Контактно-линзовая индуцированная сухость глаза (contact lens-induced dry eye; CLIDE) — это состояние, при котором ношение контактных линз (КЛ) является непосредственной причиной снижения стабильности слезной пленки, приводящего к дискомфорту в глазах, нарушению зрительных функций и повреждению эпителия роговицы и конъюнктивы.
Сухость глаза определяется как «хроническое заболевание слезной пленки и эпителия роговицы и конъюнктивы, вызванное различными факторами, сопровождающееся дискомфортом в глазах и нарушением зрительных функций» 7). CLIDE является вариантом, где среди «различных факторов» основным является ношение КЛ, при этом комплексно участвуют материал линз, посадка, средства ухода и время ношения.
Многие эпидемиологические исследования сообщают, что использование КЛ повышает риск возникновения симптомов сухости глаз 7). С другой стороны, в исследовании Osaka Study, основанном на диагностических критериях сухости глаза, ношение КЛ не было значимым фактором риска 7). КЛ могут провоцировать симптомы сухости глаз, однако доказательства того, являются ли они фактором риска развития сухости глаза, соответствующей диагностическим критериям, неоднозначны.
Даже в настоящее время, когда широко распространены силикон-гидрогелевые (SiHy) линзы, примерно у половины пользователей контактных линз (КЛ) наблюдаются симптомы сухого глаза 7). Ситуация изменилась с изменением материалов, и большое влияние оказывает различие типов КЛ в зависимости от периода исследования. TFOS DEWS III明确指出 ношение КЛ как фактор риска сухого глаза и рекомендует изменение материала, дизайна, частоты замены и средств ухода за КЛ для управления CLIDE 1).
По оценкам, число пользователей КЛ в мире достигает около 300 миллионов человек 3), а сочетание цифровых устройств и ношения КЛ является основным риском CLIDE, особенно среди молодых взрослых 4).
КЛ влияют на все слои слезной пленки: липидный, водный и муциновый. Важны следующие механизмы.
Если симптомы сухого глаза при ношении контактных линз становятся хроническими, вариантом может быть переход на рефракционную хирургию (ICL, LASIK, SMILE). ICL имеет преимущество в виде меньшего послеоперационного сухого глаза, так как не затрагивает роговицу. Однако показания определяет офтальмолог, поэтому сначала следует попытаться контролировать симптомы, а если это не удается, проконсультироваться с врачом.
Основные субъективные симптомы CLIDE следующие:
| Субъективные симптомы | Характеристики/частота |
|---|---|
| Ощущение сухости, пустыни в глазах | Усиливается к вечеру/после длительного ношения |
| Ощущение инородного тела, песка в глазах | Выражено при гиперэвапоративном типе |
| Покраснение | Легкая или умеренная, конъюнктива век и глазного яблока |
| Затуманивание зрения, колебания остроты зрения | Временно улучшается после моргания |
| Утомление глаз | Усиливается после работы с ВДТ |
| Жжение, раздражение | Ухудшается от глазных капель или ветра |
При наличии всех симптомов: покраснения, выделений и боли, следует заподозрить инфекционный кератит, немедленно снять контактные линзы и обратиться к врачу.
Окрашивание флуоресцеином выявляет характерный для CLIDE паттерн.
Точечная поверхностная кератопатия в виде смайлика (МКЛ)
Локализация: нижняя часть зрачка. Соответствует форме улыбки.
Причина: возникает при ношении МКЛ у пациентов с исходным синдромом сухого глаза из-за уменьшения слезной жидкости под линзой.
Течение: лечение каплями для сухого глаза (диквафосол, гиалуроновая кислота). Рекомендуется раннее снятие линз после полудня.
Окрашивание в 3 и 9 часа (ЖКЛ)
Локализация: ограниченная область на 3 и 9 часах лимба роговицы.
Причина: при моргании HCL смещается примерно на 2 мм вверх-вниз, вызывая локальное высыхание при всасывании слезной жидкости с 3 и 9 часов
Течение: легкие случаи заживают за 3–5 дней. При прогрессировании может остаться помутнение роговицы
Диффузный точечный поверхностный кератит (HCL/SCL)
Локализация: почти равномерно по всей роговице
Причина: недостаток кислорода из-за ношения КЛ или общее высыхание из-за нестабильности слезной пленки
Течение: при прекращении ношения КЛ и лечении каплями заживает за 4–5 дней
Другие признаки: снижение слезного мениска (≤0,25 мм), укорочение времени разрыва слезной пленки (≤5 с), нестабильность слезной пленки из-за липидных отложений у пользователей SiHy-линз.
| Тип КЛ | Связь с КЛИДЭ | Основные проблемы |
|---|---|---|
| ЖКЛ (ЖГПЛ) | Окрашивание в 3 и 9 часов | Механическое раздражение при моргании, локальная сухость |
| ГЕМА-МКЛ | Диффузная ТЭК, гипоксия | Гипоксия роговицы из-за низкого Dk/t |
| SiHy SCL | Смайл-марк SPK/SEAL | Липидные отложения/SEAL из-за жесткости |
| Цветные КЛ | Кольцевидная SPK | Нестабильность слезной пленки в области пигмента |
Даже после распространения SiHy-линз симптомы сухости глаз у пользователей не улучшились. Из-за гидрофобности материала SiHy на нем легко образуются липидные отложения, а прилипшие к поверхности липиды дестабилизируют липидный слой слезной пленки. В то время как на традиционных HEMA-линзах преобладали белковые отложения, на SiHy образуются отложения, состоящие в основном из фосфолипидов и нейтральных липидов2).
TFOS DEWS III сообщает, что использование липидсодержащих искусственных слез (липомиметических капель) у пользователей КЛ эффективно для улучшения симптомов и окрашивания роговицы1).
Во время работы с экраном частота моргания значительно снижается с обычных 16 раз в минуту до 5–7 раз в минуту, а также увеличивается количество неполных морганий 4). Неполное моргание препятствует равномерному распределению липидного слоя и усиливает испарение слезной жидкости 4). Сочетание работы за VDT и ношения КЛ значительно усугубляет CLIDE 4).
Работа за VDT является фактором риска развития синдрома сухого глаза; сообщается, что риск развития сухого глаза у работников, проводящих за VDT более 8 часов в день, в 1,94 раза выше 7). У пользователей КЛ с длительным временем работы за VDT следует учитывать, что CLIDE может развиваться и усугубляться.
Консерванты, такие как бензалкония хлорид (БАХ), вызывают повреждение бокаловидных клеток и снижают выработку секреторного муцина 5). Снижение муцина приводит к типу разрыва слезной пленки с плохой смачиваемостью (spot/dimple break), что усугубляет CLIDE. Переход на средства ухода и глазные капли без консервантов может уменьшить повреждение муцина.
При несовместимости MPS (многоцелевого раствора) с линзами из SiHy сообщалось о кольцевом окрашивании (проблема, возникшая около 2010 года), поэтому необходимо обращать внимание на сочетание типа средства ухода и материала линз.
Однодневные контактные линзы не требуют ухода, исключают риск загрязнения контейнера и минимизируют накопление белковых и липидных отложений. Осложнения, связанные с растворами для ухода, и гигантский папиллярный конъюнктивит возникают реже. Однако точечная поверхностная кератопатия в виде смайлика, связанная с сухостью глаз, может возникать и при использовании однодневных линз, поэтому важно параллельно проводить лечение сухости глаз с помощью капель и контролировать работу за компьютером.
Основано на японских диагностических критериях сухости глаз (пересмотр 2016 г., Исследовательская группа по сухости глаз). Диагноз «сухость глаз» подтверждается при наличии обоих следующих пунктов7).
При диагностике CLIDE рекомендуется сравнивать BUT в состоянии ношения КЛ и после их снятия. Если BUT значительно сокращается при ношении КЛ, это указывает на высокую вероятность того, что КЛ являются провоцирующим фактором.
| Обследование | Метод / Критерии оценки | Связь с CLIDE |
|---|---|---|
| ВРСП (время разрыва слезной пленки) | Окрашивание флуоресцеином → аномалия при ≤5 секунд | Сравнение во время и после ношения КЛ |
| Окрашивание флуоресцеином | Определение паттерна повреждения эпителия | Смайлик / окрашивание в 3 и 9 часов |
| Тест Ширмера | ≤5 мм/5 мин — аномалия | Оценка объема слезной жидкости |
| Наблюдение за слезным мениском | ≤0,25 мм — аномалия | Выявление снижения слезной жидкости при ношении КЛ |
| Оценка TFOD | Паттерн разрыва слезной пленки при открытии век | Дифференциация между гиперэвапоративным и гиповлажным типом |
При CLIDE чаще встречаются гиперэвапоративный тип (random break) и тип со сниженной смачиваемостью (spot/dimple break). Оценка паттерна на основе TFOD (Tear Film Oriented Diagnosis) напрямую связана с выбором лечения 7).
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые отличия |
|---|---|
| Инфекционный кератит | Триада: гиперемия, отделяемое, боль. Требуется неотложная помощь |
| Верхний лимбальный кератоконъюнктивит (SLK) | Окрашивается также конъюнктивальный эпителий (при SEALs окрашивания конъюнктивы нет) |
| Аллергический конъюнктивит | Зуд глаз, сосочковая гиперплазия. Сезонный или круглогодичный |
| Осложнения КЛ (SEAL, GPC и др.) | Дифференциация по характеру и локализации окрашивания флуоресцеином |
Руководство по лечению синдрома сухого глаза рекомендует использование искусственных слез при сухости глаз у пользователей контактных линз7). Также, в зависимости от предпочтений пациента, в качестве вариантов лечения предлагаются смена материала линз или средств по уходу за ними, а также пероральный прием омега-3 жирных кислот7) (сила рекомендации: слабая, уровень доказательности C).
TFOS DEWS III представляет поэтапный алгоритм лечения испарительной формы ССГ, включая CLIDE1). Лечение усиливается в порядке: изменение образа жизни → терапия глазными каплями → установка пунктуальных пробок и устройств.
Ниже приведены глазные капли, которые в настоящее время одобрены в Японии и широко используются.
Искусственные слезы без консервантов (например, Soft Santear): основа лечения. Предпочтительны препараты без консервантов. Следует выбирать продукты, которые можно использовать во время ношения контактных линз7).
3% раствор диквафосола натрия (Diquas® / Diquas LX®) 6 раз в день: агонист P2Y2-рецепторов. Стимулирует секрецию воды и муцина, а также способствует распространению липидного слоя. Эффективен как при испарительной, так и при вододефицитной формах. Руководство по лечению синдрома сухого глаза рекомендует «проводить» (сильная рекомендация)7). При ношении контактных линз следует выбирать препарат без консервантов (Diquas LX).
2% раствор ребамипида для глазных капель УД (Мукоста® глазные капли УД) 4 раза в день: способствует выработке муцина и обладает противовоспалительным действием. Особенно эффективен при сниженной смачиваемости (тип spot/dimple break). Рекомендуется в клинических рекомендациях по сухому глазу (сильная рекомендация) 7). Одноразовые, без консервантов.
0,1% / 0,3% раствор гиалуроната натрия для глазных капель (Хиалейн®) 6 раз в день: защита роговичного эпителия и удержание влаги. При ношении контактных линз необходимо избегать продуктов, содержащих консерванты 7).
Ниже приведены принципы смены материала контактных линз при CLIDE.
| Проблема до замены | Рекомендуемая замена |
|---|---|
| СмайлМарк SPK (МКЛ + сухость глаз) | Заменить на SiHy или HEMA с высокой влагоудерживающей способностью |
| Окрашивание в 3 и 9 часов (ЖКЛ) | Рассмотреть переход на МКЛ. Пересмотреть посадку |
| SEALs (жесткие SiHy) | Заменить на мягкие SiHy или HEMA |
| Кольцевидное окрашивание | Проверить и изменить несовместимость SiHy с используемым МФР |
| Тяжелая СПК в целом | Замена на ДД-линзы для исключения фактора средств ухода |
При недостаточной эффективности капель рассмотрите пунктуальные плагины 7). Однако при CLIDE с преобладанием испарительного типа и снижения слезопродукции может возникнуть слезотечение и затуманивание зрения, поэтому тщательно оценивайте показания.
При преобладании испарительного типа лечение МГД с помощью теплых компрессов (5–10 минут ежедневно) и гигиены век улучшает стабильность слезной пленки 1). LipiFlow и IPL (интенсивный импульсный свет) исследуются при CLIDE испарительного типа на фоне МГД 1).
Пероральный прием омега-3 жирных кислот показал улучшение субъективных симптомов и BUT, но уровень доказательности низок, и в рамках страховой медицины это не проводится, поэтому рассматривается как вариант в виде добавок 7).
Если симптомы сохраняются после прекращения ношения КЛ, возможно, ношение КЛ спровоцировало хронизацию синдрома сухого глаза. Согласно клиническим рекомендациям по лечению синдрома сухого глаза, продолжайте применение секретомоторных препаратов, таких как диквафосол натрия и ребамипид 7). При тяжелых и рефрактерных симптомах рассмотрите установку слезных точек, а при наличии фона МГД добавьте теплые компрессы. Возобновление ношения КЛ следует рассматривать только после достижения достаточного контроля над синдромом сухого глаза.
КЛ влияют на все слои слезной пленки: липидный, водный и муциновый. Центральным патогенетическим механизмом синдрома сухого глаза является «порочный круг нестабильности слезной пленки и повреждения роговично-конъюнктивального эпителия», и КЛ ускоряют этот порочный круг.
При наличии КЛ слезная пленка разделяется на прелентикулярный (перед КЛ) и постлентикулярный (за КЛ) слои. Прелентикулярный слой тоньше обычного и более подвержен испарению. Постлентикулярный слой имеет сниженную диффузию слезы из-за контакта с гидрофобной поверхностью КЛ.
Материал SiHy из-за своей гидрофобности склонен к липидным отложениям, которые дестабилизируют липидный слой слезной пленки. В то время как традиционные HEMA-линзы в основном загрязнялись белками, SiHy вызывают загрязнения, состоящие в основном из фосфолипидов и нейтральных липидов 2). Дестабилизация слезной пленки из-за липидных отложений является одной из причин, по которой симптомы сухого глаза у пользователей КЛ не улучшаются даже после распространения SiHy.
При ношении КЛ увеличивается количество неполных морганий (когда веки не закрываются полностью). При неполном моргании возникает период, когда нижняя часть роговицы не покрывается слезой, что совпадает с областью возникновения точечной поверхностной кератопатии в виде улыбки. При работе с ВДТ частота морганий дополнительно снижается (обычно с 16 раз/мин до 5–7 раз/мин), что в сочетании с ношением КЛ значительно усугубляет КЛИДЭ 4). Исследование Jalbert и соавт. с помощью конфокальной микроскопии также показало повреждение эпителия роговицы и снижение плотности нервных волокон при ношении КЛ 14), что указывает на то, что хроническое ношение КЛ влияет на роговичные нервы, усугубляя КЛИДЭ через снижение слезопродукции.
Консерванты, такие как бензалкония хлорид (БАХ), вызывают повреждение бокаловидных клеток и снижают продукцию секреторного муцина 5). Снижение муцина приводит к паттерну разрыва слезной пленки по типу «пятна/ямки» (spot/dimple break), что является фактором ухудшения КЛИДЭ. Переход на бесконсервантные средства по уходу и глазные капли способствует уменьшению повреждения муцина.
Формируется порочный круг: нестабильность слезной пленки → повреждение эпителия → продукция провоспалительных цитокинов → повреждение бокаловидных клеток → снижение муцина → нестабильность слезной пленки. КЛ непосредственно запускают этот порочный круг, вызывая дестабилизацию слезной пленки. Хроническая стимуляция роговичных чувствительных нервов приводит к снижению чувствительности, что еще больше снижает рефлекторную слезопродукцию и ускоряет порочный круг.
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) является основным фактором, усугубляющим КЛИДЭ. При наличии ДМЖ липидный слой слезной пленки истончается, что приводит к выраженному усилению испарительного КЛИДЭ. Регулярное выполнение теплых компрессов (5–10 минут, около 42°C) и гигиена век могут улучшить состояние ДМЖ, стабилизировать липидный слой и уменьшить симптомы КЛИДЭ1).
Теплые компрессы и гигиена век как лечение ДМЖ являются наиболее базовым и эффективным вмешательством для разрыва «порочного круга» КЛИДЭ. Особенно у пользователей силикон-гидрогелевых линз с нестабильностью слезной пленки испарительного типа желательно сначала провести лечение ДМЖ, прежде чем менять материал контактных линз. Для гигиены век используйте специальный шампунь для век (продукты для очистки век) и аккуратно очищайте отверстия мейбомиевых желез 1–2 раза в день.
Длительное ношение контактных линз снижает чувствительность роговицы (гипестезия). Из-за снижения чувствительности пользователи контактных линз могут не замечать ранних симптомов сухого глаза, и повреждение эпителия может прогрессировать незаметно. При прогрессировании гипестезии рефлекторная секреция слезы еще больше снижается, что приводит к хронизации КЛИДЭ. Гипестезия особенно выражена у пользователей жестких контактных линз, но также возникает при длительном использовании мягких контактных линз. Для предотвращения хронизации КЛИДЭ важны регулярные осмотры с помощью щелевой лампы и исследование слезной жидкости независимо от наличия симптомов.
При правильной смене материала контактных линз, улучшении ухода и лечении глазными каплями в большинстве случаев симптомы КЛИДЭ можно контролировать. Однако после установления КЛИДЭ даже после прекращения ношения линз сохраняются фоновые факторы, такие как снижение чувствительности роговицы, ДМЖ и снижение плотности бокаловидных клеток, поэтому при повторном ношении необходима тщательная оценка.
При лечении глазными каплями улучшение симптомов чаще наблюдается при продолжительности терапии не менее 4 недель, а для улучшения клинических признаков (например, окрашивания роговицы) требуется 2–4 месяца непрерывного лечения1). Важно объяснить пациенту, что «эффект наступает не сразу», чтобы поддерживать приверженность лечению.
При лечении CLIDE контроль времени ношения является немедикаментозным вмешательством, столь же важным, как и медикаментозная терапия.
| Ориентировочное время ношения | Рекомендации |
|---|---|
| Ежедневное время ношения | Не более 8–10 часов |
| Время снятия перед сном | Снятие контактных линз за 2–3 часа до сна способствует восстановлению слезной пленки |
| Ношение во время сна | Абсолютно запрещено (обострение КЛИДЭ + риск инфекции) |
| Регулярные осмотры | Обязательно посещение офтальмолога 1–2 раза в год |
Пациентам, которым требуется длительное ношение (например, длительная работа за компьютером), рекомендуется делать «перерывы для увлажнения» — снимать контактные линзы и надевать очки. Также рекомендуется носить с собой и использовать искусственные слезы без консервантов (например, Diquas LX, Hyalein без консервантов).
Обучение пациентов является основой лечения КЛИДЭ. Следует подробно объяснить следующие моменты.
TFOS DEWS III (2025) определяет ношение контактных линз как фактор риска развития синдрома сухого глаза и предлагает для лечения CLIDE изменение материала, дизайна, частоты замены и средств ухода за линзами 1). Также сообщается, что использование липидсодержащих искусственных слез (липомиметических капель) у пользователей контактных линз эффективно для улучшения симптомов и окрашивания роговицы 1).
Отчет TFOS Lifestyle сообщает, что в мире около 300 миллионов пользователей контактных линз, и их ношение приводит к нестабильности слезной пленки и повышению риска симптомов DED 3). В обзоре Steele и соавторов обновлены эпидемиологические данные по инфильтративным событиям, связанным с контактными линзами, и CLIDE четко определен как фактор риска CIE 15). Сочетанное воздействие цифровых устройств и ношения контактных линз является основным фактором риска развития CLIDE, особенно у молодых взрослых 4).
С распространением мультифокальных мягких контактных линз и ортокератологии для контроля прогрессирования миопии управление CLIDE у детей и подростков становится важной задачей в будущем. Хотя накапливаются доказательства уровня I РКИ для мультифокальных контактных линз, оценка риска сухости глаз при длительном ношении все еще недостаточна 6).
LipiFlow (векторизованная термопульсовая терапия) и IPL (интенсивный импульсный свет) исследуются как варианты лечения для испарительного типа CLIDE на фоне MGD 1). Поскольку испарение является одним из основных механизмов CLIDE, комбинация лечения MGD и подбора контактных линз будет привлекать внимание в будущем.
Указывается, что ослабление поверхности глаза и снижение защитной функции слезной пленки, вызванные CLIDE, могут предрасполагать к акантамебному кератиту (АК). Сообщается, что переход на DD-линзы устраняет плохой уход и снижает риск АК примерно в 3,84 раза по сравнению с DW reusable 8). При управлении CLIDE переход на DD-линзы также является эффективной стратегией для предотвращения осложнений, связанных с уходовыми средствами.
При тяжелом течении CLIDE повышается риск CL-ассоциированных неинфекционных корнеальных инфильтративных событий (CIE). CIE включают бессимптомные инфильтраты (AI), CLARE и другие 11), а годовая частота составляет около 3–6 случаев на 100 человеко-лет 12). При EW с SiHy-линзами годовая частота CIE достигает около 20 случаев на 100 человеко-лет 12), поэтому CLIDE и CIE необходимо понимать как непрерывный патологический процесс.
Загрязнение контейнера для линз также является одним из факторов, усугубляющих CLIDE. В 30–80% используемых контейнеров для линз обнаруживается бактериальное загрязнение 13), и постоянное воздействие эндотоксинов от загрязняющих бактерий на поверхность глаза может усугублять CLIDE.
У пациентов с подозрением на CLIDE следует, согласно руководству по лечению инфекционного кератита (3-е издание), при наличии триады симптомов (гиперемия, выделения, боль) в первую очередь рассматривать инфекционный кератит и проводить культуральное исследование роговицы 9).
Согласно определению TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort, дискомфорт при ношении контактных линз (КЛ) представляет собой «неприятные ощущения, которые, как правило, постоянно усиливаются при ношении КЛ» 10), и CLIDE рассматривается как основная причина этого дискомфорта. У пациентов, жалующихся на постоянный дискомфорт при ношении КЛ, активная оценка и лечение CLIDE имеют решающее значение для повышения процента успешного ношения линз.
