Роговичный варпейдж (corneal warpage) — это изменение формы роговицы, вызванное постоянным механическим давлением и гипоксией при ношении контактных линз (КЛ), особенно при длительном ношении жестких контактных линз (ЖКЛ). Он обнаруживается как нерегулярное изменение формы на топографии роговицы и представляет собой важную проблему при оценке показаний к рефракционной хирургии.
Заболевания роговицы, вызванные или спровоцированные КЛ, варьируются по степени тяжести от легких бессимптомных до тяжелых случаев. Сам варпейдж является функциональной концепцией изменения формы роговицы и не обязательно сопровождается явными поражениями стромы роговицы.
Рекомендации Японского офтальмологического общества по рефракционной хирургии (8-е издание) считают рефракционную хирургию противопоказанной при подозрении на эктазию роговицы, такую как кератоконус 1), и надежное различие между варпейджем, вызванным КЛ, и кератоконусом является ключевой задачей предоперационной оценки. PPP AAO по эктазии роговицы также настоятельно рекомендует топографический скрининг перед рефракционной хирургией 2).
Патологический варпейдж
Причина: непреднамеренное изменение формы роговицы из-за длительного ношения HCL/SCL.
Механизм: механическое сдавление и гипоксия вызывают деформацию стромы роговицы и нарушение метаболизма эпителия.
Особенности: колебания рефракции, нерегулярный паттерн на топографии.
Лечение: прекращение ношения контактных линз и подтверждение стабильности формы.
Преднамеренный варпейдж (ортокератология)
Причина: преднамеренное уплощение центра роговицы с помощью ночных линз.
Механизм: истончение центрального эпителия, увеличение толщины роговицы в средней периферии.
Особенности: паттерн «бычий глаз», уменьшение близорукости, обратимость.
Лечение: строгие регулярные осмотры и наблюдение.
Варпейдж роговицы — это непреднамеренная деформация роговицы, вызванная механическим давлением и гипоксией при длительном ношении контактных линз (особенно жестких). Он обнаруживается как нерегулярный паттерн на топографии роговицы. Коррекция очками или контактными линзами может стать нестабильной, но в большинстве случаев роговица восстанавливается в течение нескольких недель или месяцев после прекращения ношения линз. При рассмотрении рефракционной хирургии необходимо подтвердить стабильность формы роговицы после отмены контактных линз.
Патологический варпейдж часто протекает бессимптомно и часто обнаруживается случайно при предоперационном обследовании перед рефракционной хирургией. Могут появиться следующие симптомы.
| Субъективные симптомы | Характеристики / Частота |
|---|---|
| Нестабильность рефракционной коррекции | Невозможность коррекции очками или контактными линзами так же хорошо, как раньше |
| Затуманивание зрения, мерцание | Рассеивание света из-за увеличения аберраций высшего порядка |
| Ослепление, ореолы | Снижение зрительных функций из-за неправильного астигматизма |
| Зрительное утомление | Аккомодационное утомление из-за нестабильной рефракции |
Чувствительность роговицы обычно сохранена, поэтому воспалительные симптомы, такие как боль или покраснение, отсутствуют. Частое бессимптомное течение подчеркивает важность предоперационного скрининга перед рефракционной хирургией.
Данные топографии роговицы: Наблюдается асимметричная деформация, центральное уплощение или выпячивание. При индуцированных жесткими контактными линзами случаях часто появляются асимметричные паттерны с носовой, височной, верхней и нижней сторон. При диске Пласидо это выявляется как нерегулярность изолиний, при камере Шеймпфлюга — как аномалии топографических, пахиметрических и элевационных карт.
Использование карты толщины эпителия: Исследования Райнштейна и др. показали, что при деформации от контактных линз эпителий накапливается в центре (гомогенизация, утолщение), тогда как при кератоконусе происходит раннее истончение эпителия, что полезно для дифференциальной диагностики3).
Нормальные результаты после ортокератологии: При окрашивании флуоресцеином наблюдается концентрический рисунок, называемый «бычий глаз» (bull’s eye). От центра к периферии образуются четыре концентрических кольца: темное (область базовой кривой) → светлое (кольцо флуоресцеина) → темное (область кривой выравнивания) → светлое (область краевого зазора).
Восстановление после прекращения ношения контактных линз: После прекращения ношения линз форма восстанавливается в течение нескольких недель-месяцев. При жестких линзах восстановление может занять несколько месяцев. При мягких линзах, поскольку изменения в основном эпителиальные, восстановление происходит относительно быстро.
Варпаж, вызванный ЖКЛ (жесткими контактными линзами): Наиболее выраженное изменение формы. Основной механизм — стойкая деформация стромы роговицы из-за механического давления. Чаще возникает при длительном ношении (особенно >10 лет). Неправильная посадка (плоская) усиливает давление. Исследование задней поверхности роговицы с помощью камеры Шаймпфлюга полезно для дифференциации варпажа и кератоконуса 2).
Варпаж, вызванный МКЛ (мягкими контактными линзами): Основной механизм — метаболическое нарушение эпителия и стромы роговицы из-за гипоксии, приводящее к отечному изменению формы. Обычно менее выражен, чем при ЖКЛ. После распространения силикон-гидрогелевых линз гипоксический варпаж уменьшился 4).
Ортокератология (преднамеренный варпаж): Ночное ношение линз обратной геометрии приводит к истончению центрального эпителия роговицы и увеличению толщины роговицы в средней периферии, что уменьшает миопию и улучшает некорригированную остроту зрения. Это преднамеренно вызванный варпаж, который обратимо восстанавливается после прекращения ношения линз.
| Фактор риска | Подробности |
|---|---|
| Длительное ношение ЖКЛ (>10 лет) | Высокий риск деформации стромы из-за механического давления |
| Неправильная посадка | Плоская посадка приводит к концентрации давления на центр роговицы |
| Длительное ношение | Длительное воздействие гипоксии |
| Использование ЖКЛ с низким Dk | Добавляет гипоксическое повреждение |
| Ношение во время сна | Гипоксия + механическое сдавление в сочетании |
Топография роговицы (обязательно) : дисковый тип Placido или Scheimpflug. Важно сравнение до и после отмены КЛ. Оцените наличие нерегулярных паттернов и асимметричных изменений формы. В частности, тип Scheimpflug позволяет оценить как переднюю, так и заднюю поверхность роговицы, и изменения задней элевации важны как ранний признак кератоконуса2).
Субъективная рефрактометрия : колебания значений рефракции (многократные измерения). Сравнение во время ношения КЛ и после отмены полезно.
Пахиметрия (измерение толщины роговицы) : полезна для оценки отека роговицы и изменений стромы. Если положение самой тонкой толщины роговицы смещено, следует заподозрить кератоконус.
Биомикроскопия с щелевой лампой : проверка на наличие повреждений эпителия, помутнений стромы и неоваскуляризации роговицы. Используйте окрашивание флуоресцеином для подтверждения паттерна «бычий глаз» после ортокератологии.
Карта толщины эпителия (ОКТ) : при варпэдже показывает паттерн гомогенизации и утолщения, при кератоконусе — паттерн истончения3).
Corvis ST (оценка биомеханики роговицы) : оценка биомеханической слабости роговицы становится дополнительным показателем для дифференциации варпэджа и раннего кератоконуса5).
Перед рефракционной хирургией необходим соответствующий период отмены КЛ1).
| Тип КЛ | Рекомендуемый период отмены | Примечания |
|---|---|---|
| Жесткие контактные линзы (ЖКЛ) | Не менее 4 недель | Стабилизация формы может занять несколько месяцев |
| Мягкие контактные линзы (МКЛ) | 1–2 недели или более | Оценивать после подтверждения стабильности формы |
| Ортокератология | Подтвердить восстановление формы после отмены | Период восстановления сильно варьируется у разных людей |
После подтверждения восстановления формы провести повторную топографию для проверки стабильности, затем оценить показания к операции.
Дифференциальная диагностика с кератоконусом является важной и сложной задачей. Обратите внимание на следующие моменты.
| Дифференциальный признак | Деформация роговицы (варпейдж) | Кератоконус |
|---|---|---|
| Течение после прекращения ношения КЛ | Форма нормализуется (от нескольких недель до нескольких месяцев) | Изменения формы сохраняются или прогрессируют |
| Изменения задней поверхности роговицы | Обычно отсутствуют или незначительны | Изменения задней элевации возникают первыми2) |
| Самое тонкое место | Стабильно вблизи центра | Смещено вниз и прогрессирует |
| Карта толщины эпителия | Гомогенизация, центральное утолщение | Истончение области поражения3) |
| Биомеханическая прочность | Нормальная | Снижена (оценка с помощью Corvis ST и др.)5) |
| Семейный анамнез / Аллергия | Обычно отсутствует | Может присутствовать |
При рассмотрении рефракционной хирургии (LASIK, SMILE, PRK и др.) операция противопоказана при подозрении на кератоконус 1). У пациентов с варпейджем нерегулярная форма, сохраняющаяся после достаточного прекращения ношения контактных линз, может быть противопоказанием к операции, что требует тщательной оценки.
Наиболее важным методом дифференциации является динамическая оценка формы роговицы после прекращения ношения контактных линз. При роговичном варпейдже форма нормализуется в течение нескольких недель или месяцев после прекращения. При кератоконусе, напротив, форма не стабилизируется после прекращения, и продолжаются прогрессирующие изменения. Кроме того, оценка задней поверхности роговицы с помощью камеры Шаймпфлюга (Pentacam и др.) полезна для дифференциации; при кератоконусе изменения задней элевации могут предшествовать передним. При подозрении на кератоконус рефракционная хирургия противопоказана, поэтому необходима тщательная дифференциация.
Основное ведение заключается в следующем:
Прекращение ношения контактных линз: наиболее важное лечение. Для жестких линз рекомендуется прекращение не менее чем на 4 недели. Для мягких линз — на 1–2 недели или дольше. После прекращения проводить повторную топографию до стабилизации формы.
Подтверждение восстановления формы: проверка восстановления с помощью регулярной топографии. Интервал: сначала каждые 2 недели, после стабилизации — ежемесячно. Не оценивать показания к операции до стабилизации.
О возобновлении ношения линз: после восстановления формы рассмотреть пересмотр посадки и выбор подходящего типа линз. Если причиной является неправильная посадка, провести коррекцию.
Ведение перед рефракционной хирургией: соблюдение периода прекращения ношения линз и подтверждение стабильности формы с помощью повторной топографии перед определением показаний к операции 1).
Ортокератология активно изменяет форму роговицы, поэтому требуется более строгий регулярный контроль, чем при обычных контактных линзах.
Рекомендуемый график наблюдения:
| Период | Обследование |
|---|---|
| На следующий день после начала ношения | Флуоресцеиновое окрашивание, острота зрения, внутриглазное давление |
| Через 1 неделю | Топография, проверка остроты зрения |
| Через 2 недели | Топография, значение рефракции |
| Через 1 месяц | Комплексная оценка |
| Через 3 месяца | Регулярная оценка |
| В дальнейшем | Каждые 3 месяца |
Противопоказания к ортокератологии такие же, как и для обычных контактных линз: активный кератит, выраженная сухость глаз и т.д., а также случаи, когда некорригированные значения рефракции или форма роговицы выходят за пределы показаний. Рекомендации Японского общества контактных линз по ортокератологии (2-е издание) рекомендуют очистку трением с поверхностно-активным веществом с последующей дезинфекцией повидон-йодом, а также регулярную замену и сушку контейнера для линз 6).
В 8-м издании руководств по рефракционной хирургии указано, что рефракционная хирургия противопоказана пациентам с подозрением на кератоконус 1). У пациентов с варпеджем (деформацией роговицы) нерегулярная форма, сохраняющаяся даже после достаточного прекращения ношения линз, может быть противопоказанием, что требует тщательной оценки.
Да, изменения формы роговицы, вызванные ортокератологией, обратимы. При прекращении ношения линз истончение центрального эпителия и утолщение средней периферии исчезают, и роговица возвращается к исходной форме. Время восстановления варьируется у разных людей, но в большинстве случаев исходная форма восстанавливается в течение от нескольких дней до нескольких недель. Однако необходимо заранее объяснить пациенту, что в период восстановления некорригированная острота зрения может колебаться.
Основными механизмами варпеджа, вызванного ЖГП-линзами, являются следующие два.
Механическое сдавление: Прямой контакт линзы с роговицей создает постоянное физическое напряжение на строму роговицы. Особенно при неправильной посадке (плоская посадка) сдавление усиливается. Длительное постоянное сдавление изменяет расположение коллагеновых волокон стромы, деформируя форму роговицы.
Гипоксия: Недостаточное снабжение роговицы кислородом из-за ЖГП-линз с низким Dk или длительного ношения. Гипоксия вызывает метаболические нарушения эпителия роговицы, приводящие к эпителиальному и стромальному отеку, что вызывает изменения формы. Хроническая гипоксия приводит к истончению стромы и изменениям расположения волокон 4).
Основным механизмом является метаболическое нарушение эпителия и стромы роговицы из-за гипоксии, причем отечные изменения эпителия влияют на форму передней поверхности роговицы. По сравнению с механическим сдавлением ЖГП-линзами, это обычно менее выражено. С распространением силикон-гидрогелевых линз варпедж, вызванный мягкими линзами, уменьшился, но все еще может возникать при длительном ношении или ночном ношении 4).
Ночное ношение линз обратной геометрии механически истончает центральный эпителий роговицы (истончение центрального эпителия), а смещенный эпителий перемещается в среднюю периферию, вызывая утолщение (формирование опорной зоны). В результате центральная кривизна роговицы уменьшается (уплощение), и сферический эквивалент миопии снижается. Это изменение обратимо и в основном эпителиально; после прекращения ношения линз исходная форма восстанавливается.
При патологическом ношении прекращение использования контактных линз устраняет механическое давление и гипоксический стимул, восстанавливая гомеостаз стромы и эпителия роговицы, и форма возвращается к норме. При жестких контактных линзах может возникать деформация стромы, и восстановление занимает больше времени, тогда как при мягких контактных линзах изменения в основном эпителиальные, поэтому восстановление происходит относительно быстрее.
Индивидуальные различия в скорости восстановления определяются следующими факторами.
| Фактор | Благоприятствует восстановлению | Препятствует восстановлению |
|---|---|---|
| Тип линз | Мягкие контактные линзы (в основном эпителиальные изменения) | Жесткие контактные линзы (включая деформацию стромы) |
| Срок ношения | Краткосрочный (несколько лет) | Долгосрочный (10 лет и более) |
| Посадка | Подходящая (выравнивание) | Неподходящая (плоская посадка) |
| Возраст | Молодой (активный метаболизм) | Пожилой (снижение клеточного метаболизма) |
| Основное заболевание | Нет | Синдром сухого глаза / сопутствующий МГД |
Если восстановление после варпажа, вызванного ЖКЛ, занимает более 3 месяцев, следует рассмотреть дополнительные исследования (конфокальная микроскопия, Corvis ST и т.д.) для исключения кератоконуса или других заболеваний роговицы.
Ниже представлен стандартный протокол при клиническом подозрении на варпаж роговицы.
Отчет TFOS CLEAR предполагает, что длительное ношение контактных линз влияет на биомеханические свойства роговицы, что может привести к изменениям корнеального гистерезиса и фактора сопротивления роговицы 8). Эти изменения измеримы с помощью Corvis ST и в будущем могут стать дополнительными показателями для оценки варпажа 5).
Ортокератология показала подавляющий эффект на прогрессирование миопии за счет изменения формы роговицы (преднамеренный варпейдж). В частности, накапливаются данные об эффективности в подавлении удлинения глазной оси у детей и молодых людей, и показания расширяются также в Японии. Важно проводить ее безопасно под строгим контролем в соответствии с руководством по ортокератологии (2-е издание)6).
В сочетании с биомеханической оценкой роговицы с помощью Corvis ST повысилась точность дифференциации между варпейджем, вызванным контактными линзами, и ранним кератоконусом5). Оценка биомеханической уязвимости становится дополнительным показателем для диагностики варпейджа. PPP AAO по эктазии роговицы подчеркивает важность биомеханической оценки перед рефракционной хирургией2).
Применение машинного обучения и глубокого обучения к данным топографии роговицы позволяет автоматически различать паттерны варпейджа и кератоконус. Ожидается внедрение в качестве инструмента поддержки диагностики.
TFOS CLEAR классифицирует варпейдж как «механическое и гипоксическое нарушение» в классификации осложнений, связанных с контактными линзами8), и указывает на важность стратификации факторов риска и профилактики путем изменения материала линз и графика ношения. Распространение SiHy-линз уменьшило гипоксический варпейдж, но варпейдж, вызванный механическим давлением жестких контактных линз (HCL), все еще может быть проблематичным8).
Варпейдж роговицы можно понимать как форму непереносимости контактных линз. Механический варпейдж при длительном ношении HCL может способствовать непереносимости через путь: нестабильность формы роговицы → трудность рефракционной коррекции → дискомфорт при ношении. При обнаружении варпейджа следует активно рассмотреть пересмотр рецепта на линзы (переход на мягкие контактные линзы, повышение Dk, улучшение посадки), а также важна оценка фона синдрома сухого глаза9).
Варпейдж роговицы сам по себе является неинфекционным изменением, но длительное ношение HCL также несет инфекционный риск, связанный с ношением линз. PPP AAO по бактериальному кератиту определяет ношение контактных линз как самый большой риск инфекционного кератита10), и надлежащий уход за линзами и регулярные осмотры необходимы для профилактики инфекции даже у пациентов с варпейджем. Руководство по лечению инфекционного кератита (3-е издание) настоятельно рекомендует проведение культурального исследования при кератите, связанном с контактными линзами7), и у пациентов с варпейджем при наличии триады покраснение, выделения и боль следует немедленно провести посев. Было показано, что продленное ношение SiHy-линз увеличивает годовую частоту CIE11), и непрерывное ношение следует избегать у пациентов с варпейджем.
TFOS DEWS III четко указывает, что ношение контактных линз является фактором риска синдрома сухого глаза 12), и у носителей контактных линз с роговичным варпэджем часто наблюдается сопутствующий синдром сухого глаза. Синдром сухого глаза снижает защитную функцию слезной пленки, что способствует механическому варпэджу, образуя порочный круг. В ведение пациентов с варпэджем желательно включать оценку и лечение синдрома сухого глаза.
Акантамебный кератит (АК) является тяжелым осложнением у носителей контактных линз 13). Для пациентов, у которых обнаружен варпэдж, при планировании повторного ношения линз необходимо индивидуально инструктировать о запрете ночного ношения, правильном уходе и регулярных осмотрах.
Отчет TFOS Lifestyle подробно анализирует взаимосвязь между цифровой средой и осложнениями, связанными с контактными линзами 14). Сочетание длительной работы за экраном и ношения жестких контактных линз может повысить риск изменения формы роговицы из-за гипоксии и сухости.
Для оценки пригодности к кераторефракционной экстракции лентикулы (KLEx), такой как SMILE, обязательно предоперационное топографическое скрининговое обследование 15). В случаях с варпэджем необходима оценка после достаточного периода отказа от контактных линз.
Варпэдж, вызванный длительным ношением жестких контактных линз, вызывает дискомфорт из-за нестабильной коррекции зрения очками или линзами и проявляется как симптом «непереносимости контактных линз». Меры лечения следующие:
Если пациент с варпэджем желает провести рефракционную хирургию, необходимо следовать вышеуказанной процедуре: достаточный отказ от линз → подтверждение стабильности формы → предоперационное тщательное обследование 1).
При рассмотрении рефракционной операции (LASIK, SMILE и др.) для жестких контактных линз (HCL/RGP) требуется прекращение ношения как минимум на 4 недели 1). Для мягких контактных линз рекомендуется прекращение ношения на 1–2 недели или дольше. Однако период стабилизации формы роговицы варьируется у разных людей, поэтому важно подтвердить стабильность с помощью нескольких топографий роговицы перед оценкой пригодности к операции. Тем, кто использовал ортокератологию, может потребоваться более длительный период отказа.
