جراحی آب مروارید با لیزر فمتوثانیه (FLACS) یک فناوری است که مراحل اصلی جراحی آب مروارید را با استفاده از لیزر فمتوثانیه مادون قرمز نزدیک (طول موج ۱۰۵۳ نانومتر، عرض پالس ۲۰۰ تا ۸۰۰ فمتوثانیه) خودکار میکند1). تحت هدایت توموگرافی انسجام نوری (OCT) بلادرنگ یا تصویربرداری شایمفلگ، برش قرنیه، کپسولوتومی قدامی، قطعهقطعه کردن هسته عدسی و برش قوسی قرنیه انجام میشود5).
جراحی آب مروارید یکی از رایجترین جراحیها در جهان است که سالانه حدود ۷ میلیون مورد در اروپا، ۳.۷ میلیون در ایالات متحده و ۲۰ میلیون در سراسر جهان انجام میشود1). FLACS اولین بار در سال ۲۰۰۹ توسط ناگی و همکاران در انسان به کار گرفته شد1) و در سال ۲۰۱۰ تأیید FDA را دریافت کرد4). این روش با هدف دستیابی به دقت و تکرارپذیری بالاتر نسبت به فیکوامولسیفیکاسیون سنتی (PCS) توسعه یافت.
پلتفرمهای اصلی که در حال حاضر در بالین استفاده میشوند عبارتند از:
LenSx (Alcon): پالسهای پرانرژی و کمفرکانس
Catalys (Johnson & Johnson Vision): پالسهای پرانرژی و کمفرکانس
VICTUS (Bausch & Lomb): پالسهای پرانرژی و کمفرکانس
Femto LDV Z8 (Ziemer): پالسهای کمانرژی و پرفرکانس. نوع دستی با هندپیس که انرژی پالس به یک دهم یا کمتر محدود میشود5)
Qآیا لیزر فمتوثانیه تمام مراحل جراحی آب مروارید را جایگزین میکند؟
A
لیزر تنها مراحل اولیه شامل برش قرنیه، کپسولوتومی قدامی، تقسیم هسته و برش قوسی را انجام میدهد. برای خارج کردن قطعات عدسی و کاشت لنز داخل چشمی، همچنان به دستگاه امولسیفیکاسیون اولتراسونیک نیاز است1).
یافتههای بالینی آب مروارید بر اساس طبقهبندی LOCS III ارزیابی میشود. درجه اسکلروز هسته (درجه 2 تا 4) مستقیماً با مصرف انرژی اولتراسوند در حین جراحی مرتبط است3).
یافتههایی که ممکن است پس از جراحی FLACS مشاهده شوند عبارتند از:
ادم قرنیه: به طور موقت در اوایل پس از جراحی دیده میشود. گزارش شده است که در 1 تا 3 ماه پس از جراحی، ضخامت مرکزی قرنیه در گروه FLACS کمتر از گروه PCS است2)10).
التهاب داخل اتاق قدامی: افزایش فلیر اتاق قدامی به دنبال آزادسازی پروستاگلاندین.
افزایش فشار داخل چشم: بیشترین افزایش در روز اول پس از جراحی رخ میدهد و عمدتاً به دلیل باقیماندن ماده ویسکوالاستیک (OVD) است7).
اندیکاسیونهای FLACS مشابه PCS سنتی است و شامل آب مرواریدی است که عملکرد بینایی را مختل میکند. گروههای بیمارانی که این روش ممکن است بهویژه برای آنها مفید باشد عبارتند از:
آب مروارید سخت (درجه سختی هسته ۳ تا ۴): تقسیم هسته با لیزر میتواند مصرف انرژی اولتراسوند را کاهش دهد 9)
موارد با اتاق قدامی کم عمق: گزارش شده است که FLACS در موارد با عمق اتاق قدامی کمتر از ۲.۵ میلیمتر ایمنتر انجام میشود 1)
موارد با تعداد سلولهای اندوتلیال قرنیه کم (مانند دیستروفی اندوتلیال فوکس): ممکن است از دست دادن سلولهای اندوتلیال کاهش یابد 1)10)
موارد استفاده از IOLهای ممتاز (توریک، چندکانونی، EDOF): انتظار میرود کپسولوتومی قدامی دقیق باعث بهبود مرکزیت IOL شود 5)8)
از سوی دیگر، موارد زیر موارد عدم اندیکاسیون یا نیاز به احتیاط هستند:
کدورت قرنیه: از عبور پرتو لیزر جلوگیری میکند
میدریاز ضعیف (قطر مردمک ۵ میلیمتر یا کمتر): تابش ایمن لیزر را دشوار میکند
آب مروارید سفید: در برخی پلتفرمها، کورتکس مایع شده میدان دید لیزر را مسدود میکند
کلسیفیکاسیون کپسول قدامی: کپسولوتومی قدامی دقیق با لیزر را دشوار میکند
از نظر دایرهای بودن، دقت و تکرارپذیری نسبت به کپسولورکسی دایرهای پیوسته (CCC) دستی برتر است
ممکن است مرکزیت IOL را بهبود بخشد
میتوان مرکز را بر اساس مرکز مردمک، راس قرنیه یا مرکز کپسول تنظیم کرد
در کپسولورکسی حلقوی پیوسته دستی، ایجاد دایره دقیق دشوار است و جابجایی یا تغییر شکل به راحتی رخ میدهد، در حالی که در FLACS میتوان کپسولوتومی دقیق با قطر و موقعیت تعیین شده ایجاد کرد.
برای اصلاح آستیگماتیسم کم تا متوسط (1.5 دیوپتر یا کمتر) در طول جراحی آب مروارید مؤثر است1)10). دقت آن بیشتر از LRI دستی (برش شل کننده لیمبال) است. با این حال، برای اصلاح آستیگماتیسم متوسط به بالا، IOL توریک برتر است10). در مقایسه با روش دستی، دقت برش بالاتر و پیشبینیپذیری اثر اصلاح آستیگماتیسم بهتر است.
کپسولوتومی قدامی: دقت و تکرارپذیری بالا. امکان ایجاد دایره کامل با قطر یکنواخت.
تقسیم هسته: کاهش CDE با پیشپردازش لیزری.
نرخ پارگی کپسول خلفی: در کارآزماییهای تصادفی شده، چندین گزارش از 0% وجود دارد8).
هزینه: هزینه بالای تجهیزات و مواد مصرفی.
روش سنتی (PCS)
کپسولوتومی قدامی: وابسته به مهارت جراح. تنوع در گردی.
تقسیم هسته: تماماً با انرژی اولتراسوند انجام میشود. CDE بالا.
نرخ پارگی کپسول خلفی: در کارآزماییهای تصادفی شده، 0.5 تا 3% گزارش شده است8).
هزینه: ارزانتر از FLACS. مقرونبهصرفهتر.
دستورالعمل ESCRS توصیه میکند که هر دو روش PCS و FLACS ایمن و مؤثر هستند و نتایج بینایی و پیشبینی انکساری مشابهی دارند (GRADE +/++)10). با این حال، در موارد آب مروارید سخت یا تعداد کم سلولهای اندوتلیال قرنیه، گروه FLACS کاهش از دست دادن سلولهای اندوتلیال و افزایش ضخامت مرکزی قرنیه پس از عمل را نشان داده است10).
در مطالعه FEMCAT فرانسه (کارآزمایی تصادفی شده چندمرکزی، 909 بیمار)، نرخ موفقیت در گروه FLACS 41.1% و در گروه PCS 43.6% بود که تفاوت معنیداری نداشت (OR 0.85, 95% CI 0.64–1.12)11). نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی «صرفهجویی €10,703 به ازای هر بیمار اضافی موفق با PCS» بود و نتیجه گرفته شد که FLACS مقرونبهصرفه نیست10).
در مطالعه FACT بریتانیا نیز، نسبت هزینه-اثربخشی افزایشی FLACS £167,120 به ازای هر QALY بود و مقرونبهصرفه تشخیص داده نشد10).
Qآیا FLACS خشکی چشم پس از جراحی را تشدید میکند؟
A
در FLACS، فشار رابط بیمار ممکن است به سلولهای جامی ملتحمه آسیب زده و خطر خشکی چشم پس از جراحی را افزایش دهد6). با این حال، گزارش شده است که بسیاری از شاخصها پس از سه ماه به سطح قبل از جراحی بازمیگردند. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی» مراجعه کنید.
لیزر فمتوثانیه (پهنای پالس 10⁻¹⁵ ثانیه) از پالسهای فوقکوتاه نور مادون قرمز نزدیک (1053 نانومتر) استفاده کرده و در بافت باعث تخریب نوری (photodisruption) میشود1)5). لیزر مادون قرمز نزدیک از بافت قرنیه خارج از کانون عبور کرده و تنها در بافت هدف که متمرکز شده است، پیوندهای مولکولی را قطع میکند (photodisruption). ویژگی آن این است که بدون انتشار حرارت به بافت اطراف، حفرههایی به اندازه چند میکرومتر ایجاد میکند.
تخریب نوری در سه مرحله انجام میشود:
تشکیل پلاسما: بافت در نقطه کانونی یونیزه میشود
ایجاد موج ضربهای: انبساط سریع پلاسما باعث ایجاد امواج ضربهای کوچک میشود
کاویتاسیون: حبابهای گاز باقیمانده باعث جداسازی بافت میشوند
هنگامی که آستانه انرژی فراتر رود، جداسازی بافت از طریق دو مکانیسم حاصل میشود5):
پالسهای پرانرژی (در حد μJ): جداسازی مکانیکی عمدتاً از طریق انبساط حبابهای گاز. سطح برش تمایل به ناهمواری دارد.
پالسهای کمانرژی (در حد nJ): برش (کلیوینگ) غالب است. آسیب به بافت اطراف کم است، اما به چگالی تابش بالا و پالسهای فرکانس بالا نیاز دارد.
کپسولوتومی قدامی با لیزر با تابش متوالی مشابه «سوراخهای تمبر» ایجاد میشود. در میکروسکوپ الکترونی، بریدگیهایی (نچ) در لبه برش نسبت به کپسولوتومی دایرهای پیوسته دستی مشاهده میشود و گزارش شده است که استحکام کششی کمتری دارد1).
با این حال، با بهینهسازی تنظیمات لیزر (به ویژه افزایش فاصله بین نقاط عمودی به 20 میکرومتر)، میزان بروز پارگی کپسول قدامی به طور قابل توجهی کاهش یافته است8).
اسکات و همکاران (2021) گزارش کردند که میزان پارگی کپسول قدامی با تنظیم فاصله بین نقاط عمودی 10، 15 و 20 میکرومتر به ترتیب 0.79٪، 0.35٪ و 0.09٪ بوده است8).
در FLACS، میوز (کوچک شدن مردمک) در حین عمل به طور معنیداری بیشتر رخ میدهد (OR 3.05, 95% CI 1.83–5.07)4). علت اصلی افزایش غلظت پروستاگلاندین E₂ در زلالیه در حین کپسولوتومی قدامی است1). در دستگاههای پالس کمانرژی، بروز میوز کمتر گزارش شده است5).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای در مرحله تحقیق)
در لنزهای داخل چشمی چندکانونی، EDOF (عمق میدان توسعهیافته) و توریک، مرکزیت دقیق لنز و همپوشانی کپسول قدامی به طور مستقیم بر عملکرد نوری تأثیر میگذارد. کپسولوتومی قدامی دقیق با FLACS ممکن است اثر این لنزهای ممتاز را به حداکثر برساند 5)8).
Levitz و همکاران (2021) اشاره کردند که دقت کپسولوتومی لیزری ممکن است عدم مرکزیت لنزهای EDOF یا توریک را کاهش داده و از افت کیفیت تصویر جلوگیری کند 8).
مفهوم تغییر ضریب شکست لنز داخل چشمی کاشته شده برای تنظیم قدرت، آستیگماتیسم یا چندکانونی بودن، یا ایجاد یک سوراخ سوزنی با استفاده از لیزر فمتوثانیه در شرایط آزمایشگاهی بررسی شده است 1). این امر میتواند منجر به کاهش نرخ تعویض لنز داخل چشمی شود.
در آب مروارید کودکان، کپسول قدامی خاصیت ارتجاعی بالایی دارد و هسته عدسی نرم است. FLACS میتواند برای کپسولوتومی قدامی و خلفی استفاده شود، اما استفاده در کودکان خارج از برچسب است و نیاز به ضریب تصحیح برای بزرگشدگی ناشی از خاصیت ارتجاعی دارد 1).
یک پلتفرم جراحی آب مروارید کاملاً خودکار با ترکیب فناوری لیزر فمتوثانیه و رباتیک برای آسپیراسیون عدسی در نظر گرفته شده است 1). این امر میتواند استانداردسازی جراحی و بهبود هزینه-اثربخشی را به همراه داشته باشد.
Kecik M, Schweitzer C. Femtosecond laser-assisted cataract surgery: Update and perspectives. Front Med. 2023;10:1140961.
Wang H, Chen X, Xu J, Yao K. Comparison of femtosecond laser-assisted cataract surgery and conventional phacoemulsification on corneal impact: A meta-analysis and systematic review. PLoS One. 2023;18(4):e0284181.
Lêda RM, Machado DCS, Hida WT, et al. Conventional phacoemulsification surgery versus femtosecond laser phacoemulsification surgery: a comparative analysis of cumulative dissipated energy and corneal endothelial loss in cataract patients. Clin Ophthalmol. 2023;17:1709-1716.
Xu J, Chen X, Wang H, Yao K. Safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification for cataract: A meta-analysis and systematic review. Adv Ophthalmol Pract Res. 2022;2:100027.
Salgado RMPC, Torres PFAAS, Marinho AAP. Update on femtosecond laser-assisted cataract surgery: A review. Clin Ophthalmol. 2024;18:459-472.
Lin B, Li DK, Zhang L, Chen LL, Gao YY. Postoperative dry eye following femtosecond laser-assisted cataract surgery: insights and preventive strategies. Front Med. 2024;11:1443769.
Herspiegel WJ, Yu BE, Malvankar-Mehta MS, Hutnik CML. Optimal timing for intraocular pressure measurement following femtosecond laser-assisted cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Clin Ophthalmol. 2025;19:1045-1055.
Levitz LM, Dick HB, Scott W, Hodge C, Reich JA. The latest evidence with regards to femtosecond laser-assisted cataract surgery and its use post 2020. Clin Ophthalmol. 2021;15:1357-1363.
Medhi S, Senthil Prasad R, Pai A, et al. Clinical outcomes of femtosecond laser-assisted cataract surgery versus conventional phacoemulsification: A retrospective study in a tertiary eye care center in South India. Indian J Ophthalmol. 2022;70:4300-4305.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). ESCRS Cataract Surgery Guideline. 2024.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
