IOL تککانونی کروی
انتخاب اول: گزینه استاندارد برای بیماران مبتلا به قوز قرنیه.
تنظیم هدف نزدیکبینی: با توجه به دوربینی پس از عمل، هدف نزدیکبینی تعیین میشود. در K>55D به جای مقدار K اندازهگیری شده، باید از مقدار استاندارد K استفاده شود.
جراحی آب مروارید همراه با قوز قرنیه
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. جراحی آب مروارید همراه با قوز قرنیه چیست؟
Section titled “1. جراحی آب مروارید همراه با قوز قرنیه چیست؟”قوز قرنیه (Keratoconus: KCN) یک بیماری اکتاتیک است که با نازک شدن پیشرونده استرومای قرنیه و برجستگی قدامی مشخص میشود. تغییر شکل قرنیه باعث آستیگماتیسم نامنظم و اختلال عملکرد بینایی میشود. در یک مطالعه ثبت ملی در هلند، شیوع این بیماری 1 در 375 (265 مورد در هر 100,000 نفر) تخمین زده شده و میانگین سن تشخیص 28.3 سال بوده است1). شیوع بسته به منطقه، قومیت و معیارهای تشخیصی بسیار متغیر است.
بیماران مبتلا به قوز قرنیه در معرض خطر بالای ابتلا به آب مروارید در سنین پایین هستند. همچنین، بسیاری از بیماران مبتلا به قوز قرنیه شدید قبلاً پیوند قرنیه انجام دادهاند و استفاده طولانی مدت از استروئیدهای موضعی پس از پیوند و دستکاریهای حین جراحی، تشکیل آب مروارید را تسریع میکند.
هنگامی که آب مروارید به طور قابل توجهی بینایی را مختل میکند، جراحی آب مروارید ضروری است، اما وجود قوز قرنیه محاسبه قدرت لنز داخل چشمی، تکنیک جراحی و نتایج پس از عمل را پیچیده میکند.
Q
آیا جراحی آب مروارید در بیماران مبتلا به قوز قرنیه همیشه دشوار است؟
A
سختی جراحی با شدت قوز قرنیه نسبت مستقیم دارد. در موارد خفیف (مرحله I)، با برنامهریزی مناسب قبل از عمل، فیکوامولسیفیکاسیون (PEA) ایمن و مؤثر گزارش شده است. با شدیدتر شدن بیماری، خطای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL) افزایش یافته و تکنیک جراحی نیز دشوارتر میشود.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”- کاهش بینایی: ترکیبی از آستیگماتیسم نامنظم، کدورت قرنیه و آب مروارید باعث کاهش بینایی میشود.
- خیرگی و حساسیت به نور: پراکندگی نور ناشی از شکل نامنظم قرنیه تشدید میشود.
- چندبینی و اعوجاج بینایی: ناشی از آستیگماتیسم نامنظم است. پس از دورهای که با لنز تماسی قابل اصلاح است، در صورت عدم اصلاح، پیوند قرنیه اندیکاسیون دارد.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”در معاینه با لامپ شکاف، یافتههای زیر مشاهده میشود.
- حلقه فلیشر: رسوب آهن در زیر اپیتلیوم قاعده مخروط.
- خطوط فوگت: خطوط سفید عمودی در استروما و اندوتلیوم رأس قرنیه.
- نازک شدن و برجستگی قدامی استروما: نازک شدن مرکزی تا پارامرکزی و تغییر شکل مخروطی.
- هیدروپس حاد قرنیه: وضعیتی که در اثر پارگی غشای دسمه، زلالیه وارد استروما شده و ادم ایجاد میکند.
- اسکار پس از پارگی لایه بومن: در موارد پیشرفته، اسکار شبکهای سطحی استروما در زیر اپیتلیوم ایجاد میشود.
در آنالیز توپوگرافی قرنیه، شیب موضعی، عدم تقارن الگو، برجستگی قدامی جزیرهای در نقشه ارتفاع، و ناحیه نازک خارج از مرکز در نقشه ضخامت مشخص است. در آنالیز ابرانحراف، افزایش کومای عمودی قابل توجه است.
۳. علل و عوامل خطر
Section titled “۳. علل و عوامل خطر”علت دقیق بروز قوز قرنیه ناشناخته است، اما عوامل زیر با آن مرتبط هستند.
- بیماریهای آلرژیک و عادت مالیدن چشم: اغلب با بیماریهای آتوپیک، آسم و ورم ملتحمه آلرژیک همراه است. مالیدن چشم به شدت با پیشرفت بیماری مرتبط است و اجتناب از آن مهم است2).
- استعداد ژنتیکی: بیشتر موارد پراکنده هستند، اما موارد خانوادگی نیز دیده میشود. همراهی با سندرم داون، سندرم اهلرز-دنلوس، سندرم مارفان و سایر بیماریهای بافت همبند وجود دارد.
- جنسیت و سن: در مردان شایعتر است، معمولاً در نوجوانی شروع میشود و اغلب در حدود ۳۰ سالگی پیشرفت آن متوقف میشود.
- موارد منع جراحیهای اصلاح عیوب انکساری مانند LASIK: قوز قرنیه (از جمله موارد مشکوک) یک منع مطلق برای LASIK و موارد مشابه است.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”مراحل ارزیابی قبل از عمل
Section titled “مراحل ارزیابی قبل از عمل”هنگام برنامهریزی برای جراحی آب مروارید، ارزیابی مرحلهای زیر ضروری است.
مرحله 1: تأیید مرحله و ثبات بیماری
مرحله بیماری با استفاده از طبقهبندی آمسلر-کرومایخ (Amsler-Krumeich grading) ارزیابی میشود.
| مرحله | ویژگی |
|---|---|
| مرحله 1 | تندشدگی قرنیه کمتر از 48 دیوپتر، آستیگماتیسم کمتر از 5 دیوپتر |
| مرحله ۲ | آستیگماتیسم ۵ تا ۸ دیوپتر، میانگین K مرکزی >۵۳ دیوپتر، ضخامت قرنیه >۴۰۰ میکرومتر |
| مرحله ۳ | آستیگماتیسم ۸ تا ۱۰ دیوپتر، میانگین K مرکزی >۵۳ دیوپتر، ضخامت قرنیه ۳۰۰ تا ۴۰۰ میکرومتر |
| مرحله ۴ | وجود اسکار قرنیه، میانگین K >۵۵ دیوپتر، ضخامت قرنیه ≥۲۰۰ میکرومتر |
گام ۲: قطع استفاده از لنزهای تماسی (تعطیلی لنز تماسی)
- لنزهای تماسی نرم: حداقل دو هفته قطع استفاده. ممکن است برای تثبیت به زمان بیشتری نیاز باشد.
- RGP (لنزهای تماسی سخت قابل نفوذ به اکسیژن): قطع طولانی مدت بیش از 5 هفته برای تثبیت قرنیه ضروری است.
بیومتری نباید تا زمانی که اندازهگیریهای پایدار چندین بار به دست نیامدهاند، به جراحی ادامه داد.
مرحله 3: آزمایشهای مختلف
- آنالیز شکل و توپوگرافی قرنیه (مانند Pentacam): در مراحل 1 تا 3، Pentacam بهترین تکرارپذیری اندازهگیری را نشان میدهد.
- ارزیابی آستیگماتیسم سطح قدامی، خلفی و کل قرنیه: برای کاهش خطای انکساری پس از عمل، ارزیابی آستیگماتیسم سطح قدامی، خلفی و کل قرنیه ضروری است3).
- اندازهگیری طول محوری اپتیکال: گزارش شده است که قابلیت اطمینان اندازهگیری طول محوری در چشمهای مبتلا به قوز قرنیه مشابه چشمهای طبیعی است.
Q
اگر لنز تماسی زودتر قطع نشود چه اتفاقی میافتد؟
A
لنزهای تماسی باعث تغییر شکل قرنیه (warpage) شده و قابلیت اطمینان اندازهگیری K-value، آنالیز شکل قرنیه و ضخامت قرنیه را کاهش میدهند. اگر قدرت IOL بر اساس بیومتری نادرست تعیین شود، خطای انکساری قابل توجهی پس از عمل رخ میدهد. مهم است که جراحی تا زمانی که اندازهگیریها پایدار نشدهاند به تعویق بیفتد.
5. روشهای درمانی استاندارد
Section titled “5. روشهای درمانی استاندارد”بررسی اقدامات تثبیتکننده قبل از جراحی
Section titled “بررسی اقدامات تثبیتکننده قبل از جراحی”در صورتی که قوز قرنیه خطر پیشرفت داشته باشد، باید قبل از جراحی آب مروارید اقدامات تثبیتکننده در نظر گرفته شود3).
- کراسلینکینگ قرنیه (CXL): پیشرفت را کند یا متوقف میکند و پایداری محاسبه لنز داخل چشمی (IOL) را افزایش میدهد. با این حال، امکان پیوند قرنیه در آینده را رد نمیکند3).
- حلقههای داخل قرنیه (ICRS): یک وسیله اصلاح عیوب انکساری است و اثر تثبیتکنندهای بر پیشرفت بیماری ندارد.
محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL)
Section titled “محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL)”در چشمهای مبتلا به قوز قرنیه، استفاده از فرمولهای استاندارد اغلب منجر به دوربینی پس از جراحی میشود3).
انتخاب فرمول:
- فرمول نسل سوم (SRK/T): در مقایسه با سایر فرمولهای نسل سوم، تمایل کمتری به دوربینی دارد، اما همچنان دقت پایینی دارد3). توصیه میشود از استفاده از فرمولهای نسل سوم غیر از SRK/T خودداری شود3).
- فرمولهای Barrett True-K و Kane مخصوص قوز قرنیه: در موارد پیشرفته دقیقتر هستند. استفاده از این فرمولها توصیه میشود3). برخی مطالعات نشان دادهاند که Barrett True-K از Barrett Universal II و Kane (فرمولهای نسل جدید) دقیقتر است3).
- EVO 2.0 (با استفاده از TK): در قوز قرنیه متوسط، بهبود دقت گزارش شده است3).
در چشمهای مرحله III، دقت تمام فرمولها به طور قابل توجهی کاهش مییابد (MedAE>2.50D) و خطر خطای انکساری پس از عمل بالا است3).
هدف انکساری: در بیماران با K≤55D، با توجه به احتمال دوربینی پس از عمل، تنظیم هدف به سمت نزدیکبینی توصیه میشود3).
انتخاب لنز داخل چشمی (IOL)
Section titled “انتخاب لنز داخل چشمی (IOL)”IOL چندکانونی
اندیکاسیون IOL توریک:
کاشت IOL توریک با روش MICS در بیماران مبتلا به قوز قرنیه با قرنیهسنجی پایدار، روشی ایمن و مؤثر در نظر گرفته میشود3). با این حال، نکات زیر باید رعایت شود.
- در بیمارانی که با لنزهای RGP یا اسکلرال دید خوبی دارند، IOL توریک توصیه نمیشود (زیرا نصب لنزهای تماسی سخت را دشوار میکند).
- در موارد خفیف تا متوسط (مرحله I و II) با آستیگماتیسم منظم تا نامنظم خفیف، میتوان آن را در نظر گرفت.
- لازم است قبل از عمل با بیمار در مورد پیشرفت احتمالی و احتمال پیوند قرنیه به طور کامل گفتگو شود.
نکات فنی جراحی
Section titled “نکات فنی جراحی”برش قرنیه:
- برش در زاویه ۹۰ درجه نسبت به محل اسکار قرنیه انجام شود تا ایجاد آستیگماتیسم به حداقل برسد.
- تند شدن قرنیه و نازکی استروما خطر نشت زخم را افزایش میدهد. برش تونل اسکلروقرنیهای به دلیل پایداری بالای قرنیه و القای آستیگماتیسم کمتر، نسبت به برش قرنیه شفاف توصیه میشود.
- برای کاهش خطر نشت زخم، بخیه قرنیه و چسب قرنیه نیز مفید هستند.
کپسولورکسیس (کپسولوتومی قدامی): به دلیل پراکندگی نور ناشی از نامنظمی قرنیه، دید داخل چشمی کاهش مییابد. راهکارها:
- رنگآمیزی با تریپان بلو: برای رنگآمیزی کپسول قدامی و تضمین دید.
- استفاده از مواد ویسکوالاستیک پراکنده (مانند HPMC) روی سطح قرنیه: اثر دوگانه بهبود رطوبت اپیتلیوم و نرمالسازی میدان دید داخل چشمی.
فیکوامولسیفیکاسیون (PEA): روش جراحی تغییری نمیکند، اما با کاهش فشار ورودی و کنترل عمق اتاق قدامی برای کاهش فشار داخل چشمی، بار روی قرنیه کاهش مییابد.
6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “6. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”مکانیسم خطای محاسبه IOL در چشم قوز قرنیه
Section titled “مکانیسم خطای محاسبه IOL در چشم قوز قرنیه”دلایل دشواری محاسبه IOL در چشمهای مبتلا به قوز قرنیه به شرح زیر است.
- لایه اشکی نامنظم: بر قابلیت اطمینان و تکرارپذیری مقادیر K تأثیر منفی میگذارد.
- مشکل در تثبیت نگاه: مقادیر K در حالتی که محور بینایی به سمت محیط منحرف شده است اندازهگیری میشود.
- عدم دقت SimK (مرکز 3 میلیمتر): نمیتواند برآمدگی مخروطی مرکز قرنیه را به درستی منعکس کند.
- بیشبرآورد مقدار K: شیبشدگی از محیط به مرکز باعث افزایش مقدار K شده و به اشتباه IOL با توان پایین محاسبه میشود.
- تغییر نسبت انحنای سطح قدامی به خلفی: بسیاری از فرمولهای محاسبه IOL نسبت طبیعی انحنای سطح قدامی به خلفی (شرط 1.33) را فرض میکنند، اما در قوز قرنیه این نسبت تغییر کرده و خطای تخمین ایجاد میشود.
در یک مطالعه گذشتهنگر بر روی 71 بیمار (102 چشم)، مقدار رفرکشن پس از عمل با استفاده از مقادیر K به طور معنیداری دوربینتر از هدف (p<0.001) و با استفاده از توان رفرکتیو کل قرنیه به طور معنیداری نزدیکبینتر از هدف (p=0.013) بود. تنها 36% از چشمها یک ماه پس از عمل در محدوده ±0.5 دیوپتر از هدف قرار داشتند3).
پیچیدگی مؤلفه آستیگماتیسم قرنیه
Section titled “پیچیدگی مؤلفه آستیگماتیسم قرنیه”در کراتوکونوس، اجزای آستیگماتیسم نامنظم غالب هستند که اثربخشی اصلاح با IOL توریک را محدود میکند. IOLهای آستیگمات که فقط آستیگماتیسم منظم را اصلاح میکنند، در موارد پیشرفته با آستیگماتیسم نامنظم شدید، باقیمانده انحرافات را باقی میگذارند. افزایش انحرافات مرتبه بالا (به ویژه کامای عمودی) عامل اصلی کاهش عملکرد بینایی است2).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”IOL سوراخ سوزنی
Section titled “IOL سوراخ سوزنی”برای کراتوکونوس پیشرفته که باعث آستیگماتیسم نامنظم شدید میشود، مطالعاتی اثربخشی IOL سوراخ سوزنی را نشان دادهاند که با اثر سوراخ سوزنی انحرافات را کاهش میدهد. با این حال، دادهها در ایالات متحده محدود است و تحقیقات گستردهتری در آینده مورد نیاز است.
بهبود دقت محاسبه IOL پس از کراسلینکینگ قرنیه
Section titled “بهبود دقت محاسبه IOL پس از کراسلینکینگ قرنیه”انجام جراحی آب مروارید پس از کراس لینکینگ قرنیه ممکن است باعث تثبیت شکل قرنیه و بهبود دقت محاسبه لنز داخل چشمی (IOL) شود. نشان داده شده است که انجام جراحی آب مروارید پس از کراس لینکینگ قرنیه یا قرار دادن حلقه داخل قرنیه می تواند نتایج بینایی بهتری به همراه داشته باشد3).
فرمولهای محاسبه IOL با استفاده از هوش مصنوعی (AI)
Section titled “فرمولهای محاسبه IOL با استفاده از هوش مصنوعی (AI)”فرمولهای نسل بعدی IOL با استفاده از یادگیری ماشین در حال توسعه هستند و انتظار میرود دقت را در موارد پیچیده مانند قوز قرنیه بهبود بخشند.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015. PMID:28039037.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern 2024. Ophthalmology. 2024.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.