Preparação para Cirurgia de Catarata em Usuários de Lentes de Contato RGP
Pontos-chave em um relance
Seção intitulada “Pontos-chave em um relance”1. Preparação para Cirurgia de Catarata em Usuários de Lentes de Contato RGP
Seção intitulada “1. Preparação para Cirurgia de Catarata em Usuários de Lentes de Contato RGP”Os materiais das lentes de contato começaram com plástico rígido de polimetilmetacrilato (PMMA) e, posteriormente, foram desenvolvidas as lentes de contato rígidas permeáveis a gás (RGP). As RGP melhoraram a flexibilidade e a permeabilidade ao oxigênio, enquanto inicialmente apenas as lentes de PMMA eram consideradas causadoras de alterações na forma da córnea. No entanto, pesquisas posteriores mostraram que vários tipos de lentes de contato, incluindo RGP e lentes de contato gelatinosas (SCL), podem causar distorção corneana (Corneal warpage) e afetar a curvatura geral da córnea.
A distorção corneana foi definida por Wilson et al. como “astigmatismo corneano irregular central, perda de simetria radial e inversão do padrão normal de achatamento gradual do centro para a periferia”. Como essa alteração afeta as medidas da córnea usadas no cálculo do poder da lente intraocular (LIO) antes da cirurgia de catarata, os usuários de lentes RGP necessitam de preparação pré-operatória especial.
O uso prolongado de lentes RGP altera a forma da córnea (distorção corneana), o que pode causar erros nas medidas de curvatura corneana usadas para calcular o poder da LIO. Portanto, se o uso das lentes não for interrompido e as medidas não forem realizadas após a estabilização da forma da córnea, há risco de erro refrativo inesperado após a cirurgia.
2. Principais Sintomas e Achados Clínicos
Seção intitulada “2. Principais Sintomas e Achados Clínicos”Sintomas Subjetivos
Seção intitulada “Sintomas Subjetivos”O warpage corneano em si geralmente não causa sintomas subjetivos significativos. No entanto, os seguintes sintomas podem ocorrer.
- Flutuação visual e instabilidade visual: A visão pode flutuar imediatamente após a remoção da lente.
- Redução da acuidade visual devido ao astigmatismo irregular: Pode-se perceber astigmatismo irregular difícil de corrigir com óculos.
- Redução da visão durante o uso de lentes de contato: O ajuste da lente pode tornar-se instável devido à alteração da forma da córnea.
Achados Clínicos
Seção intitulada “Achados Clínicos”A análise da topografia corneana é o exame mais importante.
- Astigmatismo irregular central: O mapa de código de cores da curvatura corneana mostra um padrão irregular.
- Perda da simetria radial: O padrão concêntrico normal é perturbado.
- Inversão do padrão de achatamento centro-periferia: Normalmente, a córnea achata-se gradualmente do centro para a periferia, mas no warpage esse padrão se inverte.
- Espessamento epitelial corneano local: Com a protrusão anterior local, o epitélio espessa-se localmente, ao contrário do ceratocone (onde o epitélio afina-se localmente).
Os achados clínicos do warpage corneano são semelhantes aos do ceratocone (KCN), com sobreposição de alterações topográficas como astigmatismo irregular com protrusão inferior e reflexo em tesoura na retinoscopia. Os métodos de diferenciação entre ambos são detalhados na seção “Diagnóstico e Métodos de Exame”.
3. Causas e Fatores de Risco
Seção intitulada “3. Causas e Fatores de Risco”A seguir, as principais causas e fatores de risco para warpage corneano em usuários de lentes RGP.
- Uso prolongado de lentes de contato RGP: A lente exerce pressão mecânica sobre a córnea, alterando sua forma. Quanto maior o tempo de uso, maior o grau de warpage e mais tempo leva para a recuperação.
- Uso de lentes de contato rígidas de PMMA: A baixa permeabilidade ao oxigênio causa alterações metabólicas que também contribuem para a mudança na forma da córnea.
- Mau centralização da lente: Lentes que se estabilizam superiormente tendem a produzir um padrão de mapa de cores semelhante ao ceratocone.
- Uso prolongado de lentes de contato gelatinosas (LCG): Embora menos grave que as lentes rígidas, as LCG também podem causar deformação corneana. Lentes de uso contínuo tendem a demorar mais para se recuperar do que as de uso diário.
4. Diagnóstico e Métodos de Exame
Seção intitulada “4. Diagnóstico e Métodos de Exame”Diagnóstico da Deformação Corneana
Seção intitulada “Diagnóstico da Deformação Corneana”Para o diagnóstico da deformação corneana, a análise da topografia corneana após a interrupção do uso das lentes de contato é fundamental.
Os seguintes achados são úteis para diferenciar entre a doença da córnea ceratocone e o ceratocone.
| Achado | Doença da córnea ceratocone | Ceratocone |
|---|---|---|
| Espessura epitelial | Espessamento local | Afinamento local |
| Espessura da córnea | Sem alteração significativa | Afinamento estromal presente |
| Reversibilidade | Reversível (melhora com a interrupção da lente) | Irreversível |
| Índice de Warpage | Positivo | Negativo |
Índice de Warpage (Warpage Index) é uma medida que combina protrusão anterior focal e espessamento epitelial focal. Se positivo, indica warpage corneano.
Exames para Cálculo do Poder da Lente Intraocular
Seção intitulada “Exames para Cálculo do Poder da Lente Intraocular”O cálculo preciso do poder da lente intraocular antes da cirurgia de catarata requer as seguintes avaliações.
- Topografia corneana: Avaliação detalhada da distribuição da curvatura da superfície anterior da córnea. Para avaliação de ectasia corneana, a topografia e a tomografia após a interrupção do uso de lentes de contato são essenciais1).
- Tomografia corneana (como imagem Scheimpflug): Avaliação abrangente das superfícies anterior e posterior da córnea, espessura corneana e mapa de elevação. Útil para avaliar astigmatismo irregular e também utilizado na determinação de indicação de lentes tóricas2).
- OCT de segmento anterior: Permite mapeamento da espessura corneana e da espessura epitelial. No ceratocone, a espessura epitelial apresenta um padrão em forma de donut1).
- Exame de refração subjetiva: Confirmar a estabilidade refracional após a interrupção do uso de lentes de contato.
- Medição da curvatura corneana (ceratometria): Parâmetro básico para o cálculo do poder da lente intraocular.
Período de suspensão das lentes de contato e estabilidade refracional
Seção intitulada “Período de suspensão das lentes de contato e estabilidade refracional”Para garantir o cálculo preciso do poder da LIO para cirurgia de catarata, é essencial realizar as medições quando a forma da córnea e os valores refracionais estiverem estáveis. Abaixo estão os principais relatos de pesquisa.
Resumo dos estudos sobre a duração da estabilidade refracional em usuários de lentes de contato rígidas (RGP) (definição de estabilidade refracional: mudança na refração subjetiva ≤0,5 D, mudança na curvatura corneana ≤0,5 D, normalização do padrão topográfico da córnea).
| Estudo | Duração até a estabilidade | Observações |
|---|---|---|
| Wang et al. | Média 8,8±6,8 semanas (1–20 semanas) | Grande variação individual |
| Tsai et al. | Maioria 6 semanas, 78% até 9 semanas | Quanto maior o tempo de uso, maior o prolongamento |
| Budak et al. | Cerca de 5 semanas | Lentes de contato gelatinosas: cerca de 2 semanas |
| Pannu et al. | Cerca de 6 semanas | Até o desaparecimento das alterações topográficas ou refrativas |
Em usuários de lentes de contato gelatinosas, geralmente a interrupção por 2 a 3 semanas estabiliza o valor refrativo, mas a estabilização da forma da córnea (topografia e curvatura corneana) pode levar de 4 a 6 semanas.
Recomendação geral:
- Usuários de lentes de contato rígidas (RGP): Interromper por pelo menos 4 semanas, e por 1 mês para cada 10 anos de uso.
- Usuários de lentes de contato gelatinosas: A interrupção por 2 semanas geralmente é suficiente.
- Em todos os casos, há grande variação individual, sendo essencial verificar a estabilização da forma da córnea e do valor refrativo por medição real.
Recomenda-se que os usuários de lentes de contato RGP suspendam o uso por pelo menos 4 semanas; para usuários de longo prazo, recomenda-se uma pausa de 1 mês para cada 10 anos de uso. Após a pausa, realize múltiplas medições da córnea e exames de refração, e agende a cirurgia somente após a estabilização dos valores. Usuários de lentes de contato gelatinosas geralmente precisam de 2 semanas, mas lentes de uso contínuo podem exigir um período mais longo.
O mapeamento da espessura epitelial é útil, sendo que na córnea warpage observa-se espessamento epitelial localizado na área de protrusão anterior, enquanto no ceratocone observa-se afinamento epitelial localizado. Além disso, a córnea warpage não apresenta alteração significativa na espessura corneana e é uma alteração reversível que melhora após a interrupção do uso de lentes de contato, sendo este um importante ponto de diferenciação.
5. Tratamento padrão
Seção intitulada “5. Tratamento padrão”Mostrar a abordagem padrão para preparação de cirurgia de catarata em usuários de lentes de contato RGP.
Suspensão do uso de lentes de contato e avaliação repetida
Seção intitulada “Suspensão do uso de lentes de contato e avaliação repetida”O passo mais importante é interromper o uso de lentes de contato e aguardar a recuperação da forma da córnea.
- Período de interrupção: Para usuários de RGP, pelo menos 4 semanas; para usuários de longo prazo, 1 mês para cada 10 anos de uso.
- Confirmação de estabilidade: Após a interrupção das lentes de contato, realize medições da forma da córnea e exames de refração subjetiva em intervalos (pelo menos 2 vezes) para confirmar que os valores não mudam mais.
- Definição de meta após cirurgia de catarata: Se o paciente deseja independência das lentes de contato, é necessária confirmação cuidadosa devido às grandes variações individuais.
Cálculo do Poder da Lente Intraocular (IOL)
Seção intitulada “Cálculo do Poder da Lente Intraocular (IOL)”Após a confirmação da estabilidade da forma da córnea, realize o cálculo do poder da IOL.
- Ceratometria: Os valores da ceratometria são usados para calcular o poder da lente intraocular (LIO) na cirurgia de catarata, e o valor e o eixo do astigmatismo são utilizados para selecionar o poder da LIO tórica.
- Utilização da tomografia corneana: Especialmente quando há suspeita de astigmatismo irregular, a avaliação por topografia ou tomografia é útil e contribui para melhorar a precisão do cálculo do poder da LIO2).
Abordagem em pacientes com ceratocone
Seção intitulada “Abordagem em pacientes com ceratocone”Ao realizar cirurgia de catarata em pacientes com ceratocone, cuidados especiais são necessários.
- Avaliação do risco de progressão: Se houver risco de progressão, considere realizar crosslinking corneano (CXL) ou inserção de anéis intracorneanos (ICRS) antes da cirurgia de catarata3). Isso estabiliza a forma da córnea no pré-operatório, permitindo biometria mais precisa e cálculo mais exato do poder da LIO.
- Avaliação do astigmatismo: Na avaliação do astigmatismo, a avaliação abrangente do astigmatismo corneano anterior, posterior e total melhora a precisão do cálculo do poder da LIO3).
- Particularidade do cálculo do poder da LIO: Em pacientes com ceratocone, a biometria tende a superestimar o poder refrativo da córnea, aumentando o risco de desvio hipermetrópico pós-operatório. Em casos com poder refrativo máximo da córnea (valor K) ≤55 D, recomenda-se definir um alvo miópico leve usando o valor K medido 3).
6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado
Seção intitulada “6. Fisiopatologia e Mecanismo Detalhado”Mecanismo de Ocorrência do Warpage Corneano
Seção intitulada “Mecanismo de Ocorrência do Warpage Corneano”As lentes de contato rígidas de PMMA têm baixa permeabilidade ao oxigênio, e tanto a compressão mecânica quanto o distúrbio metabólico contribuem para a alteração da forma corneana. As lentes RGP têm permeabilidade ao oxigênio melhorada, mas ainda podem causar alteração da forma corneana devido à pressão mecânica.
Os mecanismos do warpage corneano incluem:
- Compressão mecânica: A pressão mecânica exercida pela lente sobre a córnea causa deformação elástica da córnea.
- Limitação da troca lacrimal: O mau ajuste das lentes de contato rígidas impede a troca lacrimal e altera o metabolismo corneano.
- Redistribuição das células epiteliais: A pressão da lente altera a distribuição das células epiteliais, causando espessamento ou afinamento epitelial local.
Diferença entre a patologia do Corneal Warpage e do Ceratocone
Seção intitulada “Diferença entre a patologia do Corneal Warpage e do Ceratocone”No ceratocone, o afinamento do estroma corneano progride de forma irreversível, enquanto o corneal warpage é uma alteração reversível. Essa diferença se reflete nas seguintes características.
- Ceratocone: O mapa de elevação das superfícies anterior e posterior da córnea mostra uma protrusão anterior em forma de ilha, e a área de afinamento é excêntrica ao centro no mapa de espessura corneana. A análise de aberração de frente de onda mostra aumento significativo de aberrações de alta ordem (especialmente aberração cômica vertical).
- Corneal warpage: Não acompanhado de afinamento estromal, a alteração é principalmente ao nível epitelial. Mostra reversibilidade com recuperação da forma após a interrupção do uso de lentes de contato.
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)
Seção intitulada “7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatos em Fase de Pesquisa)”Desenvolvimento de um método mais preciso para determinar a estabilidade refrativa
Seção intitulada “Desenvolvimento de um método mais preciso para determinar a estabilidade refrativa”Atualmente, estão sendo desenvolvidos indicadores para avaliar objetivamente a estabilidade refrativa após a interrupção do uso de lentes de contato.
Nas medições seriadas com Pentacam em intervalos de duas semanas, o desaparecimento da protrusão corneana inferior (curvatura tangencial inferior) pode ser um indicador de estabilidade refrativa. A estabilidade refrativa subjetiva pode levar 2 semanas, enquanto a estabilidade da curvatura corneana, topografia e espessura corneana pode levar de 4 a 6 semanas (mudança refrativa <0,5 D, mudança na curvatura corneana <0,5 D, mudança na topografia nos 3 mm centrais <0,5 D, mudança na espessura corneana <8 μm).
Melhoria da precisão do cálculo da LIO antes e após o cross-linking corneano
Seção intitulada “Melhoria da precisão do cálculo da LIO antes e após o cross-linking corneano”Em pacientes com catarata e ceratocone, a melhora da precisão do cálculo do LIO após crosslinking ou inserção de anel corneano está sendo estudada. A estabilização da forma da córnea antes da cirurgia permite medições biométricas e cálculos do LIO mais precisos3). Futuramente, espera-se também a melhora da precisão do cálculo da potência do LIO com o uso de inteligência artificial (IA).
8. Referências
Seção intitulada “8. Referências”- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
- Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
- ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.