Chuẩn bị phẫu thuật đục thủy tinh thể ở người đeo kính áp tròng RGP

Điểm chính nhìn nhanh

Tóm tắt bệnh này

• Đeo kính áp tròng RGP lâu dài làm thay đổi hình dạng giác mạc (biến dạng giác mạc).
• Biến dạng giác mạc ảnh hưởng đến độ chính xác của tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo (IOL) và có thể gây sai số khúc xạ sau phẫu thuật.
• Trước phẫu thuật đục thủy tinh thể, cần ngừng đeo kính áp tròng ít nhất 4 tuần (1 tháng cho mỗi 10 năm đeo kính làm hướng dẫn).
• Đo lường lặp lại cho đến khi hình dạng giác mạc và giá trị khúc xạ ổn định là điều kiện tiên quyết để tính công suất IOL chính xác.
• Vì các dấu hiệu trên bản đồ địa hình giác mạc giữa biến dạng giác mạc và keratoconus tương tự nhau, cần phân biệt trước phẫu thuật.
• Bản đồ độ dày biểu mô có thể phân biệt biến dạng giác mạc (dày biểu mô khu trú) với keratoconus (mỏng biểu mô khu trú).
• Vì sự khác biệt cá nhân lớn và thời gian ngừng đeo không đồng nhất, lịch phẫu thuật được quyết định sau khi xác nhận sự ổn định của giá trị khúc xạ và hình dạng giác mạc.

1. Chuẩn bị phẫu thuật đục thủy tinh thể cho người đeo kính áp tròng RGP

Chất liệu kính áp tròng bắt đầu từ nhựa cứng polymethyl methacrylate (PMMA), sau đó kính áp tròng cứng thấm khí (RGP) được phát triển. RGP cải thiện tính linh hoạt và khả năng thấm oxy, trong khi ban đầu chỉ có kính PMMA được cho là gây ra thay đổi hình dạng giác mạc. Tuy nhiên, nghiên cứu sau đó cho thấy nhiều loại kính áp tròng, bao gồm RGP và kính áp tròng mềm (SCL), có thể gây ra biến dạng giác mạc (Corneal warpage) và ảnh hưởng đến độ cong tổng thể của giác mạc.

Biến dạng giác mạc được Wilson và cộng sự định nghĩa là “loạn thị giác mạc không đều trung tâm, mất đối xứng xuyên tâm và đảo ngược mô hình dẹt dần dần từ trung tâm ra ngoại vi bình thường”. Vì sự thay đổi này ảnh hưởng đến các phép đo giác mạc được sử dụng để tính công suất thủy tinh thể nhân tạo (IOL) trước phẫu thuật đục thủy tinh thể, người đeo kính RGP cần chuẩn bị trước phẫu thuật đặc biệt.

Q Tại sao người đeo kính áp tròng RGP cần chuẩn bị phẫu thuật đục thủy tinh thể đặc biệt?

A

Đeo kính RGP lâu dài làm thay đổi hình dạng giác mạc (biến dạng giác mạc), có thể gây sai số trong các phép đo độ cong giác mạc dùng để tính công suất IOL. Do đó, nếu không ngừng đeo kính và chờ cho đến khi hình dạng giác mạc ổn định trước khi đo, có nguy cơ xảy ra sai số khúc xạ không mong muốn sau phẫu thuật.

2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng

Triệu chứng chủ quan

Bản thân tình trạng biến dạng giác mạc thường không gây ra triệu chứng chủ quan rõ rệt. Tuy nhiên, các triệu chứng sau có thể xuất hiện.

• Thị lực dao động, không ổn định: Thị lực có thể dao động ngay sau khi tháo kính áp tròng.
• Giảm thị lực do loạn thị không đều: Có thể cảm thấy loạn thị không đều khó cải thiện bằng kính gọng.
• Giảm thị lực khi đeo kính áp tròng: Sự vừa vặn của kính có thể trở nên không ổn định do thay đổi hình dạng giác mạc.

Dấu hiệu lâm sàng

Phân tích hình dạng giác mạc (bản đồ địa hình) là xét nghiệm quan trọng nhất.

• Loạn thị không đều trung tâm: Bản đồ mã màu độ cong giác mạc cho thấy mô hình bất thường.
• Mất đối xứng xuyên tâm: Mô hình đồng tâm bình thường bị xáo trộn.
• Đảo ngược mô hình dẹt trung tâm-ngoại vi: Bình thường, giác mạc dẹt dần từ trung tâm ra ngoại vi, nhưng trong warpage, mô hình này bị đảo ngược.
• Dày biểu mô giác mạc khu trú: Kèm theo lồi trước khu trú, biểu mô dày lên cục bộ, trái ngược với keratoconus (nơi biểu mô mỏng đi cục bộ).

Các dấu hiệu lâm sàng của biến dạng giác mạc tương tự như bệnh giác mạc hình chóp (KCN), với sự chồng lấn các thay đổi trên bản đồ địa hình như loạn thị không đều kèm lồi phía dưới và phản xạ hình kéo trên soi bóng đồng tử. Các phương pháp phân biệt giữa hai bệnh được trình bày chi tiết trong phần “Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm”.

3. Nguyên nhân và Yếu tố Nguy cơ

Dưới đây là các nguyên nhân chính và yếu tố nguy cơ gây biến dạng giác mạc ở người đeo kính áp tròng RGP.

• Đeo kính áp tròng RGP kéo dài: Kính tạo áp lực cơ học lên giác mạc, làm thay đổi hình dạng. Thời gian đeo càng lâu, mức độ biến dạng càng nặng và thời gian phục hồi càng lâu.
• Đeo kính áp tròng cứng PMMA: Độ thấm oxy thấp gây ra các thay đổi chuyển hóa, góp phần làm biến dạng giác mạc.
• Kính không căn giữa tốt: Kính ổn định ở phía trên có xu hướng tạo ra hình ảnh bản đồ màu tương tự như giác mạc hình chóp.
• Đeo kính áp tròng mềm (SCL) trong thời gian dài: Mặc dù mức độ nhẹ hơn so với kính áp tròng cứng, SCL cũng có thể gây biến dạng giác mạc. Kính áp tròng mềm đeo liên tục có xu hướng mất nhiều thời gian phục hồi hơn so với loại đeo hàng ngày.

Chăm sóc hàng ngày và chuẩn bị phẫu thuật

Nếu bạn dự định phẫu thuật đục thủy tinh thể, hãy tham khảo ý kiến bác sĩ nhãn khoa càng sớm càng tốt. Lập kế hoạch có thời gian dự trữ là quan trọng để thiết lập thời gian ngừng đeo kính áp tròng phù hợp. Sau khi tháo kính, cần kiểm tra định kỳ hình dạng giác mạc và giá trị khúc xạ tại bác sĩ nhãn khoa, và chỉ lên lịch phẫu thuật sau khi xác nhận sự ổn định.

4. Chẩn đoán và Phương pháp Xét nghiệm

Chẩn đoán biến dạng giác mạc

Để chẩn đoán biến dạng giác mạc, phân tích hình dạng giác mạc sau khi ngừng đeo kính áp tròng là cơ bản.

Các phát hiện sau đây hữu ích trong việc phân biệt giữa bệnh giác mạc hình chóp và giác mạc hình chóp.

Phát hiện	Bệnh giác mạc hình chóp	Giác mạc hình chóp
Độ dày biểu mô	Dày cục bộ	Mỏng cục bộ
Độ dày giác mạc	Không thay đổi đáng kể	Có mỏng nhu mô
Tính hồi phục	Có thể hồi phục (cải thiện khi ngừng kính)	Không hồi phục
Chỉ số Warpage	Dương tính	Âm tính

Chỉ số Warpage (Warpage Index) là một chỉ số đo lường sự kết hợp giữa lồi ra phía trước khu trú và dày biểu mô khu trú. Nếu dương tính, nó chỉ ra tình trạng warpage giác mạc.

Các xét nghiệm để Tính Công suất Thấu kính Nội nhãn

Tính toán chính xác công suất thấu kính nội nhãn trước phẫu thuật đục thủy tinh thể cần các đánh giá sau.

• Bản đồ giác mạc: Đánh giá chi tiết sự phân bố độ cong của bề mặt trước giác mạc. Để đánh giá giãn giác mạc, bản đồ và chụp cắt lớp giác mạc sau khi ngừng kính áp tròng là rất cần thiết¹⁾.
• Chụp cắt lớp giác mạc (ví dụ chụp Scheimpflug): Đánh giá toàn diện bề mặt trước và sau giác mạc, độ dày giác mạc và bản đồ độ cao. Hữu ích để đánh giá loạn thị không đều và cũng được sử dụng trong xác định chỉ định kính nội nhãn toric²⁾.
• OCT đoạn trước: Cho phép lập bản đồ độ dày giác mạc và độ dày biểu mô. Trong bệnh giác mạc hình chóp, độ dày biểu mô có dạng hình bánh rán¹⁾.
• Khám khúc xạ chủ quan: Xác nhận sự ổn định khúc xạ sau khi ngừng kính áp tròng.
• Đo độ cong giác mạc (đo độ cong giác mạc): Thông số cơ bản để tính công suất kính nội nhãn.

Bổ sung chuyên môn

Thiết bị chụp cắt lớp có thể đánh giá loạn thị mặt sau giác mạc, cải thiện độ chính xác khi chọn công suất kính nội nhãn toric ²⁾. Sự hiện diện của loạn thị không đều khó đánh giá nếu không có máy phân tích hình dạng giác mạc, và máy đo độ cong giác mạc tự động đơn thuần là không đủ.

Thời gian ngừng đeo kính áp tròng và ổn định khúc xạ

Để đảm bảo tính toán chính xác công suất kính nội nhãn cho phẫu thuật đục thủy tinh thể, cần thực hiện các phép đo khi hình dạng giác mạc và giá trị khúc xạ ổn định. Dưới đây là tóm tắt các báo cáo nghiên cứu chính.

Tóm tắt các nghiên cứu về thời gian ổn định khúc xạ ở người đeo kính áp tròng cứng (RGP) (định nghĩa ổn định khúc xạ: thay đổi khúc xạ chủ quan ≤0,5 D, thay đổi độ cong giác mạc ≤0,5 D, bình thường hóa mô hình địa hình giác mạc).

Nghiên cứu	Thời gian đến khi ổn định	Ghi chú
Wang et al.	Trung bình 8,8±6,8 tuần (1–20 tuần)	Khác biệt cá nhân lớn
Tsai et al.	Phần lớn là 6 tuần, 78% trong vòng 9 tuần	Thời gian đeo càng dài, càng kéo dài
Budak et al.	Khoảng 5 tuần	Kính áp tròng mềm khoảng 2 tuần
Pannu et al.	Khoảng 6 tuần	Cho đến khi hết thay đổi địa hình hoặc khúc xạ

Đối với người đeo kính áp tròng mềm, thông thường ngừng đeo 2-3 tuần sẽ ổn định giá trị khúc xạ, nhưng ổn định hình dạng giác mạc (bản đồ giác mạc và độ cong giác mạc) có thể cần 4-6 tuần.

Khuyến nghị chung:

• Người đeo kính áp tròng cứng (RGP): Ngừng đeo ít nhất 4 tuần, và thêm 1 tháng cho mỗi 10 năm đeo.
• Người đeo kính áp tròng mềm: Ngừng đeo 2 tuần thường là đủ.
• Tất cả đều có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân, và cần thiết phải xác nhận sự ổn định của hình dạng giác mạc và giá trị khúc xạ bằng đo lường thực tế.

Q Cần ngừng đeo kính áp tròng bao lâu trước khi kiểm tra phẫu thuật đục thủy tinh thể?

A

Người đeo kính áp tròng RGP nên ngừng đeo ít nhất 4 tuần, đối với người đeo lâu dài, khuyến nghị ngừng 1 tháng cho mỗi 10 năm đeo. Sau khi ngừng, thực hiện đo hình dạng giác mạc và kiểm tra khúc xạ nhiều lần, xác nhận giá trị ổn định rồi mới quyết định lịch phẫu thuật. Người đeo kính áp tròng mềm thường cần 2 tuần là đủ, nhưng kính áp tròng mềm đeo liên tục có thể cần thời gian dài hơn.

Q Làm thế nào để phân biệt bệnh giác mạc hình nón và bệnh giác mạc hình cầu?

A

Lập bản đồ độ dày biểu mô rất hữu ích, trong đó ở giác mạc warpage thấy dày biểu mô khu trú tại vùng lồi phía trước, trong khi ở keratoconus thấy mỏng biểu mô khu trú. Ngoài ra, giác mạc warpage không có thay đổi đáng kể về độ dày giác mạc và là thay đổi có thể hồi phục, cải thiện sau khi ngừng đeo kính áp tròng, đây là điểm phân biệt quan trọng.

5. Phương pháp điều trị tiêu chuẩn

Trình bày phương pháp tiêu chuẩn để chuẩn bị phẫu thuật đục thủy tinh thể ở người đeo kính áp tròng RGP.

Ngừng đeo kính áp tròng và đánh giá lặp lại

Bước quan trọng nhất là ngừng đeo kính áp tròng và chờ giác mạc phục hồi hình dạng.

• Thời gian ngừng đeo: Đối với người đeo kính RGP ít nhất 4 tuần, đối với người đeo dài hạn ước tính 1 tháng cho mỗi 10 năm đeo.
• Xác nhận ổn định: Sau khi ngừng kính áp tròng, thực hiện đo hình dạng giác mạc và kiểm tra khúc xạ chủ quan nhiều lần (ít nhất 2 lần) cách quãng để xác nhận các giá trị không thay đổi.
• Đặt mục tiêu sau phẫu thuật đục thủy tinh thể: Nếu bệnh nhân muốn không phụ thuộc vào kính áp tròng, cần xác nhận rất cẩn thận vì có sự khác biệt lớn giữa các cá nhân.

Tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo (IOL)

Sau khi xác nhận hình dạng giác mạc ổn định, tiến hành tính toán công suất IOL.

• Đo độ cong giác mạc: Giá trị đo độ cong giác mạc được sử dụng để tính công suất thủy tinh thể nhân tạo (IOL) trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, và độ loạn thị cùng trục được sử dụng để chọn công suất thủy tinh thể toric.
• Sử dụng chụp cắt lớp giác mạc: Đặc biệt khi nghi ngờ loạn thị không đều, đánh giá bằng chụp bản đồ hoặc chụp cắt lớp giác mạc rất hữu ích và góp phần cải thiện độ chính xác của tính toán công suất IOL²⁾.

Xử trí ở bệnh nhân có giác mạc hình chóp

Khi thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân giác mạc hình chóp, cần có sự cân nhắc đặc biệt.

• Đánh giá nguy cơ tiến triển: Nếu có nguy cơ tiến triển, hãy xem xét thực hiện liên kết chéo giác mạc (CXL) hoặc đặt vòng giác mạc (ICRS) trước phẫu thuật đục thủy tinh thể³⁾. Điều này giúp ổn định hình dạng giác mạc trước phẫu thuật, cho phép đo sinh trắc chính xác hơn và tính công suất IOL chính xác hơn.
• Đánh giá loạn thị: Trong đánh giá loạn thị, đánh giá toàn diện loạn thị giác mạc mặt trước, mặt sau và toàn bộ giúp cải thiện độ chính xác của tính toán công suất IOL³⁾.
• Tính đặc thù của tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo: Ở bệnh nhân giác mạc hình chóp, đo sinh trắc có xu hướng đánh giá quá cao công suất khúc xạ giác mạc, làm tăng nguy cơ lệch hướng viễn thị sau phẫu thuật. Trong các trường hợp có công suất khúc xạ giác mạc tối đa (giá trị K) ≤55 D, khuyến cáo đặt mục tiêu cận thị nhẹ bằng cách sử dụng giá trị K đo được ³⁾.

Lưu ý trong điều trị

• Trong thời gian ngừng đeo kính áp tròng, cần chỉnh thị lực bằng kính gọng, vì vậy hãy giải thích trước cho bệnh nhân.
• Nếu tính toán công suất thủy tinh thể nhân tạo mà không xác nhận độ ổn định khúc xạ, có thể xảy ra sai số khúc xạ không mong muốn sau phẫu thuật.
• Thời gian phục hồi hình dạng giác mạc khác nhau rất nhiều giữa các cá nhân, và thời gian ngừng đeo đồng nhất có thể không đủ trong một số trường hợp.
• Trong các trường hợp giác mạc hình chóp kèm theo, cần chú ý đến các bệnh có thể tiến triển ngay cả ở độ tuổi trên 50 (như thoái hóa ngoại vi giác mạc hình chóp) ³⁾.

6. Sinh lý bệnh và Cơ chế chi tiết

Cơ chế phát sinh biến dạng giác mạc

Kính áp tròng cứng PMMA có tính thấm oxy thấp, cả áp lực cơ học lên giác mạc và rối loạn chuyển hóa đều góp phần làm thay đổi hình dạng. Kính áp tròng RGP có tính thấm oxy được cải thiện, nhưng vẫn có thể gây thay đổi hình dạng giác mạc do áp lực cơ học.

Các cơ chế gây biến dạng giác mạc bao gồm:

• Áp lực cơ học: Áp lực cơ học do kính tác động lên giác mạc gây biến dạng đàn hồi của giác mạc.
• Hạn chế trao đổi nước mắt: Sự không vừa vặn của kính áp tròng cứng cản trở trao đổi nước mắt và làm thay đổi chuyển hóa giác mạc.
• Phân phối lại tế bào biểu mô: Áp lực thấu kính làm thay đổi sự phân bố tế bào biểu mô, gây ra dày hoặc mỏng biểu mô cục bộ.

Sự khác biệt về bệnh lý giữa Corneal Warpage và Keratoconus

Trong keratoconus, sự mỏng đi của nhu mô giác mạc tiến triển không thể đảo ngược, trong khi corneal warpage là một thay đổi có thể đảo ngược. Sự khác biệt này được phản ánh qua các đặc điểm sau.

• Keratoconus: Bản đồ độ cao bề mặt trước và sau giác mạc cho thấy sự nhô ra phía trước dạng đảo, và vùng mỏng lệch tâm so với trung tâm trên bản đồ độ dày giác mạc. Phân tích quang sai sóng cho thấy sự gia tăng đáng kể các quang sai bậc cao (đặc biệt là quang sai hình sao chổi dọc).
• Corneal warpage: Không kèm theo mỏng nhu mô, thay đổi chủ yếu ở mức biểu mô. Thể hiện tính khả đảo với sự phục hồi hình dạng sau khi ngừng đeo kính áp tròng.

7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)

Dành cho bệnh nhân: Vui lòng đọc

Nội dung sau đây hiện đang trong giai đoạn nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng, không phải là phương pháp điều trị tiêu chuẩn có sẵn tại các bệnh viện thông thường. Đây là thông tin tham khảo dành cho các chuyên gia về sự phát triển y tế trong tương lai.

Phát triển phương pháp xác định độ ổn định khúc xạ chính xác hơn

Hiện nay, các chỉ số đang được phát triển để đánh giá khách quan độ ổn định khúc xạ sau khi ngừng đeo kính áp tròng.

Trong các phép đo liên tiếp bằng Pentacam với khoảng cách hai tuần, sự biến mất của độ lồi giác mạc dưới (độ cong tiếp tuyến dưới) có thể là chỉ số của độ ổn định khúc xạ. Độ ổn định khúc xạ chủ quan có thể mất 2 tuần, trong khi độ ổn định của độ cong giác mạc, bản đồ địa hình và độ dày giác mạc có thể mất 4–6 tuần (thay đổi khúc xạ <0,5 D, thay đổi độ cong giác mạc <0,5 D, thay đổi bản đồ địa hình trong vòng 3 mm trung tâm <0,5 D, thay đổi độ dày giác mạc <8 μm).

Cải thiện độ chính xác tính toán IOL trước và sau khi liên kết chéo giác mạc

Ở bệnh nhân đục thủy tinh thể kèm giác mạc hình chóp, việc cải thiện độ chính xác tính toán IOL sau khi crosslinking hoặc đặt vòng giác mạc đang được nghiên cứu. Ổn định hình dạng giác mạc trước phẫu thuật cho phép đo sinh trắc và tính toán IOL chính xác hơn³⁾. Trong tương lai, cũng hy vọng cải thiện độ chính xác tính toán công suất IOL bằng trí tuệ nhân tạo (AI).

---

8. Tài liệu tham khảo

1. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
2. Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
3. ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.