Préparation à la chirurgie de la cataracte chez les porteurs de lentilles de contact RGP

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• Le port prolongé de lentilles de contact RGP modifie la forme de la cornée (warpeage cornéen).
• Le warpeage cornéen affecte la précision du calcul de la puissance des lentilles intraoculaires (LIO) et peut entraîner une erreur réfractive postopératoire.
• Avant une chirurgie de la cataracte, il est nécessaire d’arrêter le port des lentilles pendant au moins 4 semaines (1 mois par 10 ans de port est une indication).
• Répéter les mesures jusqu’à ce que la forme cornéenne et la réfraction soient stables est une condition préalable pour un calcul précis de la puissance de la LIO.
• Le warpeage cornéen et le kératocône présentent des similitudes topographiques, nécessitant un diagnostic différentiel préopératoire.
• La cartographie de l’épaisseur épithéliale permet de différencier le warpeage cornéen (épaississement épithélial localisé) du kératocône (amincissement épithélial localisé).
• Les variations individuelles sont importantes et la période de repos n’est pas uniforme, donc la date de l’opération est déterminée après avoir vérifié la stabilité de la valeur de réfraction et de la forme cornéenne.

1. Préparation à la chirurgie de la cataracte chez les porteurs de lentilles de contact RGP

Les lentilles de contact ont commencé avec le plastique rigide en polyméthacrylate de méthyle (PMMA), puis les lentilles rigides perméables aux gaz (RGP) ont été développées. Les RGP ont apporté une meilleure flexibilité et perméabilité à l’oxygène, alors qu’au départ, seules les lentilles en PMMA étaient considérées comme provoquant des modifications de la forme cornéenne. Cependant, des études ultérieures ont montré que plusieurs types de lentilles de contact, y compris les RGP et les lentilles souples (SCL), peuvent provoquer un déformation cornéenne (Corneal warpage) et affecter la courbure globale de la cornée.

La warpage cornéenne a été définie par Wilson et al. comme « une astigmatisme cornéen irrégulier central, une perte de symétrie radiale et une inversion du motif normal d’aplatissement progressif du centre vers la périphérie ». Cette modification affecte les mesures cornéennes utilisées pour le calcul de la puissance de l’IOL avant la chirurgie de la cataracte, ce qui nécessite une préparation préopératoire spéciale chez les porteurs de lentilles de contact RGP.

Q Pourquoi les porteurs de lentilles de contact RGP ont-ils besoin d'une préparation spéciale pour la chirurgie de la cataracte ?

A

Le port prolongé de lentilles RGP peut modifier la forme de la cornée (warpage cornéen) et entraîner des erreurs dans les mesures de courbure cornéenne utilisées pour le calcul de la puissance de l’IOL. Par conséquent, si l’on ne cesse pas le port des lentilles et n’attend pas que la forme cornéenne se stabilise avant d’effectuer les mesures, il existe un risque d’erreur réfractive postopératoire imprévue.

2. Principaux symptômes et signes cliniques

Symptômes subjectifs

Le pli cornéen en lui-même ne provoque souvent aucun symptôme subjectif notable. Cependant, les symptômes suivants peuvent apparaître.

• Fluctuations de l’acuité visuelle / instabilité visuelle : L’acuité visuelle peut fluctuer immédiatement après le retrait de la lentille.
• Baisse de l’acuité visuelle due à un astigmatisme irrégulier : Un astigmatisme irrégulier difficile à corriger avec des lunettes peut être ressenti.
• Baisse de l’acuité visuelle lors du port de lentilles de contact : Les changements de forme de la cornée peuvent rendre l’ajustement instable.

Signes cliniques

L’analyse de la topographie cornéenne est l’examen le plus important.

• Astigmatisme irrégulier central : la carte de couleur de la courbure cornéenne montre un motif irrégulier.
• Perte de symétrie radiale : le motif concentrique normal est perturbé.
• Inversion du motif d’aplatissement centro-périphérique : normalement, la cornée s’aplatit progressivement du centre vers la périphérie, mais dans le warpage, ce motif est inversé.
• Épaississement localisé de l’épithélium cornéen : associé à une protrusion antérieure localisée, l’épithélium s’épaissit localement, contrairement au kératocône où il s’amincit.

Les signes cliniques du warpage cornéen sont similaires à ceux du kératocône (KCN : Keratoconus), avec des chevauchements dans les modifications topographiques telles que l’astigmatisme irrégulier avec saillie inférieure et le réflexe en ciseaux (Scissoring reflex) à la skiascopie (rétinoscopie). La section « Diagnostic et méthodes d’examen » détaille les méthodes de différenciation entre les deux.

3. Causes et facteurs de risque

Les principales causes et facteurs de risque du warpage cornéen chez les porteurs de lentilles RGP sont présentés ci-dessous.

• Port prolongé de lentilles de contact RGP : La lentille exerce une pression mécanique sur la cornée, modifiant sa forme. Plus la durée de port est longue, plus le degré de warpage est important et plus la récupération est longue.
• Port de lentilles de contact rigides en PMMA : Leur faible perméabilité à l’oxygène, associée à des modifications métaboliques, entraîne des altérations de la forme cornéenne.
• Mauvais centrage de la lentille : Les lentilles qui se stabilisent vers le haut ont tendance à produire un motif de carte de couleurs similaire à celui du kératocône.
• Port prolongé de lentilles de contact souples (LCS) : bien que moins sévère qu’avec les lentilles rigides, les LCS peuvent également provoquer un warpage cornéen. Les lentilles à port continu ont tendance à nécessiter plus de temps de récupération que les lentilles à port journalier.

Soins quotidiens et préparation chirurgicale

Si vous prévoyez une chirurgie de la cataracte, consultez votre ophtalmologiste dès que possible. Une planification anticipée est importante pour définir une période d’arrêt appropriée du port de lentilles de contact. Après avoir retiré les lentilles, il est essentiel de vérifier régulièrement la forme cornéenne et les valeurs de réfraction chez l’ophtalmologiste, et de ne planifier la chirurgie qu’une fois la stabilité confirmée.

4. Diagnostic et méthodes d’examen

Diagnostic du warpage cornéen

Le diagnostic du warpage cornéen repose sur l’analyse de la topographie cornéenne après l’arrêt du port de lentilles de contact.

Les signes suivants sont utiles pour différencier la kératocône et la dégénérescence marginale pellucide.

Signe	Dégénérescence marginale pellucide	Kératocône
Épaisseur épithéliale	Épaississement localisé	Amincissement localisé
Épaisseur cornéenne	Aucun changement significatif	Amincissement stromal présent
Réversibilité	Réversible (amélioration après arrêt du port de lentilles)	Irréversible
Indice de warpage	Positif	Négatif

L’indice de warpage (Warpage Index) est une mesure combinant la protrusion antérieure locale et l’épaississement épithélial local. Un résultat positif indique un warpage cornéen.

Examens pour le calcul de la puissance de l’IOL

Un calcul précis de la puissance de l’IOL avant une chirurgie de la cataracte nécessite les évaluations suivantes.

• Topographie cornéenne : évaluer en détail la distribution de la courbure de la face antérieure de la cornée. Pour l’évaluation de l’ectasie cornéenne, la topographie et la tomographie après arrêt des lentilles de contact sont essentielles¹⁾.
• Tomographie cornéenne (imagerie Scheimpflug, etc.) : évaluation complète des faces antérieure et postérieure de la cornée, de l’épaisseur cornéenne et de la carte d’élévation. Utile pour l’évaluation de l’astigmatisme irrégulier et pour déterminer l’indication d’un IOL torique²⁾.
• OCT du segment antérieur : permet la cartographie de l’épaisseur cornéenne et de l’épaisseur épithéliale. Dans le kératocône, l’épaisseur épithéliale présente un motif en forme de beignet¹⁾.
• Examen de réfraction subjective : confirmer la stabilité de la réfraction après l’arrêt des lentilles de contact.
• Mesure de la courbure cornéenne (kératométrie) : paramètre de base pour le calcul de la puissance de l’implantaire.

Complément spécialisé

Les appareils de tomographie permettent d’évaluer l’astigmatisme cornéen postérieur et améliorent la précision du choix de la puissance des lentilles toriques ²⁾. La présence d’un astigmatisme irrégulier est difficile à déterminer sans un analyseur de topographie cornéenne ; un autokératomètre seul est insuffisant.

Période d’arrêt des lentilles de contact et repères de stabilité réfractive

Pour garantir un calcul précis de la puissance de l’implantaire lors de la chirurgie de la cataracte, il est essentiel de mesurer dans des conditions de stabilité de la forme cornéenne et de la réfraction. Les principales études sont présentées ci-dessous.

Résumé des études sur la durée nécessaire à la stabilité réfractive chez les porteurs de lentilles rigides perméables aux gaz (RGP) (définition de la stabilité réfractive : changement de réfraction subjective ≤0,5 D, changement de courbure cornéenne ≤0,5 D, normalisation du motif topographique cornéen).

Étude	Durée jusqu’à la stabilité	Remarques
Wang et al.	Moyenne 8,8±6,8 semaines (1 à 20 semaines)	Grande variabilité individuelle
Tsai et al.	La plupart en 6 semaines, 78% à 9 semaines	Allongement avec la durée de port
Budak et al.	environ 5 semaines	SCL environ 2 semaines
Pannu et al.	environ 6 semaines	jusqu’à disparition des changements topographiques ou réfractifs

Chez les porteurs de lentilles de contact souples, l’arrêt pendant 2 à 3 semaines stabilise généralement la réfraction, mais la stabilisation de la forme cornéenne (topographie, courbure cornéenne) peut nécessiter 4 à 6 semaines.

Recommandation générale :

• Porteurs de lentilles de contact rigides (RGP) : au moins 4 semaines, avec un arrêt d’un mois pour 10 ans de port.
• Porteurs de lentilles de contact souples : un arrêt d’au moins deux semaines est généralement suffisant.
• Dans tous les cas, les variations individuelles sont importantes, et il est indispensable de vérifier par mesure réelle la stabilité de la forme cornéenne et de la valeur réfractive.

Q Combien de temps faut-il arrêter les lentilles de contact avant de pouvoir subir un examen pour une chirurgie de la cataracte ?

A

Pour les porteurs de lentilles rigides perméables aux gaz (RGP), une pause d’au moins 4 semaines est recommandée ; pour les porteurs de longue durée, un mois de pause par décennie de port est suggéré. Après la pause, effectuez plusieurs mesures de la topographie cornéenne et de la réfraction, et confirmez la stabilité des valeurs avant de planifier la chirurgie. Pour les porteurs de lentilles souples (SCL), 2 semaines suffisent généralement, mais les lentilles à port continu peuvent nécessiter une période plus longue.

Q Comment distinguer le warpage cornéen du kératocône ?

A

La cartographie de l’épaisseur épithéliale est utile : dans le warpage cornéen, on observe un épaississement épithélial localisé au site de la protrusion antérieure, tandis que dans le kératocône, on observe un amincissement épithélial localisé. De plus, le warpage cornéen ne montre pas de changement significatif de l’épaisseur cornéenne et est une modification réversible qui s’améliore après l’arrêt du port de lentilles, ce qui constitue un point de différenciation important.

5. Traitement standard

Voici l’approche standard pour la préparation à la chirurgie de la cataracte chez les porteurs de lentilles RGP.

Arrêt du port de lentilles de contact et évaluations répétées

L’étape la plus importante est d’arrêter le port des lentilles de contact et d’attendre la récupération de la forme cornéenne.

• Période d’arrêt : Pour les porteurs de lentilles RGP, au moins 4 semaines ; pour les porteurs de longue durée, environ 1 mois par 10 ans de port.
• Confirmation de la stabilité : Après l’arrêt des lentilles, effectuer plusieurs mesures (au moins 2) de la forme cornéenne et un examen réfractif subjectif à intervalles, et confirmer que les valeurs ne changent plus.
• Objectif après chirurgie de la cataracte : Si le patient souhaite se libérer des lentilles de contact, une confirmation particulièrement prudente est nécessaire en raison des grandes variations individuelles.

Calcul de la puissance de l’IOL

Une fois la stabilité de la forme cornéenne confirmée, le calcul de la puissance de l’IOL est effectué.

• Mesure de la courbure cornéenne : Les valeurs de kératométrie sont utilisées pour le calcul de la puissance de l’IOL lors de la chirurgie de la cataracte, et la puissance et l’axe de l’astigmatisme sont utilisés pour la sélection de la puissance de l’IOL torique.
• Utilisation de la tomographie cornéenne : en particulier en cas de suspicion d’astigmatisme irrégulier, l’évaluation par topographie ou tomographie est utile et contribue à améliorer la précision du calcul de la puissance de l’IOL²⁾.

Prise en charge des patients atteints de kératocône

Lorsqu’une chirurgie de la cataracte est réalisée chez un patient atteint de kératocône, des précautions particulières sont nécessaires.

• Évaluation du risque de progression : En cas de risque de progression, envisager une cross-linking cornéen (CXL) ou l’insertion d’anneaux intracornéens (ICRS) avant la chirurgie de la cataracte³⁾. Cela stabilise la forme cornéenne préopératoire, permettant des mesures biométriques et un calcul de la puissance de l’IOL plus précis.
• Évaluation de l’astigmatisme : L’évaluation complète de l’astigmatisme cornéen antérieur, postérieur et total améliore la précision du calcul de la puissance de l’implantaire ³⁾.
• Particularité du calcul de la puissance de l’IOL : Chez les patients atteints de kératocône, la biométrie a tendance à surestimer la puissance cornéenne, ce qui augmente le risque de décalage hypermétrope postopératoire. Pour les cas avec une puissance cornéenne maximale (valeur K) ≤55 D, il est recommandé de fixer une légère cible myopique en utilisant la valeur K mesurée³⁾.

Points d’attention dans le traitement

• Pendant la période d’arrêt des lentilles de contact, une correction visuelle par lunettes est nécessaire, il faut donc en informer le patient à l’avance.
• Si le calcul de la puissance de l’IOL est effectué sans confirmation de la stabilité réfractive, des erreurs réfractives imprévues peuvent survenir après l’opération.
• La durée de récupération de la cornée varie considérablement d’un individu à l’autre, et une période d’arrêt uniforme peut être insuffisante.
• Dans les cas de kératocône, il faut être attentif aux maladies progressant même après 50 ans (comme la dégénérescence limbique supérieure)³⁾.

6. Physiopathologie et mécanismes détaillés

Mécanisme de l’œdème cornéen

Les lentilles rigides en PMMA ont une faible perméabilité à l’oxygène, et la compression mécanique ainsi que les troubles métaboliques contribuent aux changements de forme de la cornée. Les lentilles RGP ont une meilleure perméabilité à l’oxygène, mais peuvent encore provoquer des modifications de la forme cornéenne dues à la pression mécanique.

Les mécanismes suivants sont envisagés pour l’œdème cornéen :

• Compression mécanique : La pression mécanique exercée par la lentille sur la cornée provoque une déformation élastique de celle-ci.
• Limitation de l’échange lacrymal : Un mauvais ajustement des lentilles rigides entrave l’échange lacrymal, modifiant le métabolisme cornéen.
• Redistribution des cellules épithéliales : La pression de la lentille modifie la distribution des cellules épithéliales, entraînant un épaississement ou un amincissement localisé de l’épithélium.

Différence entre le warpage cornéen et le kératocône

Dans le kératocône, l’amincissement du stroma cornéen progresse de manière irréversible, tandis que le warpage cornéen est une modification réversible. Cette différence se reflète dans les caractéristiques suivantes.

• Kératocône : Les cartes d’élévation des faces antérieure et postérieure de la cornée montrent un bombement antérieur localisé, et la carte d’épaisseur cornéenne montre un amincissement excentré par rapport au centre. L’analyse des aberrations du front d’onde montre une augmentation marquée des aberrations d’ordre élevé (en particulier la coma verticale).
• Warpage cornéen : Il n’y a pas d’amincissement stromal ; les changements sont principalement au niveau épithélial. Il montre une réversibilité avec la restauration de la forme après l’arrêt du port de lentilles de contact.

7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)

Patients : veuillez lire attentivement

Les informations ci-dessous concernent des recherches en cours ou des essais cliniques et ne font pas partie des traitements standard disponibles dans les hôpitaux généraux. Elles sont destinées aux professionnels comme référence pour les développements médicaux futurs.

Développement d’une méthode plus précise pour déterminer la stabilité réfractive

Actuellement, des indicateurs sont en cours de développement pour évaluer objectivement la stabilité réfractive après l’arrêt du port de lentilles de contact.

Des mesures continues à intervalles de deux semaines avec le Pentacam montrent que la disparition de la protrusion cornéenne inférieure (courbure tangentielle inférieure) peut être un indicateur de stabilité réfractive. La stabilité de la réfraction subjective peut nécessiter 2 semaines, tandis que la stabilité de la courbure cornéenne, de la topographie et de l’épaisseur cornéenne peut prendre 4 à 6 semaines (changement de réfraction <0,5 D, changement de courbure cornéenne <0,5 D, changement topographique dans les 3 mm centraux <0,5 D, changement d’épaisseur cornéenne <8 μm).

Amélioration de la précision du calcul de la lentille intraoculaire avant et après le cross-linking cornéen

Chez les patients atteints de cataracte et de kératocône, l’amélioration de la précision du calcul de la LIO après cross-linking et insertion d’anneaux cornéens est étudiée. La stabilisation de la forme cornéenne avant l’opération permettrait des biométries et des calculs de LIO plus précis³⁾. À l’avenir, l’utilisation de l’intelligence artificielle (IA) pour améliorer la précision du calcul de la puissance de la LIO est également attendue.

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8. Références

1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
2. Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
3. ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.