单焦点球面IOL
圆锥角膜伴白内障手术
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 圆锥角膜伴白内障手术
Section titled “1. 圆锥角膜伴白内障手术”圆锥角膜（Keratoconus: KCN）是一种以角膜实质进行性变薄和前凸为特征的扩张性疾病。角膜变形导致不规则散光，引起视功能障碍。荷兰的一项全国注册研究估计，患病率为1:375（每10万人265例），平均诊断年龄为28.3岁1)。患病率因地区、种族和诊断标准而异。
圆锥角膜患者年轻时发生白内障的风险较高。此外，许多重症圆锥角膜患者已接受角膜移植，移植后长期使用类固醇眼药水及手术操作会加速白内障形成。
当白内障严重损害视力时，需要进行白内障手术，但圆锥角膜的存在使IOL度数计算、手术技巧和术后结果均变得复杂。
Q
圆锥角膜患者是否一定会使白内障手术变得困难？
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”- 视力下降：不规则散光、角膜混浊和白内障三者共同导致视力下降。
- 眩光、畏光：因角膜形状不规则导致的光散射而增强。
- 多视、视物变形：由不规则散光引起。经过隐形眼镜可矫正的阶段后，若无法矫正，则需考虑角膜移植。
裂隙灯显微镜检查可见以下表现。
- Fleischer环：圆锥基底上皮下的铁质沉着环。
- Vogt线：角膜顶点实质及内皮上的纵向白线。
- 角膜实质变薄及前凸：中央至旁中央的变薄和圆锥状变形。
- 急性角膜水肿：Descemet膜破裂导致房水进入实质引起水肿的状态。
- Bowman层断裂后瘢痕：进展病例中上皮下出现网状实质表层瘢痕。
角膜形态分析的特征包括：局部陡峭化、模式不对称、高程图上岛状前凸、角膜厚度图上偏心的变薄区域。波前像差分析显示垂直彗差显著增大。
3. 原因与风险因素
Section titled “3. 原因与风险因素”圆锥角膜的发病机制尚未明确，但以下因素与之相关。
- 过敏性疾病·揉眼习惯：常合并特应性疾病、哮喘、过敏性结膜炎。揉眼与病情进展密切相关，避免揉眼至关重要2)。
- 遗传因素：多为散发病例，但也有家族性发病。可合并Down综合征、Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征等结缔组织疾病。
- 性别·年龄：男性多见，青春期发病，多在30岁左右停止进展。
- LASIK等屈光矫正手术的禁忌：圆锥角膜（包括疑似病例）是LASIK等手术的绝对禁忌。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”术前评估步骤
Section titled “术前评估步骤”在计划白内障手术时，需要进行以下逐步评估。
步骤1：确认疾病的阶段和稳定性
使用Amsler-Krumeich分级评估疾病阶段。
| 阶段 | 特征 |
|---|---|
| 1期 | 角膜陡峭化小于48D，散光小于5D |
| 2期 | 散光5~8D，平均中心K>53D，角膜厚度>400μm |
| 3期 | 散光8 |
| 4期 | 有角膜瘢痕，平均K>55D，角膜厚度≥200μm |
步骤2：停止佩戴隐形眼镜（隐形眼镜假期）
- 软性隐形眼镜：至少停止佩戴2周以上。有时需要更长时间才能稳定。
- RGP（透氧性硬性隐形眼镜）：需要停戴5周以上以使角膜稳定。
在获得多次稳定的生物测量值之前，不应进行手术。
步骤3：各项检查
- 角膜形态分析及断层扫描（如Pentacam）：在1~3期，Pentacam的测量重复性最佳。
- 角膜前表面、后表面及全角膜散光的评估：为减少术后屈光误差，必须评估前表面、后表面及全角膜散光3)。
- 光学眼轴长度测量：据报道，圆锥角膜眼的眼轴长度测量可靠性等同于正常眼。
Q
如果不尽早停戴隐形眼镜会怎样？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”术前稳定化处理的考虑
Section titled “术前稳定化处理的考虑”如果圆锥角膜有进展风险，应在白内障手术前考虑稳定化处理3)。
IOL度数计算
Section titled “IOL度数计算”计算公式的选择：
- 第三代计算公式（SRK/T）：与其他第三代公式相比，远视化倾向略少，但精度仍然较低3)。建议避免使用SRK/T以外的第三代计算公式3)。
- Barrett True-K·Kane圆锥角膜计算公式：在进展病例中更准确。推荐使用这些公式3)。有研究表明Barrett True-K比Barrett Universal II和Kane的新一代计算公式精度更高3)。
- EVO 2.0（使用TK）：在中度圆锥角膜中报告了精度提高3)。
在III期眼中，所有计算公式的MedAE>2.50D，精度显著下降，术后屈光误差风险高3)。
屈光目标值：对于K值≤55D的患者，考虑到术后远视误差，建议设定近视为目标3)。
通过微切口白内障手术植入散光型IOL，对于角膜测量稳定的圆锥角膜患者是一种安全有效的操作3)。但需注意以下几点：
- 对于使用RGP或巩膜镜获得良好视力的患者，不建议植入散光型IOL（因为会使硬性隐形眼镜的配戴变得困难）。
- 轻至中度（I期和II期）且为规则散光至轻度不规则散光时，可以考虑。
- 包括将来可能发生的病情进展或角膜移植，术前需要与患者充分沟通。
手术技巧的改进
Section titled “手术技巧的改进”角膜切口：
- 在与角膜瘢痕位置成90度的方向做切口，以最小化散光诱发。
- 角膜陡峭化和薄基质存在切口渗漏的风险。巩膜隧道切口因角膜稳定性高且散光诱发少，优于透明角膜切口。
- 角膜缝合和角膜粘合剂也有助于降低切口渗漏风险。
前囊切开（撕囊术）： 角膜不规则引起的光散射会降低眼内可视性。对策包括：
- 台盼蓝染色：染色前囊以确保可视性。
- 角膜表面涂布分散型粘弹性物质（如HPMC）：具有改善上皮湿润性和正常化眼内视野的双重效果。
超声乳化白内障吸除术（PEA）： 手术操作本身不变，但通过降低灌注压以控制前房深度并降低眼压，从而减轻对角膜的负担。
6. 病理生理学·详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学·详细发病机制”圆锥角膜眼IOL计算误差的机制
Section titled “圆锥角膜眼IOL计算误差的机制”- 不规则的泪液层：对K值的可靠性和重复性产生不良影响。
- 固视困难：在视轴偏离中心的情况下测量K值。
- SimK（中心3mm）的不准确性：无法适当反映角膜中央区域的圆锥状突起。
- K值高估：从周边到中央的陡峭化使K值增大，导致错误计算出低度数的IOL。
- 前后表面曲率比的变化：许多IOL计算公式假设正常的前后表面曲率比（1.33的条件），但圆锥角膜患者该比值已发生变化，因此产生估算误差。
一项针对71例102只眼的回顾性研究显示，使用K值时的术后屈光度显著偏向远视（p<0.001），而使用全角膜屈光力时则显著偏向近视（p=0.013）。术后1个月时，仅有36%的患眼屈光度在目标值±0.5D以内3)。
角膜散光成分的复杂性
Section titled “角膜散光成分的复杂性”圆锥角膜中不规则散光成分占主导，这限制了Toric IOL的矫正效果。仅矫正规则散光的散光型IOL在进展期不规则散光严重的病例中会残留残余像差。高阶像差（尤其是垂直彗差）的增加是视功能下降的主要原因2)。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”对于引起重度不规则散光的进展期圆锥角膜，有研究显示利用针孔效应减少像差的针孔IOL具有有效性。但在美国数据有限，需要未来大规模研究。
角膜交联术后IOL计算精度提升
Section titled “角膜交联术后IOL计算精度提升”角膜交联术后进行白内障手术，角膜形态稳定，可能提高IOL计算精度。研究表明，角膜交联术或角膜内环植入术后进行白内障手术，可能获得更好的术后视觉结果3)。
人工智能（AI）用于IOL计算公式
Section titled “人工智能（AI）用于IOL计算公式”基于机器学习的下一代IOL计算公式正在开发中，有望提高圆锥角膜等复杂病例的计算精度。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015. PMID:28039037.
- American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern 2024. Ophthalmology. 2024.
- European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.