Operasi Katarak dengan Keratokonus

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Keratoconus adalah penyakit ektatik yang ditandai dengan penipisan progresif stroma kornea dan penonjolan anterior ireguler, dengan prevalensi yang bervariasi tergantung pada wilayah, etnis, dan kriteria diagnostik.
• Pada pasien katarak dengan keratoconus, akurasi perhitungan daya IOL menurun secara signifikan, dan hiperopia pascaoperasi (hyperopic surprise) menjadi tantangan utama.
• Sebelum operasi, perlu dilakukan analisis dan tomografi kornea setelah penghentian pemakaian lensa kontak (lensa lunak ≥2 minggu, RGP ≥5 minggu).
• Disarankan menggunakan rumus Barrett True-K atau Kane yang dikhususkan untuk keratokonus.
• Untuk pasien dengan nilai K ≤55 D, IOL sferis monofokal dengan target refraksi miopia merupakan pilihan standar.
• IOL multifokal biasanya tidak diindikasikan karena risiko peningkatan aberasi tingkat tinggi.

1. Operasi Katarak dengan Keratokonus

Keratokonus (KCN) adalah penyakit ektatik yang ditandai dengan penipisan progresif dan penonjolan ke depan stroma kornea. Deformasi kornea menyebabkan astigmatisma ireguler dan gangguan fungsi penglihatan. Studi registrasi nasional di Belanda memperkirakan prevalensi 1:375 (265 per 100.000 orang) dengan usia diagnosis rata-rata 28,3 tahun¹⁾. Prevalensi sangat bervariasi tergantung wilayah, etnis, dan kriteria diagnosis.

Pasien keratokonus memiliki risiko tinggi mengalami katarak pada usia muda. Selain itu, banyak pasien keratokonus berat telah menjalani transplantasi kornea, dan penggunaan steroid jangka panjang serta manipulasi intraoperatif setelah transplantasi kornea mempercepat pembentukan katarak.

Jika katarak menyebabkan gangguan penglihatan yang signifikan, operasi katarak diperlukan, namun adanya keratokonus mempersulit perhitungan daya IOL, teknik operasi, dan hasil pascaoperasi.

Q Apakah operasi katarak pasti menjadi lebih sulit pada pasien keratoconus?

A

Tingkat kesulitan sebanding dengan tingkat keparahan keratoconus. Pada kasus ringan (stadium I), fakoemulsifikasi (PEA) dilaporkan aman dan efektif jika perencanaan praoperasi yang tepat dilakukan. Semakin parah, semakin besar kesalahan perhitungan kekuatan lensa intraokular (IOL) dan prosedur operasi menjadi lebih sulit.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

• Penurunan penglihatan: Kombinasi astigmatisma ireguler, kekeruhan kornea, dan katarak menurunkan ketajaman penglihatan.
• Silau dan fotofobia: Diperkuat oleh hamburan cahaya akibat bentuk kornea yang tidak teratur.
• Penglihatan ganda dan distorsi: Disebabkan oleh astigmatisma ireguler. Setelah periode di mana dapat dikoreksi dengan lensa kontak, jika tidak dapat dikoreksi lagi, maka transplantasi kornea diindikasikan.

Temuan klinis

Pada pemeriksaan dengan slit lamp, ditemukan temuan-temuan berikut.

• Cincin Fleischer: Cincin deposit besi di bawah epitel basal keratokonus.
• Striae Vogt: Garis putih vertikal pada stroma dan endotel di puncak kornea.
• Penipisan dan penonjolan anterior stroma kornea: Penipisan sentral hingga parasentral dengan deformasi berbentuk kerucut.
• Hidrops kornea akut: Kondisi edema akibat masuknya aqueous humor ke stroma karena robekan membran Descemet.
• Jaringan parut pasca-ruptur lapisan Bowman: Pada kasus lanjut, terbentuk jaringan parut stroma superfisial seperti jaring di bawah epitel.

Pada analisis topografi kornea, ditemukan karakteristik berupa peningkatan kurvatur lokal, asimetri pola, penonjolan anterior seperti pulau pada peta elevasi, dan area penipisan yang eksentrik pada peta ketebalan kornea. Analisis aberasi gelombang menunjukkan peningkatan signifikan pada koma vertikal.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme terjadinya keratoconus belum diketahui, namun hal-hal berikut ini terkait.

• Penyakit alergi dan kebiasaan menggosok mata: Sering menyertai penyakit atopik, asma, dan konjungtivitis alergi. Menggosok mata sangat berkorelasi dengan perkembangan penyakit, dan menghindarinya sangat penting²⁾.
• Faktor genetik: Sebagian besar kasus sporadis, namun ada juga yang familial. Terkait dengan penyakit jaringan ikat seperti sindrom Down, sindrom Ehlers-Danlos, dan sindrom Marfan.
• Jenis kelamin dan usia: Lebih sering pada pria, timbul pada masa remaja, dan sering berhenti berkembang sekitar usia 30 tahun.
• Kontraindikasi operasi refraktif seperti LASIK: Keratoconus (termasuk kasus yang dicurigai) merupakan kontraindikasi absolut untuk LASIK dan prosedur serupa.

Pencegahan dan Perawatan Sehari-hari

• Hindari kebiasaan menggosok mata. Disarankan untuk menggunakan obat tetes mata anti-alergi secara aktif untuk mengatasi gatal akibat konjungtivitis alergi.
• Gunakan lensa kontak sesuai petunjuk dokter. Penggunaan RGP jangka panjang dapat menyebabkan warpage (deformasi) kornea, yang menurunkan akurasi pengukuran pra-operasi.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Prosedur Penilaian Praoperasi

Saat merencanakan operasi katarak, diperlukan penilaian bertahap sebagai berikut.

Langkah 1: Konfirmasi stadium dan stabilitas penyakit

Evaluasi stadium menggunakan klasifikasi Amsler-Krumeich.

Stadium	Karakteristik
Stadium 1	Kornea lebih curam <48D, astigmatisme <5D
Tahap 2	Astigmatisme 5–8D, rata-rata K sentral >53D, ketebalan kornea >400 μm
Tahap 3	Astigmatisme 8–10D, rata-rata K sentral >53D, ketebalan kornea 300–400 μm
Tahap 4	Adanya jaringan parut kornea, rata-rata K >55D, ketebalan kornea ≥200 μm

Langkah 2: Penghentian pemakaian lensa kontak (libur lensa kontak)

• Lensa kontak lunak: Hentikan pemakaian minimal 2 minggu. Mungkin diperlukan waktu lebih lama untuk stabil.
• RGP (Lensa Kontak Keras Permeabel Oksigen): Penghentian jangka panjang selama 5 minggu atau lebih diperlukan untuk stabilisasi kornea.

Biometri tidak boleh dilanjutkan ke operasi sampai diperoleh pengukuran stabil beberapa kali.

Langkah 3: Berbagai Pemeriksaan

• Analisis bentuk kornea dan tomografi (Pentacam, dll.): Pada tahap 1–3, Pentacam menunjukkan reprodusibilitas pengukuran terbaik.
• Evaluasi astigmatisme permukaan depan, belakang, dan total kornea: Evaluasi astigmatisme permukaan depan, belakang, dan total kornea wajib dilakukan untuk mengurangi kesalahan refraksi pasca operasi³⁾.
• Pengukuran panjang sumbu mata optik: Pada mata keratokonus, keandalan pengukuran panjang sumbu mata dilaporkan setara dengan mata normal.

Q Apa yang terjadi jika lensa kontak tidak dihentikan lebih awal?

A

Lensa kontak menyebabkan warpage kornea, sehingga menurunkan keandalan nilai K, analisis bentuk kornea, dan pengukuran ketebalan kornea. Jika kekuatan IOL ditentukan berdasarkan biometri yang tidak akurat, akan terjadi kesalahan refraksi yang besar pasca operasi. Penting untuk menunda operasi sampai pengukuran stabil.

5. Metode Pengobatan Standar

Pertimbangan Prosedur Stabilisasi Praoperasi

Jika keratokonus memiliki risiko progresi, pertimbangkan prosedur stabilisasi sebelum operasi katarak³⁾.

• Crosslinking Kornea (CXL): Memperlambat atau menghentikan progresi, meningkatkan stabilitas perhitungan IOL. Namun, tidak mengecualikan kemungkinan transplantasi kornea di masa depan³⁾.
• Cincin Intrakornea (ICRS): Merupakan alat koreksi refraksi, tidak memiliki efek stabilisasi pada progresi penyakit.

Perhitungan Kekuatan IOL

Pada mata keratokonus, rumus standar cenderung menyebabkan hiperopia pascaoperasi³⁾.

Pemilihan Rumus:

• Rumus generasi ke-3 (SRK/T): Dibandingkan dengan rumus generasi ke-3 lainnya, kecenderungan hiperopia sedikit lebih rendah, namun akurasinya masih rendah³⁾. Penggunaan rumus generasi ke-3 selain SRK/T disarankan untuk dihindari³⁾.
• Rumus Barrett True-K dan Kane untuk keratokonus: Lebih akurat pada kasus lanjut. Penggunaannya disarankan³⁾. Terdapat penelitian yang menunjukkan Barrett True-K memiliki akurasi lebih tinggi dibandingkan Barrett Universal II atau rumus generasi baru Kane³⁾.
• EVO 2.0 (menggunakan TK): Dilaporkan meningkatkan akurasi pada keratokonus sedang³⁾.

Pada mata stadium III, semua rumus menunjukkan penurunan akurasi yang signifikan dengan MedAE >2,50D, sehingga risiko kesalahan refraksi pasca operasi tinggi³⁾.

Target refraksi: Pada pasien dengan nilai K ≤55D, disarankan untuk menetapkan target miopia dengan mempertimbangkan kemungkinan hiperopia pasca operasi³⁾.

Pemilihan IOL

IOL Sferis Monofokal

Pilihan pertama: Pilihan standar untuk pasien keratokonus.

Penetapan target miopia: Ditetapkan target miopia dengan mempertimbangkan hiperopia pascaoperasi. Untuk K>55D, dianjurkan menggunakan nilai K standar, bukan nilai K terukur.

IOL Multifokal

Biasanya tidak diindikasikan: Implantasi IOL multifokal pada pasien keratokonus tidak dianjurkan karena risiko peningkatan aberasi tingkat tinggi dan kesalahan refraksi sisa.

Literatur yang melaporkan keberhasilan masih sedikit.

Indikasi IOL Torik:

Implantasi IOL torik melalui MICS dianggap prosedur yang aman dan efektif pada pasien keratokonus dengan pengukuran kornea yang stabil³⁾. Namun, perhatikan hal-hal berikut.

• IOL torik tidak dianjurkan pada pasien yang mendapatkan penglihatan baik dengan RGP atau lensa sklera (karena akan menyulitkan pemasangan lensa kontak keras).
• Dapat dipertimbangkan pada kasus ringan hingga sedang (stadium I dan II) dengan astigmatisme reguler hingga sedikit ireguler.
• Penting untuk mendiskusikan secara menyeluruh dengan pasien sebelum operasi, termasuk kemungkinan perkembangan penyakit atau transplantasi kornea di masa depan.

Perhatian dalam Penanganan

• Jika setelah operasi masih terdapat kesalahan refraksi dan pasien tidak dapat mentoleransi terapi konservatif dengan kacamata atau lensa kontak, pertimbangkan pemasangan piggyback lens atau penggantian IOL.
• Pasien yang telah menjalani transplantasi kornea memiliki risiko reaksi penolakan graft pada operasi selanjutnya.
• Pada pasien dengan keratokonus lanjut dan katarak, prosedur triple (operasi katarak dan transplantasi kornea secara bersamaan) mungkin diindikasikan.

Teknik Operasi

Insisi Kornea:

• Lakukan insisi pada sudut 90 derajat terhadap lokasi jaringan parut kornea untuk meminimalkan induksi astigmatisme.
• Kornea yang curam dan stroma tipis berisiko kebocoran luka. Insisi terowongan korneoskleral lebih direkomendasikan daripada insisi kornea bening karena stabilitas kornea yang lebih tinggi dan induksi astigmatisme yang lebih rendah.
• Jahitan kornea dan perekat kornea juga berguna untuk mengurangi risiko kebocoran luka.

Kapsulotomi anterior (kapsuloreksis): Visibilitas intraokular menurun karena hamburan cahaya akibat ketidakteraturan kornea. Tindakan yang dapat dilakukan:

• Pewarnaan trypan blue: Mewarnai kapsul anterior untuk memastikan visibilitas.
• Aplikasi bahan viskoelastik dispersif (misalnya HPMC) pada permukaan kornea: Memiliki efek ganda yaitu meningkatkan kelembaban epitel dan menormalkan lapang pandang intraokular.

Fakoemulsifikasi (PEA): Tekniknya sendiri tidak berubah, tetapi dengan menurunkan tekanan infus untuk mengontrol kedalaman bilik mata depan dan mengurangi tekanan intraokular, beban pada kornea dapat dikurangi.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Patogenesis Detail

Mekanisme Kesalahan Perhitungan IOL pada Mata Keratokonus

Alasan mengapa penghitungan IOL sulit pada mata keratokonus adalah sebagai berikut.

• Lapisan air mata yang tidak teratur: Berdampak buruk pada keandalan dan reprodusibilitas nilai K.
• Kesulitan fiksasi: Nilai K diukur dengan sumbu visual yang bergeser ke perifer.
• Ketidakakuratan SimK (pusat 3 mm): Tidak dapat merefleksikan penonjolan kerucut di bagian tengah kornea secara tepat.
• Overestimasi nilai K: Peningkatan kecuraman dari perifer ke pusat meningkatkan nilai K, sehingga IOL dengan kekuatan rendah terhitung secara keliru.
• Perubahan rasio kelengkungan permukaan anterior-posterior: Banyak rumus IOL mengasumsikan rasio kelengkungan permukaan anterior-posterior normal (kondisi 1,33), tetapi pada keratokonus rasio ini berubah sehingga menimbulkan kesalahan estimasi.

Dalam studi retrospektif pada 71 kasus (102 mata), nilai refraksi pascaoperasi menggunakan nilai K bergeser secara signifikan ke arah hiperopia (p<0,001) dari target, sedangkan menggunakan total kekuatan refraksi kornea bergeser secara signifikan ke arah miopia (p=0,013). Hanya 36% yang mencapai dalam ±0,5D dari target pada 1 bulan pascaoperasi³⁾.

Kompleksitas komponen astigmatisme kornea

Pada keratoconus, komponen astigmatisma ireguler dominan, yang membatasi efektivitas koreksi dengan IOL torik. IOL astigmatisma yang hanya mengoreksi komponen astigmatisma reguler akan meninggalkan sisa aberasi pada kasus lanjut dengan astigmatisma ireguler yang kuat. Peningkatan aberasi orde tinggi (terutama koma vertikal) menjadi penyebab utama penurunan fungsi penglihatan²⁾.

---

7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

IOL Pinhole

Terdapat penelitian yang menunjukkan efektivitas IOL pinhole dalam mengurangi aberasi melalui efek pinhole pada keratoconus lanjut yang menyebabkan astigmatisma ireguler berat. Namun, data di Amerika Serikat masih terbatas, sehingga diperlukan penelitian skala besar di masa depan.

Peningkatan Akurasi Perhitungan IOL Setelah Crosslinking Kornea

Melakukan operasi katarak setelah crosslinking kornea dapat menstabilkan bentuk kornea dan meningkatkan akurasi perhitungan IOL. Telah ditunjukkan bahwa melakukan operasi katarak setelah crosslinking kornea atau pemasangan ring intrakornea dapat menghasilkan hasil visual pascaoperasi yang lebih baik³⁾.

Rumus IOL menggunakan Kecerdasan Buatan (AI)

Rumus IOL generasi berikutnya yang menggunakan pembelajaran mesin sedang dikembangkan, dan diharapkan dapat meningkatkan akurasi pada kasus kompleks seperti keratokonus.

---

8. Referensi

1. Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015. PMID:28039037.
2. American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern 2024. Ophthalmology. 2024.
3. European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.