آمادگی برای جراحی آب مروارید در استفادهکنندگان از لنزهای تماسی RGP
نکات کلیدی در یک نگاه
Section titled “نکات کلیدی در یک نگاه”1. آمادهسازی برای جراحی آب مروارید در کاربران لنز تماسی RGP
Section titled “1. آمادهسازی برای جراحی آب مروارید در کاربران لنز تماسی RGP”مواد لنز تماسی از پلاستیک سخت پلیمتیلمتاکریلات (PMMA) شروع شد و سپس لنزهای تماسی سخت قابل نفوذ به اکسیژن (RGP) توسعه یافتند. RGP انعطافپذیری و نفوذپذیری اکسیژن را بهبود بخشید، در حالی که در ابتدا تصور میشد فقط لنزهای PMMA باعث تغییر شکل قرنیه میشوند. با این حال، تحقیقات بعدی نشان داد که انواع مختلف لنزهای تماسی از جمله RGP و لنزهای تماسی نرم (SCL) میتوانند باعث تغییر شکل قرنیه (Corneal warpage) شده و بر انحنای کلی قرنیه تأثیر بگذارند.
وارپاژ قرنیه توسط ویلسون و همکاران بهعنوان «آستیگماتیسم نامنظم مرکزی، از دست دادن تقارن شعاعی، و معکوس شدن الگوی طبیعی که از مرکز به سمت پیرامون به تدریج صاف میشود» تعریف شده است. از آنجایی که این تغییر بر اندازهگیریهای قرنیهای که برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL) قبل از جراحی آب مروارید استفاده میشود تأثیر میگذارد، افراد استفادهکننده از لنزهای تماسی سخت (RGP) نیاز به آمادهسازی قبل از عمل ویژه دارند.
استفاده طولانیمدت از لنزهای RGP میتواند شکل قرنیه را تغییر دهد (وارپاژ قرنیه) و باعث خطا در اندازهگیری انحنای قرنیه برای محاسبه قدرت IOL شود. بنابراین، اگر استفاده از لنز متوقف نشود و تا زمانی که شکل قرنیه پایدار نشود صبر نکنیم، خطر خطای انکساری غیرمنتظره پس از جراحی وجود دارد.
2. علائم اصلی و یافتههای بالینی
Section titled “2. علائم اصلی و یافتههای بالینی”علائم ذهنی
Section titled “علائم ذهنی”خود وارپی قرنیه معمولاً علائم ذهنی قابل توجهی ایجاد نمیکند. با این حال، علائم زیر ممکن است ظاهر شوند.
- نوسان و بیثباتی بینایی: بلافاصله پس از توقف استفاده از لنز، بینایی ممکن است نوسان داشته باشد.
- کاهش بینایی ناشی از آستیگماتیسم نامنظم: ممکن است فرد آستیگماتیسم نامنظمی را تجربه کند که با عینک به خوبی اصلاح نمیشود.
- کاهش بینایی هنگام استفاده از لنزهای تماسی: تغییر شکل قرنیه ممکن است باعث ناپایداری فیتینگ شود.
یافتههای بالینی
Section titled “یافتههای بالینی”تجزیه و تحلیل شکل قرنیه (توپوگرافی) مهمترین آزمایش است.
- آستیگماتیسم نامنظم مرکزی: الگوی نامنظم در نقشه رنگی انحنای قرنیه نشان داده میشود.
- از دست دادن تقارن شعاعی: الگوی دایرهای طبیعی مختل میشود.
- معکوس شدن الگوی صافشدگی مرکز-پیرامون: در حالت طبیعی، از مرکز به سمت پیرامون به تدریج صاف میشود، اما در وارپج این الگو معکوس میشود.
- ضخیمشدگی موضعی اپیتلیوم قرنیه: همراه با برجستگی موضعی قدامی، برخلاف قوز قرنیه، اپیتلیوم به صورت موضعی ضخیم میشود (در قوز قرنیه اپیتلیوم به صورت موضعی نازک میشود).
یافتههای بالینی وارپج قرنیه مشابه قوز قرنیه (KCN) است و شامل آستیگماتیسم نامنظم با برجستگی تحتانی و رفلکس قیچیمانند (Scissoring reflex) در رتینوسکوپی و سایر تغییرات توپوگرافی میباشد. در بخش «روشهای تشخیص و آزمایش» روشهای افتراق این دو به تفصیل شرح داده شده است.
3. علل و عوامل خطر
Section titled “3. علل و عوامل خطر”علل و عوامل خطر اصلی وارپاژ قرنیه در استفادهکنندگان از لنزهای RGP به شرح زیر است.
- استفاده طولانیمدت از لنزهای تماسی RGP: لنز با اعمال فشار مکانیکی به قرنیه باعث تغییر شکل آن میشود. هرچه مدت استفاده طولانیتر باشد، شدت وارپاژ بیشتر و زمان بهبودی طولانیتر خواهد بود.
- استفاده از لنزهای تماسی سخت PMMA: به دلیل نفوذپذیری کم اکسیژن، تغییرات متابولیکی نیز به تغییر شکل قرنیه کمک میکند.
- عدم مرکزیت مناسب لنز: لنزهایی که به سمت بالا تثبیت میشوند، تمایل به ایجاد الگوی نقشه رنگی مشابه قوز قرنیه دارند.
- استفاده طولانیمدت از لنزهای تماسی نرم (SCL): اگرچه شدت آن کمتر از لنزهای سخت است، اما SCL نیز میتواند باعث تغییر شکل قرنیه شود. لنزهای تماسی نرم با استفاده مداوم نسبت به نوع روزانه به زمان بیشتری برای بهبود نیاز دارند.
4. روشهای تشخیص و آزمایش
Section titled “4. روشهای تشخیص و آزمایش”تشخیص وارپاژ قرنیه
Section titled “تشخیص وارپاژ قرنیه”برای تشخیص وارپاژ قرنیه، تحلیل شکل قرنیه در حالتی که استفاده از لنزهای تماسی متوقف شده است، اساسی است.
برای تمایز بین وارپاژ قرنیه و قوز قرنیه، یافتههای زیر مفید هستند.
| یافته | وِرج قرنیه | قوز قرنیه |
|---|---|---|
| ضخامت اپیتلیوم | ضخیمشدگی موضعی | نازکشدگی موضعی |
| ضخامت قرنیه | بدون تغییر قابل توجه | نازک شدن استروما وجود دارد |
| قابلیت برگشت | قابل برگشت (با قطع لنز بهبود مییابد) | غیرقابل برگشت |
| شاخص وارپاژ | مثبت | منفی |
شاخص وارپاژ (Warpage Index) شاخصی است که ترکیبی از برجستگی موضعی قدامی و ضخیمشدگی موضعی اپیتلیوم را اندازهگیری میکند. مثبت بودن آن نشاندهنده وارپاژ قرنیه است.
آزمایشهای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی
Section titled “آزمایشهای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی”برای محاسبه دقیق قدرت لنز داخل چشمی قبل از جراحی آب مروارید، ارزیابیهای زیر ضروری است:
- توپوگرافی قرنیه: توزیع انحنای سطح قدامی قرنیه را به طور دقیق ارزیابی میکند. برای ارزیابی اکتازی قرنیه، توپوگرافی و توموگرافی پس از قطع لنز تماسی ضروری است1).
- توموگرافی قرنیه (مانند تصویربرداری Scheimpflug): سطوح قدامی و خلفی قرنیه، ضخامت قرنیه و نقشه ارتفاع را به طور جامع ارزیابی میکند. برای ارزیابی آستیگماتیسم نامنظم مفید است و در تصمیمگیری برای استفاده از لنز داخل چشمی توریک نیز کاربرد دارد2).
- OCT بخش قدامی چشم: امکان نقشهبرداری از ضخامت قرنیه و ضخامت اپیتلیوم را فراهم میکند. در قوز قرنیه، ضخامت اپیتلیوم الگوی دوناتشکل دارد1).
- تست انکساری ذهنی: برای تأیید پایداری انکسار پس از قطع لنز تماسی.
- کراتومتری (اندازهگیری انحنای قرنیه): پارامتر اساسی برای محاسبه قدرت لنز داخل چشمی است.
مدت زمان قطع لنز تماسی و معیار پایداری انکساری
Section titled “مدت زمان قطع لنز تماسی و معیار پایداری انکساری”برای اطمینان از محاسبه دقیق قدرت لنز داخل چشمی در جراحی آب مروارید، اندازهگیری در شرایطی که شکل قرنیه و مقادیر انکساری پایدار هستند ضروری است. در زیر خلاصهای از مطالعات اصلی ارائه شده است.
خلاصهای از مطالعات در مورد مدت زمان رسیدن به پایداری انکساری در استفادهکنندگان از لنزهای تماسی سخت (RGP) ارائه میشود (تعریف پایداری انکساری: تغییر انکسار ذهنی ≤0.5 دیوپتر، تغییر انحنای قرنیه ≤0.5 دیوپتر، نرمالشدن الگوی توپوگرافی قرنیه).
| مطالعه | مدت زمان تا پایداری | یادداشت |
|---|---|---|
| Wang et al. | میانگین ۸.۸±۶.۸ هفته (۱ تا ۲۰ هفته) | تنوع فردی زیاد |
| Tsai et al. | اکثراً ۶ هفته، تا ۹ هفته ۷۸٪ | هرچه مدت استفاده طولانیتر باشد، بیشتر افزایش مییابد |
| Budak et al. | حدود ۵ هفته | SCL حدود ۲ هفته |
| Pannu et al. | حدود ۶ هفته | تا ناپدید شدن تغییرات توپوگرافی یا انکسار |
در استفادهکنندگان از لنزهای تماسی نرم، معمولاً پس از ۲ تا ۳ هفته قطع استفاده، مقادیر انکسار پایدار میشود، اما پایداری شکل قرنیه (توپوگرافی و انحنای قرنیه) ممکن است ۴ تا ۶ هفته طول بکشد.
سیاست کلی توصیهشده:
- استفادهکنندگان از لنزهای تماسی سخت (RGP): حداقل ۴ هفته و به ازای هر ۱۰ سال استفاده، یک ماه قطع مصرف توصیه میشود.
- استفادهکنندگان از لنزهای تماسی نرم: معمولاً قطع مصرف به مدت حداقل ۲ هفته کافی است.
- در هر دو مورد، تفاوتهای فردی زیاد است و تأیید پایداری شکل قرنیه و میزان عیوب انکساری با اندازهگیری عملی ضروری است.
برای استفادهکنندگان از لنزهای تماسی سخت (RGP)، حداقل چهار هفته قطع مصرف توصیه میشود. برای استفادهکنندگان طولانیمدت، به ازای هر ۱۰ سال استفاده، یک ماه قطع مصرف پیشنهاد میگردد. پس از قطع مصرف، اندازهگیریهای متعدد شکل قرنیه و معاینات انکساری انجام میشود و پس از اطمینان از پایداری مقادیر، تاریخ جراحی تعیین میگردد. برای استفادهکنندگان از لنزهای نرم (SCL)، معمولاً دو هفته کافی است، اما در لنزهای نرم استفاده مداوم ممکن است به مدت طولانیتری نیاز باشد.
نقشهبرداری ضخامت اپیتلیوم مفید است: در وارپاژ قرنیه، ضخامت موضعی اپیتلیوم در ناحیه برجستگی قدامی افزایش مییابد، در حالی که در قوز قرنیه، ضخامت موضعی اپیتلیوم کاهش مییابد. همچنین، وارپاژ قرنیه تغییر قابل توجهی در ضخامت قرنیه ایجاد نمیکند و پس از قطع مصرف لنز تماسی بهبود مییابد که این یک نکته افتراقی مهم است.
۵. روشهای استاندارد درمان
Section titled “۵. روشهای استاندارد درمان”رویکرد استاندارد برای آمادهسازی جراحی آب مروارید در افرادی که از لنزهای تماسی RGP استفاده میکنند، نشان داده میشود.
قطع استفاده از لنز تماسی و ارزیابی مکرر
Section titled “قطع استفاده از لنز تماسی و ارزیابی مکرر”مهمترین مرحله قطع استفاده از لنز تماسی و انتظار برای بازگشت شکل قرنیه است.
- مدت قطع استفاده: برای استفادهکنندگان از لنزهای RGP حداقل ۴ هفته و برای استفادهکنندگان طولانیمدت به ازای هر ۱۰ سال استفاده، یک ماه در نظر گرفته شود.
- تأیید پایداری: پس از قطع لنزهای تماسی، اندازهگیری شکل قرنیه و معاینه انکساری ذهنی را چندین بار (حداقل دو بار) با فاصله انجام دهید تا اطمینان حاصل شود که مقادیر تغییر نمیکنند.
- تعیین هدف پس از جراحی آب مروارید: در صورت تمایل به استقلال (رهایی) از لنزهای تماسی، به دلیل تفاوتهای فردی زیاد، تأیید با دقت ویژهای لازم است.
محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL)
Section titled “محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL)”پس از تأیید پایداری شکل قرنیه، محاسبه قدرت لنز داخل چشمی (IOL) انجام میشود.
- اندازهگیری انحنای قرنیه: مقادیر کراتومتری برای محاسبه قدرت IOL در جراحی آب مروارید استفاده میشود و میزان و محور آستیگماتیسم برای انتخاب قدرت لنز توریک به کار میرود.
- استفاده از توموگرافی قرنیه: بهویژه در موارد مشکوک به آستیگماتیسم نامنظم، ارزیابی با توپوگرافی یا توموگرافی مفید بوده و به بهبود دقت محاسبه قدرت IOL کمک میکند2).
مدیریت بیماران مبتلا به قوز قرنیه
Section titled “مدیریت بیماران مبتلا به قوز قرنیه”هنگام انجام جراحی آب مروارید در بیماران مبتلا به قوز قرنیه، نیاز به ملاحظات ویژه وجود دارد.
- ارزیابی خطر پیشرفت: در صورت وجود خطر پیشرفت، قبل از جراحی آب مروارید، کراس لینکینگ قرنیه (CXL) یا حلقههای داخل قرنیه (ICRS) را در نظر بگیرید3). این کار شکل قرنیه را قبل از جراحی تثبیت کرده و اندازهگیری دقیقتر و محاسبه توان لنز داخل چشمی (IOL) را ممکن میسازد.
- ارزیابی آستیگماتیسم: در ارزیابی آستیگماتیسم، ارزیابی جامع آستیگماتیسم قدامی، خلفی و کل قرنیه دقت محاسبه توان IOL را بهبود میبخشد3).
- ویژگی محاسبه توان IOL: در بیماران مبتلا به قوز قرنیه، بیومتری تمایل به بیشبرآورد قدرت انکساری قرنیه دارد و خطر شیفت به سمت دوربینی پس از جراحی زیاد است. در موارد با حداکثر قدرت انکساری قرنیه (K) ≤55 دیوپتر، توصیه میشود با استفاده از K اندازهگیری شده، هدف نزدیکبینی خفیفی تعیین شود3).
۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز
Section titled “۶. پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز”مکانیسم بروز وارپاژ قرنیه
Section titled “مکانیسم بروز وارپاژ قرنیه”لنزهای تماسی سخت PMMA به دلیل نفوذپذیری کم اکسیژن، هم فشار مکانیکی و هم اختلال متابولیک در تغییر شکل قرنیه نقش دارند. لنزهای تماسی RGP نفوذپذیری اکسیژن بهتری دارند اما همچنان میتوانند باعث تغییر شکل قرنیه ناشی از فشار مکانیکی شوند.
مکانیسمهای زیر برای وارپاژ قرنیه در نظر گرفته میشوند.
- فشار مکانیکی: فشار مکانیکی لنز بر قرنیه باعث تغییر شکل الاستیک قرنیه میشود.
- محدودیت تبادل اشک: تناسب نامناسب لنزهای تماسی سخت تبادل اشک را مختل کرده و متابولیسم قرنیه را تغییر میدهد.
- توزیع مجدد سلولهای اپیتلیال: فشار لنز توزیع سلولهای اپیتلیال را تغییر داده و باعث ضخیمشدن یا نازکشدن موضعی اپیتلیوم میشود.
تفاوت پاتوفیزیولوژی بین وارپاژ قرنیه و قوز قرنیه
Section titled “تفاوت پاتوفیزیولوژی بین وارپاژ قرنیه و قوز قرنیه”در قوز قرنیه، نازک شدن استرومای قرنیه به طور غیرقابل برگشت پیشرفت میکند، در حالی که وارپاژ قرنیه یک تغییر برگشتپذیر است. این تفاوت در ویژگیهای زیر منعکس میشود.
- قوز قرنیه: در نقشه ارتفاعی سطح قدامی و خلفی قرنیه، برجستگی موضعی جزیرهای دیده میشود و در نقشه ضخامت قرنیه، ناحیه نازک از مرکز به سمت خارج متمایل است. در تحلیل ابرانحراف موج، افزایش قابل توجه ابرانحرافات مرتبه بالا (به ویژه انحراف کامای عمودی) مشاهده میشود.
- وارپاژ قرنیه: بدون نازک شدن استروما، عمدتاً تغییرات در سطح اپیتلیوم رخ میدهد. این وضعیت پس از قطع استفاده از لنز تماسی برگشتپذیر است و شکل قرنیه بهبود مییابد.
7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
Section titled “7. جدیدترین تحقیقات و چشماندازهای آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)”توسعه روش دقیقتر برای تعیین پایداری انکساری
Section titled “توسعه روش دقیقتر برای تعیین پایداری انکساری”در حال حاضر، توسعه شاخصهایی برای ارزیابی عینی پایداری انکساری پس از قطع لنزهای تماسی در حال پیشرفت است.
در اندازهگیریهای متوالی با فاصله دو هفتهای با استفاده از Pentacam، ناپدید شدن برجستگی قرنیه تحتانی (Tangential inferior curvature) میتواند به عنوان شاخص پایداری انکساری عمل کند. پایداری انکساری ذهنی ممکن است دو هفته طول بکشد، در حالی که پایداری انحنای قرنیه، توپوگرافی و ضخامت قرنیه ممکن است ۴ تا ۶ هفته نیاز داشته باشد (تغییر انکسار <0.5 D، تغییر انحنای قرنیه <0.5 D، تغییر توپوگرافی در مرکز ۳ میلیمتر <0.5 D، تغییر ضخامت قرنیه <8 میکرومتر).
بهبود دقت محاسبه IOL قبل و بعد از کراس لینکینگ قرنیه
Section titled “بهبود دقت محاسبه IOL قبل و بعد از کراس لینکینگ قرنیه”در بیماران مبتلا به کراتوکونوس همراه با آب مروارید، بهبود دقت محاسبه IOL پس از کراس لینکینگ یا حلقههای داخل قرنیه بررسی شده است. تثبیت شکل قرنیه قبل از جراحی امکان اندازهگیری دقیقتر بیومتریک و محاسبه IOL را فراهم میکند3). در آینده، بهبود دقت محاسبه توان IOL با استفاده از هوش مصنوعی (AI) نیز مورد انتظار است.
8. منابع
Section titled “8. منابع”- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
- ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.