RGP隱形眼鏡佩戴者的白內障手術準備

一目瞭然的要點

1. RGP隱形眼鏡佩戴者白內障手術的準備

隱形眼鏡的材料始於使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的硬質塑膠，隨後開發了透氧性硬性隱形眼鏡（RGP）。RGP提高了柔韌性和透氧性，但最初認為只有PMMA鏡片會引起角膜形狀變化。然而，後續研究表明，包括RGP和軟性隱形眼鏡（SCL）在內的多種隱形眼鏡均可引起角膜翹曲（角膜形狀變化），影響整個角膜的曲率。

角膜翹曲由Wilson等人定義為「中央不規則角膜散光、放射狀對稱性喪失以及從中央到周邊逐漸變平這一正常模式的逆轉」。由於這種變化會影響白內障術前IOL度數計算所用的角膜測量值，因此RGP隱形眼鏡佩戴者需要特殊的術前準備。

Q 為什麼RGP隱形眼鏡佩戴者需要特殊的白內障手術準備？

長期佩戴RGP鏡片會改變角膜形狀（角膜翹曲），導致用於IOL度數計算的角膜曲率測量值出現誤差。因此，如果不在停戴鏡片並等待角膜形狀穩定後進行測量，術後存在意外屈光誤差的風險。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

角膜變形本身通常不引起明顯的自覺症狀。但可能出現以下症狀。

視力波動/視力不穩定：摘鏡後立即出現視力波動。
不規則散光導致的視力下降：可能感覺到眼鏡難以矯正的不規則散光。
佩戴隱形眼鏡時視力下降：角膜形狀變化可能導致鏡片配適不穩定。

臨床所見

角膜地形圖是最重要的檢查。

中心不規則散光：角膜曲率的彩色編碼圖顯示不規則圖案。
放射狀對稱性喪失：正常的同心圓圖案被破壞。
中心-周邊平坦化模式逆轉：正常情況下角膜從中心向周邊逐漸平坦，但在角膜翹曲中這一模式發生逆轉。
角膜上皮局部增厚：伴隨前部局部突出，上皮局部增厚，與圓錐角膜中上皮局部變薄不同。

角膜翹曲的臨床表現與圓錐角膜（KCN）相似，包括伴有下方突出的不規則散光和檢影法中的剪刀狀反射等地形圖變化的重疊。在診斷與檢查方法一節中詳細闡述兩者的鑑別方法。

3. 原因與風險因素

RGP佩戴者角膜翹曲的主要原因和風險因素如下所示。

長期佩戴RGP隱形眼鏡：鏡片對角膜施加機械壓力，導致形狀改變。佩戴時間越長，翹曲程度越嚴重，恢復所需時間也越長。
佩戴PMMA硬性隱形眼鏡：透氧性低，加上代謝變化，引起角膜形狀改變。
鏡片定位不良：向上穩定的鏡片容易產生類似圓錐角膜的彩色編碼圖模式。
長期配戴軟式隱形眼鏡（SCL）：雖然程度比硬式隱形眼鏡輕，但SCL也可能導致角膜變形。連續配戴型SCL比日戴型SCL恢復所需時間更長。

4. 診斷與檢查方法

角膜變形的診斷

角膜變形的診斷基於停戴隱形眼鏡後的角膜地形圖分析。

以下所見有助於鑑別角膜翹曲與圓錐角膜。

所見	角膜翹曲	圓錐角膜
上皮厚度	局部增厚	局部變薄
角膜厚度	無顯著變化	實質變薄
可逆性	可逆（停戴鏡片後改善）	不可逆
扭曲指數	陽性	陰性

**扭曲指數（Warpage Index）**是衡量前部局部突出和局部上皮增厚組合的指標。陽性表示角膜扭曲。

IOL度數計算的檢查

白內障手術前精確的IOL度數計算需要以下評估。

角膜地形圖：詳細評估角膜前表面的曲率分佈。評估角膜擴張症時，停戴隱形眼鏡後的地形圖與斷層掃描是必不可少的¹⁾。
角膜斷層掃描（Scheimpflug成像等）：全面評估角膜前表面、後表面、角膜厚度及高度圖。有助於評估不規則散光，並用於判斷是否適合植入散光矯正型人工水晶體²⁾。
前眼部OCT：可進行角膜厚度對應和上皮厚度對應。圓錐角膜中，上皮厚度呈現甜甜圈狀圖案¹⁾。
自覺屈光檢查：確認停戴隱形眼鏡後屈光狀態的穩定性。
角膜曲率測量（角膜曲率計）：IOL度數計算的基本參數。

隱形眼鏡停戴期與屈光穩定的參考標準

為確保白內障手術中人工水晶體度數計算的準確性，必須在角膜形態與屈光值穩定的狀態下進行測量。以下為主要研究報告。

硬式透氣性角膜接觸鏡（RGP）配戴者屈光穩定所需時間的研究報告總結（屈光穩定定義：自覺屈光度變化≤0.5 D，角膜曲率變化≤0.5 D，角膜地形圖模式正常化）。

研究	穩定所需時間	備註
Wang等人	平均8.8±6.8週（範圍1~20週）	個體差異大
Tsai等人	大部分在6週內，9週時達78%	配戴時間越長，穩定時間延長
Budak 等人	約5週	SCL約2週
Pannu 等人	約6週	直至地形圖或屈光變化消失

對於軟式隱形眼鏡佩戴者，通常停戴2-3週後屈光度會穩定，但角膜形態（地形圖、角膜曲率）可能需要4-6週才能穩定。

一般建議原則：

硬式隱形眼鏡（RGP）佩戴者： 至少停戴4週，每佩戴10年建議停戴1個月。
軟式隱形眼鏡佩戴者： 通常停戴至少2週就足夠了。
兩種情況均存在較大個體差異，必須透過實際測量確認角膜形態和屈光度的穩定。

Q 白內障手術檢查前需要停戴隱形眼鏡多久？

RGP隱形眼鏡佩戴者建議至少停戴4週，長期佩戴者建議每佩戴10年停戴1個月。停戴後，需多次進行角膜地形圖測量和屈光檢查，確認數值穩定後再安排手術。SCL佩戴者通常停戴2週即可，但連續佩戴型SCL可能需要更長時間。

Q 如何區分角膜翹曲和圓錐角膜？

上皮厚度映射很有用：角膜翹曲時，前突部位出現局部上皮增厚，而圓錐角膜則表現為局部上皮變薄。此外，角膜翹曲的角膜厚度無明顯變化，且停戴隱形眼鏡後可逆性改善，這是重要的鑑別點。

5. 標準治療方法

介紹RGP隱形眼鏡佩戴者白內障手術準備的標準方法。

停戴隱形眼鏡並反覆評估

最重要的步驟是停止配戴隱形眼鏡，等待角膜形狀恢復。

停戴期間：RGP配戴者至少4週；長期配戴者按每10年配戴史約1個月計算。
穩定性確認：停戴隱形眼鏡後，間隔進行多次（至少2次）角膜形狀測量和自覺屈光檢查，確認數值不再變化。
白內障術後目標設定：若希望脫離隱形眼鏡，因個體差異大，需特別謹慎確認。

IOL度數計算

確認角膜形狀穩定後，進行IOL度數計算。

角膜曲率測量：角膜曲率測量值用於白內障手術中的IOL度數計算，散光度數與軸位用於選擇散光型IOL的度數。
角膜斷層掃描的應用：當懷疑有不規則散光時，使用角膜地形圖或斷層掃描進行評估是有用的，有助於提高IOL度數計算的準確性²⁾。

合併圓錐角膜患者的處理

對圓錐角膜患者進行白內障手術時，需要特別考量。

進展風險評估：如果有進展風險，考慮在白內障手術前進行角膜交聯（CXL）或植入角膜環（ICRS）³⁾。這可以穩定術前角膜形態，從而實現更準確的生物測量與IOL度數計算。
散光評估：在散光評估中，全面評估角膜前表面、後表面與全角膜散光可提高IOL度數計算的準確性³⁾。
IOL度數計算的特殊性：圓錐角膜患者的生物測量傾向於高估角膜屈光力，術後遠視化偏移的風險較高。對於最大角膜屈光力（K值）≤55D的病例，建議使用實測K值設定輕微的近視目標³⁾。

6. 病理生理學與詳細發病機制

角膜扭曲的發生機制

PMMA硬式隱形眼鏡透氧性低，機械壓迫與代謝障礙均參與形狀變化。RGP隱形眼鏡透氧性改善，但仍可能因機械壓力引起角膜形狀變化。

角膜扭曲的機制考慮如下：

機械壓迫：鏡片對角膜施加的機械壓力導致角膜彈性變形。
淚液交換受限：硬式隱形眼鏡貼合不良阻礙淚液交換，改變角膜代謝。
上皮細胞重新分布：鏡片壓力改變上皮細胞分布，導致局部上皮增厚和變薄。

角膜變形與圓錐角膜的病理差異

圓錐角膜的角膜基質變薄是不可逆的，而角膜變形是可逆的變化。這種差異體現在以下特徵中。

圓錐角膜：角膜前表面和後表面的高度圖顯示島狀前凸，角膜厚度圖顯示變薄區域從中心偏移。波前像差分析顯示高階像差（尤其是垂直彗差）顯著增加。
角膜變形：不涉及基質變薄，主要是上皮層面的變化。停戴隱形眼鏡後形狀可恢復，具有可逆性。

7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

更精確的屈光穩定判定方法的開發

目前，正在開發客觀評估停戴隱形眼鏡後屈光穩定的指標。

使用Pentacam每兩週間隔連續測量時，下方角膜突出（切線下方曲率）的消失可作為屈光穩定的指標。主觀屈光穩定可能需要2週，而角膜曲率、地形圖和角膜厚度穩定可能需要4至6週（屈光變化<0.5 D，角膜曲率變化<0.5 D，中央3mm內地形圖變化<0.5 D，角膜厚度變化<8 μm）。

角膜交聯前後IOL計算精度的提升

在圓錐角膜合併白內障患者中，正在研究角膜交聯和角膜環植入術後IOL計算精度的提升。術前穩定角膜形態被認為可以實現更準確的生物測量和IOL計算³⁾。未來，利用人工智慧（AI）提高IOL度數計算的精度也備受期待。

8. 參考文獻

American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.