單焦點球面IOL
圓錐角膜合併白內障手術
一目瞭然的重點
Section titled “一目瞭然的重點”1. 圓錐角膜合併白內障手術
Section titled “1. 圓錐角膜合併白內障手術”圓錐角膜（Keratoconus: KCN）是一種角膜基質進行性變薄並向前凸出的擴張性疾病。角膜變形導致不規則散光，造成視功能障礙。荷蘭的全國登記研究顯示，盛行率估計為1:375（每10萬人265例），平均診斷年齡為28.3歲1)。盛行率因地區、種族和診斷標準而有很大差異。
圓錐角膜患者較年輕時即罹患白內障的風險較高。此外，許多嚴重的圓錐角膜患者已接受角膜移植，移植後長期使用類固醇眼藥水及手術操作會加速白內障形成。
當白內障嚴重影響視力時，需要進行白內障手術，但圓錐角膜的存在會使人工水晶體度數計算、手術技術及術後結果都變得複雜。
Q
圓錐角膜患者是否一定會讓白內障手術變得困難？
2. 主要症狀與臨床表現
Section titled “2. 主要症狀與臨床表現”- 視力下降：不規則散光、角膜混濁和白內障三者共同導致視力下降。
- 眩光與畏光：因角膜形狀不規則造成的光散射而增強。
- 複視與視物變形：由不規則散光引起。經過隱形眼鏡可矯正的時期後，若無法矯正，則需考慮角膜移植。
裂隙燈顯微鏡檢查可發現以下所見。
- Fleischer環：圓錐基底部的上皮下鐵質沉積環。
- Vogt紋：角膜頂點實質層及內皮層的縱向白線。
- 角膜實質變薄及向前突出：中央至旁中央的變薄與圓錐狀變形。
- 急性角膜水腫：Descemet膜破裂導致房水流入實質層引起水腫。
- Bowman層斷裂後的疤痕：進展病例中，上皮下出現網狀的實質表層疤痕。
角膜地形圖分析顯示局部陡峭化、圖案不對稱性、高程地圖上的島狀向前突出，以及角膜厚度地圖上偏心的變薄區域。波前像差分析顯示垂直彗差顯著增加。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”圓錐角膜的發病機制尚未明確，但與以下因素相關。
- 過敏性疾病與揉眼睛習慣：常合併異位性皮膚炎、氣喘、過敏性結膜炎。揉眼睛與疾病進展有強烈相關，避免此行為至關重要2)。
- 遺傳因素：多為散發病例，但也有家族性發病。可能合併唐氏症、埃勒斯-丹洛斯症候群、馬凡症候群等結締組織疾病。
- 性別與年齡：男性較多，常在青春期發病，多於30歲左右停止進展。
- LASIK等屈光矯正手術的禁忌：圓錐角膜（包括疑似病例）是LASIK等手術的絕對禁忌。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”術前評估步驟
Section titled “術前評估步驟”規劃白內障手術時，需要進行以下階段性評估。
步驟1：確認疾病的病期與穩定性
使用Amsler-Krumeich分級評估病期。
| 病期 | 特徵 |
|---|---|
| 第1期 | 角膜陡峭化小於48D，散光小於5D |
| 第2期 | 散光5～8D，平均中心K>53D，角膜厚度>400μm |
| 第3期 | 散光8～10D，平均中心K>53D，角膜厚度300～400μm |
| 第4期 | 有角膜疤痕，平均K>55D，角膜厚度≧200μm |
步驟2：暫停配戴隱形眼鏡（隱形眼鏡假期）
- 軟式隱形眼鏡：至少暫停配戴2週以上。可能需要更長時間才能穩定。
- RGP（透氧硬性隱形眼鏡）：需停戴5週以上，以使角膜穩定。
生物測量應在獲得多次穩定測量值後再進行手術。
步驟3：各項檢查
- 角膜地形圖與斷層掃描（如Pentacam）：在第1至第3階段，Pentacam具有最佳測量再現性。
- 角膜前表面、後表面及全角膜散光評估：為減少術後屈光誤差，必須評估前表面、後表面及全角膜散光3)。
- 光學式眼軸長測量：圓錐角膜眼的眼軸長測量可靠性與正常眼相當。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”術前穩定化處置的考量
Section titled “術前穩定化處置的考量”人工水晶體度數計算
Section titled “人工水晶體度數計算”計算公式的選擇：
- 第三代計算公式（SRK/T）：與其他第三代公式相比，遠視化傾向略少，但精度仍然較低3)。建議避免使用SRK/T以外的第三代計算公式3)。
- Barrett True-K・Kane圓錐角膜計算公式：在進行性病例中更準確。建議使用這些公式3)。有研究顯示Barrett True-K比Barrett Universal II或Kane等新一代公式具有更高精度3)。
- EVO 2.0（使用TK）：在中度圓錐角膜中報告可提高精度3)。
在第三期眼中，所有公式的MedAE>2.50D，精度顯著下降，術後屈光誤差風險高3)。
屈光目標值：對於K值≤55D的患者，考慮到術後遠視誤差，建議設定近視為目標3)。
透過微切口白內障手術植入散光人工水晶體，對於角膜測量穩定的圓錐角膜患者而言，被認為是安全且有效的處置3)。但需注意以下事項：
- 對於使用硬式透氣隱形眼鏡或鞏膜鏡可獲得良好視力的患者，不建議使用散光人工水晶體（因為會使硬式隱形眼鏡的配戴變得困難）。
- 輕度至中度（第I、II期）且為規則散光至輕度不規則散光的患者，可考慮使用。
- 需在術前與患者充分討論，包括未來病情進展及角膜移植的可能性。
角膜切口：
- 切口應與角膜疤痕位置呈90度角，以最小化散光誘發。
- 角膜陡峭化與薄基質有傷口滲漏的風險。強角膜隧道切口因角膜穩定性高且誘發散光較少，故優於透明角膜切口。
- 角膜縫合與角膜黏合劑亦有助於降低傷口滲漏風險。
前囊切開（囊膜撕開術）： 角膜不規則性造成的光散射會降低眼內可視性。對策如下：
- 錐蟲藍（trypan blue）染色：將前囊染色以確保可視性。
- 角膜表面塗布分散型黏彈性物質（如HPMC）：具有改善上皮濕潤度與正常化眼內視野的雙重效果。
白內障超聲乳化術（PEA）： 手術技術本身不變，但降低灌注壓以控制前房深度並減少眼壓，從而減輕角膜負擔。
6. 病理生理學・詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學・詳細發病機制”圓錐角膜眼中IOL計算誤差的機制
Section titled “圓錐角膜眼中IOL計算誤差的機制”- 不規則的淚液層：對K值的信賴性與再現性造成不良影響。
- 固視困難：視軸偏移至周邊時測量K值。
- SimK（中心3mm）不準確：無法適當反映角膜中心部的圓錐狀突出。
- K值高估：周邊至中心的陡峭化使K值增加，錯誤計算出低度數的IOL。
- 前後表面曲率比變化：許多IOL計算公式假設正常前後表面曲率比（1.33條件），但圓錐角膜時此比值改變，導致估算誤差。
71例102眼的回顧性研究中，使用K值時術後屈光值顯著偏向遠視（p<0.001），使用全角膜屈光力時則顯著偏向近視（p=0.013）。術後1個月僅36%落在目標值±0.5D內3)。
角膜散光成分的複雜性
Section titled “角膜散光成分的複雜性”圓錐角膜中不規則散光成分顯著，這限制了散光矯正型人工水晶體（Toric IOL）的矯正效果。僅矯正規則散光的散光型IOL，在高度不規則散光的進展病例中會殘留殘餘像差。高階像差（尤其是垂直彗形像差）的增加是視功能下降的主要原因2)。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”針孔型人工水晶體（Pinhole IOL）
Section titled “針孔型人工水晶體（Pinhole IOL）”針對引起高度不規則散光的進展性圓錐角膜，有研究顯示利用針孔效應減少像差的針孔型IOL具有療效。然而在美國數據有限，需要未來大規模研究。
角膜交聯術後IOL計算精度提升
Section titled “角膜交聯術後IOL計算精度提升”角膜交聯術後進行白內障手術，可能使角膜形狀穩定並提高IOL計算精度。研究顯示，在角膜交聯術或角膜內環植入術後進行白內障手術，可能獲得更好的術後視覺效果3)。
人工智慧（AI）用於IOL計算公式
Section titled “人工智慧（AI）用於IOL計算公式”利用機器學習的下一代IOL計算公式正在開發中，有望提高圓錐角膜等複雜病例的計算精度。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015. PMID:28039037.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern 2024. Ophthalmology. 2024.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.