Контактно-линзовая острая красная глазная реакция (CLARE) — это неинфекционное воспалительное заболевание глаз, возникающее остро во время или сразу после ношения контактных линз, с тремя основными симптомами: гиперемия, роговичная боль и роговичные инфильтраты. Особенно часто встречается у пользователей силикон-гидрогелевых линз при ночном непрерывном ношении (extended wear).
CLARE относится к неинфекционным роговичным инфильтративным событиям (Corneal Infiltrative Events; CIE), связанным с ношением контактных линз2). Помимо CLARE, к CIE относятся контактно-линзовая периферическая язва (CLPU), нецентральный инфильтративный кератит (IK) и бессимптомные инфильтраты (AI), которые образуют непрерывный спектр. Основной причиной CLARE считается аллергическая реакция III или IV типа (иммуноопосредованное воспаление) на продукты (эндотоксины, экзотоксины) бактерий (особенно грамотрицательных), колонизирующих поверхность линз или глазную поверхность.
Ношение контактных линз (КЛ) является самым большим фактором риска инфекционного кератита1). В австралийской когорте Stapleton и соавт. сообщается, что общая годовая частота инфильтративных событий роговицы у пользователей КЛ составляет около 3–6 случаев на 100 человеко-лет5). CLARE (острый красный глаз, вызванный КЛ) является относительно частым состоянием среди этих событий; оно встречается чаще, чем инфекционный кератит, но характеризуется более легким течением.
CLARE обычно проходит в течение 1–2 недель после немедленного прекращения ношения КЛ, однако ошибочная дифференциальная диагностика с инфекционным кератитом может привести к утяжелению состояния, поэтому правильная оценка при первом обращении имеет решающее значение. Название CLARE происходит от исторического термина «острый красный глаз», но суть заболевания заключается не только в гиперемии, но и в наличии инфильтратов роговицы.
CLARE — это неинфекционное воспаление, вызванное иммунной реакцией на бактерии или их продукты; при посеве соскоба роговицы бактерии не обнаруживаются. Инфильтраты роговицы обычно множественные, мелкие, округлые, расположены преимущественно в периферических отделах; воспаление передней камеры чаще всего незначительное. Напротив, инфекционный кератит характеризуется выраженной триадой: гиперемия, гнойное отделяемое и боль, сопровождается воспалением передней камеры (клетки передней камеры, сальные преципитаты) и быстрым прогрессированием. При затруднениях в дифференциальной диагностике безопаснее действовать как при инфекционном кератите (посев + антибактериальные капли).
Типичные субъективные симптомы CLARE следующие. Начало острое, часто замечается при пробуждении (после сна в КЛ). Степень выраженности симптомов варьирует от бессимптомных легких форм до умеренных с ухудшением зрения.
| Субъективные симптомы | Частота и особенности |
|---|---|
| Гиперемия | Смешанная. Преобладает гиперемия конъюнктивы глазного яблока. Может быть ограничена областью вокруг очага |
| Боль в глазу, ощущение инородного тела | Чаще легкая или умеренная. Сильная боль указывает на инфекцию |
| Слезотечение | Легкое или умеренное |
| Выделения из глаз | Типично скудные, водянистые. Гнойные выделения указывают на инфекцию |
| Затуманивание зрения | Рассеяние света из-за инфильтрации роговицы. Обычно незначительное |
| Светобоязнь | Легкая степень. Может усиливаться при флуоресцентном освещении или солнечном свете |
При сочетании гиперемии, выделений и боли следует заподозрить инфекционный кератит и немедленно провести биомикроскопию и посев материала с роговицы. Следует учитывать, что при всех формах КИЭ, включая КЛАРЭ, контактные линзы снижают чувствительность роговицы (гипестезия), поэтому некоторые пациенты начинают замечать симптомы только при тяжелом течении1,2).
Характерные признаки, выявляемые при биомикроскопии, перечислены ниже.
| Признак | Характеристика |
|---|---|
| Место инфильтрации роговицы | Множественные мелкие округлые инфильтраты в периферической зоне (на некотором расстоянии от лимба) |
| Размер инфильтрата | Обычно 1–2 мм и менее. Границы относительно четкие |
| Дефект эпителия | Отсутствует или минимальный (при окрашивании флуоресцеином слабо прокрашивается только центр инфильтрата) |
| Воспаление передней камеры | Отсутствует или крайне слабое (клеток в передней камере нет) |
| Гиперемия конъюнктивы | Локальная или диффузная, умеренная, вблизи очага |
| Отделяемое из глаз | Скудное (гнойное отделяемое указывает на инфекцию) |
При окрашивании флуоресцеином окрашивается только небольшой дефект эпителия в центре инфильтрата. Отличие от инфекционного кератита заключается в том, что инфильтрат не окрашивается целиком, отсутствует воспаление передней камеры, а границы относительно ровные.
CLPU имеет общий патогенез с CLARE и рассматривается как часть непрерывного спектра CIE 2,4). CLARE характеризуется множественными мелкими инфильтратами, тогда как CLPU — одиночным относительно крупным поражением. Вместо строгого разграничения этих состояний важно оценивать их как единое целое в рамках CIE и в первую очередь проводить дифференциальную диагностику с инфекционным кератитом.
При ношении линз в ночное время веки закрыты, что значительно снижает обмен слезной жидкости и создает среду, способствующую накоплению бактериальных продуктов под контактными линзами. Кроме того, продолжающееся состояние гипоксии повышает воспалительную чувствительность роговицы, что облегчает индукцию иммунного ответа на бактериальные продукты (например, ЛПС). Уменьшение симптомов после снятия линз утром связано с удалением антигенов и восстановлением циркуляции слезной жидкости.
Сообщается, что годовая частота неинфекционных инфильтративных событий роговицы (CLARE, CLPU, IK, AI) у пользователей контактных линз составляет примерно 3–6 случаев на 100 человеко-лет 5). При 30-дневном непрерывном ношении силикон-гидрогелевых линз частота CIE достигает примерно 20 случаев на 100 человеко-лет, что значительно выше риска по сравнению с дневным ношением 5,6). Инфекционный кератит является одной из основных причин потери зрения у пользователей контактных линз, и в США оценивается примерно в 71 000 случаев в год 1).
Основные патологические механизмы, участвующие в развитии CLARE, следующие.
Липополисахариды (ЛПС; грамотрицательные бактерии) и пептидогликан/липотейхоевая кислота (золотистый стафилококк), продуцируемые бактериями на поверхности контактных линз и в контейнере для линз (синегнойная палочка, золотистый стафилококк и др.), активируют врожденный иммунитет через Toll-подобные рецепторы (TLR2, TLR4) эпителиальных клеток роговицы, что приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β, IL-6, IL-8 и CXCL1, и последующей миграции и инфильтрации нейтрофилов из периферической крови в периферические отделы роговицы 2). Это формирует клиническую картину CLARE.
Неинфекционные кератиты включают иммунные реакции, связанные с аллергией III или IV типа на микроорганизмы, присутствующие на веках или в мейбомиевых железах, и этот иммунный механизм играет центральную роль также в CLARE.
Основные факторы риска представлены в таблице ниже.
| Фактор риска | Характеристика/Описание |
|---|---|
| Ночное непрерывное ношение (EW) | Максимальный риск. Снижение доставки кислорода и накопление бактериальных продуктов совпадают. |
| Силикон-гидрогелевые EW | Даже при высоком значении Dk возможна иммунная реакция6) |
| Длительное ношение SCL на основе HEMA | Гипоксия из-за низкого Dk/t повышает воспалительную чувствительность |
| Неправильный уход за контейнером для линз | Образование биопленки увеличивает бактериальную нагрузку8) |
| Пропуск протирания линз | Значительное увеличение отложений бактерий на линзе2) |
| Сопутствующий синдром сухого глаза | Застой бактериальных продуктов из-за снижения смывающего действия слезы |
Силикон-гидрогелевые линзы обладают высокой кислородной проницаемостью, что снижает гипоксические осложнения, но не устраняет риск CLARE6). Считается, что при ношении МКЛ (особенно силикон-гидрогелевых) в режиме продленного ношения частота CLARE выше, чем при ношении ЖГЛ (RGP-линз). Сообщается, что однодневные линзы (DD) не требуют ухода за линзами, исключают риск биопленки и снижают риск акантамебного кератита примерно в 3,84 раза по сравнению с многоразовыми линзами при дневном ношении10).
При диагностике CLARE наиболее важным является дифференциация от инфекционного кератита. При наличии триады симптомов (гиперемия, отделяемое, боль) следует в первую очередь заподозрить инфекционный кератит и немедленно начать антибактериальную терапию. Ниже приведены дифференциально-диагностические признаки.
| Признак | CLARE (неинфекционный) | Инфекционный кератит |
|---|---|---|
| Форма инфильтрата | Мелкие округлые, множественные, с четкими краями | Одиночный, с неровными краями, склонность к увеличению |
| Дефект эпителия | Отсутствует или легкий | Обычно есть, имеет тенденцию к расширению |
| Воспаление передней камеры | Отсутствует или очень слабое | Есть (клетки передней камеры, флер) |
| Глазное отделяемое | Скудное | Гнойное или слизистое |
| Интенсивность боли | Легкая или умеренная | Сильная, внезапная |
| Течение | Склонность к спонтанному улучшению | Тенденция к ухудшению и распространению |
| Посев | Отрицательный | Положительный (идентификация возбудителя) |
При наличии любого из следующих признаков следует рассматривать состояние как инфекционный кератит1).
Немедленные действия при диагностированном или подозреваемом CLARE следующие:
После достаточного исключения инфекционного кератита начинают полноценное лечение CLARE.
При правильном лечении (прекращение ношения КЛ + стероидные капли) обычно наступает выздоровление в течение 1–2 недель. Ошибка в дифференциальной диагностике с инфекционным кератитом может привести к риску тяжелого течения, поэтому необходимо тщательное наблюдение.
Легкая степень (типичный CLARE)
Симптомы: только гиперемия и боль в глазу. Отсутствие отделяемого. Множественные мелкие инфильтраты.
Действия: отмена КЛ + 0,1% фторометолоновые глазные капли 4 раза в день (после исключения инфекции).
Исход: обычно полное выздоровление в течение 1–2 недель.
Средняя степень (с триадой симптомов)
Симптомы: триада: гиперемия, отделяемое, боль. Подозрение на инфекцию.
Действия: лечение как инфекционного кератита. Посев + частое закапывание фторхинолонов (например, 0,5% моксифлоксацин).
Исход: после подтверждения отрицательного посева рассмотреть добавление стероидных капель.
Тяжелое течение (подозрение на инфекционный кератит)
Симптомы: быстрое прогрессирование, воспаление передней камеры, обширный инфильтрат, сильная боль.
Лечение: рассмотреть госпитализацию. Посев роговицы + окраска по Граму + ванкомицин (25–50 мг/мл) + усиленный тобрамицин (14 мг/мл) в виде капель каждый час 1).
Исход: требуется коррекция антибиотиков в зависимости от результатов посева.
0,1% фторометолон (Флуметолон) глазные капли: после исключения инфекции 4 раза в день в течение 1–2 недель. Цель — подавление воспаления и уменьшение рубцевания. Длительное применение несет риск стероидной глаукомы, поэтому необходим мониторинг внутриглазного давления. В тяжелых случаях рассмотреть переход на 0,1% линдерон.
Фторхинолоновые капли (при подозрении на инфекцию): 0,5% левофлоксацин (Кравит), 0,5% моксифлоксацин (Вегамокс), 1,5% левофлоксацин (Кравит 1,5%) 4–6 раз в день. Применять до исключения инфекции.
0,1% или 0,3% гиалуронат натрия (Хиалейн): 4–6 раз в день. Способствует восстановлению эпителия и стабилизации слезной пленки.
НПВП глазные капли: при недостаточном исключении инфекции возможен консервативный подход с заменой стероидов на НПВП глазные капли, такие как 0,1% бромфенак натрия гидрат (Бронак).
У пациентов, использующих лечебные контактные линзы (ЛКЛ) по поводу рецидивирующей эрозии роговицы или буллезной кератопатии, могут развиваться асептические инфильтраты, подобные CLARE. При использовании ЛКЛ считаются безопасными тонкие линзы с высоким содержанием воды и высоким Dk, а для профилактики вторичной инфекции рекомендуется сопутствующее применение профилактических антибиотиков широкого спектра действия11). ЛКЛ являются временным средством облегчения боли и не являются долгосрочным решением отека роговицы11).
После полного заживления CLARE (исчезновение инфильтрата, восстановление эпителия, исчезновение гиперемии, отсутствие симптомов) следует выявить и устранить причину рецидива (плохой уход, ношение во время сна, загрязнение контейнера для линз), после чего рассмотреть возможность повторного использования. Смена на линзы DD или переход с EW на DW эффективны для профилактики рецидивов. Обычно требуется не менее 2–3 недель от подтверждения заживления до начала повторного использования.
TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort определяет «дискомфорт при ношении контактных линз (Contact Lens Discomfort)» как «дискомфорт, который в принципе постоянно усиливается при ношении КЛ»13), и повторные CLARE могут привести к хронизации этого дискомфорта. При повторных CLARE рекомендуется на основе TFOS DEWS III оценивать фоновые факторы сухого глаза (испарительный тип, снижение смачиваемости) и проводить лечение MGD и усиление защиты слезной пленки15).
Длительное использование стероидных глазных капель несет риск стероидной глаукомы (повышения внутриглазного давления) и реактивации герпеса роговицы. Поскольку CLARE обычно заживает в течение 1–2 недель, рекомендуется ограничить применение стероидных капель коротким курсом и регулярно измерять внутриглазное давление. Использование стероидов на этапе, когда инфекция не исключена, следует избегать, так как это может затянуть инфекционный процесс.
CLARE представляет собой иммуноопосредованную воспалительную реакцию без истинной инфекции. Основным антигеном является эндотоксин (липополисахарид; ЛПС) грамотрицательных бактерий (особенно синегнойной палочки), колонизирующих поверхность контактной линзы и глазной поверхности. Считается, что воспаление возникает по следующему механизму.
ЛПС активирует врожденный иммунитет через TLR4 на эпителиальных клетках роговицы, вызывая высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов, таких как IL-1β, IL-6, IL-8 и CXCL12). Это приводит к миграции и инфильтрации нейтрофилов из лимбальных сосудов и формированию инфильтратов в периферической строме роговицы. Пептидогликан и липотейхоевая кислота золотистого стафилококка также вызывают аналогичную иммунную активацию через TLR29).
Неинфекционный кератит включает иммунные реакции, опосредованные гиперчувствительностью III или IV типа к микроорганизмам, присутствующим на веках и мейбомиевых железах. Аналогичные механизмы играют важную роль и при CLARE.
При ночном ношении контактных линз (EW) следующие факторы повышают риск CLARE.
Биопленка в контейнере для линз обладает высокой устойчивостью к дезинфицирующим средствам, и 30–80% используемых контейнеров загрязнены бактериями8). Количество бактерий в биопленке поддерживает адгезию бактерий на поверхности линзы, создавая хронический риск CLARE и CLPU.
Прогноз при CLARE в целом благоприятный. При прекращении ношения КЛ и проведении соответствующей местной терапии (антибиотики ± стероиды) восстановление роговичного эпителия обычно завершается через 3–5 дней, а исчезновение инфильтрата и конъюнктивальной инъекции занимает 1–2 недели 4). После заживления могут оставаться точечные помутнения роговицы (нуммулярные рубцы), но, поскольку очаг расположен на периферии, влияние на зрительную функцию обычно незначительно.
У пациентов с рецидивирующим CLARE существует риск прогрессирующего снижения чувствительности роговицы в долгосрочной перспективе. Снижение чувствительности роговицы приводит к уменьшению рефлекторной слезопродукции и хронизации синдрома сухого глаза. У пользователей КЛ с рецидивирующим CLARE важно параллельно проводить оценку и лечение синдрома сухого глаза в соответствии с рекомендациями по его диагностике и терапии.
При двух и более эпизодах CLARE следует провести следующую систематическую оценку.
| Параметр оценки | Содержание |
|---|---|
| Переоценка привычек ношения | Проверка ношения во время сна и длительного ношения |
| Проверка методов ухода | Наличие пропусков протирания и загрязнения контейнера |
| Оценка синдрома сухого глаза | ВРСП, тест Ширмера, окрашивание флуоресцеином |
| Оценка дисфункции мейбомиевых желез | Оценка мейбомиевых желез с помощью щелевой лампы |
| Пересмотр типа КЛ | Активно предлагать смену материала ДД-линз и МКЛ |
При повторяющейся CLARE эффективны лечение МГД (теплые компрессы, гигиена век), инстилляции препаратов для сухого глаза и переход с пролонгированного ношения на дневное для профилактики рецидивов.
Ниже перечислены заболевания, которые следует дифференцировать с CLARE.
| Дифференцируемое заболевание | Ключевые отличия | Срочность |
|---|---|---|
| Инфекционный кератит | Триада (гиперемия, отделяемое, боль), воспаление передней камеры, прогрессирующее течение | Неотложное |
| Акантамебный кератит | Сильная боль, усиливающаяся ночью, радиальный кератоневрит | Неотложное |
| Герпетический кератит | Древовидная или географическая язва, снижение чувствительности | Полунеотложное |
| CLPU | Одиночный, мелкий, периферический инфильтрат, легкое течение | Возможно наблюдение |
| Бессимптомная инфильтрация (AI) | Бессимптомно, случайная находка | Возможно наблюдение |
| Верхний лимбальный кератоконъюнктивит (SLK) | Окрашивание верхней конъюнктивы | Возможно наблюдение |
Однако, если улучшение не наступает в течение 2 недель или состояние ухудшается после начала лечения, необходимо повторно оценить возможность микробного кератита и провести посев роговицы, окрашивание по Граму и тест на чувствительность 3).
CLARE является заболеванием, склонным к рецидивам. Основные причины рецидива включают следующее:
После первичного заживления при возобновлении использования тех же КЛ необходимо выявить и устранить причину, после чего начать повторное ношение. Изменение графика ношения на ДН, переход на ДД-линзы или замена на высококислородопроницаемые SiHy эффективны для предотвращения рецидива.
Опубликованный в 2021 году TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) систематизировал классификацию, эпидемиологию, факторы риска и меры профилактики CIE, став международным стандартным справочником по воспалительным осложнениям, включая CLARE2). TFOS CLEAR подчеркивает, что CIE остается основной проблемой безопасности при ношении КЛ, и важность стратификации риска на основе комбинации материала линз, режима ношения и средств ухода.
Распространение силикон-гидрогелевых линз значительно снизило гипоксические осложнения роговицы. Однако несколько проспективных когортных исследований показали, что, хотя SiHy EW снижает риск CLARE по сравнению с HEMA SCL EW, риск остается значительно выше по сравнению с дневным ношением6,7).
Число пользователей КЛ в мире достигает около 300 миллионов человек14), и профилактика осложнений, связанных с КЛ, является важной проблемой общественного здравоохранения. Сочетанное воздействие цифровых устройств и ношения КЛ является основным фактором риска осложнений, таких как сухость глаз и CLARE, особенно среди молодых взрослых12).
Исследуются КЛ с покрытием из наночастиц серебра, антимикробных пептидов и фотокаталитических покрытий, которые, подавляя бактериальную колонизацию, могут снизить частоту CLARE и инфекционного кератита. В настоящее время они еще не внедрены в практику.
Профили воспалительных цитокинов (IL-6, IL-8, MMP-9) в слезной жидкости и анализ микробиома конъюнктивальной поверхности могут быть использованы для оценки предрасположенности к CLARE, но в настоящее время находятся на стадии исследований. В будущем измерение биомаркеров слезы перед ношением контактных линз может позволить заранее выявить лиц с высоким риском CIE, что открывает перспективы для применения индивидуализированных стратегий профилактики2).
Во время работы с экраном частота моргания значительно снижается с обычных 16 раз в минуту до 5–7 раз в минуту, также увеличивается количество неполных морганий12). При неполном моргании нарушается равномерное распределение слезной пленки, усиливается испарение. Сочетание работы с ВДТ и непрерывного ношения контактных линз значительно усугубляет нестабильность слезной пленки, что приводит к застою бактериальных продуктов и может повышать риск CLARE12).
