角膜ワーページ（CLによる角膜形状変化）

1. 角膜ワーページとは

角膜ワーページ（corneal warpage）は、コンタクトレンズ（CL）装用、特にハードコンタクトレンズ（HCL）の長期装用による角膜への持続的な機械的圧迫・低酸素状態が原因で生じる角膜形状の変化である。角膜トポグラフィで不規則な形状変化として検出され、屈折矯正手術前の適応評価において重要な問題となる。

CLが原因または誘因となって発症する角膜障害は、無症候性の軽症から重症例まで程度はさまざまである。ワーページ自体は角膜形状の変化という機能的な概念であり、必ずしも明確な角膜実質病変を伴わない点が特徴的である。

日本眼科学会屈折矯正手術のガイドライン（第8版）は、円錐角膜等の角膜拡張症が疑われる症例への屈折矯正手術を禁忌としており¹⁾、CL誘発ワーページと円錐角膜の確実な鑑別が術前評価の核心課題となる。AAO角膜拡張症PPPも、屈折矯正手術前のトポグラフィスクリーニングを強く推奨している²⁾。

病的ワーページ

原因：HCL・SCLの長期装用による非意図的な角膜形状変化

機序：機械的圧迫・低酸素による角膜実質変形・上皮代謝障害

特徴：屈折値の変動・トポグラフィの不規則パターン

対処：CL中止と形状安定確認

意図的ワーページ（オルソケラトロジー）

原因：夜間専用レンズによる意図的な角膜中央扁平化

機序：中央部上皮菲薄化・中間周辺部角膜厚増加

特徴：ブルズアイパターン・近視軽減・可逆性

対処：厳格な定期検査と経過観察

Q 角膜ワーページとはどのような状態ですか？

角膜ワーページとは、コンタクトレンズ（特にハードCL）の長期装用による機械的圧迫や低酸素状態によって、角膜の形状が非意図的に変形した状態です。角膜トポグラフィで不規則なパターンとして検出されます。眼鏡やCLでの矯正が不安定になることがありますが、CL中止によって多くは数週から数カ月で回復します。屈折矯正手術を検討する際には、必ずCL中止後の形状安定を確認する必要があります。

2. 主な症状と臨床所見

自覚症状

病的ワーページでは多くの場合無症状であり、屈折矯正手術前検査で偶然発見されることが多い。以下の症状が出現する場合がある。

自覚症状	特徴・頻度
屈折矯正の不安定性	眼鏡やCLで以前ほど矯正できなくなる
霧視・ちらつき	高次収差増加による光散乱
グレア・ハロー	不正乱視による視機能低下
眼精疲労	不安定な屈折による調節疲労

角膜知覚は通常保たれているため、疼痛・充血等の炎症症状はない。無症状であることが多い点が、屈折矯正手術前スクリーニングの重要性を高めている。

他覚的所見

角膜トポグラフィ所見：非対称な歪み、中央部の扁平化または急峻化が見られる。HCL誘発では鼻側・耳側・上下に非対称なパターンが現れることが多い。Placidoディスク式では等高線パターンの不規則性として、Scheimpflug式ではトポグラフィ・パキメトリー・エレベーションマップの異常として検出される。

上皮厚マップの活用：ReinsteInらの研究では、角膜ワーページでは上皮が中央に蓄積（均一化・肥厚）するのに対し、円錐角膜では上皮菲薄化が先行するパターンの違いが鑑別に有用であることが示されている³⁾。

オルソケラトロジー後の正常所見：フルオレセイン染色でブルズアイ（bull’s eye）と呼ばれる同心円状のパターンが確認される。中心から周辺に向かって、暗（ベースカーブ部）→明（フルオレセインリング）→暗（アライメントカーブ部）→明（エッジクリアランス部）の4同心円パターンを形成する。

CL中止後の回復：CL中止後、数週〜数カ月で形状が回復する。HCLでは回復に数カ月かかる場合もある。SCLでは主に上皮性変化であるため比較的速やかに回復する傾向がある。

3. 原因とリスク要因

ワーページの種類と機序

HCL（ハードコンタクトレンズ）誘発ワーページ：最も形状変化が顕著。機械的圧迫による角膜実質の持続的変形が主な機序である。長期装用（特に10年以上）で発生しやすい。不適切なフィッティング（フラットフィット）では圧迫が強まる。Scheimpflug式での角膜後面検査がワーページと円錐角膜の鑑別に有用である²⁾。

SCL（ソフトコンタクトレンズ）誘発ワーページ：低酸素による角膜上皮・実質の代謝障害→浮腫性形状変化が主な機序。HCLに比べて軽度であることが多い。シリコーンハイドロゲルレンズ普及後は低酸素関連のワーページは減少している⁴⁾。

オルソケラトロジー（意図的ワーページ）：夜間専用逆幾何学レンズを装用することにより、中央部の角膜上皮の菲薄化と中間周辺部の角膜厚増加がもたらされ、近視が軽減し裸眼視力の向上が得られる。これは意図的に誘発されたワーページであり、CL中止後に可逆的に回復する。

リスク要因

リスク因子	詳細
長期のHCL装用（10年以上）	機械的圧迫による実質変形リスクが高い
不適切なフィッティング	フラットフィットは角膜中央への圧力集中を招く
長時間装用	低酸素状態の長時間暴露
低Dk値のHCL使用	低酸素障害が加わる
就寝時装用	低酸素＋機械的圧迫の重複

4. 診断と検査方法

角膜ワーページ（上段）と円錐角膜（下段）のトポグラフィ・上皮厚マップ・パキメトリー・ワーページ指数・エクタジア指数の比較

Reinstein DZ, et al. Differentiating Keratoconus and Corneal Warpage by Analyzing Focal Change Patterns in Corneal Topography, Pachymetry, and Epithelial Thickness Maps. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):OCT544-OCT549. Figure 1. PMCID: PMC4978086. License: CC BY 4.0.

CLによるワーページ（上段）と円錐角膜（下段）はともに下方角膜曲率急峻化を示すが、上皮厚マップではワーページで上皮肥厚、円錐角膜で上皮菲薄化を呈し、エクタジア指数でのみ両者は明確に区別できる。本文「4. 診断と検査方法」の項で扱う角膜ワーページと円錐角膜の鑑別診断に対応する。

主要検査

角膜トポグラフィ（必須）：Placidoディスク式またはScheimpflug式。CL中止前後での比較が重要である。不規則なパターン・非対称な形状変化の有無を評価する。特にScheimpflug式では角膜前面・後面両者の評価が可能で、後面エレベーション変化は円錐角膜の早期所見として重要である²⁾。

自覚的屈折検査：屈折値の変動（複数回測定）。CL装用中と中止後の比較が有用。

パキメトリー（角膜厚測定）：角膜浮腫や実質変化の評価に有用。最薄部角膜厚の位置がズレている場合は円錐角膜を疑う。

細隙灯顕微鏡検査：上皮障害・実質混濁・角膜新生血管の有無を確認。フルオレセイン染色でオルソケラトロジー後のブルズアイパターンを確認。

上皮厚マップ（OCT）：ワーページでは均一化・肥厚、円錐角膜では菲薄化のパターンを示す³⁾。

Corvis ST（角膜生体力学評価）：角膜生体力学的脆弱性の評価がワーページと早期円錐角膜の鑑別に補完的な指標となりつつある⁵⁾。

屈折矯正手術前のスクリーニング

屈折矯正手術前には適切なCL中止期間が必要である¹⁾。

CL種別	推奨中止期間	備考
HCL（ハードCL）	最低4週以上	形状安定まで数カ月かかる場合もある
SCL（ソフトCL）	1〜2週以上	形状安定を確認してから評価する
オルソケラトロジー	中止後に形状回復を確認	回復期間は個人差が大きい

形状回復確認後に繰り返しトポグラフィで安定を確認してから手術適応評価を行う。

円錐角膜との鑑別

円錐角膜との鑑別は重要かつ困難な課題である。以下の点に注意する。

鑑別項目	角膜ワーページ	円錐角膜
CL中止後の経過	形状が正常化（数週〜数カ月）	形状変化が続く・進行する
角膜後面変化	通常なし〜軽微	後面エレベーション変化が先行²⁾
最薄部位	中央付近で安定	下方に偏位し進行
上皮厚マップ	均一化・中央肥厚	病巣部の菲薄化³⁾
生体力学的強度	正常	低下（Corvis ST等で評価）⁵⁾
家族歴・アレルギー	通常なし	あることがある

屈折矯正手術（LASIK・SMILE・PRK等）を検討する場合、円錐角膜が疑われる症例への手術は禁忌である¹⁾。ワーページのある症例では、十分なCL中止後も残存する不規則な形状は手術禁忌となる可能性があり、慎重な評価が必要である。

Q 角膜ワーページと円錐角膜をどう見分けますか？

最も重要な鑑別方法は、コンタクトレンズの中止後に角膜形状を経時的に評価することです。角膜ワーページはCL中止後数週から数カ月で形状が正常化します。一方、円錐角膜はCL中止後も形状が安定せず、進行性の変化が続きます。また、Scheimpflugカメラ（Pentacam等）による角膜後面の評価が鑑別に有用で、円錐角膜では後面のエレベーション変化が先行する場合があります。円錐角膜疑いでは、屈折矯正手術は禁忌であるため、慎重な鑑別が必要です。

5. 標準的な治療法

病的ワーページの治療

基本的な管理は以下のとおりである。

CL装用中止：最も重要な治療。HCLは最低4週以上の中止が目安。SCLは1〜2週以上。中止後も形状が安定するまで繰り返しトポグラフィを実施する。

形状回復の確認：定期的なトポグラフィで回復を確認。間隔は最初は2週ごと、安定したら1か月ごとが目安。安定するまで手術適応評価は行わない。

CLの再装用について：形状回復後は、フィッティングの見直しと適切なレンズ種の選択を検討する。不適切なフィッティングが原因の場合はフィッティング調整を行う。

屈折矯正手術前の管理：CL中止期間の遵守と繰り返しトポグラフィによる形状安定確認を経てから手術適応を決定する¹⁾。

オルソケラトロジーの管理

オルソケラトロジーは積極的に角膜形状を変化させるため、通常のCLよりも厳格に定期検査を行う必要がある。

推奨フォローアップスケジュール：

時期	検査
装用開始翌日	フルオレセイン染色・視力・眼圧
1週後	トポグラフィ・視力確認
2週後	トポグラフィ・屈折値
1カ月後	総合評価
3カ月後	定期評価
以降	3カ月ごと

オルソケラトロジーの禁忌は通常CLと同様の活動性角膜炎・著明なドライアイ等に加え、未矯正の屈折値や角膜形状が適応範囲外の場合を含む。日本コンタクトレンズ学会のオルソケラトロジーガイドライン（第2版）ではケア方法として界面活性剤によるこすり洗い＋ポビドンヨード消毒、および定期的なレンズケース交換・乾燥を推奨している⁶⁾。

慎重を要する状況

屈折矯正手術のガイドライン第8版では、円錐角膜疑い症例への屈折矯正手術は禁忌とされている¹⁾。ワーページのある症例では、十分なCL中止後も残存する不規則な形状は禁忌となる可能性があり慎重な評価が必要である。

Q オルソケラトロジーをやめると角膜は元に戻りますか？

はい、オルソケラトロジーによる角膜形状変化は可逆的です。レンズ装用を中止すると、中央部上皮の菲薄化と中間周辺部の厚増加は消失し、角膜形状は元の状態に戻ります。回復にかかる時間は個人差がありますが、多くの場合数日から数週間で元の形状に戻ります。ただし、回復期間中は裸眼視力が変動することを患者さんに事前に説明しておく必要があります。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

HCL誘発ワーページの機序

HCLによるワーページの主な機序は以下の2つである。

機械的圧迫：レンズが角膜に直接接触することで、角膜実質に持続的な物理的応力が加わる。特に不適切なフィッティング（フラットフィット）では圧迫が強まる。長期間の持続的な圧迫により、角膜実質のコラーゲン線維の配列が変化し、角膜形状が変形する。

低酸素状態：低Dk値のHCLや長時間装用による角膜への酸素供給不足。低酸素状態では角膜上皮の代謝障害が生じ、上皮浮腫・実質浮腫が形状変化を引き起こす。慢性的な低酸素は角膜実質の菲薄化と線維配列変化を招く⁴⁾。

SCL誘発ワーページの機序

低酸素による角膜上皮・実質の代謝障害が主であり、上皮の浮腫性変化が角膜前面形状に影響する。HCLによる機械的圧迫と比べると軽度であることが多い。シリコーンハイドロゲルレンズの普及によりSCL誘発ワーページは減少しているが、長時間装用や就寝時装用では依然として生じうる⁴⁾。

オルソケラトロジーの機序

夜間にリバースジオメトリレンズを装用することで、中央部角膜上皮が機械的に薄くなり（中央上皮の菲薄化）、押しのけられた上皮が中間周辺部に移動して厚増加が生じる（ベアラーゾーン形成）。この結果、角膜中央部の曲率が減少（扁平化）し、近視の等価球面度数が軽減される。この変化は上皮を主体とした可逆的な変化であり、レンズ中止後には元の形状に回復する。

角膜形状回復のメカニズム

病的ワーページでは、CL中止により機械的圧迫・低酸素刺激が除去されると、角膜実質・上皮の恒常性が回復し、形状が元に戻る。HCLでは実質の変形が生じている場合があり回復に時間がかかる一方、SCLでは主に上皮性変化であるため比較的速やかに回復する傾向がある。

回復速度の個人差は以下の因子によって決まる。

因子	回復に有利	回復に不利
CL種別	SCL（主に上皮性変化）	HCL（実質変形を含む）
装用期間	短期（数年）	長期（10年以上）
フィッティング	適切（アライメント）	不適切（フラットフィット）
年齢	若年（代謝旺盛）	高齢（細胞代謝低下）
基礎疾患	なし	ドライアイ・MGD合併

HCL誘発ワーページで回復に3カ月以上かかる場合、円錐角膜や他の角膜疾患の合併を除外するために追加の検査（共焦点顕微鏡・Corvis ST等）を検討する。

屈折矯正手術前の実際的なプロトコル

実臨床において角膜ワーページが疑われる場合の標準的なプロトコルを以下に示す。

CL中止の指示：HCLは最低4週間、SCLは1〜2週間中止。オルソケラトロジーは形状回復確認まで中止継続。
初回トポグラフィ：CL中止直後に実施し、ベースラインデータを取得。
2回目トポグラフィ：中止から2〜4週後。形状変化の方向性を確認。
3回目トポグラフィ：中止から4〜8週後。安定を確認。2回連続で変化なければ「安定」と判断。
手術適応評価：形状安定後、TFOD評価・パキメトリー・後面トポグラフィを含む総合評価。
円錐角膜除外：安定後も残存する不規則パターンがある場合は円錐角膜として管理¹⁾。

角膜生体力学的変化

TFOS CLEARレポートでは、長期のCL装用が角膜生体力学的特性に影響を与え、コルニアルヒステレシスや角膜抵抗因子の変化をきたす可能性が示唆されている⁸⁾。これらの変化はCorvis STで測定可能であり、ワーページ評価の補完的指標として今後応用が期待される⁵⁾。

7. 最新の研究と今後の展望

オルソケラトロジーの近視進行抑制効果

オルソケラトロジーは角膜形状の変化（意図的ワーページ）を利用して近視進行を抑制する効果が報告されている。特に小児・若年者の眼軸長伸長抑制への有効性が蓄積しており、日本でも適応が拡大されつつある。オルソケラトロジーガイドライン（第2版）に従った厳格な管理のもとで安全に実施することが重要である⁶⁾。

角膜生体力学評価の進歩

Corvis STによる角膜生体力学評価と組み合わせることで、CL誘発ワーページと早期円錐角膜の鑑別精度が向上している⁵⁾。生体力学的脆弱性の評価がワーページ診断の補完的指標となりつつある。AAO角膜拡張症PPPは、屈折矯正手術前の生体力学的評価の重要性を強調している²⁾。

AI・機械学習の応用

角膜トポグラフィデータへの機械学習・深層学習の適用により、ワーページパターンと円錐角膜の自動鑑別が試みられている。診断支援ツールとしての実装が期待される。

TFOS CLEARとCL関連ワーページ

TFOS CLEARは、CL関連合併症の分類においてワーページを「機械的・低酸素性障害」として位置づけており⁸⁾、リスク因子の層別化とCL素材・装用スケジュール変更による予防の重要性を指摘している。SiHyレンズの普及により低酸素関連ワーページは減少したが、機械的圧迫によるHCL誘発ワーページは依然として問題となることがある⁸⁾。

CL不耐症との関連

角膜ワーページは、CL不耐症の一形態として理解することができる。長期のHCL装用による機械的ワーページは、角膜形状不安定化→屈折矯正困難→装用不快感という経路でCL不耐症の一因となりうる。ワーページが発見された場合は、CL処方の見直し（SCLへの変更・Dk値向上・フィッティング改善）を積極的に検討するとともに、ドライアイの背景評価も重要である⁹⁾。

感染性合併症とワーページ

角膜ワーページ自体は非感染性の変化であるが、HCL長期装用者はCL装用に伴う感染リスクも有する。AAO 細菌性角膜炎PPPはCL装用を感染性角膜炎の最大リスクとして位置づけており¹⁰⁾、ワーページ患者でも適切なCLケアと定期検査が感染予防に不可欠である。感染性角膜炎診療ガイドライン（第3版）はCL関連角膜炎での培養検査提出を強く推奨しており⁷⁾、ワーページを有するCL装用者でも充血・眼脂・疼痛の三徴がある場合は速やかに培養を実施すべきである。SiHyレンズのEWでCIE年間発症率が高まることが示されており¹¹⁾、ワーページ患者への連続装用は避けるべきである。

ドライアイとワーページの相互影響

TFOS DEWS IIIはCL装用がドライアイのリスク因子であると明示しており¹²⁾、角膜ワーページを有するCL装用者ではドライアイの合併が多い。ドライアイがあると涙液保護機能が低下し、機械的ワーページが助長される悪循環が形成される。ワーページ患者の管理にはドライアイの評価・治療を組み込むことが望ましい。

AKはCL装用者の重篤合併症であり¹³⁾、ワーページが見つかった患者でのCL再装用計画では、就寝時装用禁止・適切なケア・定期検査の徹底を個別に指導する必要がある。

TFOS Lifestyleレポートはデジタル環境とCL関連合併症の関係を詳細に分析しており¹⁴⁾、長時間スクリーン作業とHCL装用の組み合わせが低酸素・乾燥による角膜形状変化リスクを高める可能性がある。

SMILE等のケラトリフラクティブレンティキュール摘出術（KLEx）の適応評価にも術前のトポグラフィスクリーニングが必須であり¹⁵⁾、ワーページのある症例では十分なCL中止後の評価が必要である。

CL不耐症としての角膜ワーページ

長期のHCL装用により生じたワーページは、患者に眼鏡やCLでの視力矯正が不安定になるという不快感をもたらし、「CL不耐症」の一症状として現れる。この場合の対処法は以下のとおりである。

SCLへの変更：HCL→SCL変更で機械的圧迫を排除し、ワーページの進行を防ぐ
DDレンズの積極的推奨：ケア不良リスクを排除し、感染合併症も予防できる
フィッティングの最適化：不適切なフィッティング（フラットフィット）の是正
CL中止期間の設定：ワーページが確認されたら一定期間CL中止し、形状を安定させてからCL処方を再検討する

ワーページを有する患者が屈折矯正手術を希望する場合は、上記の手順に従い十分なCL中止→形状安定確認→手術前精密検査のプロセスを経ることが必須である¹⁾。

Q 屈折矯正手術前にコンタクトレンズをどのくらい前にやめる必要がありますか？

屈折矯正手術（LASIK、SMILE等）を検討する場合、ハードコンタクトレンズ（HCL・RGP）では少なくとも4週間以上の装用中止が必要とされています¹⁾。ソフトコンタクトレンズでは1〜2週間以上の中止が推奨されます。ただし、形状が安定するまでの期間は個人差があるため、複数回の角膜トポグラフィで安定を確認してから手術適応評価を行うことが重要です。オルソケラトロジーを使用していた方はさらに長い中止期間が必要になる場合があります。

8. 参考文献

日本眼科学会屈折矯正委員会. 屈折矯正手術のガイドライン（第8版）. 日眼会誌. 2024;128(2):135-138.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Ectasia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2023.
Reinstein DZ, Archer TJ, Urs R, et al. Differentiating Keratoconus and Corneal Warpage by Analyzing Focal Change Patterns in Corneal Topography, Pachymetry, and Epithelial Thickness Maps. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2016;57(9):OCT544-OCT549.
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