L’occhio rosso acuto indotto da lenti a contatto (CLARE: Contact Lens-Induced Acute Red Eye) è una reazione infiammatoria oculare non infettiva caratterizzata da tre sintomi principali: iperemia acuta, dolore corneale e infiltrati corneali, che si manifesta durante o subito dopo l’uso di lenti a contatto. Si osserva particolarmente nei portatori di lenti in silicone idrogel per uso notturno continuativo (extended wear; EW).
Il CLARE è classificato come uno degli eventi infiltrativi corneali non infettivi associati all’uso di lenti a contatto (Corneal Infiltrative Events; CIE)2). I CIE includono, oltre al CLARE, l’ulcera periferica correlata alle lenti a contatto (CLPU), la cheratite infiltrativa non centrale (infiltrative keratitis; IK) e gli infiltrati asintomatici (asymptomatic infiltrates; AI), formando uno spettro continuo. La principale eziologia del CLARE è considerata una reazione allergica di tipo III o IV (infiammazione immuno-mediata) ai prodotti (endotossine, esotossine, ecc.) dei batteri (soprattutto Gram-negativi) che colonizzano la superficie delle lenti o la superficie oculare.
L’uso di lenti a contatto (LC) è il più grande fattore di rischio per la cheratite infettiva1); nello studio di coorte australiano di Stapleton et al., l’incidenza annuale complessiva di eventi infiltrativi corneali tra i portatori di LC è stata riportata come circa 3-6 per 100 anni-persona5). La CLARE è una condizione relativamente frequente tra questi eventi infiltrativi corneali, più comune della cheratite infettiva, ma caratterizzata da un decorso più benigno.
La CLARE di solito guarisce in 1-2 settimane con la sospensione immediata delle LC, ma una diagnosi differenziale errata con la cheratite infettiva può portare a un peggioramento della condizione, quindi una valutazione appropriata alla prima visita è cruciale. Il termine CLARE deriva da una denominazione storica e, sebbene sia chiamata “occhio rosso acuto”, la caratteristica essenziale della malattia è la presenza di infiltrati corneali oltre all’iperemia.
La CLARE è un’infiammazione non infettiva causata da una reazione immunitaria a batteri o ai loro prodotti; la coltura del raschiamento corneale non rileva batteri. Gli infiltrati corneali sono principalmente multipli, piccoli e rotondi, localizzati nella periferia, e l’infiammazione della camera anteriore è spesso lieve. Al contrario, la cheratite infettiva presenta una forte triade di iperemia, secrezione e dolore, accompagnata da infiammazione della camera anteriore (cellule della camera anteriore, KP di tipo grasso di maiale) e progressione rapida. Se la diagnosi differenziale è difficile, è sicuro trattare come cheratite infettiva (coltura + colliri antibiotici).
I sintomi soggettivi tipici della CLARE sono i seguenti. L’esordio è acuto, spesso notato al risveglio (dopo aver dormito con le LC). La gravità dei sintomi varia notevolmente da persona a persona, spaziando da lievi asintomatici a moderati con riduzione dell’acuità visiva.
| Sintomi soggettivi | Frequenza e caratteristiche |
|---|---|
| Iperemia | Mista. Predomina l’iperemia congiuntivale bulbare. Può essere limitata all’area della lesione |
| Dolore oculare e sensazione di corpo estraneo | Spesso da lieve a moderata. Il dolore intenso suggerisce un’infezione |
| Lacrimazione | Da lieve a moderata |
| Secrezione oculare | Tipicamente scarsa e acquosa. La secrezione purulenta suggerisce un’infezione |
| Visione offuscata | Diffusione della luce dovuta a infiltrazione corneale. Di solito lieve |
| Fotofobia | Lieve. Può essere aggravata dalla luce fluorescente o solare |
Se si verificano contemporaneamente iperemia, secrezione oculare e dolore, sospettare una cheratite infettiva ed eseguire tempestivamente un esame con lampada a fessura e una coltura corneale. In tutte le CIE, inclusa la CLARE, le lenti a contatto riducono la sensibilità corneale (ipoestesia), pertanto alcuni pazienti possono non avvertire i sintomi fino a quando la condizione non è grave 1,2).
Di seguito sono riportati i reperti caratteristici osservati all’esame con lampada a fessura.
| Reperto | Caratteristica |
|---|---|
| Sede dell’infiltrato corneale | Periferica (leggermente distante dal limbo), multipla, di piccole dimensioni e rotonda |
| Diametro dell’infiltrato | Di solito 1-2 mm o meno. Margini relativamente netti |
| Difetto epiteliale | Assente o minimo (sottile colorazione solo al centro dell’infiltrato con fluoresceina) |
| Infiammazione della camera anteriore | Assente o molto lieve (nessuna cellula nella camera anteriore) |
| Iperemia congiuntivale | Localizzata o diffusa vicino alla lesione, moderata |
| Secrezione oculare | Scarsa (secrezione purulenta suggerisce infezione) |
Con la colorazione con fluoresceina, solo il piccolo difetto epiteliale al centro dell’infiltrato viene colorato. A differenza della cheratite infettiva, l’intero infiltrato non viene colorato, non c’è infiammazione della camera anteriore e i bordi sono relativamente regolari.
La CLPU condivide la stessa fisiopatologia della CLARE ed è collocata nello spettro continuo della CIE 2,4). La CLARE è caratterizzata da infiltrati multipli e piccoli, mentre la CLPU da una singola lesione relativamente grande. Piuttosto che distinguerle rigorosamente, è importante valutarle insieme come CIE e dare priorità alla diagnosi differenziale con la cheratite infettiva.
Durante l’uso notturno continuo, le palpebre sono chiuse, quindi lo scambio lacrimale è notevolmente ridotto, creando un ambiente in cui i prodotti batterici si accumulano facilmente sotto la lente a contatto. Inoltre, lo stato di ipossia persistente aumenta la sensibilità infiammatoria della cornea, rendendo più facile l’induzione di una risposta immunitaria ai prodotti batterici (come LPS). Il fatto che i sintomi si attenuino quando si rimuove la lente a contatto al risveglio è dovuto alla rimozione dell’antigene e al ripristino della circolazione lacrimale.
L’incidenza annuale di eventi infiltrativi corneali non infettivi (CLARE, CLPU, IK, AI) tra i portatori di lenti a contatto è riportata essere di circa 3-6 per 100 anni-persona5). Con l’uso continuo di lenti in silicone idrogel per 30 giorni, l’incidenza di CIE raggiunge circa 20 per 100 anni-persona, con un rischio significativamente più elevato rispetto all’uso giornaliero5,6). La cheratite infettiva è una delle principali cause di cecità nei portatori di lenti a contatto, con una stima di circa 71.000 casi all’anno negli Stati Uniti1).
Le principali condizioni patologiche coinvolte nello sviluppo di CLARE sono le seguenti.
I lipopolisaccaridi (LPS; batteri Gram-negativi) e il peptidoglicano/lipoteicoico (Staphylococcus aureus) prodotti dai batteri sulla superficie della lente a contatto e nel contenitore attivano l’immunità innata attraverso i recettori Toll-like (TLR2, TLR4) delle cellule epiteliali corneali, rilasciando citochine infiammatorie come IL-1β, IL-6, IL-8 e CXCL1, che portano alla migrazione e infiltrazione di neutrofili dal sangue periferico nella periferia corneale2). Questo forma il quadro clinico di CLARE.
La cheratite non infettiva comprende reazioni immunitarie di tipo III o IV coinvolgenti microrganismi presenti sulle palpebre o sulle ghiandole di Meibomio, e questo meccanismo immunitario gioca un ruolo centrale anche nella CLARE.
I principali fattori di rischio sono mostrati nella tabella seguente.
| Fattore di rischio | Caratteristiche/Descrizione |
|---|---|
| Uso notturno continuativo (EW) | Rischio massimo. Ridotto apporto di ossigeno e accumulo di prodotti batterici si sovrappongono. |
| Lenti in silicone idrogel EW | Anche con alto valore Dk, possono verificarsi reazioni immunitarie6) |
| Uso prolungato di LAC in HEMA | L’ipossia da basso Dk/t aumenta la suscettibilità infiammatoria |
| Gestione inadeguata della custodia delle lenti | La formazione di biofilm aumenta il carico batterico8) |
| Omessa pulizia con sfregamento | Aumento marcato dei depositi batterici sulla lente2) |
| Complicanza di occhio secco | Ridotto effetto di lavaggio lacrimale che porta al ristagno di prodotti batterici |
Le lenti in silicone idrogel hanno un’elevata permeabilità all’ossigeno e hanno ridotto le complicanze legate all’ipossia, ma non azzerano il rischio di CLARE6). Rispetto alle HCL (lenti RGP), l’uso prolungato (EW) di lenti a contatto morbide (SCL), in particolare quelle in silicone idrogel, è associato a una maggiore frequenza. Le lenti giornaliere usa e getta (DD) eliminano la necessità di cura delle lenti e il rischio di biofilm, e si stima che riducano il rischio di cheratite da Acanthamoeba di circa 3,84 volte rispetto alle lenti riutilizzabili10).
Nella diagnosi di CLARE, la differenziazione dalla cheratite infettiva è della massima importanza. Se sono presenti la triade di arrossamento, secrezione e dolore, si deve sospettare prioritariamente una cheratite infettiva e iniziare tempestivamente una terapia antibiotica. Di seguito sono riportati i punti chiave per la diagnosi differenziale.
| Elemento differenziale | CLARE (non infettiva) | Cheratite infettiva |
|---|---|---|
| Morfologia dell’infiltrato | Piccoli, rotondi, multipli, margini netti | Singolo, margini irregolari, tendenza all’ingrandimento |
| Difetto epiteliale | Assente o lieve | Di solito presente e in espansione |
| Infiammazione della camera anteriore | Assente o minima | Presente (cellule e flare nella camera anteriore) |
| Secrezione oculare | Scarsa | Purulenta o mucosa |
| Intensità del dolore | Da lieve a moderata | Forte e improvvisa |
| Decorso | Tendenza alla risoluzione spontanea | Tendenza al peggioramento e all’espansione |
| Coltura | Negativa | Positiva (identificazione del patogeno) |
Se è presente uno dei seguenti, deve essere trattato come cheratite infettiva1).
La risposta immediata in caso di diagnosi o sospetto di CLARE è la seguente.
Dopo aver escluso adeguatamente una cheratite infettiva, si inizia il trattamento specifico per la CLARE.
Con un trattamento appropriato (sospensione delle LC + steroidi topici) la guarigione avviene solitamente entro 1-2 settimane. Poiché un errore nella diagnosi differenziale con la cheratite infettiva comporta un rischio di aggravamento, è necessario un attento follow-up.
Lieve (CLARE tipico)
Sintomi: solo arrossamento e dolore oculare. Nessuna secrezione. Infiltrati multipli di piccole dimensioni.
Gestione: Sospensione delle lenti a contatto + collirio di fluorometolone 0,1% 4 volte al giorno (dopo aver escluso l’infezione).
Esito: Di solito guarigione completa in 1-2 settimane.
Moderato (triade presente)
Sintomi: Triade di arrossamento, secrezione e dolore. Sospetta infezione.
Gestione: Trattare come cheratite infettiva. Prelievo colturale + somministrazione frequente di collirio a base di fluorochinolone (es. moxifloxacina 0,5%).
Esito: Dopo la conferma della negatività della coltura, considerare l’aggiunta di collirio steroideo.
Grave (sospetta cheratite infettiva)
Sintomi: progressione rapida, infiammazione della camera anteriore, infiltrato esteso, forte dolore.
Gestione: considerare il ricovero. Coltura corneale + colorazione di Gram + vancomicina (25-50 mg/mL) + tobramicina potenziata (14 mg/mL) in collirio ogni ora 1).
Esito: è necessario aggiustare la terapia antibiotica in base ai risultati della coltura.
Collirio di fluorometolone 0,1% (Flumetholon): 4 volte al giorno per 1-2 settimane dopo aver escluso l’infezione. Mira a ridurre l’infiammazione e la cicatrizzazione. L’uso prolungato comporta il rischio di glaucoma steroideo, quindi è necessario monitorare la pressione intraoculare. Nei casi gravi, considerare il passaggio al collirio di desametasone 0,1% (Rinderon).
Colliri fluorochinolonici (in caso di sospetta infezione): levofloxacina 0,5% (Cravit), moxifloxacina 0,5% (Vigamox), levofloxacina 1,5% (Cravit 1,5%) 4-6 volte al giorno. Utilizzare in via precauzionale fino a quando non si esclude un’infezione.
Collirio di ialuronato di sodio 0,1% o 0,3% (Hyalein): 4-6 volte al giorno. Favorisce la riparazione epiteliale e stabilizza il film lacrimale.
Collirio FANS: se l’esclusione dell’infezione è insufficiente, esiste un approccio conservativo che prevede l’uso di colliri FANS come il bromfenac sodico 0,1% (Bronac) come alternativa agli steroidi.
Nei pazienti con erosione corneale ricorrente o cheratopatia bollosa che utilizzano lenti a contatto terapeutiche (BCL), può svilupparsi un infiltrato sterile simile a CLARE. Con le BCL, si ritengono più sicure le lenti sottili ad alto contenuto d’acqua e alto Dk, e si raccomanda l’uso concomitante di antibiotici ad ampio spettro per prevenire infezioni secondarie 11). Le BCL sono un mezzo temporaneo per alleviare il dolore e non rappresentano una soluzione a lungo termine per l’edema corneale 11).
Dopo la completa guarigione della CLARE (risoluzione dell’infiltrato, riparazione epiteliale, scomparsa dell’iperemia, assenza di sintomi), si valuta la possibilità di riprendere l’uso delle lenti dopo aver identificato e corretto la causa della recidiva (cura inadeguata, uso notturno, contaminazione della custodia). Il passaggio a lenti a ricambio giornaliero (DD) o la modifica del programma da uso esteso (EW) a uso diurno (DW) sono efficaci per prevenire le recidive. Di solito sono necessarie almeno 2-3 settimane dalla conferma della guarigione all’inizio della riutilizzazione.
Il TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort definisce il “disagio da lenti a contatto” come “una sensazione di disagio che peggiora in modo persistente durante l’uso delle lenti a contatto” 13) e la ripetizione della CLARE può portare alla cronicizzazione di questo disagio. Per la CLARE ricorrente, si raccomanda di valutare i fattori di fondo della secchezza oculare (tipo evaporativo o da ridotta bagnabilità) secondo il TFOS DEWS III e di potenziare il trattamento della MGD e la protezione del film lacrimale 15).
L’uso prolungato di colliri steroidei comporta il rischio di glaucoma steroideo (aumento della pressione intraoculare) e riattivazione dell’herpes corneale. Poiché la CLARE di solito guarisce in 1-2 settimane, si raccomanda di limitare l’uso di steroidi a breve termine e di misurare regolarmente la pressione oculare. Evitare l’uso di steroidi quando l’infezione non può essere esclusa, poiché potrebbe prolungare l’infezione.
La CLARE è una reazione infiammatoria immuno-mediata senza vera infezione. L’endotossina (lipopolisaccaride; LPS) derivata da batteri Gram-negativi (soprattutto Pseudomonas aeruginosa) colonizzati sulla superficie della lente a contatto e oculare è considerata l’antigene principale, e si ritiene che l’infiammazione si verifichi attraverso i seguenti meccanismi.
LPS attiva l’immunità innata attraverso TLR4 sulle cellule epiteliali corneali, rilasciando citochine e chemochine infiammatorie come IL-1β, IL-6, IL-8 e CXCL12). Ciò provoca la migrazione e l’infiltrazione di neutrofili dai vasi del limbo, formando infiltrati nel parenchima corneale periferico. Anche il peptidoglicano e l’acido lipoteicoico dello Staphylococcus aureus attivano l’immunità attraverso TLR29).
La cheratite non infettiva include reazioni immunitarie che coinvolgono allergie di tipo III o IV ai microrganismi presenti sulle palpebre e sulle ghiandole di Meibomio. Meccanismi simili svolgono un ruolo importante anche nella CLARE.
Durante l’uso notturno delle lenti a contatto (EW), i seguenti fattori si combinano aumentando il rischio di CLARE.
Il biofilm all’interno del contenitore delle lenti è altamente resistente ai disinfettanti e si riscontra contaminazione batterica nel 30-80% dei contenitori in uso8). La quantità di batteri nel biofilm mantiene l’adesione batterica sulla superficie della lente, costituendo un rischio cronico di CLARE e CLPU.
La prognosi della CLARE è generalmente buona. Se si interrompe l’uso delle lenti a contatto e si esegue una terapia topica appropriata (antibiotici ± steroidi), la riparazione dell’epitelio corneale di solito si completa in 3-5 giorni, mentre la risoluzione dell’infiltrato e dell’iperemia congiuntivale richiede 1-2 settimane 4). Dopo la guarigione può rimanere una lieve opacità corneale puntiforme (cicatrice nummulare), ma poiché la lesione è periferica, l’impatto sulla funzione visiva è generalmente minimo.
Nei casi di CLARE ricorrente, esiste il rischio di una progressiva riduzione della sensibilità corneale a lungo termine. La riduzione della sensibilità corneale porta a una diminuzione della secrezione lacrimale riflessa, contribuendo alla cronicizzazione della secchezza oculare. Nei portatori di lenti a contatto con CLARE ricorrente, è importante effettuare contemporaneamente una valutazione e un trattamento della secchezza oculare basati sulle linee guida per la gestione della secchezza oculare.
Se la CLARE si ripresenta due o più volte, è necessario eseguire la seguente valutazione sistematica.
| Elemento di valutazione | Contenuto |
|---|---|
| Rivalutazione delle abitudini di utilizzo | Verificare se si indossano le lenti durante il sonno o per periodi prolungati |
| Verifica dei metodi di cura | Verificare se si omette la pulizia con sfregamento o se la custodia è contaminata |
| Valutazione dell’occhio secco | BUT, test di Schirmer, colorazione con fluoresceina |
| Valutazione della MGD | Valutazione delle ghiandole di Meibomio con lampada a fessura |
| Revisione del tipo di lenti a contatto | Proporre attivamente il cambio di lenti DD e materiale SCL |
Per la CLARE ricorrente, il trattamento della MGD (impacchi caldi e pulizia palpebrale), l’uso di colliri per occhio secco e il passaggio dall’uso continuo all’uso giornaliero sono efficaci per prevenire le recidive.
Di seguito sono elencate le malattie da differenziare dalla CLARE.
| Malattia differenziale | Punti chiave per la diagnosi differenziale | Urgenza |
|---|---|---|
| Cheratite infettiva | Triade (iperemia, secrezione, dolore), infiammazione della camera anteriore, progressiva | Urgente |
| Cheratite da Acanthamoeba | Dolore intenso, peggioramento notturno, neurite radiale del corneale | Urgente |
| Cheratite erpetica | Ulcera dendritica o geografica, ipoestesia | Semi-urgente |
| CLPU | Singola, piccola, infiltrazione periferica, lieve | In attesa possibile |
| Infiltrazione asintomatica (AI) | Asintomatico, scoperto incidentalmente | In attesa possibile |
| Cheratocongiuntivite limbare superiore (SLK) | Colorazione congiuntivale superiore | In attesa possibile |
Tuttavia, se non si risolve entro due settimane o peggiora dopo l’inizio del trattamento, è necessario rivalutare la possibilità di cheratite microbica ed eseguire coltura corneale, colorazione di Gram e test di sensibilità 3).
La CLARE è una malattia che tende a recidivare. Le principali cause di recidiva includono:
Quando si riprende la stessa CL dopo la prima guarigione, iniziare la riapplicazione dopo aver identificato e corretto la causa. Cambiare lo schema di utilizzo in DW, passare a lenti DD o a SiHy ad alta permeabilità all’ossigeno è efficace per prevenire le recidive.
Il TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports), pubblicato nel 2021, ha sistematizzato la classificazione, l’epidemiologia, i fattori di rischio e le misure preventive della CIE, diventando un riferimento internazionale standard per le complicanze infiammatorie, inclusa la CLARE2). Il TFOS CLEAR sottolinea che la CIE rimane un problema di sicurezza principale nell’uso delle LC e l’importanza della stratificazione del rischio basata sulla combinazione di materiale della lente, programma di utilizzo e prodotti per la cura.
La diffusione delle lenti in silicone idrogel ha ridotto significativamente le complicanze corneali legate all’ipossia. Tuttavia, diversi studi di coorte prospettici hanno mostrato che, sebbene l’uso esteso di SiHy riduca il rischio di CLARE rispetto all’uso esteso di lenti SCL in HEMA, il rischio rimane significativamente più alto rispetto all’uso quotidiano6,7).
Si stima che circa 300 milioni di persone nel mondo utilizzino LC14), rendendo la prevenzione delle complicanze correlate alle LC una priorità di salute pubblica. L’effetto combinato dei dispositivi digitali e dell’uso delle LC rappresenta un fattore di rischio principale per complicanze come occhio secco e CLARE, specialmente nei giovani adulti12).
Sono in fase di studio lenti a contatto con rivestimenti a base di nanoparticelle d’argento, peptidi antimicrobici e fotocatalitici, che potrebbero ridurre l’incidenza di CLARE e cheratiti infettive inibendo la colonizzazione batterica. Attualmente non sono ancora state commercializzate.
I profili delle citochine infiammatorie (IL-6, IL-8, MMP-9) nel liquido lacrimale e l’analisi del microbioma della superficie congiuntivale potrebbero essere applicati alla valutazione della predisposizione alla CLARE, ma sono attualmente in fase di ricerca. In futuro, la misurazione dei biomarcatori lacrimali prima dell’uso delle LAC potrebbe identificare precocemente i soggetti ad alto rischio di CIE, con potenziale applicazione in strategie di prevenzione personalizzate 2).
Durante il lavoro al computer, la frequenza di ammiccamento diminuisce notevolmente da circa 16 a 5-7 volte al minuto, con un aumento degli ammiccamenti incompleti 12). L’ammiccamento incompleto impedisce una distribuzione uniforme del film lacrimale, aumentando l’evaporazione. La combinazione di lavoro al VDT e uso continuativo delle LAC peggiora significativamente l’instabilità lacrimale, portando al ristagno di prodotti batterici e aumentando il rischio di CLARE 12).
