Keratoconus (KCN), kornea stromasının ilerleyici incelmesi ve öne doğru çıkıntı yapmasıyla karakterize ektatik bir hastalıktır. Kornea deformasyonu düzensiz astigmatizmaya ve görme bozukluğuna yol açar. Hollanda ulusal kayıt çalışmasında prevalans 1:375 (100.000’de 265 vaka) olarak tahmin edilmiş ve ortalama tanı yaşı 28,3 olarak bulunmuştur1). Prevalans bölge, etnik köken ve tanı kriterlerine göre büyük farklılıklar gösterir.
Keratoconus hastalarında genç yaşta katarakt gelişme riski yüksektir. Ayrıca, ileri keratokonuslu hastaların çoğu daha önce kornea nakli geçirmiştir ve nakil sonrası uzun süreli steroid damla kullanımı ile cerrahi manipülasyonlar katarakt oluşumunu hızlandırır.
Kataraktın görme keskinliğini belirgin şekilde bozduğu durumlarda katarakt cerrahisi gerekli olur, ancak keratokonus varlığı GİL gücü hesaplaması, cerrahi teknik ve postoperatif sonuçların tümünü karmaşık hale getirir.
QKeratoconus hastalarında katarakt cerrahisi her zaman zor mudur?
A
Zorluk derecesi keratokonusun şiddetiyle orantılıdır. Hafif (evre I) vakalarda, uygun preoperatif planlama ile fakoemülsifikasyon (PEA) güvenli ve etkili olduğu bildirilmiştir. Şiddet arttıkça GİL gücü hesaplama hatası büyür ve cerrahi teknik de zorlaşır.
Görme azalması: Düzensiz astigmatizma, kornea bulanıklığı ve kataraktın üçü birlikte görmeyi azaltır.
Kamaşma ve fotofobi: Düzensiz kornea şekline bağlı ışık saçılımı ile artar.
Çoklu görme ve distorsiyon: Düzensiz astigmatizmaya bağlıdır. Kontakt lensle düzeltilebilir dönemden sonra düzeltilemez hale gelirse kornea nakli endikasyonu oluşur.
Yarık lamba biyomikroskopisinde aşağıdaki bulgular gözlenir.
Fleischer halkası: Koni tabanındaki epitel altı demir birikimi halkası.
Vogt çizgileri: Kornea apeksindeki stroma ve endotelde görülen dikey beyaz çizgiler.
Kornea stromasında incelme ve öne doğru çıkıntı: Santral ve parasantral incelme ile konik deformasyon.
Akut kornea hidropsu: Descemet membranının yırtılması sonucu aköz hümörün stromaya sızmasıyla oluşan ödem durumu.
Bowman tabakası yırtılması sonrası skar: İlerlemiş olgularda epitel altında ağsı yüzeyel stromal skar oluşur.
Kornea topografisinde lokal dikleşme, patern asimetrisi, elevasyon haritasında adasal öne çıkıntı ve kornea kalınlık haritasında desantralize incelme alanları karakteristiktir. Dalga cephesi aberrometrisinde vertikal koma aberasyonunda belirgin artış görülür.
Keratoconus’un gelişim mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır ancak aşağıdakiler ilişkilidir.
Alerjik hastalıklar ve göz ovuşturma alışkanlığı: Atopik hastalıklar, astım ve alerjik konjonktivit ile sık birliktelik gösterir. Göz ovuşturma, hastalığın ilerlemesiyle güçlü bir şekilde ilişkilidir ve bundan kaçınmak önemlidir2).
Astigmatizma 5-8 D, ortalama merkezi K >53 D, kornea kalınlığı >400 μm
Evre 3
Astigmatizma 8-10 D, ortalama merkezi K >53 D, kornea kalınlığı 300-400 μm
Evre 4
Korneal skar varlığı, ortalama K >55 D, kornea kalınlığı ≥200 μm
Adım 2: Kontakt lens kullanımının durdurulması (kontakt lens tatili)
Yumuşak kontakt lensler: En az 2 hafta süreyle kullanıma ara verilmesi. Stabilizasyonun sağlanması daha fazla zaman gerektirebilir.
RGP (Oksijen Geçirgen Sert Kontakt Lens): Korneanın stabilizasyonu için 5 hafta veya daha uzun süreli kullanıma ara verilmesi gereklidir.
Biometri, stabil ölçümler birden fazla kez elde edilene kadar cerrahiye devam edilmemelidir.
Adım 3: Çeşitli Testler
Kornea Topografisi ve Tomografisi (Pentacam vb.): Evre 1-3’te Pentacam en yüksek ölçüm tekrarlanabilirliğini gösterir.
Kornea Ön/Arka Yüzey ve Total Korneal Astigmatizma Değerlendirmesi: Ameliyat sonrası refraktif hatayı azaltmak için ön yüzey, arka yüzey ve total korneal astigmatizmanın değerlendirilmesi zorunludur3).
Optik Aksiyel Uzunluk Ölçümü: Keratokonuslu gözlerde aksiyel uzunluk ölçümünün güvenilirliğinin normal gözlerle eşdeğer olduğu bildirilmiştir.
QKontakt lens kullanımına erken ara verilmezse ne olur?
A
Kontakt lensler korneal warpage’a neden olur ve K değerleri, kornea topografisi ve kornea kalınlığı ölçümlerinin güvenilirliğini azaltır. Hatalı biometriye dayanarak IOL gücü belirlenirse ameliyat sonrası büyük refraktif hatalar oluşur. Ölçümler stabilize olana kadar cerrahinin ertelenmesi önemlidir.
Keratoconuslu gözlerde standart formüllerle ameliyat sonrası hipermetropiye eğilim vardır3).
Formül seçimi:
3. nesil formül (SRK/T): Diğer 3. nesil formüllere kıyasla hipermetropiye eğilim biraz daha azdır, ancak yine de doğruluk düşüktür3). SRK/T dışındaki 3. nesil formüllerin kullanımından kaçınılması önerilir3).
Barrett True-K ve Kane keratokonus formülleri: İlerlemiş vakalarda daha doğrudur. Bunların kullanımı önerilir3). Barrett True-K’nin Barrett Universal II veya Kane’in yeni nesil formüllerinden daha yüksek doğruluk gösterdiği çalışmalar vardır3).
EVO 2.0 (TK kullanarak): Orta dereceli keratokonusta doğruluk artışı bildirilmiştir3).
Evre III gözlerde tüm formüller MedAE>2.50D ile doğruluk belirgin şekilde düşer ve ameliyat sonrası kırma hatası riski yüksektir3).
Kırma hedefi: K değeri 55D ve altındaki hastalarda, ameliyat sonrası hipermetropi hatası göz önüne alınarak miyopi hedefli ayar önerilir3).
Birinci seçenek: Keratokonus hastaları için standart seçenek.
Miyopi hedefi belirleme: Ameliyat sonrası hipermetropizasyonu hesaba katarak miyop hedef belirlenir. K>55D ise ölçülen K değeri yerine standart K değeri kullanılmalıdır.
Multifokal GİL
Genellikle uygun değildir: Yüksek aberasyon artışı ve rezidüel refraksiyon hatası riski nedeniyle keratokonus hastalarına multifokal GİL implantasyonu önerilmez.
Başarı bildiren literatür azdır.
Toric GİL endikasyonu:
MICS ile torik GİL implantasyonu, korneal ölçümleri stabil olan keratokonus hastalarında güvenli ve etkili bir prosedür olarak kabul edilir3). Ancak aşağıdakilere dikkat edilmelidir.
RGP veya skleral lenslerle iyi görme elde eden hastalarda torik GİL önerilmez (sert kontakt lens uyumunu zorlaştırdığı için).
Hafif-orta (evre I-II) ve düzenli astigmatizmadan hafif düzensiz astigmatizmaya kadar olan durumlarda değerlendirilebilir.
Gelecekteki ilerleme ve kornea nakli olasılığı dahil olmak üzere, ameliyat öncesinde hastayla yeterince konuşmak gerekir.
Korneanın dikleşmesi ve ince stroma, yara sızıntısı riski taşır. Sklerokorneal tünel insizyonu, kornea stabilitesinin yüksek olması ve daha az astigmatizmaya neden olması nedeniyle şeffaf kornea insizyonuna tercih edilir.
Yara sızıntısı riskini azaltmak için kornea sütürleri ve kornea yapıştırıcıları da faydalıdır.
Ön kapsülotomi (kapsüloreksis):
Kornea düzensizliğine bağlı ışık saçılımı, göz içi görünürlüğü azaltır. Çözümler:
Tripan mavisi boyama: Ön kapsülü boyayarak görünürlük sağlanır.
Dispersiyon tipi viskoelastik maddenin (HPMC vb.) kornea yüzeyine uygulanması: Epitelin nemliliğini artırma ve göz içi görüş alanını normalleştirme gibi ikili etkisi vardır.
Fakoemülsifikasyon (PEA):
Prosedürün kendisi değişmez, ancak infüzyon basıncı düşürülerek ön kamara derinliği kontrol edilir ve göz içi basıncı azaltılır, böylece kornea üzerindeki yük hafifletilir.
Keratoconuslu gözlerde IOL hesaplamasının zor olmasının nedenleri şunlardır:
Düzensiz gözyaşı tabakası: K değerlerinin güvenilirliğini ve tekrarlanabilirliğini olumsuz etkiler.
Fiksasyon zorluğu: Görme aksı periferik olarak kaymışken K değerleri ölçülür.
SimK (merkezi 3 mm) yanlışlığı: Kornea merkezindeki konik çıkıntıyı uygun şekilde yansıtamaz.
K değerinin aşırı tahmini: Periferden merkeze dikleşme K değerini artırır ve yanlışlıkla düşük güçlü IOL hesaplanmasına yol açar.
Ön-arka yüzey eğrilik oranında değişiklik: Birçok IOL formülü normal ön-arka yüzey eğrilik oranını (1.33 koşulu) varsayar, ancak keratokonusta bu oran değiştiği için tahmin hatası oluşur.
71 olgu 102 gözün retrospektif çalışmasında, K değeri kullanıldığında postoperatif refraksiyon hedef değerden anlamlı olarak daha hipermetropik (p<0,001), total korneal refraktif güç kullanıldığında ise anlamlı olarak daha miyopik (p=0,013) saptandı. Hedef ±0,5 D içinde kalanlar postoperatif 1. ayda yalnızca %36 idi3).
İlerlemiş keratokonusun neden olduğu şiddetli düzensiz astigmatizmada, pinhole etkisiyle aberasyonları azaltan pinhole GİL’in etkinliğini gösteren çalışmalar vardır. Ancak ABD’de veriler sınırlıdır ve gelecekte büyük ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.
Korneal Çapraz Bağlama Sonrası GİL Hesaplama Doğruluğunun Artırılması
Korneal çapraz bağlama sonrası katarakt cerrahisi yapılması, kornea şeklini stabilize ederek IOL hesaplama doğruluğunu artırabilir. Korneal çapraz bağlama veya intrakorneal halka yerleştirilmesi sonrası katarakt cerrahisi yapıldığında daha iyi postoperatif görsel sonuçlar elde edilebileceği gösterilmiştir3).
Yapay Zeka (AI) Kullanılarak IOL Hesaplama Formülleri
Makine öğrenimi kullanılarak geliştirilen yeni nesil IOL hesaplama formülleri, keratokonus gibi karmaşık vakalarda doğruluğun artırılması beklenmektedir.
Godefrooij DA, de Wit GA, Uiterwaal CS, Imhof SM, Wisse RPL. Age-specific Incidence and Prevalence of Keratoconus: A Nationwide Registration Study. Am J Ophthalmol. 2017;175:169-172. doi:10.1016/j.ajo.2016.12.015. PMID:28039037.
American Academy of Ophthalmology. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern 2024. Ophthalmology. 2024.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Cataract Guideline 2023. ESCRS.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
