اکتازی قرنیه (corneal ectasia) یک وضعیت چندعاملی است که در آن قرنیه به تدریج تیزتر و نازکتر میشود. شایعترین نوع اکتازی قرنیه قوز قرنیه (keratoconus) است، اما میتواند پس از جراحیهای لیزیک (LASIK)، کراتکتومی فوتورفرکتیو (PRK)، کراتوتومی رادیال و استخراج عدسی کوچکبرش (SMILE) نیز رخ دهد.
پیشرفت اکتازی قرنیه باعث نزدیکبینی و آستیگماتیسم نامنظم میشود. از آنجا که قدرت قرنیه در یک ناحیه کوچک به شدت تغییر میکند، محاسبه قدرت لنز داخل چشمی در مقایسه با چشمهای طبیعی بسیار دشوارتر است 1). دو دلیل اصلی عبارتند از:
استفاده از فرمولهای استاندارد محاسبه لنز داخل چشمی در چشمهای قوز قرنیه تمایل به ایجاد دوربینی پس از عمل (hyperopic surprise) دارد. بنابراین، استفاده از فرمولهای اختصاصی قوز قرنیه توصیه میشود 1).
حتی با وجود اکتازی قرنیه، جراحی آب مروارید امکانپذیر است. با این حال، به دلیل کاهش دقت محاسبه قدرت لنز داخل چشمی، نیاز به فرمولهای اختصاصی و معاینات دقیق با توموگرافی قرنیه است 1). پیش از جراحی، پایداری قرنیه باید تأیید شود.
علائم بینایی مرتبط با اکتازی قرنیه به شرح زیر است:
یافتههای بالینی اکتازی قرنیه با توپوگرافی و توموگرافی قرنیه ارزیابی میشود.
از آنجایی که تنها با حدت بینایی اصلاحشده نمیتوان عملکرد بینایی را به طور کامل ارزیابی کرد، ارزیابی جامع شامل توپوگرافی و توموگرافی قرنیه ضروری است.
علل دشواری محاسبه قدرت لنز داخل چشمی عمدتاً به سه عامل زیر خلاصه میشود1).
فرمولهای نسل سوم و چهارم لنز داخل چشمی (به جز فرمول Haigis) از قدرت انکساری قرنیه برای محاسبه عمق اتاق قدامی پیشبینی شده پس از عمل استفاده میکنند. در چشمهایی با قرنیه مسطح (پس از LASIK نزدیکبینی) یا تند (اکتازی)، تخمین کم یا زیاد موقعیت مؤثر لنز رخ میدهد1).
چشمهای مبتلا به اکتازی تمایل به طول محوری بلند و اتاق قدامی عمیق دارند. بیومتری اولتراسوند نادقیق است و بیومتری نوری که قادر به اندازهگیری روی محور بینایی است توصیه میشود.
فرمولهای استاندارد بر اساس شکل طبیعی قرنیه هستند. در چشمهای با اکتازی، نسبت انحنای سطح قدامی و خلفی قرنیه تغییر کرده و مقدار K نادرست میشود. علاوه بر این، الگوریتم پیشبینی موقعیت لنز مؤثر از روی مقدار K نیز خطا ایجاد میکند، بنابراین احتمال دوربینی پس از عمل زیاد است1).
در بیماران مبتلا به اکتازی که کاندید جراحی آب مروارید هستند، آزمایش انکسار ذهنی (manifest refraction) اولین گام است. این کار به جراح و بیمار کمک میکند تا تخمینی از نتیجه مورد انتظار پس از عمل داشته باشند.
آزمایش انکسار با لنز تماسی سخت (hard CL over-refraction) برای تشخیص اینکه علت کاهش بینایی ناشی از قرنیه است یا آب مروارید مفید است. اگر بینایی با لنز سخت بهبود یابد، علت قرنیهای است و اگر بهبود نیابد، علت آب مروارید است.
دقت اندازهگیری قدرت انکساری قرنیه در موفقیت محاسبه لنز داخل چشمی تعیینکننده است. روشهای اصلی اندازهگیری در زیر آورده شده است.
| روش اندازهگیری | سطح اندازهگیری شده | نکات ویژه |
|---|---|---|
| کراتومتر دستی/خودکار | فقط سطح قدامی | مرکز 3 میلیمتر، سطح خلفی تخمین زده میشود |
| توپوگرافی قرنیه | فقط سطح قدامی | شیب → اختلاف ارتفاع محاسبه میشود |
| توموگرافی قرنیه | قسمت قدامی + خلفی | استاندارد طلایی |
در چشمهای مبتلا به قوز قرنیه، آستیگماتیسم قدامی قرنیه اغلب از نوع با قاعده مایل (against-the-rule) و آستیگماتیسم خلفی از نوع با قاعده مستقیم (with-the-rule) است1). توصیه میشود آستیگماتیسم قدامی، خلفی و کل قرنیه ارزیابی شود1). نقطه برش 1.8 دیوپتر برای آستیگماتیسم قدامی قرنیه در افتراق قوز قرنیه از چشم طبیعی مفید است و حساسیت و ویژگی آن 90.2% گزارش شده است1).
برای اندازهگیری طول محوری چشم، بیومتری نوری توصیه میشود. دستگاههای رایج عبارتند از:
در Pentacam، «نقشه توان خالص واقعی» (True net power map) و «K-value معادل» مفید هستند. نقشه توان خالص واقعی با تخصیص ضریب شکست جداگانه به سطوح قدامی و خلفی قرنیه محاسبه میشود. K-value معادل امکان بررسی K-value را در هر ناحیه دلخواه 1 تا 7 میلیمتری فراهم کرده و به انتخاب K-value مناسب برای محاسبه لنز داخل چشمی کمک میکند.
به عنوان پیشنیاز محاسبه قدرت لنز داخل چشمی، تأیید پایداری قرنیه ضروری است. انجام محاسبات روی قرنیه در حال پیشرفت منجر به نتایج ضعیف میشود.
معمولاً قوز قرنیه بعد از ۵۰ سالگی پیشرفت نمیکند. با این حال، در دژنراسیون حاشیهای شفاف قرنیه (پلوسید) ممکن است پیشرفت ادامه یابد، بنابراین باید احتیاط کرد1).
فرمول اختصاصی (توصیه شده)
فرمول Barrett True-K keratoconus: از اندازهگیری انحنای سطح خلفی قرنیه استفاده میکند. حتی در موارد شدید دقت خوبی نشان میدهد1).
فرمول Kane keratoconus: فرمول مبتنی بر هوش مصنوعی (AI). پیشبینی هدف انکساری دقیقتری نسبت به فرمولهای سنتی ارائه میدهد1).
EVO 2.0 (با استفاده از TK): دقت در قوز قرنیه متوسط بهبود یافته است1).
فرمولهای سنتی
در مرور سیستماتیک، میانگین خطای مطلق هر فرمول به صورت زیر گزارش شده است: Barrett Universal II 0.314D (82.1%)، Haigis 0.346D (76.1%)، Holladay 2 0.351D (69.1%)، SRK/T 0.389D (71.3%)، Hoffer Q 0.409D (63.3%)، Holladay 1 0.409D (62.0%)1). اعداد داخل پرانتز درصد موارد در محدوده ±1.0 دیوپتر از هدف انکساری است.
در چشمهای مبتلا به قوز قرنیه با مقدار K کمتر یا مساوی 55 دیوپتر، هدف کمی نزدیکبین (0.5- تا 1.5- دیوپتر) توصیه میشود1). این امر به دلیل خطر دوربینی پس از عمل است. در چشمهای پس از کراتوتومی رادیال نیز هدف نزدیکبین مشابهی توصیه میگردد1).
در عمل بالینی ژاپن، روش DoubleK، نرمافزار ردیابی پرتو OKLIKUS از توموگرافی بخش قدامی (تومه)، فرمول Calmellin-Calossi از IOL-Station (نیدک) و فرمول Haigis-L مفید تلقی میشوند. وبسایت انجمن جراحی آب مروارید و انکساری آمریکا (ASCRS) یک ماشین حساب رایگان لنز داخل چشمی ارائه میدهد که امکان مقایسه همزمان چندین فرمول را فراهم میکند. فرمول Barrett True K با بهروزرسانی سال 2015 خود، برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی پس از LASIK دوربینی و کراتوتومی رادیل نیز قابل استفاده است.
فرمول Barrett True-K keratoconus و فرمول Kane keratoconus توصیه میشوند1). در صورت اجبار به استفاده از فرمولهای سنتی، SRK/T نتایج نسبتاً خوبی نشان میدهد. توصیه میشود با چندین فرمول محاسبه کرده و نتایج را مقایسه و قضاوت کنید.
در مواردی که قرنیه پایدار است، برای اصلاح آستیگماتیسم منظم مفید است 1). با این حال، اصلاح کامل آستیگماتیسم نامنظم دشوار است و پس از جراحی نمیتوان از لنزهای تماسی توریک استفاده کرد. در بیمارانی که قصد استفاده از لنزهای تماسی سخت را دارند، منع مصرف دارد 1).
مکانیسم خطا در محاسبه قدرت لنز داخل چشمی به طور دقیق توضیح داده میشود.
سه اندازهگیری اساسی مورد نیاز برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی عبارتند از: طول محوری چشم، قدرت انکساری قرنیه (مقدار K) و موقعیت مؤثر لنز 1). در چشمهای مبتلا به اکتازی، ممکن است در تمام این موارد خطا رخ دهد.
قدرت انکساری کل قرنیه از مجموع قدرت انکساری سطح قدامی و خلفی قرنیه تعیین میشود. کراتومتری و توپوگرافی استاندارد فقط سطح قدامی قرنیه را اندازهگیری میکنند و با استفاده از ضریب شکست 1.3375 انحنای سطح خلفی را تخمین میزنند. در چشمهای طبیعی، نسبت انحنای قدامی به خلفی ثابت است، بنابراین این تقریب معتبر است، اما در چشمهای مبتلا به اکتازی، این نسبت تغییر میکند و باعث خطا میشود 1).
در چشمهای مبتلا به قوز قرنیه، آستیگماتیسم قدامی قرنیه عمدتاً از نوع بر خلاف قاعده (against-the-rule) و آستیگماتیسم خلفی قرنیه عمدتاً از نوع موافق قاعده (with-the-rule) است 1). گزارش شده است که کراتومترهای خودکار دارای سوگیری به سمت اصلاح بیش از حد در آستیگماتیسم موافق قاعده و اصلاح کمتر از حد در آستیگماتیسم بر خلاف قاعده هستند.
دقت پیشبینی لنز داخل چشمی تحت تأثیر شدت قوز قرنیه قرار میگیرد 1). در موارد خفیف تا متوسط، فرمولهای نسل جدید (مانند EVO 2.0 TK) دقت را بهبود میبخشند، اما در موارد پیشرفته، عملکرد هر یک از فرمولهای سنتی نسبتاً پایین است 1). در موارد پیشرفته، استفاده از فرمولهای Barrett True-K و Kane keratoconus به ویژه توصیه میشود 1).
برای طبقهبندی شدت بیماری از سیستمهایی مانند طبقهبندی Amsler-Krumeich، طبقهبندی Alio-Shabayek و سیستم درجهبندی Belin ABCD استفاده میشود 1).
فرمولهای محاسبه لنز داخل چشمی مبتنی بر هوش مصنوعی و یادگیری ماشین، مانند فرمول Hill-RBF و Kane، در حال توسعه هستند. این فرمولها با تحلیل مجموعه دادههای بزرگ، مدلهای پیشبینیکنندهای را میسازند که با ویژگیهای آناتومیکی و انکساری چشم فرد تطبیق مییابند. به ویژه در چشمهایی با طول محوری غیرطبیعی، بهبود دقت گزارش شده است.
اگرچه برتری فرمولهای اختصاصی قوز قرنیه نشان داده شده است، اما تحلیل زیرگروهها بر اساس شدت بیماری به دلیل تعداد محدود موارد محدود است1). برای نتیجهگیری قطعی، تحقیقات در مقیاس بزرگ ضروری است1). با پیشرفت دستگاهها و فناوری IOL، ایمنی و قابلیت پیشبینی محاسبات در حال بهبود است.
