تحضير جراحة الساد لدى مرتدي العدسات اللاصقة الصلبة النفاذة للغاز (RGP)

نقاط رئيسية في لمحة

يؤدي الاستخدام طويل الأمد لعدسات RGP اللاصقة إلى تغيير شكل القرنية (تشوه القرنية).
يؤثر تشوه القرنية على دقة حساب قوة العدسة داخل العين (IOL) وقد يؤدي إلى خطأ انكساري بعد الجراحة.
قبل جراحة إعتام عدسة العين، يجب التوقف عن ارتداء العدسات لمدة 4 أسابيع على الأقل (شهر واحد لكل 10 سنوات من الارتداء كدليل إرشادي).
تكرار القياسات حتى استقرار شكل القرنية وقيمة الانكسار هو شرط أساسي لحساب دقيق لقوة العدسة داخل العين.
نظرًا لتشابه نتائج التصوير الطبوغرافي بين تشوه القرنية والقرنية المخروطية، يجب التفريق بينهما قبل الجراحة.
يمكن التمييز بين تشوه القرنية (سماكة ظهارية موضعية) والقرنية المخروطية (ترقق ظهاري موضعي) باستخدام تخطيط سمك الظهارة.
نظرًا لأن الفروق الفردية كبيرة وفترة التوقف ليست موحدة، يتم تحديد موعد الجراحة بعد التأكد من استقرار قيمة الانكسار وشكل القرنية.

1. التحضير لجراحة إعتام عدسة العين لدى مرتدي العدسات اللاصقة الصلبة النفاذة للغاز (RGP)

بدأت مواد العدسات اللاصقة بالبلاستيك الصلب المصنوع من بولي ميثيل ميثاكريلات (PMMA)، ثم تطورت لاحقًا العدسات اللاصقة الصلبة النفاذة للغاز (RGP). أدت عدسات RGP إلى تحسين المرونة ونفاذية الأكسجين، بينما كان يُعتقد في البداية أن عدسات PMMA فقط هي التي تسبب تغيرات في شكل القرنية. ومع ذلك، أظهرت الأبحاث اللاحقة أن أنواعًا متعددة من العدسات اللاصقة، بما في ذلك RGP والعدسات اللاصقة اللينة (SCL)، يمكن أن تسبب تشوه القرنية (Corneal warpage) وتؤثر على انحناء القرنية بالكامل.

عُرِّف تشوه القرنية من قبل ويلسون وآخرين بأنه “عدم انتظام اللابؤرية القرنية المركزية، وفقدان التماثل الشعاعي، وانعكاس النمط الطبيعي للتسطيح التدريجي من المركز إلى المحيط”. نظرًا لأن هذا التغيير يؤثر على قياسات القرنية المستخدمة في حساب قوة العدسة داخل العين (IOL) قبل جراحة إعتام عدسة العين، فإن مرتدي عدسات RGP يحتاجون إلى تحضيرات خاصة قبل الجراحة.

Q لماذا يحتاج مرتدي عدسات RGP إلى تحضيرات خاصة لجراحة إعتام عدسة العين؟

يؤدي الارتداء طويل الأمد لعدسات RGP إلى تغير شكل القرنية (تشوه القرنية)، مما قد يسبب أخطاء في قياسات انحناء القرنية المستخدمة لحساب قوة العدسة داخل العين. لذلك، إذا لم يتم التوقف عن ارتداء العدسات والانتظار حتى يستقر شكل القرنية قبل إجراء القياسات، فهناك خطر حدوث خطأ انكساري غير متوقع بعد الجراحة.

2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية

الأعراض الذاتية

غالبًا لا يسبب تشوه القرنية أعراضًا ذاتية ملحوظة، ولكن قد تظهر الأعراض التالية.

تقلب الرؤية وعدم استقرارها: قد تتغير الرؤية مباشرة بعد إزالة العدسة.
انخفاض حدة البصر بسبب اللابؤرية غير المنتظمة: قد يشعر المريض بلابؤرية غير منتظمة يصعب تصحيحها بالنظارات.
انخفاض الرؤية أثناء ارتداء العدسات اللاصقة: قد يصبح تثبيت العدسة غير مستقر بسبب تغير شكل القرنية.

النتائج السريرية

يعد تحليل شكل القرنية (التصوير الطبوغرافي) أهم فحص.

اللابؤرية غير المنتظمة المركزية: تُظهر خريطة ترميز الألوان لانحناء القرنية نمطًا غير منتظم.
فقدان التماثل الشعاعي: يضطرب النمط الطبيعي للدوائر متحدة المركز.
انعكاس نمط التسطيح من المركز إلى المحيط: في الحالة الطبيعية، يصبح القرنية مسطحة تدريجيًا من المركز إلى المحيط، ولكن في حالة القرنية المخروطية، ينعكس هذا النمط.
سماكة موضعية في ظهارة القرنية: مع البروز الأمامي الموضعي، تزداد سماكة الظهارة موضعيًا على عكس القرنية المخروطية (حيث تصبح الظهارة أرق موضعيًا).

تشبه العلامات السريرية لانحناء القرنية القرنية المخروطية (KCN)، مع تداخل في التغيرات الطبوغرافية مثل اللابؤرية غير المنتظمة مع بروز سفلي وانعكاس المقص في تنظير الشبكية. يتم تفصيل طرق التمييز بينهما في قسم “التشخيص وطرق الفحص”.

3. الأسباب وعوامل الخطر

فيما يلي الأسباب الرئيسية وعوامل الخطر لانحناء القرنية لدى مرتدي العدسات اللاصقة الصلبة النفاذة للغاز (RGP).

ارتداء العدسات اللاصقة الصلبة النفاذة للغاز (RGP) لفترة طويلة: يغير شكل القرنية بسبب الضغط الميكانيكي للعدسة. كلما طالت مدة الارتداء، زادت درجة الانحناء واستغرق التعافي وقتًا أطول.
ارتداء العدسات اللاصقة الصلبة من بولي ميثيل ميثاكريلات (PMMA): انخفاض نفاذية الأكسجين يسبب تغيرات أيضية تؤدي إلى تغير شكل القرنية.
سوء تمركز العدسة: العدسات التي تستقر في الأعلى تميل إلى إنتاج نمط خريطة ألوان مشابه للقرنية المخروطية.
ارتداء العدسات اللاصقة اللينة لفترة طويلة: على الرغم من أن شدتها أقل من العدسات اللاصقة الصلبة، إلا أن العدسات اللاصقة اللينة يمكن أن تسبب أيضًا تشوه القرنية. تميل العدسات اللاصقة اللينة المستمرة إلى الاستغراق وقتًا أطول للتعافي مقارنة بالعدسات اليومية.

4. التشخيص وطرق الفحص

تشخيص تشوه القرنية

لتشخيص تشوه القرنية، يعتبر تحليل شكل القرنية بعد التوقف عن ارتداء العدسات اللاصقة هو الأساس.

النتائج التالية مفيدة في التمييز بين مرض القرنية المخروطية والقرنية المخروطية.

النتيجة	مرض القرنية المخروطية	القرنية المخروطية
سمك الظهارة	سماكة موضعية	ترقق موضعي
سمك القرنية	لا تغيير ملحوظ	ترقق السدى موجود
قابلية الانعكاس	قابل للانعكاس (يتحسن بإيقاف العدسة)	غير قابل للانعكاس
مؤشر الاعوجاج	إيجابي	سلبي

مؤشر الاعوجاج (Warpage Index) هو مقياس يجمع بين البروز الأمامي الموضعي وسماكة الظهارة الموضعية. إذا كان إيجابيًا، فإنه يشير إلى اعوجاج القرنية.

الفحوصات لحساب قوة العدسة داخل العين

يتطلب الحساب الدقيق لقوة العدسة داخل العين قبل جراحة الساد التقييمات التالية.

تخطيط القرنية: تقييم تفصيلي لتوزيع انحناء السطح الأمامي للقرنية. لتقييم توسع القرنية، لا غنى عن التخطيط والتصوير المقطعي بعد التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة¹⁾.
التصوير المقطعي للقرنية (مثل تصوير Scheimpflug): تقييم شامل للأسطح الأمامية والخلفية للقرنية وسمكها وخريطة الارتفاع. مفيد لتقييم اللابؤرية غير المنتظمة ويستخدم أيضًا في تحديد مؤشرات عدسات توريك²⁾.
التصوير المقطعي للقطاع الأمامي: يتيح رسم خرائط سمك القرنية وسمك الظهارة. في حالة القرنية المخروطية، يظهر سمك الظهارة نمطًا حلقيًا¹⁾.
فحص الانكسار الذاتي: تأكيد استقرار الانكسار بعد التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة.
قياس تحدب القرنية (قياس القرنية): معلمة أساسية لحساب قوة العدسة داخل العين.

فترة التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة واستقرار الانكسار

لضمان حساب دقيق لقوة العدسة داخل العين لجراحة إعتام عدسة العين، من الضروري إجراء القياسات عندما يكون شكل القرنية وقيم الانكسار مستقرين. فيما يلي ملخص للدراسات الرئيسية.

ملخص الدراسات حول مدة استقرار الانكسار لدى مرتدي العدسات اللاصقة الصلبة (RGP) (تعريف استقرار الانكسار: تغير في الانكسار الذاتي ≤0.5 D، تغير في انحناء القرنية ≤0.5 D، تطبيع نمط تضاريس القرنية).

الدراسة	المدة حتى الاستقرار	ملاحظات
Wang et al.	متوسط 8.8±6.8 أسبوع (1-20 أسبوعًا)	تباين فردي كبير
Tsai et al.	معظمها 6 أسابيع، 78% بحلول 9 أسابيع	كلما طالت مدة الارتداء، زاد التمديد
Budak et al.	حوالي 5 أسابيع	حوالي أسبوعين للعدسات اللاصقة اللينة
Pannu et al.	حوالي 6 أسابيع	حتى زوال تغيرات التضاريس أو الانكسار

بالنسبة لمرتدي العدسات اللاصقة اللينة، عادةً ما تستقر قيمة الانكسار بعد التوقف لمدة 2-3 أسابيع، لكن استقرار شكل القرنية (تخطيط القرنية وانحناء القرنية) قد يستغرق 4-6 أسابيع.

التوصية العامة:

مرتدي العدسات اللاصقة الصلبة (RGP): التوقف لمدة 4 أسابيع على الأقل، ولمدة شهر واحد لكل 10 سنوات من الاستخدام.
مرتدي العدسات اللاصقة اللينة: عادةً ما يكون التوقف لمدة أسبوعين كافيًا.
في جميع الحالات، هناك اختلافات فردية كبيرة، ومن الضروري التحقق من استقرار شكل القرنية وقيمة الانكسار عن طريق القياس الفعلي.

Q كم من الوقت يجب التوقف عن ارتداء العدسات اللاصقة قبل إجراء فحوصات جراحة إعتام عدسة العين؟

يُنصح مرتدي عدسات RGP اللاصقة بالتوقف لمدة 4 أسابيع على الأقل، وبالنسبة للمستخدمين طويلي الأمد، يُوصى بالتوقف لمدة شهر واحد لكل 10 سنوات من الاستخدام. بعد التوقف، يتم إجراء قياسات متعددة لشكل القرنية وفحوصات الانكسار، ويتم تحديد موعد الجراحة بعد التأكد من استقرار القيم. بالنسبة لمرتدي العدسات اللاصقة اللينة، عادةً ما تكون فترة أسبوعين كافية، ولكن قد تتطلب العدسات اللاصقة اللينة المستمرة فترة أطول.

Q كيف يمكن التمييز بين مرض القرنية المخروطية ومرض القرنية الوبرية؟

يُعد رسم خرائط سمك الظهارة مفيدًا، حيث يُظهر تورمًا ظهاريًا موضعيًا في منطقة البروز الأمامي في حالة انحناء القرنية، بينما يُظهر ترققًا ظهاريًا موضعيًا في حالة القرنية المخروطية. كما أن انحناء القرنية لا يُظهر تغيرًا كبيرًا في سمك القرنية، وهو تغير قابل للعكس يتحسن بعد التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة، مما يشكل نقطة تمييز مهمة.

5. طرق العلاج القياسية

إظهار النهج القياسي للتحضير لجراحة إعتام عدسة العين لدى مرتدي العدسات اللاصقة الصلبة النفاذة للغاز (RGP).

وقف استخدام العدسات اللاصقة وتكرار التقييم

الخطوة الأكثر أهمية هي التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة وانتظار تعافي شكل القرنية.

فترة التوقف: لمستخدمي العدسات الصلبة النفاذة للغاز (RGP) 4 أسابيع على الأقل، ولمستخدمي العدسات طويلة الأمد شهر واحد لكل 10 سنوات من الاستخدام.
تأكيد الاستقرار: بعد التوقف عن العدسات اللاصقة، قم بإجراء قياسات شكل القرنية وفحوصات الانكسار الذاتي عدة مرات (مرتين على الأقل) على فترات متباعدة للتأكد من عدم تغير القيم.
تحديد الهدف بعد جراحة الساد: إذا كان المريض يرغب في الاستغناء عن العدسات اللاصقة، يجب التأكيد بحذر شديد نظرًا لوجود اختلافات فردية كبيرة.

حساب قوة العدسة داخل العين (IOL)

بعد التأكد من استقرار شكل القرنية، يتم إجراء حساب قوة العدسة داخل العين (IOL).

قياس انحناء القرنية: تُستخدم قياسات مقياس القرنية لحساب قوة العدسة داخل العين في جراحة إعتام عدسة العين، ويُستخدم مقدار اللابؤرية ومحورها لاختيار قوة العدسة الحيدية.
استخدام تصوير القرنية المقطعي: خاصة عند الاشتباه في وجود لابؤرية غير منتظمة، يكون التقييم باستخدام التصوير الطبوغرافي أو المقطعي مفيدًا، ويساهم في تحسين دقة حساب قوة العدسة داخل العين²⁾.

التعامل مع المرضى المصابين بالقرنية المخروطية

عند إجراء جراحة إعتام عدسة العين لمرضى القرنية المخروطية، يلزم عناية خاصة.

تقييم خطر التقدم: إذا كان هناك خطر تقدم المرض، فيجب النظر في إجراء التصالب القرني (CXL) أو زرع الحلقات القرنية (ICRS) قبل جراحة إعتام عدسة العين³⁾. يؤدي ذلك إلى استقرار شكل القرنية قبل الجراحة، مما يتيح قياسات حيوية أكثر دقة وحسابًا أفضل لقوة العدسة داخل العين.
تقييم اللابؤرية: في تقييم اللابؤرية، يؤدي التقييم الشامل للابؤرية الأمامية والخلفية والكلية للقرنية إلى تحسين دقة حساب قوة العدسة داخل العين³⁾.
خصوصية حساب قوة العدسة داخل العين: في مرضى القرنية المخروطية، تميل القياسات الحيوية إلى المبالغة في تقدير قوة انكسار القرنية، مما يزيد من خطر التحول نحو طول النظر بعد الجراحة. في الحالات التي تكون فيها أقصى قوة انكسار للقرنية (قيمة K) ≤55 ديوبتر، يُوصى بتحديد هدف قصر نظر طفيف باستخدام قيمة K المقاسة ³⁾.

خلال فترة التوقف عن استخدام العدسات اللاصقة، سيكون من الضروري تصحيح الرؤية باستخدام النظارات، لذا يجب شرح ذلك للمريض مسبقًا.
إذا تم حساب قوة العدسة داخل العين دون التأكد من ثبات الانكسار، فقد يحدث خطأ انكساري غير متوقع بعد الجراحة.
تختلف فترة تعافي شكل القرنية بشكل كبير بين الأفراد، وقد لا تكون فترة التوقف الموحدة كافية في بعض الحالات.
في حالات القرنية المخروطية المصاحبة، يجب الانتباه إلى الأمراض التي قد تتطور حتى بعد سن الخمسين (مثل التنكس المحيطي للقرنية المخروطية) ³⁾.

6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية

آلية حدوث تشوه القرنية

عدسات PMMA الصلبة ذات نفاذية أكسجين منخفضة، ويساهم كل من الضغط الميكانيكي على القرنية واضطراب الأيض في تغير شكلها. عدسات RGP ذات نفاذية أكسجين محسنة، لكنها قد تسبب تغير شكل القرنية نتيجة الضغط الميكانيكي.

يمكن تصور الآليات التالية لتشوه القرنية:

الضغط الميكانيكي: يؤدي الضغط الميكانيكي الذي تمارسه العدسة على القرنية إلى تشوه مرن للقرنية.
محدودية تبادل الدموع: يؤدي عدم ملاءمة العدسات الصلبة إلى إعاقة تبادل الدموع وتغيير أيض القرنية.
إعادة توزيع الخلايا الظهارية: يؤدي ضغط العدسة إلى تغيير توزيع الخلايا الظهارية، مما يسبب سُمكًا موضعيًا أو ترققًا في الظهارة.

الفرق بين مرض كورنيال واربيج ومرض القرنية المخروطية

في القرنية المخروطية، يتقدم ترقق سدى القرنية بشكل غير قابل للعكس، بينما يكون مرض كورنيال واربيج تغيرًا قابلًا للعكس. ينعكس هذا الاختلاف في الخصائص التالية.

القرنية المخروطية: يُظهر خريطة الارتفاع للأسطح الأمامية والخلفية للقرنية نتوءًا أماميًا جزئيًا، وتكون منطقة الترقق لامركزية من المركز في خريطة سُمك القرنية. يُظهر تحليل انحراف الموجة زيادة ملحوظة في الانحرافات عالية الرتبة (خاصة الانحراف العمودي المتوافق).
مرض كورنيال واربيج: لا يصاحبه ترقق في السدى، بل يكون التغير أساسًا على مستوى الظهارة. يُظهر قابلية للعكس مع استعادة الشكل بعد التوقف عن ارتداء العدسات اللاصقة.

7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)

تطوير طريقة أكثر دقة لتحديد استقرار الانكسار

حاليًا، يجري تطوير مؤشرات لتقييم استقرار الانكسار بعد التوقف عن ارتداء العدسات اللاصقة بشكل موضوعي.

في القياسات المتتابعة بفاصل أسبوعين باستخدام Pentacam، يمكن أن يكون اختفاء بروز القرنية السفلي (انحناء القرنية المماسي السفلي) مؤشرًا على استقرار الانكسار. قد يستغرق استقرار الانكسار الذاتي أسبوعين، بينما قد يستغرق استقرار انحناء القرنية وتخطيط القرنية وسمك القرنية من 4 إلى 6 أسابيع (تغير الانكسار <0.5 D، تغير انحناء القرنية <0.5 D، تغير تخطيط القرنية ضمن 3 مم مركزية <0.5 D، تغير سمك القرنية <8 ميكرومتر).

تحسين دقة حساب العدسة داخل العين قبل وبعد الربط المتقاطع للقرنية

في المرضى الذين يعانون من إعتام عدسة العين المصاحب للقرنية المخروطية، يتم دراسة تحسين دقة حساب العدسة داخل العين بعد التصالب القرني أو إدخال حلقات القرنية. يُعتقد أن تثبيت شكل القرنية قبل الجراحة يتيح قياسات حيوية وحسابًا أكثر دقة للعدسة داخل العين³⁾. في المستقبل، من المتوقع أيضًا تحسين دقة حساب قوة العدسة داخل العين باستخدام الذكاء الاصطناعي.

8. المراجع

American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.