RGP kontakt lens kullananlarda katarakt cerrahisi hazırlığı
Bir Bakışta Önemli Noktalar
Section titled “Bir Bakışta Önemli Noktalar”1. RGP Kontakt Lens Kullananlarda Katarakt Ameliyatına Hazırlık
Section titled “1. RGP Kontakt Lens Kullananlarda Katarakt Ameliyatına Hazırlık”Kontakt lens malzemeleri, polimetil metakrilat (PMMA) kullanılan sert plastikle başlamış, ardından oksijen geçirgen sert kontakt lensler (RGP: Rigid Gas Permeable) geliştirilmiştir. RGP, esneklik ve oksijen geçirgenliğinde iyileşme sağlarken, başlangıçta yalnızca PMMA lenslerin kornea şekil değişikliğine neden olduğu düşünülüyordu. Ancak daha sonraki araştırmalar, RGP ve yumuşak kontakt lensler (SKL) dahil olmak üzere birden fazla kontakt lens türünün kornea warpajı (Corneal warpage: kornea şekil değişikliği) oluşturabileceğini ve tüm kornea eğriliğini etkileyebileceğini ortaya koymuştur.
Korneal warp, Wilson ve arkadaşları tarafından “merkezi düzensiz korneal astigmatizma, radyal simetri kaybı ve merkezden çevreye doğru kademeli olarak düzleşme olan normal paternin tersine dönmesi” olarak tanımlanmıştır. Bu değişiklik, katarakt cerrahisi öncesi IOL gücü hesaplamasında kullanılan kornea ölçümlerini etkilediğinden, RGP kontakt lens kullanıcıları için özel preoperatif hazırlık gereklidir.
RGP lenslerin uzun süreli kullanımı kornea şeklini değiştirerek (korneal warp) IOL gücü hesaplamasında kullanılan kornea eğriliği ölçümlerinde hataya yol açabilir. Bu nedenle, lens kullanımı durdurulup kornea şekli stabilize olana kadar beklenmeden ölçüm yapılırsa, postoperatif dönemde beklenmeyen refraktif hata riski oluşur.
2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular
Section titled “2. Başlıca belirtiler ve klinik bulgular”Subjektif Belirtiler
Section titled “Subjektif Belirtiler”Kornea warpage’ı çoğu durumda belirgin subjektif belirtilere yol açmaz. Ancak aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilir.
- Görme değişkenliği/görme dengesizliği: Lens kullanımına ara verildikten hemen sonra görme değişkenlik gösterebilir.
- Düzensiz astigmata bağlı görme azalması: Gözlükle düzeltilmesi zor olan düzensiz astigmat fark edilebilir.
- Kontakt lens kullanımı sırasında görme azalması: Kornea şekil değişiklikleri nedeniyle lens uyumu dengesiz hale gelebilir.
Klinik Bulgular
Section titled “Klinik Bulgular”Kornea topografisi en önemli incelemedir.
- Santral düzensiz astigmatizma: Kornea eğriliğinin renk kodlu haritasında düzensiz bir patern gösterir.
- Radyal simetrinin kaybı: Normal eşmerkezli desenin bozulması.
- Merkez-çevre düzleşme paterninin tersine dönmesi: Normalde merkezden çevreye doğru kademeli düzleşme olurken, warpage’da bu patern tersine döner.
- Kornea epitelinde lokal kalınlaşma: Ön lokal çıkıntıya bağlı olarak, keratokonustan farklı şekilde epitel lokal olarak kalınlaşır (keratokonusta epitel lokal olarak incelir).
Kornea warpage’ının klinik bulguları keratokonus (KCN) ile benzerlik gösterir; alt çıkıntı ile birlikte düzensiz astigmatizma ve retinoskopide makas refleksi gibi topografik değişikliklerde örtüşme vardır. “Tanı ve test yöntemleri” bölümünde ikisinin ayırıcı tanısı detaylandırılmıştır.
3. Nedenler ve Risk Faktörleri
Section titled “3. Nedenler ve Risk Faktörleri”RGP kullanıcılarında korneal warpajın başlıca nedenleri ve risk faktörleri aşağıda gösterilmiştir.
- RGP kontakt lenslerin uzun süreli kullanımı: Lens, korneaya mekanik basınç uygulayarak şeklin değişmesine neden olur. Kullanım süresi ne kadar uzunsa, warpaj o kadar şiddetli olur ve iyileşme o kadar uzun sürer.
- PMMA sert kontakt lens kullanımı: Oksijen geçirgenliği düşüktür ve metabolik değişiklikler de eklenerek kornea şekil değişikliğine yol açar.
- Lens merkezleme bozukluğu: Yukarı stabilize olan lensler, keratokonusa benzer renk kodlu harita desenleri oluşturmaya yatkındır.
- Yumuşak kontakt lenslerin (SCL) uzun süreli kullanımı: Sert kontakt lenslere göre daha hafif olmakla birlikte, SCL de kornea warpajına neden olabilir. Sürekli kullanımlı SCL’ler, günlük kullanımlı olanlara göre iyileşme süresinin daha uzun olma eğilimindedir.
4. Tanı ve Test Yöntemleri
Section titled “4. Tanı ve Test Yöntemleri”Kornea Warpage Tanısı
Section titled “Kornea Warpage Tanısı”Kornea warpage tanısında, kontakt lens kullanımının durdurulduğu bir durumda kornea topografisi analizi temeldir.
Kornea warpage ile keratokonusun ayırıcı tanısında aşağıdaki bulgular faydalıdır.
| Bulgular | Kornea warpage | Keratoconus |
|---|---|---|
| Epitel kalınlığı | Lokal kalınlaşma | Lokal incelme |
| Kornea kalınlığı | Anlamlı değişiklik yok | Stromal incelme var |
| Geri dönüşümlülük | Geri dönüşümlü (lens bırakıldığında düzelir) | Geri dönüşümsüz |
| Warpage indeksi | Pozitif | Negatif |
Warpage İndeksi, ön lokal çıkıntı ve lokal epitel kalınlaşmasının kombinasyonunu ölçen bir göstergedir. Pozitif olması kornea warpage’ını gösterir.
GİL gücü hesaplaması için testler
Section titled “GİL gücü hesaplaması için testler”Katarakt cerrahisi öncesi doğru GİL gücü hesaplaması için aşağıdaki değerlendirmeler gereklidir.
- Kornea topografisi: Kornea ön yüzeyinin eğrilik dağılımını ayrıntılı olarak değerlendirir. Kornea ektazisi değerlendirmesi için kontakt lens kullanımına ara verildikten sonra topografi ve tomografi yapılması zorunludur1).
- Kornea tomografisi (Scheimpflug görüntüleme vb.): Kornea ön ve arka yüzeyleri, kornea kalınlığı ve elevasyon haritalarını kapsamlı bir şekilde değerlendirir. Düzensiz astigmatizmanın değerlendirilmesinde faydalıdır ve torik GİL endikasyonunun belirlenmesinde de kullanılır2).
- Ön segment OCT: Kornea kalınlık haritalaması ve epitel kalınlık haritalaması mümkündür. Keratokonusta epitel kalınlığı halka şeklinde bir patern gösterir 1).
- Sübjektif refraksiyon testi: KL bırakıldıktan sonra refraksiyon stabilitesini doğrulamak için.
- Kornea eğriliği ölçümü (keratometri): GİL gücü hesaplamasının temel parametresidir.
Kontakt Lens Kullanımına Ara Verme Süresi ve Kırılmanın Stabilizasyonu İçin Kılavuz
Section titled “Kontakt Lens Kullanımına Ara Verme Süresi ve Kırılmanın Stabilizasyonu İçin Kılavuz”Katarakt cerrahisi için doğru IOL gücü hesaplamasını sağlamak amacıyla, kornea şekli ve kırılma değerlerinin stabil olduğu bir durumda ölçüm yapılması esastır. Aşağıda başlıca araştırma bulguları sunulmuştur.
Sert kontakt lens (RGP) kullanıcılarında kırılmanın stabilizasyonuna kadar geçen süreye ilişkin araştırma bulguları özetlenmiştir (kırılma stabilizasyonu tanımı: sübjektif refraksiyon değişimi ≤0,5 D, kornea eğriliği değişimi ≤0,5 D, kornea topografi paterninin normalleşmesi).
| Araştırma | Stabilizasyon süresi | Notlar |
|---|---|---|
| Wang ve ark. | Ortalama 8.8±6.8 hafta (1-20 hafta) | Bireysel farklılıklar büyük |
| Tsai et al. | Çoğunluk 6 hafta, 9 haftaya kadar %78 | Kullanım süresi uzadıkça artar |
| Budak et al. | Yaklaşık 5 hafta | SCL yaklaşık 2 hafta |
| Pannu et al. | Yaklaşık 6 hafta | Topografi veya refraksiyon değişikliği kaybolana kadar |
Yumuşak kontakt lens kullanıcılarında genellikle 2-3 haftalık bir ara ile refraksiyon değerleri stabilize olur, ancak kornea şeklinin (topografi, kornea eğriliği) stabilizasyonu 4-6 hafta sürebilir.
Genel önerilen politika:
- Sert kontakt lens (RGP) kullanıcıları: En az 4 hafta, kullanım süresi 10 yıl başına 1 ay ara verilmesi önerilir.
- Yumuşak kontakt lens kullanıcıları: En az 2 hafta ara vermek genellikle yeterlidir.
- Her iki durumda da bireysel farklılıklar büyüktür ve kornea şekli ile refraksiyon değerlerinin stabilitesinin ölçülerek doğrulanması esastır.
RGP kontakt lens kullananlar için en az 4 hafta ara verilmesi önerilir; uzun süreli kullanıcılarda ise her 10 yıllık kullanım için 1 ay ara verilmesi tavsiye edilir. Ara verildikten sonra, birden fazla kornea topografisi ve refraksiyon ölçümü yapılır, değerlerin stabil olduğu teyit edildikten sonra ameliyat tarihi belirlenir. Yumuşak kontakt lens kullananlar için genellikle 2 hafta yeterlidir, ancak sürekli kullanım tipi lenslerde daha uzun süre gerekebilir.
Epitel kalınlık haritalaması faydalıdır; kornea warpage’de ön lokal çıkıntı bölgesinde lokal epitel kalınlaşması görülürken, keratokonusta lokal epitel incelmesi görülür. Ayrıca, kornea warpage’de kornea kalınlığında anlamlı bir değişiklik olmaması ve kontakt lens kullanımına ara verildiğinde düzelen geri dönüşümlü bir değişiklik olması önemli ayırt edici noktalardır.
5. Standart tedavi yöntemleri
Section titled “5. Standart tedavi yöntemleri”RGP kontakt lens kullanıcılarında katarakt cerrahisi hazırlığı için standart yaklaşım gösterilmektedir.
Kontakt lens kullanımının durdurulması ve tekrarlanan değerlendirme
Section titled “Kontakt lens kullanımının durdurulması ve tekrarlanan değerlendirme”En önemli adım, kontakt lens kullanımını durdurmak ve kornea şeklinin iyileşmesini beklemektir.
- Kullanıma ara verme süresi: RGP kullanıcıları için en az 4 hafta, uzun süreli kullanıcılar için ise her 10 yıllık kullanım başına 1 ay önerilir.
- Stabilite kontrolü: Kontakt lens kullanımı durdurulduktan sonra, aralıklarla birden fazla (en az 2 kez) kornea topografisi ve sübjektif refraksiyon ölçümü yapılır ve değerlerin değişmediği doğrulanır.
- Katarakt cerrahisi sonrası hedef belirleme: Kontakt lenslerden bağımsız olmak isteniyorsa, bireysel farklılıklar büyük olduğu için özellikle dikkatli bir değerlendirme gerekir.
İOL Gücü Hesaplaması
Section titled “İOL Gücü Hesaplaması”Kornea şeklinin stabil olduğu doğrulandıktan sonra GİL gücü hesaplaması yapılır.
- Kornea eğriliği ölçümü: Keratometri değerleri katarakt cerrahisinde GİL gücü hesaplamasında kullanılır ve astigmatizma derecesi ile aksı torik GİL gücü seçiminde değerlendirilir.
- Kornea tomografisinin kullanımı: Özellikle düzensiz astigmatizmadan şüphelenildiğinde topografi veya tomografi ile değerlendirme faydalıdır ve GİL gücü hesaplamasının doğruluğunu artırır2).
Keratakonuslu hastalara yaklaşım
Section titled “Keratakonuslu hastalara yaklaşım”Keratoconus hastalarında katarakt cerrahisi yapılırken özel dikkat gereklidir.
- İlerleme riskinin değerlendirilmesi: İlerleme riski varsa, katarakt cerrahisinden önce korneal kroslinking (CXL) veya korneal halka (ICRS) yerleştirilmesi düşünülmelidir3). Bu, ameliyat öncesi kornea şeklini stabilize eder ve daha doğru biyometri ile GİL gücü hesaplamasına olanak tanır.
- Astigmatizmanın değerlendirilmesi: Astigmatizma değerlendirmesinde, kornea ön yüz, arka yüz ve total korneal astigmatizmanın kapsamlı olarak değerlendirilmesi GİL gücü hesaplamasının doğruluğunu artırır3).
- GİL gücü hesaplamasının özellikleri: Keratokonus hastalarında biyometri kornea kırma gücünü olduğundan fazla tahmin etme eğilimindedir ve ameliyat sonrası hipermetropik kayma riski yüksektir. Maksimum kornea kırma gücü (K değeri) 55D ve altındaki olgularda, ölçülen K değeri ile hafif miyop hedef belirlenmesi önerilmektedir3).
6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması
Section titled “6. Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması”Korneal Warpage Oluşum Mekanizması
Section titled “Korneal Warpage Oluşum Mekanizması”PMMA sert kontakt lensler düşük oksijen geçirgenliğine sahiptir ve korneaya mekanik basınç ile metabolik bozukluğun her ikisi de şekil değişikliğine katkıda bulunur. RGP kontakt lenslerin oksijen geçirgenliği iyileştirilmiş olsa da, mekanik basınca bağlı kornea şekil değişikliğine neden olabilirler.
Kornea warpajının mekanizması olarak aşağıdakiler düşünülmektedir.
- Mekanik basınç: Lens tarafından korneaya uygulanan mekanik basınç, korneanın elastik deformasyonuna neden olur.
- Gözyaşı değişiminin kısıtlanması: Sert kontakt lensin kötü uyumu gözyaşı değişimini engeller ve kornea metabolizmasını değiştirir.
- Epitel hücrelerinin yeniden dağılımı: Lens basıncı nedeniyle epitel hücre dağılımı değişir ve lokal epitel kalınlaşması/incelmesi meydana gelir.
Kornea warpage ve keratokonus patofizyolojisindeki farklılıklar
Section titled “Kornea warpage ve keratokonus patofizyolojisindeki farklılıklar”Keratokonusta kornea stromasında geri dönüşümsüz incelme ilerlerken, kornea warpage geri dönüşümlü bir değişikliktir. Bu fark aşağıdaki özelliklere yansır.
- Keratokonus: Kornea ön ve arka yüzey elevasyon haritalarında adacık şeklinde öne çıkıntı görülür, kornea kalınlık haritasında incelme merkezden eğimlidir. Dalga cephesi aberasyon analizinde yüksek dereceli aberasyonlarda (özellikle dikey koma) belirgin artış vardır.
- Kornea warpage: Stromal incelme olmaksızın, esas olarak epitel düzeyinde değişiklikler görülür. Kontakt lens kullanımına ara verildikten sonra şeklin düzelmesi ile geri dönüşümlülük gösterir.
7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)
Section titled “7. En son araştırmalar ve geleceğe bakış (araştırma aşamasındaki raporlar)”Daha hassas bir kırılma stabilitesi değerlendirme yönteminin geliştirilmesi
Section titled “Daha hassas bir kırılma stabilitesi değerlendirme yönteminin geliştirilmesi”Şu anda, kontakt lens kullanımına ara verildikten sonra refraktif stabiliteyi objektif olarak değerlendirmek için gösterge geliştirme çalışmaları devam etmektedir.
Pentacam ile iki haftalık aralıklarla yapılan sürekli ölçümlerde, alt kornea çıkıntısının (Tangential inferior curvature) kaybolması refraktif stabilite göstergesi olabilir. Subjektif refraksiyonun stabilizasyonu 2 hafta, kornea eğriliği, topografi ve kornea kalınlığının stabilizasyonu ise 4-6 hafta sürebilir (refraksiyon değişimi <0,5 D, kornea eğriliği değişimi <0,5 D, merkezi 3 mm içinde topografi değişimi <0,5 D, kornea kalınlığı değişimi <8 μm).
Kornea Çapraz Bağlama Öncesi ve Sonrası IOL Hesaplama Doğruluğunun Artırılması
Section titled “Kornea Çapraz Bağlama Öncesi ve Sonrası IOL Hesaplama Doğruluğunun Artırılması”Keratakonuslu katarakt hastalarında, çapraz bağlama veya kornea halkası yerleştirilmesi sonrası IOL hesaplama doğruluğunun artırılması araştırılmaktadır. Ameliyat öncesinde kornea şeklinin stabilize edilmesi, daha doğru biyometri ve IOL hesaplamasına olanak sağlar3). Gelecekte, yapay zeka (AI) kullanılarak IOL gücü hesaplama doğruluğunun artırılması da beklenmektedir.
8. Kaynaklar
Section titled “8. Kaynaklar”- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
- ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.