RGP隐形眼镜佩戴者的白内障手术准备

一目了然的要点

1. RGP隐形眼镜佩戴者白内障手术的准备

隐形眼镜的材料始于使用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）的硬质塑料，随后开发了透氧性硬性隐形眼镜（RGP）。RGP提高了柔韧性和透氧性，但最初认为只有PMMA镜片会引起角膜形态变化。然而，后续研究表明，包括RGP和软性隐形眼镜（SCL）在内的多种隐形眼镜均可引起角膜翘曲（角膜形态变化），影响整个角膜的曲率。

角膜翘曲由Wilson等人定义为“中央不规则角膜散光、放射状对称性丧失以及从中央到周边逐渐变平这一正常模式的逆转”。由于这种变化会影响白内障术前IOL度数计算所用的角膜测量值，因此RGP隐形眼镜佩戴者需要特殊的术前准备。

Q 为什么RGP隐形眼镜佩戴者需要特殊的白内障手术准备？

长期佩戴RGP镜片会改变角膜形态（角膜翘曲），导致用于IOL度数计算的角膜曲率测量值出现误差。因此，如果不在停戴镜片并等待角膜形态稳定后进行测量，术后存在意外屈光误差的风险。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

角膜变形本身通常不引起明显的自觉症状。但可能出现以下症状。

视力波动/视力不稳定：摘镜后立即出现视力波动。
不规则散光导致的视力下降：可能感觉到眼镜难以矫正的不规则散光。
佩戴隐形眼镜时视力下降：角膜形状变化可能导致镜片配适不稳定。

临床所见

角膜地形图是最重要的检查。

中心不规则散光：角膜曲率的彩色编码图显示不规则图案。
放射状对称性丧失：正常的同心圆图案被破坏。
中心-周边平坦化模式逆转：正常情况下角膜从中心向周边逐渐平坦，但在角膜翘曲中这一模式发生逆转。
角膜上皮局灶性增厚：伴随前部局灶性突出，上皮局灶性增厚，与圆锥角膜中上皮局灶性变薄不同。

角膜翘曲的临床表现与圆锥角膜（KCN）相似，包括伴有下方突出的不规则散光和检影法中的剪刀状反射等地形图变化的重叠。在诊断与检查方法一节中详细阐述两者的鉴别方法。

3. 原因与风险因素

RGP佩戴者角膜翘曲的主要原因和风险因素如下所示。

长期佩戴RGP隐形眼镜：镜片对角膜施加机械压力，导致形状改变。佩戴时间越长，翘曲程度越严重，恢复所需时间也越长。
佩戴PMMA硬性隐形眼镜：透氧性低，加上代谢变化，引起角膜形状改变。
镜片定位不良：向上稳定的镜片容易产生类似圆锥角膜的彩色编码图模式。
长期佩戴软性隐形眼镜（SCL）：虽然程度比硬性隐形眼镜轻，但SCL也可能导致角膜变形。连续佩戴型SCL比日戴型SCL恢复所需时间更长。

4. 诊断与检查方法

角膜变形的诊断

角膜变形的诊断基于停戴隐形眼镜后的角膜地形图分析。

以下所见有助于鉴别角膜翘曲与圆锥角膜。

所见	角膜翘曲	圆锥角膜
上皮厚度	局灶性增厚	局灶性变薄
角膜厚度	无明显变化	实质变薄
可逆性	可逆（停戴镜片后改善）	不可逆
扭曲指数	阳性	阴性

**扭曲指数（Warpage Index）**是衡量前部局灶性突出和局部上皮增厚组合的指标。阳性表示角膜扭曲。

IOL度数计算的检查

白内障手术前精确的IOL度数计算需要以下评估。

角膜地形图：详细评估角膜前表面的曲率分布。评估角膜扩张症时，停戴隐形眼镜后的地形图和断层扫描是必不可少的¹⁾。
角膜断层扫描（Scheimpflug成像等）：全面评估角膜前表面、后表面、角膜厚度及高度图。有助于评估不规则散光，并用于判断是否适合植入散光矫正型人工晶体²⁾。
眼前节OCT：可进行角膜厚度映射和上皮厚度映射。圆锥角膜中，上皮厚度呈甜甜圈样图案¹⁾。
主观屈光检查：确认停戴隐形眼镜后屈光状态的稳定性。
角膜曲率测量（角膜曲率计）：IOL度数计算的基本参数。

隐形眼镜停戴期与屈光稳定的参考标准

为确保白内障手术中人工晶体度数计算的准确性，必须在角膜形态和屈光值稳定的状态下进行测量。以下为主要研究报告。

硬性透气性角膜接触镜（RGP）佩戴者屈光稳定所需时间的研究报告总结（屈光稳定定义：主观屈光度变化≤0.5 D，角膜曲率变化≤0.5 D，角膜地形图模式正常化）。

研究	稳定所需时间	备注
Wang等人	平均8.8±6.8周（范围1~20周）	个体差异大
Tsai等人	大部分在6周内，9周时达78%	佩戴时间越长，稳定时间延长
Budak 等人	约5周	SCL约2周
Pannu 等人	约6周	直至地形图或屈光变化消失

对于软性隐形眼镜佩戴者，通常停戴2-3周后屈光度会稳定，但角膜形态（地形图、角膜曲率）可能需要4-6周才能稳定。

一般推荐原则：

硬性隐形眼镜（RGP）佩戴者： 至少停戴4周，每佩戴10年建议停戴1个月。
软性隐形眼镜佩戴者： 通常停戴至少2周就足够了。
两种情况均存在较大个体差异，必须通过实际测量确认角膜形态和屈光度的稳定。

Q 白内障手术检查前需要停戴隐形眼镜多久？

RGP隐形眼镜佩戴者建议至少停戴4周，长期佩戴者建议每佩戴10年停戴1个月。停戴后，需多次进行角膜地形图测量和屈光检查，确认数值稳定后再安排手术。SCL佩戴者通常停戴2周即可，但连续佩戴型SCL可能需要更长时间。

Q 如何区分角膜翘曲和圆锥角膜？

上皮厚度映射很有用：角膜翘曲时，前突部位出现局部上皮增厚，而圆锥角膜则表现为局部上皮变薄。此外，角膜翘曲的角膜厚度无明显变化，且停戴隐形眼镜后可逆性改善，这是重要的鉴别点。

5. 标准治疗方法

介绍RGP隐形眼镜佩戴者白内障手术准备的标准方法。

停戴隐形眼镜并反复评估

最重要的步骤是停止佩戴隐形眼镜，等待角膜形态恢复。

停戴时间：RGP佩戴者至少4周；长期佩戴者按每10年佩戴史约1个月计算。
稳定性确认：停戴隐形眼镜后，间隔进行多次（至少2次）角膜形态测量和主观屈光检查，确认数值不再变化。
白内障术后目标设定：若希望脱离隐形眼镜，因个体差异大，需特别谨慎确认。

IOL度数计算

确认角膜形态稳定后，进行IOL度数计算。

角膜曲率测量：角膜曲率测量值用于白内障手术中的IOL度数计算，散光度数和轴位用于选择散光型IOL的度数。
角膜断层扫描的应用：当怀疑有不规则散光时，使用角膜地形图或断层扫描进行评估是有用的，有助于提高IOL度数计算的准确性²⁾。

合并圆锥角膜患者的处理

对圆锥角膜患者进行白内障手术时，需要特别考虑。

进展风险评估：如果有进展风险，考虑在白内障手术前进行角膜交联（CXL）或植入角膜环（ICRS）³⁾。这可以稳定术前角膜形态，从而实现更准确的生物测量和IOL度数计算。
散光评估：在散光评估中，全面评估角膜前表面、后表面和全角膜散光可提高IOL度数计算的准确性³⁾。
IOL度数计算的特殊性：圆锥角膜患者的生物测量倾向于高估角膜屈光力，术后远视化移位的风险较高。对于最大角膜屈光力（K值）≤55D的病例，建议使用实测K值设定轻微的近视目标³⁾。

6. 病理生理学与详细发病机制

角膜扭曲的发生机制

PMMA硬性隐形眼镜透氧性低，机械压迫和代谢障碍均参与形状变化。RGP隐形眼镜透氧性改善，但仍可能因机械压力引起角膜形状变化。

角膜扭曲的机制考虑如下：

机械压迫：镜片对角膜施加的机械压力导致角膜弹性变形。
泪液交换受限：硬性隐形眼镜贴合不良阻碍泪液交换，改变角膜代谢。
上皮细胞重新分布：镜片压力改变上皮细胞分布，导致局部上皮增厚和变薄。

角膜变形与圆锥角膜的病理差异

圆锥角膜的角膜基质变薄是不可逆的，而角膜变形是可逆的变化。这种差异体现在以下特征中。

圆锥角膜：角膜前表面和后表面的高度图显示岛状前凸，角膜厚度图显示变薄区域从中心偏移。波前像差分析显示高阶像差（尤其是垂直彗差）显著增加。
角膜变形：不涉及基质变薄，主要是上皮层面的变化。停戴隐形眼镜后形状可恢复，具有可逆性。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

更精确的屈光稳定判定方法的开发

目前，正在开发客观评估停戴隐形眼镜后屈光稳定的指标。

使用Pentacam每两周间隔连续测量时，下方角膜突出（切向下方曲率）的消失可作为屈光稳定的指标。主观屈光稳定可能需要2周，而角膜曲率、地形图和角膜厚度稳定可能需要4至6周（屈光变化<0.5 D，角膜曲率变化<0.5 D，中央3mm内地地形图变化<0.5 D，角膜厚度变化<8 μm）。

角膜交联前后IOL计算精度的提高

在圆锥角膜合并白内障患者中，正在研究角膜交联和角膜环植入术后IOL计算精度的提高。术前稳定角膜形态被认为可以实现更准确的生物测量和IOL计算³⁾。未来，利用人工智能（AI）提高IOL度数计算的精度也值得期待。

8. 参考文献

American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Committee. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024.
Preferred Practice Pattern Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:1-126.
ESCRS Cataract Guidelines Committee. ESCRS Guidelines for Cataract Surgery. European Society of Cataract and Refractive Surgeons; 2023.