Подготовка к операции по удалению катаракты у пользователей жестких газопроницаемых (RGP) контактных линз

Основные моменты с первого взгляда

Длительное ношение RGP-контактных линз изменяет форму роговицы (деформация роговицы).
Деформация роговицы влияет на точность расчета оптической силы интраокулярной линзы (ИОЛ) и может привести к послеоперационной рефракционной ошибке.
Перед операцией по удалению катаракты необходим перерыв в ношении линз не менее 4 недель (1 месяц на каждые 10 лет ношения в качестве ориентира).
Повторные измерения до стабилизации формы роговицы и рефракции являются предварительным условием для точного расчета силы ИОЛ.
Деформация роговицы и кератоконус имеют схожие топографические данные, поэтому требуется предоперационная дифференциальная диагностика.
Картирование толщины эпителия позволяет дифференцировать деформацию роговицы (локальное утолщение эпителия) и кератоконус (локальное истончение эпителия).
Индивидуальные различия велики, и период покоя не является единообразным, поэтому дата операции определяется после подтверждения стабильности рефракционного значения и формы роговицы.

1. Подготовка к операции по удалению катаракты у пользователей жестких газопроницаемых контактных линз

Контактные линзы начинались с жесткого пластика из полиметилметакрилата (ПММА), затем были разработаны жесткие газопроницаемые линзы (RGP). RGP обеспечили улучшенную гибкость и кислородопроницаемость, в то время как изначально считалось, что только линзы из ПММА вызывают изменение формы роговицы. Однако последующие исследования показали, что несколько типов контактных линз, включая RGP и мягкие контактные линзы (МКЛ), могут вызывать деформацию роговицы (Corneal warpage) и влиять на общую кривизну роговицы.

Роговичный варпейдж был определен Wilson и соавт. как «центральный неправильный роговичный астигматизм, потеря радиальной симметрии и обращение нормальной картины постепенного уплощения от центра к периферии». Это изменение влияет на измерения роговицы, используемые для расчета силы ИОЛ перед операцией по удалению катаракты, поэтому для пользователей жестких газопроницаемых контактных линз требуется специальная предоперационная подготовка.

Q Почему пользователям жестких газопроницаемых контактных линз требуется особая подготовка к операции по удалению катаракты?

Длительное ношение RGP-линз может изменить форму роговицы (деформация роговицы) и привести к ошибкам в измерениях кривизны роговицы, используемых для расчета силы ИОЛ. Поэтому, если не прекратить ношение линз и не дождаться стабилизации формы роговицы перед проведением измерений, существует риск непредвиденной послеоперационной рефракционной ошибки.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Сама по себе деформация роговицы часто не вызывает выраженных субъективных симптомов. Однако могут появиться следующие симптомы.

Колебания остроты зрения / нестабильность зрения : Острота зрения может колебаться сразу после снятия линзы.
Снижение остроты зрения из-за неправильного астигматизма : Может ощущаться нерегулярный астигматизм, который трудно исправить очками.
Снижение остроты зрения при ношении контактных линз : Изменение формы роговицы может сделать посадку линзы нестабильной.

Клинические признаки

Анализ топографии роговицы является наиболее важным исследованием.

Центральный неправильный астигматизм : цветовая карта кривизны роговицы показывает нерегулярный рисунок.
Потеря радиальной симметрии : нормальный концентрический рисунок нарушен.
Инверсия паттерна уплощения от центра к периферии : в норме роговица постепенно уплощается от центра к периферии, но при варпаже этот паттерн инвертируется.
Локальное утолщение эпителия роговицы : в связи с локальным передним выпячиванием эпителий локально утолщается, в отличие от кератоконуса, где он локально истончается.

Клинические признаки корнеального варпэжа схожи с кератоконусом (KCN), с перекрытием топографических изменений, таких как нерегулярный астигматизм с нижним выпячиванием и ножницеобразный рефлекс (Scissoring reflex) при скиаскопии (ретиноскопии). В разделе «Диагностика и методы обследования» подробно описаны методы дифференциации между ними.

3. Причины и факторы риска

Основные причины и факторы риска корнеального варпэжа у пользователей РГК-линз приведены ниже.

Длительное ношение РГК-контактных линз : Линза оказывает механическое давление на роговицу, изменяя ее форму. Чем дольше срок ношения, тем сильнее варпэж и тем больше времени требуется для восстановления.
Ношение жестких контактных линз из ПММА : Они обладают низкой кислородной проницаемостью, и метаболические изменения также вызывают изменение формы роговицы.
Плохая центровка линзы : Линзы, стабилизирующиеся вверх, чаще создают цветовую карту, похожую на кератоконус.
Длительное ношение мягких контактных линз (МКЛ): Хотя степень выраженности меньше, чем при жестких линзах, МКЛ также могут вызывать кератэктазию. Линзы непрерывного ношения требуют больше времени для восстановления по сравнению с линзами дневного ношения.

4. Диагностика и методы обследования

Диагностика кератэктазии

Диагностика кератэктазии основывается на анализе топографии роговицы после прекращения ношения контактных линз.

Следующие признаки полезны для дифференциации кератэктазии и кератоконуса.

Признак	Кератэктазия	Кератоконус
Толщина эпителия	Локальное утолщение	Локальное истончение
Толщина роговицы	Значимых изменений нет	Истончение стромы
Обратимость	Обратимо (улучшение после прекращения ношения линз)	Необратимо
Индекс варпажа	Положительный	Отрицательный

Индекс варпажа (Warpage Index) — это показатель, измеряющий комбинацию локального переднего выпячивания и локального утолщения эпителия. Положительный результат указывает на варпаж роговицы.

Обследования для расчета силы ИОЛ

Для точного расчета силы ИОЛ перед операцией по удалению катаракты необходимы следующие оценки.

Топография роговицы: детальная оценка распределения кривизны передней поверхности роговицы. Для оценки эктазии роговицы необходима топография и томография после прекращения ношения контактных линз¹⁾.
Томография роговицы (визуализация Шаймпфлюга и др.): комплексная оценка передней и задней поверхностей роговицы, толщины роговицы и карты возвышений. Полезна для оценки нерегулярного астигматизма и определения показаний к торической ИОЛ²⁾.
ОКТ переднего сегмента: позволяет проводить картирование толщины роговицы и толщины эпителия. При кератоконусе толщина эпителия имеет форму пончика¹⁾.
Субъективная рефрактометрия: подтверждение стабильности рефракции после отмены контактных линз.
Измерение кривизны роговицы (кератометрия) : основной параметр для расчета оптической силы ИОЛ.

Период отмены контактных линз и критерии рефракционной стабильности

Для точного расчета силы ИОЛ при хирургии катаракты необходимо измерение в условиях стабильной формы роговицы и рефракции. Основные исследования приведены ниже.

Сводка исследований продолжительности до достижения рефракционной стабильности у пользователей жестких газопроницаемых (RGP) контактных линз (определение рефракционной стабильности: изменение субъективной рефракции ≤0,5 дптр, изменение кривизны роговицы ≤0,5 дптр, нормализация паттерна топографии роговицы).

Исследование	Продолжительность до стабильности	Примечания
Wang et al.	В среднем 8,8±6,8 недель (1–20 недель)	Большие индивидуальные различия
Tsai et al.	Большинство через 6 недель, 78% к 9 неделям	Увеличение при более длительном ношении
Budak et al.	около 5 недель	МКЛ около 2 недель
Pannu et al.	около 6 недель	до исчезновения изменений топографии или рефракции

У пользователей мягких контактных линз обычно через 2–3 недели отказа рефракция стабилизируется, но для стабилизации формы роговицы (топография, кривизна роговицы) может потребоваться 4–6 недель.

Общая рекомендация:

Пользователи жестких контактных линз (RGP) : не менее 4 недель, с перерывом в 1 месяц на каждые 10 лет ношения.
Пользователи мягких контактных линз: перерыв не менее двух недель обычно достаточен.
В обоих случаях наблюдаются значительные индивидуальные различия, и необходимо подтверждать стабильность формы роговицы и рефракционных значений с помощью фактических измерений.

Q Как долго нужно прекратить ношение контактных линз, чтобы можно было пройти обследование для операции по удалению катаракты?

Для пользователей жестких газопроницаемых (RGP) контактных линз рекомендуется перерыв не менее 4 недель; для длительных пользователей рекомендуется перерыв в 1 месяц за каждые 10 лет ношения. После перерыва проведите несколько измерений топографии роговицы и рефракции, подтвердите стабильность значений, а затем назначьте дату операции. Для пользователей мягких контактных линз (SCL) обычно достаточно 2 недель, но для линз непрерывного ношения может потребоваться более длительный период.

Q Как отличить деформацию роговицы (warpage) от кератоконуса?

Картирование толщины эпителия полезно: при деформации роговицы наблюдается локальное утолщение эпителия в месте переднего локального выпячивания, тогда как при кератоконусе наблюдается локальное истончение эпителия. Кроме того, деформация роговицы не сопровождается значительным изменением толщины роговицы и является обратимым изменением, улучшающимся после перерыва в ношении линз, что является важным дифференциальным признаком.

5. Стандартное лечение

Представлен стандартный подход к подготовке к операции по удалению катаракты у пользователей RGP-линз.

Прекращение ношения контактных линз и повторные оценки

Самый важный шаг — прекратить ношение контактных линз и дождаться восстановления формы роговицы.

Период прекращения ношения : Для пользователей ЖГПЛ (RGP) не менее 4 недель; для длительно носящих — примерно 1 месяц на каждые 10 лет ношения.
Подтверждение стабильности : После прекращения ношения контактных линз проведите несколько измерений формы роговицы и субъективной рефракции с интервалами (не менее 2 раз) и убедитесь, что значения перестали меняться.
Цель после операции по удалению катаракты : Если пациент желает отказаться от контактных линз, требуется особенно тщательное подтверждение из-за больших индивидуальных различий.

Расчет силы ИОЛ

После подтверждения стабильности формы роговицы выполняется расчет силы ИОЛ.

Измерение кривизны роговицы: Значения кератометрии используются для расчета силы ИОЛ при операции по удалению катаракты, а сила и ось астигматизма используются для выбора силы торической ИОЛ.
Использование томографии роговицы: особенно при подозрении на нерегулярный астигматизм, оценка с помощью топографии или томографии полезна и способствует повышению точности расчета силы ИОЛ²⁾.

Ведение пациентов с кератоконусом

При проведении операции по удалению катаракты у пациентов с кератоконусом требуются особые меры предосторожности.

Оценка риска прогрессирования : При наличии риска прогрессирования рассмотрите возможность проведения кросслинкинга роговицы (CXL) или имплантации интрастромальных роговичных колец (ICRS) до операции по удалению катаракты³⁾. Это стабилизирует предоперационную форму роговицы, что позволяет провести более точную биометрию и расчет оптической силы ИОЛ.
Оценка астигматизма: Комплексная оценка переднего, заднего и общего роговичного астигматизма повышает точность расчета силы ИОЛ ³⁾.
Особенность расчета силы ИОЛ: У пациентов с кератоконусом биометрия имеет тенденцию завышать преломляющую силу роговицы, что приводит к высокому риску послеоперационного гиперметропического сдвига. При максимальной преломляющей силе роговицы (значение K) ≤55 D рекомендуется устанавливать небольшую миопическую цель, используя измеренное значение K³⁾.

В период прекращения ношения контактных линз необходима коррекция зрения очками, поэтому заранее объясните это пациенту.
Если расчет силы ИОЛ выполняется без подтверждения рефракционной стабильности, после операции могут возникнуть непредвиденные рефракционные ошибки.
Период восстановления роговичного варпажа сильно варьируется у разных людей, и единый период прекращения может быть недостаточным.
При кератоконусе необходимо обращать внимание на заболевания, прогрессирующие даже после 50 лет (например, лимбальную дегенерацию)³⁾.

6. Патофизиология и детальные механизмы развития

Механизм деформации роговицы

Жесткие контактные линзы из ПММА имеют низкую кислородную проницаемость, и как механическое сдавление роговицы, так и метаболические нарушения участвуют в изменении ее формы. Линзы RGP обладают улучшенной кислородной проницаемостью, но все еще могут вызывать изменение формы роговицы из-за механического давления.

Рассматриваются следующие механизмы деформации роговицы:

Механическое сдавление: Механическое давление, оказываемое линзой на роговицу, вызывает ее упругую деформацию.
Ограничение слезообмена: Плохая посадка жестких контактных линз препятствует слезообмену и изменяет метаболизм роговицы.
Перераспределение эпителиальных клеток: Давление линзы изменяет распределение эпителиальных клеток, вызывая локальное утолщение или истончение эпителия.

Различия в патогенезе роговичного варпажа и кератоконуса

При кератоконусе истончение стромы роговицы прогрессирует необратимо, тогда как роговичный варпаж является обратимым изменением. Это различие отражается в следующих характеристиках.

Кератоконус: На картах элевации передней и задней поверхностей роговицы наблюдается локальное выпячивание, а на карте толщины роговицы истончение смещено от центра. Анализ волнового фронта показывает значительное увеличение аберраций высшего порядка (особенно вертикальной комы).
Роговичный варпаж: Истончения стромы не происходит; изменения в основном на уровне эпителия. Он демонстрирует обратимость с восстановлением формы после прекращения ношения контактных линз.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчеты на стадии исследований)

Разработка более точного метода определения рефракционной стабильности

В настоящее время разрабатываются показатели для объективной оценки рефракционной стабильности после прекращения ношения контактных линз.

Непрерывные измерения с интервалом в две недели с помощью Pentacam показывают, что исчезновение нижнего корнеального выпячивания (тангенциальная нижняя кривизна) может быть индикатором рефракционной стабильности. Стабильность субъективной рефракции может занять 2 недели, в то время как стабильность кривизны роговицы, топографии и толщины роговицы может занять 4–6 недель (изменение рефракции <0,5 D, изменение кривизны роговицы <0,5 D, изменение топографии в пределах центральных 3 мм <0,5 D, изменение толщины роговицы <8 мкм).

Повышение точности расчета ИОЛ до и после кросслинкинга роговицы

У пациентов с кератоконусом и катарактой изучается повышение точности расчета ИОЛ после кросслинкинга и имплантации роговичных колец. Стабилизация формы роговицы перед операцией позволяет проводить более точную биометрию и расчет ИОЛ³⁾. В будущем ожидается также повышение точности расчета силы ИОЛ с помощью искусственного интеллекта (ИИ).

8. Ссылки

American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.