actualmente en la práctica clínica son las siguientes:
El láser solo se encarga de los pasos iniciales: incisión corneal, capsulotomía, fragmentación nuclear e incisión arqueada. Para la aspiración de fragmentos del cristalino y la inserción del lente intraocular, aún se requiere el facoemulsificador ultrasónico convencional 1).
Los pacientes con cataratas candidatos a FLACS presentan los siguientes síntomas.
Los hallazgos clínicos de la catarata se evalúan según la clasificación LOCS III. El grado de esclerosis nuclear (2–4) está directamente relacionado con el consumo de energía ultrasónica durante la cirugía 3).
Los hallazgos que pueden observarse después de FLACS son los siguientes.
Las indicaciones de FLACS son las mismas que las de la PCS convencional, dirigidas a cataratas que afectan la función visual. Los siguientes grupos de pacientes pueden beneficiarse especialmente de este procedimiento:
Por otro lado, las siguientes son situaciones de contraindicación o que requieren precaución:
El diagnóstico de cataratas y la determinación de las indicaciones quirúrgicas son los mismos que en los métodos convencionales, pero FLACS requiere las siguientes evaluaciones adicionales.
Los dispositivos FLACS están equipados con sistemas de imagen integrados 5).
Estos permiten planificar con precisión la posición de la capsulotomía, los márgenes de seguridad de la fragmentación nuclear y la profundidad de la incisión corneal.
La cirugía FLACS consta de los siguientes pasos.
Este es el proceso de conectar la interfaz del paciente (PI) al dispositivo láser y al globo ocular 1)5). Hay dos tipos de PI.
| Tipo | Características | Ventajas |
|---|---|---|
| Tipo de aplanación | Aplana la córnea con una lente curva | Alta estabilidad |
| Tipo de inmersión líquida | Anillo de succión escleral + cámara de inmersión líquida | Menor elevación de la PIO. Reduce los pliegues corneales. |
El acoplamiento deficiente o la pérdida de succión ocurren raramente, pero han mejorado del 2.5% inicial a aproximadamente el 0.1% actual 1).
Este es considerado el mayor beneficio de FLACS 1)5).
La capsulorrexis circular continua manual dificulta la creación de un círculo perfecto y es propensa a descentración o deformación, mientras que FLACS puede crear una capsulotomía anterior precisa con el diámetro y la posición establecidos.
El láser prefragmenta el núcleo del cristalino, reduciendo el consumo de energía ultrasónica5).
Es eficaz para corregir el astigmatismo bajo a moderado (≤1.5 D) durante la cirugía de cataratas1)10). Ofrece mayor precisión que la LRI manual (incisión relajante limbal). Sin embargo, para astigmatismo moderado o superior, los LIO tóricos son superiores10). En comparación con los métodos manuales, la precisión de la incisión es mayor y la previsibilidad del efecto de corrección del astigmatismo es mejor.
FLACS
Capsulotomía anterior: Alta precisión y reproducibilidad. Permite crear una abertura perfectamente redonda y de diámetro uniforme.
Fragmentación del núcleo: Reduce el CDE mediante el pretratamiento con láser.
Tasa de rotura de la cápsula posterior: Múltiples ECA reportan 0% 8).
Costo: Alto costo del equipo y los consumibles.
Método convencional (PCS)
Capsulotomía anterior: Depende de la habilidad del cirujano. Variabilidad en la circularidad.
Fragmentación del núcleo: Todo se realiza con energía ultrasónica. CDE alto.
Tasa de rotura de la cápsula posterior: ECA reportan 0.5–3% 8).
Costo: Más barato que FLACS. Mayor costo-efectividad.
Las guías ESCRS recomiendan que tanto PCS como FLACS son seguros y efectivos, con resultados visuales y refractivos equivalentes (GRADE +/++) 10). Sin embargo, en casos de cataratas duras o bajo recuento de células endoteliales corneales, el grupo FLACS ha mostrado una reducción en la pérdida de células endoteliales y un menor aumento del grosor corneal central postoperatorio 10).
En el ensayo FEMCAT francés (ECA multicéntrico, 909 pacientes), la tasa de éxito fue del 41.1% en el grupo FLACS y del 43.6% en el grupo PCS, sin diferencia significativa (OR 0.85, IC 95% 0.64–1.12) 11). La razón de costo-efectividad incremental fue “€10,703 ahorrados por paciente adicional tratado con éxito con PCS”, concluyendo que FLACS no es costo-efectivo 10).
En el ensayo FACT del Reino Unido, la razón de costo-efectividad incremental para FLACS fue de £167,120 por AVAC, sin demostrar costo-efectividad 10).
En FLACS, la compresión por la interfaz del paciente puede dañar las células caliciformes conjuntivales, aumentando potencialmente el riesgo de ojo seco postoperatorio 6). Sin embargo, se ha informado que muchos indicadores vuelven a los niveles preoperatorios después de 3 meses. Para más detalles, consulte la sección “Fisiopatología”.
El láser de femtosegundo (ancho de pulso 10⁻¹⁵ segundos) utiliza pulsos ultracortos de luz infrarroja cercana (1,053 nm) para causar fotodisrupción en el tejido 1)5). El láser infrarrojo cercano atraviesa el tejido corneal fuera del foco y causa fotodisrupción solo en el tejido enfocado, rompiendo enlaces moleculares. Se caracteriza por la capacidad de formar huecos de varios micrómetros sin difusión térmica al tejido circundante.
La fotodisrupción progresa en las siguientes tres etapas:
Cuando se supera el umbral de energía, la separación tisular se logra mediante dos mecanismos 5).
La capsulotomía anterior con láser se realiza mediante irradiación continua similar a una “perforación de sello postal”. La microscopía electrónica muestra muescas en el borde de la incisión en comparación con la capsulorrexis circular continua manual, y se ha informado que la resistencia a la tracción es menor1).
Sin embargo, la optimización de la configuración del láser (especialmente aumentar el espaciado vertical de puntos a 20 μm) ha reducido significativamente la incidencia de desgarros de la cápsula anterior8).
Scott y cols. (2021) informaron que las tasas de desgarro de la cápsula anterior con espaciados verticales de puntos de 10, 15 y 20 μm fueron del 0,79 %, 0,35 % y 0,09 %, respectivamente8).
El ojo seco después de FLACS comparte mecanismos comunes con el método convencional, pero también tiene los siguientes factores únicos6).
En FLACS, la miosis intraoperatoria (pupila pequeña) ocurre con una frecuencia significativamente mayor (OR 3.05, IC 95% 1.83–5.07)4). La causa principal es un aumento de la concentración de prostaglandina E₂ en el humor acuoso durante la capsulotomía anterior1). Se informa que los dispositivos de pulso de baja energía tienen menos miosis5).
Con las LIO multifocales, LIO EDOF (de profundidad de foco extendida) y LIO tóricas, el centrado preciso de la LIO y el solapamiento del saco capsular anterior están directamente relacionados con el rendimiento óptico. La capsulotomía anterior precisa de FLACS puede maximizar la efectividad de estas LIO premium5)8).
Levitz et al. (2021) señalaron que la precisión de la capsulotomía con láser puede reducir el descentramiento de las lentes EDOF y tóricas, previniendo la degradación de la calidad de imagen8).
El concepto de utilizar un láser de femtosegundo para modificar el índice de refracción de una LIO ya implantada, ajustando la potencia, el astigmatismo y la multifocalidad, o para formar una apertura de orificio estenopeico, se ha investigado in vitro1). Podría conducir a una reducción de la tasa de recambio de LIO.
En las cataratas pediátricas, la cápsula anterior es muy elástica y el núcleo del cristalino es blando. FLACS se puede utilizar tanto para capsulotomía anterior como posterior, pero su uso en niños no está indicado en la ficha técnica y se necesitan factores de corrección que tengan en cuenta la expansión elástica1).
Existe el concepto de una plataforma de cirugía de cataratas totalmente automatizada que combine la tecnología de láser de femtosegundo con la aspiración robótica del cristalino1). Se espera que esto estandarice la cirugía y mejore la relación costo-efectividad.
