病理性扭曲
原因：长期佩戴HCL/SCL导致的无意性角膜形态改变
机制：机械压迫和缺氧导致的角膜基质变形和上皮代谢障碍
特征：屈光度波动和地形图不规则模式
处理：停戴CL并确认形态稳定
角膜变形（隐形眼镜引起的角膜形状变化）
1. 什么是角膜扭曲？
Section titled “1. 什么是角膜扭曲？”角膜扭曲（corneal warpage）是由于佩戴隐形眼镜（CL），特别是长期佩戴硬性隐形眼镜（HCL）导致的持续机械压迫和缺氧引起的角膜形状变化。通过角膜地形图检测为不规则形状变化，在屈光手术前的适应症评估中是一个重要问题。
由隐形眼镜引起或诱发的角膜疾病从无症状的轻症到重症程度各异。扭曲本身是角膜形状变化的功能性概念，其特点是不一定伴有明确的角膜实质病变。
日本眼科学会屈光手术指南（第8版）将疑似圆锥角膜等角膜扩张症的病例列为屈光手术的禁忌症1)，隐形眼镜诱发的扭曲与圆锥角膜的可靠鉴别是术前评估的核心问题。AAO角膜扩张症PPP也强烈推荐屈光手术前进行角膜地形图筛查2)。
有意性角膜塑形（角膜塑形术）
Q
什么是角膜塑形？
A
角膜塑形是指由于长期佩戴隐形眼镜（尤其是硬性CL）导致的机械压迫和缺氧状态，使角膜形态发生无意性变形的状态。通过角膜地形图可检测到不规则模式。眼镜或CL的矫正可能变得不稳定，但停戴CL后多数在数周至数月内恢复。在考虑屈光矫正手术时，必须确认停戴CL后的形态稳定。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”病理性角膜塑形通常无症状，常在屈光矫正手术前检查中偶然发现。可能出现以下症状。
| 自觉症状 | 特征/频率 |
|---|---|
| 屈光矫正的不稳定性 | 眼镜或隐形眼镜的矫正效果不如以前 |
| 视物模糊、闪光感 | 高阶像差增加导致的光散射 |
| 眩光、光晕 | 不规则散光导致的视功能下降 |
| 视疲劳 | 屈光不稳定导致的调节疲劳 |
角膜感觉通常保持正常，因此没有疼痛、充血等炎症症状。由于常无症状，这增加了屈光手术前筛查的重要性。
客观检查所见
Section titled “客观检查所见”角膜地形图表现：可见不对称扭曲、中央扁平或陡峭。HCL诱发的病例常在鼻侧、颞侧、上方和下方出现不对称模式。Placido盘式系统表现为等高线模式不规则；Scheimpflug系统表现为地形图、厚度图和高度图异常。
上皮厚度图的应用：Reinstein等人的研究表明，角膜扭曲时上皮在中央积聚（均匀化、增厚），而圆锥角膜则以上皮变薄为先，这种差异有助于鉴别3)。
角膜塑形镜后的正常表现：荧光素染色可见称为牛眼（bull’s eye）的同心圆模式。从中心到周边形成四个同心圆：暗（基弧区）→亮（荧光素环）→暗（定位弧区）→亮（边缘翘起区）。
停戴隐形眼镜后的恢复：停戴后数周至数月形状恢复。HCL可能需要数月恢复。SCL因主要是上皮性变化，恢复相对较快。
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”角膜翘曲的类型与机制
Section titled “角膜翘曲的类型与机制”硬性接触镜（HCL）诱发的角膜翘曲：形状变化最为显著。主要机制是机械压迫导致的角膜基质持续变形。长期佩戴（尤其是10年以上）易发生。不合适的配戴（过平）会加重压迫。使用Scheimpflug成像进行角膜后表面检查有助于鉴别角膜翘曲与圆锥角膜2)。
软性接触镜（SCL）诱发的角膜翘曲：主要机制是缺氧导致的角膜上皮和基质代谢障碍，引起水肿性形状变化。通常比HCL诱发的程度轻。自硅水凝胶镜片普及以来，缺氧相关的角膜翘曲已减少4)。
角膜塑形术（有意性角膜翘曲）：夜间佩戴逆几何镜片，使中央角膜上皮变薄、中周边角膜厚度增加，从而减轻近视、提高裸眼视力。这是有意诱发的角膜翘曲，停戴CL后可逆恢复。
| 风险因素 | 详情 |
|---|---|
| 长期佩戴HCL（≥10年） | 机械压迫导致基质变形风险高 |
| 不合适的配戴 | 过平配戴导致角膜中央压力集中 |
| 长时间佩戴 | 长时间暴露于缺氧状态 |
| 使用低Dk值的HCL | 增加缺氧损伤 |
| 过夜佩戴 | 低氧+机械压迫重叠 |
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”
Reinstein DZ, et al. Differentiating Keratoconus and Corneal Warpage by Analyzing Focal Change Patterns in Corneal Topography, Pachymetry, and Epithelial Thickness Maps. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):OCT544-OCT549. Figure 1. PMCID: PMC4978086. License: CC BY 4.0.
CL引起的角膜扭曲（上排）和圆锥角膜（下排）均表现为下方角膜曲率变陡，但上皮厚度图显示扭曲时上皮增厚，圆锥角膜时上皮变薄，仅扩张指数可明确区分两者。这与本文“4. 诊断与检查方法”一节中讨论的角膜扭曲与圆锥角膜的鉴别诊断相对应。
角膜地形图（必需）：Placido盘式或Scheimpflug式。停戴CL前后的比较很重要。评估不规则图案和非对称形状变化。Scheimpflug式可评估角膜前、后表面，后表面高度变化是圆锥角膜的早期重要征象2)。
主观屈光检查：屈光值波动（多次测量）。CL佩戴期间与停戴后的比较有用。
角膜厚度测量（角膜测厚）：有助于评估角膜水肿和基质变化。如果最薄点位置偏移，应怀疑圆锥角膜。
裂隙灯显微镜检查：检查上皮损伤、基质混浊和角膜新生血管。荧光素染色确认角膜塑形镜后的牛眼征。
上皮厚度图（OCT）：扭曲表现为均匀增厚，圆锥角膜表现为变薄3)。
Corvis ST（角膜生物力学评估）：角膜生物力学脆弱性评估正成为区分扭曲与早期圆锥角膜的补充指标5)。
屈光手术前筛查
Section titled “屈光手术前筛查”屈光手术前需要适当的CL停戴期1)。
| CL类型 | 建议停戴时间 | 备注 |
|---|---|---|
| HCL（硬性CL） | 至少4周以上 | 形状稳定可能需要数月 |
| SCL（软性CL） | 1~2周以上 | 确认形状稳定后再评估 |
| 角膜塑形镜 | 停戴后确认形状恢复 | 恢复时间个体差异大 |
形状恢复后，重复地形图检查确认稳定，再进行手术适应评估。
与圆锥角膜的鉴别
Section titled “与圆锥角膜的鉴别”与圆锥角膜的鉴别是重要且困难的课题。注意以下几点。
| 鉴别项目 | 角膜变形 | 圆锥角膜 |
|---|---|---|
| 停戴CL后的经过 | 形态恢复正常（数周至数月） | 形态变化持续或进展 |
| 角膜后表面变化 | 通常无至轻微 | 后表面高度变化先出现2) |
| 最薄点位置 | 中央附近稳定 | 向下偏移并进展 |
| 上皮厚度图 | 均匀化、中央增厚 | 病灶区变薄3) |
| 生物力学强度 | 正常 | 降低（通过Corvis ST等评估）5) |
| 家族史/过敏 | 通常无 | 有时有 |
考虑屈光手术（LASIK、SMILE、PRK等）时，疑似圆锥角膜的病例禁忌手术1)。在有角膜皱褶的病例中，停戴CL后仍残留的不规则形状可能成为手术禁忌，需要谨慎评估。
Q
如何区分角膜皱褶和圆锥角膜？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”病理性皱褶的治疗
Section titled “病理性皱褶的治疗”基本管理如下：
停戴CL：最重要的治疗。HCL至少停戴4周，SCL停戴1~2周以上。停戴后重复地形图检查直至形态稳定。
确认形态恢复：定期地形图检查恢复情况。初期每2周一次，稳定后每月一次。在形态稳定前不评估手术适应症。
重新佩戴CL：形态恢复后，考虑重新验配并选择合适的镜片类型。若原因为不合适的配戴，则调整配戴。
屈光手术前管理：遵守CL停戴期并通过重复地形图确认形态稳定后，再决定手术适应症1)。
角膜塑形镜的管理
Section titled “角膜塑形镜的管理”角膜塑形镜主动改变角膜形态，因此需要比普通CL更严格的定期检查。
建议随访时间表：
| 时间 | 检查 |
|---|---|
| 开始佩戴次日 | 荧光素染色、视力、眼压 |
| 1周后 | 角膜地形图、视力确认 |
| 2周后 | 角膜地形图、屈光度 |
| 1个月后 | 综合评估 |
| 3个月后 | 定期评估 |
| 之后 | 每3个月一次 |
角膜塑形镜的禁忌症包括活动性角膜炎、明显干眼等与普通隐形眼镜相同的情况，以及未矫正的屈光度或角膜形态超出适应范围的情况。日本隐形眼镜学会的角膜塑形镜指南（第2版）推荐使用表面活性剂揉搓清洗加聚维酮碘消毒，以及定期更换镜片盒并保持干燥6)。
需要谨慎的情况
Section titled “需要谨慎的情况”屈光手术指南第8版指出，疑似圆锥角膜的病例禁忌进行屈光手术1)。对于存在角膜翘曲的病例，即使充分停戴隐形眼镜后仍残留的不规则形态可能成为禁忌，需要谨慎评估。
Q
停止角膜塑形镜后，角膜会恢复原状吗？
A
是的，角膜塑形镜引起的角膜形态变化是可逆的。停止佩戴镜片后，中央上皮变薄和中间周边部增厚会消失，角膜形态恢复到原始状态。恢复所需时间因人而异，但多数情况下在数天到数周内恢复原状。不过，需要提前告知患者，在恢复期间裸眼视力可能会波动。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”硬性隐形眼镜诱发角膜翘曲的机制
Section titled “硬性隐形眼镜诱发角膜翘曲的机制”硬性隐形眼镜导致角膜翘曲的主要机制有以下两种。
机械压迫：镜片直接接触角膜，对角膜基质施加持续的物理应力。尤其是不合适的配戴（平坦配戴）会加剧压迫。长期持续的压迫会改变角膜基质胶原纤维的排列，导致角膜形态变形。
缺氧状态：低透氧性硬性隐形眼镜或长时间配戴导致角膜供氧不足。缺氧状态下角膜上皮代谢障碍，引起上皮水肿和基质水肿，导致形态变化。慢性缺氧会导致角膜基质变薄和纤维排列改变4)。
软性隐形眼镜诱发角膜翘曲的机制
Section titled “软性隐形眼镜诱发角膜翘曲的机制”主要是缺氧引起的角膜上皮和基质代谢障碍，上皮的水肿性变化影响角膜前表面形态。与硬性隐形眼镜的机械压迫相比，通常程度较轻。随着硅水凝胶镜片的普及，软性隐形眼镜诱发的角膜翘曲有所减少，但长时间配戴或过夜配戴仍可能发生4)。
角膜塑形镜的机制
Section titled “角膜塑形镜的机制”夜间配戴反转几何镜片，中央角膜上皮机械性变薄（中央上皮变薄），被推移的上皮移动到中间周边部形成增厚（承托区形成）。结果，角膜中央曲率减小（变平），近视的等效球镜度数降低。这种变化以上皮为主，是可逆的，停戴镜片后恢复原状。
角膜形态恢复的机制
Section titled “角膜形态恢复的机制”在病理性角膜变形中，停止佩戴CL后，机械压迫和低氧刺激被消除，角膜基质和上皮的稳态恢复，形状恢复正常。HCL可能存在基质变形，恢复需要时间，而SCL主要是上皮性变化，因此恢复相对较快。
恢复速度的个体差异由以下因素决定。
| 因素 | 有利于恢复 | 不利于恢复 |
|---|---|---|
| CL类型 | SCL（主要是上皮性变化） | HCL（包括基质变形） |
| 佩戴时间 | 短期（数年） | 长期（10年以上） |
| 适配性 | 合适（对齐） | 不合适（平坦适配） |
| 年龄 | 年轻（代谢旺盛） | 老年（细胞代谢下降） |
| 基础疾病 | 无 | 干眼症 / MGD合并 |
如果HCL引起的角膜变形需要3个月以上才能恢复，应考虑进行额外检查（共聚焦显微镜、Corvis ST等），以排除圆锥角膜或其他角膜疾病。
屈光手术前的实用方案
Section titled “屈光手术前的实用方案”临床实践中怀疑角膜变形时的标准方案如下所示。
- 停戴隐形眼镜：HCL至少停戴4周，SCL停戴1-2周。角膜塑形镜应停戴直至形状恢复确认。
- 首次地形图：停戴后立即进行，获取基线数据。
- 第二次地形图：停戴后2-4周。确认形状变化的方向。
- 第三次地形图：停戴后4-8周。确认稳定。如果连续两次无变化，则判断为“稳定”。
- 手术适应症评估：形状稳定后，进行包括TFOD评估、角膜厚度测量和后表面地形图的综合评估。
- 排除圆锥角膜：如果稳定后仍存在不规则模式，则按圆锥角膜管理 1)。
角膜生物力学变化
Section titled “角膜生物力学变化”TFOS CLEAR报告指出，长期佩戴隐形眼镜会影响角膜生物力学特性，可能导致角膜滞后量和角膜阻力因子的变化 8)。这些变化可通过Corvis ST测量，并有望在未来作为角膜变形评估的补充指标 5)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”角膜塑形镜的近视进展控制效果
Section titled “角膜塑形镜的近视进展控制效果”角膜塑形镜通过有意改变角膜形状（扭曲）来抑制近视进展的效果已有报道。特别是在儿童和青少年中，其对眼轴伸长抑制的有效性证据不断积累，在日本适应症也在扩大。重要的是，根据角膜塑形镜指南（第2版）进行严格管理，安全实施6)。
角膜生物力学评估的进展
Section titled “角膜生物力学评估的进展”结合Corvis ST的角膜生物力学评估，提高了区分CL诱发的角膜扭曲与早期圆锥角膜的准确性5)。生物力学脆弱性评估正成为扭曲诊断的补充指标。AAO角膜扩张PPP强调了屈光手术前生物力学评估的重要性2)。
人工智能与机器学习的应用
Section titled “人工智能与机器学习的应用”将机器学习和深度学习应用于角膜地形图数据，正在尝试自动区分扭曲模式和圆锥角膜。有望作为诊断辅助工具实现。
TFOS CLEAR与CL相关扭曲
Section titled “TFOS CLEAR与CL相关扭曲”TFOS CLEAR将扭曲归类为CL相关并发症中的“机械/缺氧性障碍”8)，并指出风险因素分层以及通过改变CL材料和佩戴时间表进行预防的重要性。随着硅水凝胶镜片的普及，缺氧相关扭曲有所减少，但机械压迫引起的HCL诱发性扭曲仍可能成为问题8)。
与CL不耐受的关联
Section titled “与CL不耐受的关联”角膜扭曲可以被理解为CL不耐受的一种形式。长期佩戴HCL引起的机械性扭曲可通过角膜形状不稳定→屈光矫正困难→佩戴不适的途径导致CL不耐受。发现扭曲时，应积极考虑调整CL处方（更换为SCL、提高Dk值、改善配适），同时评估干眼背景也很重要9)。
感染性并发症与扭曲
Section titled “感染性并发症与扭曲”角膜扭曲本身是非感染性变化，但长期佩戴HCL者也有与CL使用相关的感染风险。AAO细菌性角膜炎PPP将CL佩戴列为感染性角膜炎的最大风险10)，即使对于扭曲患者，适当的CL护理和定期检查对于预防感染也是必不可少的。感染性角膜炎诊疗指南（第3版）强烈建议对CL相关角膜炎进行培养检查7)，对于有扭曲的CL佩戴者，如果出现充血、分泌物和疼痛三联征，应立即进行培养。硅水凝胶镜片的连续佩戴已被证明会增加CIE的年发病率11)，应避免扭曲患者连续佩戴。
干眼与扭曲的相互影响
Section titled “干眼与扭曲的相互影响”TFOS DEWS III明确指出佩戴隐形眼镜是干眼的危险因素12)，在伴有角膜翘曲的隐形眼镜佩戴者中，干眼症常合并出现。干眼会降低泪液保护功能，形成促进机械性翘曲的恶性循环。在翘曲患者的管理中，最好纳入干眼的评估和治疗。
AK是隐形眼镜佩戴者的严重并发症13)。对于发现翘曲的患者，在计划重新佩戴隐形眼镜时，需要个别指导禁止过夜佩戴、适当护理和定期检查。
TFOS生活方式报告详细分析了数字环境与隐形眼镜相关并发症的关系14)。长时间屏幕工作与HCL佩戴的组合可能增加因缺氧和干燥导致的角膜形态变化风险。
对于SMILE等角膜屈光透镜摘除术（KLEx）的适应评估，术前地形图筛查是必需的15)。在有翘曲的病例中，需要充分停戴隐形眼镜后进行评估。
作为隐形眼镜不耐受的角膜翘曲
Section titled “作为隐形眼镜不耐受的角膜翘曲”长期佩戴HCL导致的翘曲会给患者带来眼镜或隐形眼镜视力矫正不稳定的不适感，表现为“隐形眼镜不耐受”的症状。处理方法如下：
- 更换为SCL：从HCL改为SCL可消除机械压迫，防止翘曲进展。
- 积极推荐日抛型镜片：消除护理不良的风险，并可预防感染并发症。
- 优化配适：纠正不适当的配适（平坦配适）。
- 设定停戴期：确认翘曲后，停戴隐形眼镜一段时间，待角膜形态稳定后重新考虑镜片处方。
有翘曲的患者希望进行屈光矫正手术时，必须按照上述步骤，经过充分停戴隐形眼镜→确认形态稳定→术前精密检查的过程1)。
Q
屈光矫正手术前需要停戴隐形眼镜多久？
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- 日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
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