Preparazione all'intervento di cataratta nei portatori di lenti a contatto RGP
Punti chiave a colpo d’occhio
Sezione intitolata “Punti chiave a colpo d’occhio”1. Preparazione all’intervento di cataratta nei portatori di lenti a contatto RGP
Sezione intitolata “1. Preparazione all’intervento di cataratta nei portatori di lenti a contatto RGP”Le lenti a contatto sono iniziate con la plastica rigida in polimetilmetacrilato (PMMA), poi sono state sviluppate le lenti rigide permeabili ai gas (RGP). Le RGP hanno migliorato flessibilità e permeabilità all’ossigeno, mentre inizialmente si pensava che solo le lenti in PMMA causassero alterazioni della forma corneale. Tuttavia, studi successivi hanno dimostrato che diversi tipi di lenti a contatto, inclusi RGP e lenti morbide (SCL), possono causare deformazione corneale (Corneal warpage) e influenzare la curvatura complessiva della cornea.
Il warpage corneale è stato definito da Wilson et al. come «astigmatismo corneale irregolare centrale, perdita di simmetria radiale e inversione del normale pattern di appiattimento graduale dal centro alla periferia». Questo cambiamento influisce sulle misurazioni corneali utilizzate per il calcolo della potenza della IOL prima dell’intervento di cataratta, pertanto per i portatori di lenti a contatto RGP è necessaria una preparazione preoperatoria speciale.
L’uso prolungato di lenti RGP può alterare la forma corneale (warpage corneale) e causare errori nelle misurazioni della curvatura corneale utilizzate per il calcolo del potere IOL. Pertanto, se non si interrompe l’uso delle lenti e non si attende che la forma corneale si stabilizzi prima di effettuare le misurazioni, esiste il rischio di un errore refrattivo postoperatorio imprevisto.
2. Principali sintomi e segni clinici
Sezione intitolata “2. Principali sintomi e segni clinici”Sintomi soggettivi
Sezione intitolata “Sintomi soggettivi”Il warping corneale di per sé spesso non causa sintomi soggettivi evidenti. Tuttavia, possono manifestarsi i seguenti sintomi.
- Fluttuazioni visive / instabilità visiva : L’acuità visiva può fluttuare subito dopo la rimozione della lente.
- Riduzione dell’acuità visiva dovuta ad astigmatismo irregolare : Può essere percepito un astigmatismo irregolare difficile da correggere con gli occhiali.
- Riduzione dell’acuità visiva durante l’uso di lenti a contatto : I cambiamenti nella forma corneale possono rendere instabile l’adattamento.
Reperti clinici
Sezione intitolata “Reperti clinici”La topografia corneale è l’esame più importante.
- Astigmatismo irregolare centrale : la mappa a colori della curvatura corneale mostra un pattern irregolare.
- Perdita di simmetria radiale : il normale pattern concentrico è alterato.
- Inversione del pattern di appiattimento centro-periferico : normalmente la cornea si appiattisce gradualmente dal centro alla periferia, ma nel warpage questo pattern è invertito.
- Ispessimento localizzato dell’epitelio corneale : associato a una protrusione anteriore localizzata, l’epitelio si ispessisce localmente, a differenza del cheratocono dove si assottiglia.
I reperti clinici del warpage corneale sono simili a quelli del cheratocono (KCN), con sovrapposizioni nelle alterazioni topografiche come astigmatismo irregolare con protrusione inferiore e riflesso a forbice (Scissoring reflex) alla retinoscopia. La sezione «Diagnosi e metodi di esame» descrive in dettaglio i metodi di differenziazione tra i due.
3. Cause e fattori di rischio
Sezione intitolata “3. Cause e fattori di rischio”Le principali cause e fattori di rischio del warpage corneale nei portatori di lenti RGP sono elencati di seguito.
- Uso prolungato di lenti a contatto RGP : La lente esercita una pressione meccanica sulla cornea, alterandone la forma. Più lunga è la durata d’uso, maggiore è il grado di warpage e più tempo è necessario per il recupero.
- Uso di lenti a contatto rigide in PMMA : Hanno una bassa permeabilità all’ossigeno e i cambiamenti metabolici contribuiscono alle alterazioni della forma corneale.
- Scarso centraggio della lente : Le lenti che si stabilizzano verso l’alto tendono a produrre un pattern di mappa a colori simile al cheratocono.
- Uso prolungato di lenti a contatto morbide (SCL): Sebbene meno grave rispetto alle lenti rigide, anche le SCL possono causare warpage corneale. Le lenti a uso continuativo tendono a richiedere più tempo per il recupero rispetto a quelle a uso diurno.
4. Diagnosi e metodi di esame
Sezione intitolata “4. Diagnosi e metodi di esame”Diagnosi del warpage corneale
Sezione intitolata “Diagnosi del warpage corneale”La diagnosi di warpage corneale si basa sull’analisi della topografia corneale dopo la sospensione dell’uso delle lenti a contatto.
I seguenti reperti sono utili per differenziare il cheratocono e la degenerazione marginale pellucida.
| Reperto | Degenerazione marginale pellucida | Cheratocono |
|---|---|---|
| Spessore epiteliale | Ispessimento localizzato | Assottigliamento localizzato |
| Spessore corneale | Nessun cambiamento significativo | Assottigliamento stromale presente |
| Reversibilità | Reversibile (miglioramento con sospensione della lente) | Irreversibile |
| Indice di warpage | Positivo | Negativo |
L’indice di warpage (Warpage Index) è una misura che combina la protrusione anteriore locale e l’ispessimento epiteliale locale. Un risultato positivo indica un warpage corneale.
Esami per il calcolo della potenza dell’IOL
Sezione intitolata “Esami per il calcolo della potenza dell’IOL”Per un calcolo accurato della potenza dell’IOL prima dell’intervento di cataratta sono necessarie le seguenti valutazioni.
- Topografia corneale: valutare in dettaglio la distribuzione della curvatura della superficie anteriore della cornea. Per la valutazione dell’ectasia corneale, la topografia e la tomografia dopo la sospensione delle lenti a contatto sono essenziali1).
- Tomografia corneale (imaging Scheimpflug, ecc.): valutazione completa delle superfici anteriore e posteriore della cornea, dello spessore corneale e della mappa di elevazione. Utile per la valutazione dell’astigmatismo irregolare e per determinare l’indicazione per IOL torica2).
- OCT del segmento anteriore: consente la mappatura dello spessore corneale e dello spessore epiteliale. Nel cheratocono, lo spessore epiteliale presenta un pattern a ciambella1).
- Esame refrattivo soggettivo: confermare la stabilità refrattiva dopo la sospensione delle lenti a contatto.
- Misurazione della curvatura corneale (cheratometria) : parametro di base per il calcolo della potenza della IOL.
Periodo di sospensione delle lenti a contatto e criteri di stabilità refrattiva
Sezione intitolata “Periodo di sospensione delle lenti a contatto e criteri di stabilità refrattiva”Per garantire un calcolo accurato della potenza dell’IOL nella chirurgia della cataratta, è essenziale misurare in condizioni di stabilità della forma corneale e del valore refrattivo. Di seguito sono riportati i principali studi.
Riassunto degli studi sulla durata fino alla stabilità refrattiva nei portatori di lenti a contatto rigide gas-permeabili (RGP) (definizione di stabilità refrattiva: variazione della refrazione soggettiva ≤0,5 D, variazione della curvatura corneale ≤0,5 D, normalizzazione del pattern topografico corneale).
| Studio | Durata fino alla stabilità | Note |
|---|---|---|
| Wang et al. | Media 8,8±6,8 settimane (1–20 settimane) | Grande variabilità individuale |
| Tsai et al. | La maggior parte in 6 settimane, 78% entro 9 settimane | Prolungamento con maggiore durata di utilizzo |
| Budak et al. | circa 5 settimane | SCL circa 2 settimane |
| Pannu et al. | circa 6 settimane | fino alla scomparsa delle alterazioni topografiche o refrattive |
Nei portatori di lenti a contatto morbide, la sospensione per 2-3 settimane di solito stabilizza il valore refrattivo, ma la stabilizzazione della forma corneale (topografia, curvatura corneale) può richiedere 4-6 settimane.
Raccomandazione generale:
- Portatori di lenti a contatto rigide (RGP) : almeno 4 settimane, con una sospensione di 1 mese ogni 10 anni di utilizzo.
- Portatori di lenti a contatto morbide: una sospensione di almeno due settimane è solitamente sufficiente.
- In entrambi i casi le variazioni individuali sono ampie, ed è indispensabile verificare la stabilità della forma corneale e del valore refrattivo mediante misurazioni effettive.
Per i portatori di lenti a contatto rigide gas-permeabili (RGP), si raccomanda una pausa di almeno 4 settimane; per i portatori a lungo termine, si suggerisce una pausa di un mese ogni 10 anni di utilizzo. Dopo la pausa, eseguire più misurazioni della topografia corneale e della rifrazione, e confermare la stabilità dei valori prima di programmare l’intervento. Per i portatori di lenti morbide (SCL), di solito sono sufficienti 2 settimane, ma le lenti a uso continuativo possono richiedere un periodo più lungo.
La mappatura dello spessore epiteliale è utile: nel warpage corneale si osserva un ispessimento epiteliale localizzato nel sito della protrusione anteriore locale, mentre nel cheratocono si osserva un assottigliamento epiteliale localizzato. Inoltre, il warpage corneale non mostra cambiamenti significativi nello spessore corneale ed è un cambiamento reversibile che migliora dopo la sospensione delle lenti a contatto, un importante punto di differenziazione.
5. Trattamento standard
Sezione intitolata “5. Trattamento standard”Viene presentato l’approccio standard per la preparazione all’intervento di cataratta nei portatori di lenti RGP.
Sospensione delle lenti a contatto e valutazioni ripetute
Sezione intitolata “Sospensione delle lenti a contatto e valutazioni ripetute”Il passo più importante è interrompere l’uso delle lenti a contatto e attendere il recupero della forma corneale.
- Periodo di sospensione : Per i portatori di lenti RGP, almeno 4 settimane; per i portatori a lungo termine, circa 1 mese ogni 10 anni di utilizzo.
- Conferma della stabilità : Dopo la sospensione delle lenti a contatto, eseguire più misurazioni della forma corneale e dell’esame refrattivo soggettivo a intervalli (almeno 2 volte) e confermare che i valori non cambino più.
- Obiettivo dopo chirurgia della cataratta : Se si desidera l’indipendenza dalle lenti a contatto, è necessaria una conferma particolarmente attenta a causa delle grandi variazioni individuali.
Calcolo del potere IOL
Sezione intitolata “Calcolo del potere IOL”Dopo aver confermato la stabilità della forma corneale, si procede al calcolo del potere IOL.
- Misurazione della curvatura corneale: I valori cheratometrici vengono utilizzati per il calcolo della potenza dell’IOL nella chirurgia della cataratta, e la potenza e l’asse dell’astigmatismo vengono utilizzati per la selezione della potenza dell’IOL torica.
- Utilizzo della tomografia corneale: in particolare quando si sospetta un astigmatismo irregolare, la valutazione mediante topografia o tomografia è utile e contribuisce a migliorare la precisione del calcolo della potenza dell’IOL2).
Gestione dei pazienti con cheratocono
Sezione intitolata “Gestione dei pazienti con cheratocono”Quando si esegue un intervento di cataratta in pazienti con cheratocono, sono necessarie precauzioni speciali.
- Valutazione del rischio di progressione : In caso di rischio di progressione, considerare il cross-linking corneale (CXL) o l’inserimento di anelli intracorneali (ICRS) prima dell’intervento di cataratta3). Ciò stabilizza la forma corneale preoperatoria, consentendo una biometria e un calcolo della potenza IOL più accurati.
- Valutazione dell’astigmatismo: La valutazione completa dell’astigmatismo corneale anteriore, posteriore e totale migliora la precisione del calcolo della potenza della IOL 3).
- Particolarità del calcolo della potenza dell’IOL: Nei pazienti con cheratocono, la biometria tende a sovrastimare il potere refrattivo corneale, con un alto rischio di spostamento ipermetrope post-operatorio. Nei casi con potere refrattivo corneale massimo (valore K) ≤55 D, si raccomanda di impostare un leggero target miopico utilizzando il valore K misurato3).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati
Sezione intitolata “6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati”Meccanismo di insorgenza del warpage corneale
Sezione intitolata “Meccanismo di insorgenza del warpage corneale”Le lenti a contatto rigide in PMMA hanno una bassa permeabilità all’ossigeno e sia la compressione meccanica sulla cornea che i disturbi metabolici contribuiscono al cambiamento di forma. Le lenti RGP hanno una migliore permeabilità all’ossigeno, ma possono ancora causare alterazioni della forma corneale dovute alla pressione meccanica.
I seguenti meccanismi sono considerati per il warpage corneale:
- Compressione meccanica: La pressione meccanica esercitata dalla lente sulla cornea provoca una deformazione elastica della cornea.
- Limitazione del ricambio lacrimale: Una cattiva adattamento delle lenti a contatto rigide ostacola il ricambio lacrimale, alterando il metabolismo corneale.
- Ridistribuzione delle cellule epiteliali: La pressione della lente modifica la distribuzione delle cellule epiteliali, causando un ispessimento o assottigliamento epiteliale localizzato.
Differenze patologiche tra warpage corneale e cheratocono
Sezione intitolata “Differenze patologiche tra warpage corneale e cheratocono”Nel cheratocono, l’assottigliamento dello stroma corneale progredisce in modo irreversibile, mentre il warpage corneale è un cambiamento reversibile. Questa differenza si riflette nelle seguenti caratteristiche.
- Cheratocono: Le mappe di elevazione delle superfici anteriore e posteriore della cornea mostrano un rigonfiamento anteriore localizzato, e la mappa dello spessore corneale mostra un assottigliamento eccentrico rispetto al centro. L’analisi del fronte d’onda mostra un aumento marcato delle aberrazioni di ordine superiore (in particolare la coma verticale).
- Warpage corneale: Non c’è assottigliamento stromale; i cambiamenti sono principalmente a livello epiteliale. Mostra reversibilità con il ripristino della forma dopo la sospensione delle lenti a contatto.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Sezione intitolata “7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)”Sviluppo di un metodo più preciso per determinare la stabilità refrattiva
Sezione intitolata “Sviluppo di un metodo più preciso per determinare la stabilità refrattiva”Attualmente sono in fase di sviluppo indicatori per valutare oggettivamente la stabilità refrattiva dopo la sospensione delle lenti a contatto.
Misurazioni continue a intervalli di due settimane con Pentacam mostrano che la scomparsa della protrusione corneale inferiore (curvatura tangenziale inferiore) può essere un indicatore di stabilità refrattiva. La stabilità della rifrazione soggettiva può richiedere 2 settimane, mentre la stabilità della curvatura corneale, della topografia e dello spessore corneale può richiedere 4-6 settimane (variazione della rifrazione <0,5 D, variazione della curvatura corneale <0,5 D, variazione topografica entro i 3 mm centrali <0,5 D, variazione dello spessore corneale <8 μm).
Miglioramento della precisione del calcolo della IOL prima e dopo il cross-linking corneale
Sezione intitolata “Miglioramento della precisione del calcolo della IOL prima e dopo il cross-linking corneale”Nei pazienti con cheratocono e cataratta, è in studio il miglioramento della precisione del calcolo della LIO dopo cross-linking e inserimento di anelli corneali. Stabilizzare la forma corneale prima dell’intervento consentirebbe biometrie e calcoli della LIO più accurati3). In futuro, si prevede anche un miglioramento della precisione del calcolo della potenza della LIO mediante l’intelligenza artificiale (IA).
8. Riferimenti
Sezione intitolata “8. Riferimenti”- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
- ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.