CLARE (Contact Lens-Induced Acute Red Eye) adalah reaksi inflamasi mata non-infeksi akut yang ditandai dengan tiga gejala utama: kemerahan, nyeri kornea, dan infiltrasi kornea, yang terjadi selama atau segera setelah pemakaian lensa kontak. Hal ini terutama sering terjadi pada pengguna lensa silikon hidrogel yang melakukan pemakaian semalaman terus-menerus (extended wear; EW).
CLARE diklasifikasikan sebagai salah satu kejadian infiltrasi kornea non-infeksi terkait lensa kontak (Corneal Infiltrative Events; CIE)2). CIE selain CLARE juga mencakup ulkus perifer terkait lensa kontak (CLPU), keratitis infiltratif non-sentral (infiltrative keratitis; IK), dan infiltrat asimtomatik (asymptomatic infiltrates; AI), yang membentuk spektrum berkelanjutan. CLARE diyakini terutama disebabkan oleh reaksi alergi tipe III atau IV (inflamasi yang dimediasi imun) terhadap produk bakteri (terutama Gram-negatif) yang menjajah permukaan lensa atau permukaan mata (misalnya endotoksin, eksotoksin).
Pemakaian lensa kontak merupakan faktor risiko terbesar untuk keratitis infeksius 1), dan dalam kohort Australia oleh Stapleton et al., insidensi tahunan keseluruhan kejadian infiltrasi kornea pada pemakai lensa kontak dilaporkan sekitar 3-6 per 100 orang-tahun 5). CLARE adalah kondisi yang relatif sering terjadi di antara CIE ini, lebih sering daripada keratitis infeksius, tetapi ditandai dengan perjalanan yang lebih ringan.
CLARE biasanya sembuh dalam 1-2 minggu dengan penghentian segera pemakaian lensa kontak, namun jika salah diagnosis sebagai keratitis infeksius dapat menyebabkan perburukan kondisi, sehingga evaluasi yang tepat pada kunjungan pertama sangat penting. Nama CLARE berasal dari sebutan historis, dan disebut sebagai “mata merah akut”, namun karakteristik esensial penyakit ini adalah adanya infiltrasi kornea selain hiperemia.
CLARE adalah peradangan non-infeksius yang terjadi akibat reaksi imun terhadap bakteri atau produknya, dan kultur kerokan kornea tidak menunjukkan bakteri. Infiltrasi kornea biasanya muncul multipel, kecil, bulat di daerah perifer, dan peradangan bilik mata depan seringkali ringan. Sebaliknya, keratitis infeksius ditandai dengan tiga serangkai hiperemia, sekret, dan nyeri, disertai peradangan bilik mata depan (sel bilik mata depan, keratic precipitates berminyak) dan perkembangan cepat. Jika sulit dibedakan, lebih aman untuk menangani sebagai keratitis infeksius (kultur + tetes antibiotik).
Gejala subjektif khas CLARE adalah sebagai berikut. Onset akut, sering terlihat saat bangun tidur (setelah tidur dengan lensa kontak). Tingkat keparahan gejala sangat bervariasi antar individu, mulai dari ringan tanpa gejala hingga sedang dengan penurunan visus.
| Gejala subjektif | Frekuensi/Karakteristik |
|---|---|
| Hiperemia | Campuran. Hiperemia konjungtiva bulbaris dominan. Mungkin terlokalisasi di sekitar lesi |
| Nyeri mata/ sensasi benda asing | Ringan hingga sedang. Nyeri hebat mencurigakan infeksi |
| Lakrimasi | Ringan hingga sedang |
| Sekret mata | Sedikit dan encer adalah tipikal. Sekret purulen mencurigakan infeksi |
| Penglihatan kabur | Hamburan cahaya akibat infiltrasi kornea. Biasanya ringan |
| Fotofobia | Ringan. Dapat memburuk dengan lampu neon atau sinar matahari |
Jika terjadi kemerahan, sekret, dan nyeri bersamaan, curigai keratitis infeksius dan segera lakukan pemeriksaan slit lamp serta kultur kornea. Pada semua CIE termasuk CLARE, lensa kontak menurunkan sensasi kornea (hipoestesia), sehingga beberapa pasien mungkin baru merasakan gejala setelah kondisi memburuk 1,2).
Berikut adalah temuan khas yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan slit lamp.
| Temuan | Karakteristik |
|---|---|
| Lokasi infiltrasi kornea | Multipel, kecil, bulat di perifer (agak jauh dari limbus) |
| Diameter infiltrasi | Biasanya ≤1-2 mm. Batas relatif teratur |
| Defek epitel | Tidak ada hingga ringan (pewarnaan tipis hanya di pusat infiltrat dengan fluorescein) |
| Peradangan bilik anterior | Tidak ada hingga sangat ringan (tanpa sel di bilik anterior) |
| Hiperemia konjungtiva | Terbatas di dekat lesi atau menyebar, sedang |
| Sekret mata | Sedikit (sekret purulen mencurigakan infeksi) |
Dengan pewarnaan fluorescein, hanya defek epitel kecil di pusat infiltrat yang ternoda. Perbedaan dari keratitis infeksius adalah seluruh infiltrat tidak ternoda, tidak disertai peradangan bilik anterior, dan batasnya relatif teratur.
CLPU memiliki patofisiologi yang sama dengan CLARE dan berada dalam spektrum kontinu CIE2,4). CLARE ditandai dengan infiltrat kecil multipel, sedangkan CLPU ditandai dengan lesi tunggal yang relatif besar. Daripada membedakan keduanya secara ketat, lebih penting untuk mengevaluasi keduanya secara terpadu sebagai CIE dan memprioritaskan diferensiasi dari keratitis infeksius.
Selama pemakaian semalaman, kelopak mata tertutup, sehingga pertukaran air mata sangat berkurang dan tercipta lingkungan di mana produk bakteri menumpuk di bawah lensa kontak. Selain itu, kondisi hipoksia yang berkelanjutan meningkatkan sensitivitas inflamasi kornea, memicu respons imun terhadap produk bakteri (misalnya LPS). Saat lensa kontak dilepas saat bangun tidur, gejala berkurang karena penghilangan antigen dan pemulihan sirkulasi air mata.
Insiden tahunan kejadian infiltratif kornea non-infeksius (CLARE, CLPU, IK, AI) pada pengguna lensa kontak dilaporkan sekitar 3–6 per 100 orang-tahun 5). Pada penggunaan lensa silikon hidrogel selama 30 hari berturut-turut, insiden CIE mencapai sekitar 20 per 100 orang-tahun, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan penggunaan harian 5,6). Keratitis infeksius merupakan salah satu penyebab utama kebutaan pada pengguna lensa kontak, diperkirakan sekitar 71.000 kasus per tahun di Amerika Serikat 1).
Kondisi patologis utama yang terlibat dalam terjadinya CLARE adalah sebagai berikut:
Lipopolisakarida (LPS; bakteri Gram-negatif) dan peptidoglikan serta asam lipoteikoat (Staphylococcus aureus) yang diproduksi oleh bakteri (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, dll.) pada permukaan lensa dan dalam wadah lensa mengaktifkan imunitas bawaan melalui reseptor Toll-like (TLR2 dan TLR4) pada sel epitel kornea, melepaskan sitokin inflamasi seperti IL-1β, IL-6, IL-8, dan CXCL1, yang menyebabkan migrasi dan infiltrasi neutrofil dari darah perifer ke perifer kornea 2). Hal ini membentuk gambaran klinis CLARE.
Keratitis non-infeksius mencakup reaksi imun tipe III atau IV terhadap mikroorganisme yang ada di kelopak mata atau kelenjar Meibom, dan mekanisme imun ini juga memainkan peran sentral dalam CLARE.
Faktor risiko utama ditunjukkan pada tabel berikut:
| Faktor Risiko | Karakteristik/Penjelasan |
|---|---|
| Penggunaan semalaman terus-menerus (EW) | Risiko tertinggi. Penurunan suplai oksigen dan akumulasi produk bakteri secara bersamaan |
| Lensa silikon hidrogel EW | Meskipun nilai Dk tinggi, reaksi imun masih dapat terjadi 6) |
| Penggunaan lensa kontak lunak HEMA dalam waktu lama | Hipoksia akibat Dk/t rendah meningkatkan kerentanan inflamasi |
| Pengelolaan tempat lensa yang tidak tepat | Peningkatan beban bakteri akibat pembentukan biofilm8) |
| Melewatkan penggosokan dan pembilasan | Penumpukan bakteri yang signifikan pada lensa2) |
| Komplikasi mata kering | Stagnasi produk bakteri akibat penurunan efek pembersihan air mata |
Lensa silikon hidrogel memiliki permeabilitas oksigen tinggi sehingga mengurangi komplikasi terkait hipoksia, tetapi tidak menghilangkan risiko CLARE sepenuhnya6). Frekuensi lebih tinggi pada lensa kontak lunak (SCL), terutama silikon hidrogel dengan pemakaian diperpanjang (EW) dibandingkan dengan lensa kaku permeabel gas (HCL/RGP). Lensa sekali pakai harian (DD) menghilangkan kebutuhan perawatan lensa dan risiko biofilm, serta dilaporkan menurunkan risiko keratitis akantamoeba sekitar 3,84 kali lipat dibandingkan lensa reusable dengan pemakaian harian (DW)10).
Dalam diagnosis CLARE, diferensiasi dari keratitis infeksius adalah yang terpenting. Jika terdapat tiga tanda: kemerahan, sekret, dan nyeri, maka keratitis infeksius harus dicurigai terlebih dahulu dan terapi antibiotik segera dimulai. Berikut adalah poin-poin diferensiasi.
| Item Diferensiasi | CLARE (non-infeksius) | Keratitis Infeksius |
|---|---|---|
| Bentuk infiltrat | Bulat kecil, multipel, tepi teratur | Tunggal, tepi tidak teratur, cenderung membesar |
| Defek epitel | Tidak ada hingga ringan | Biasanya ada dan membesar |
| Peradangan bilik anterior | Tidak ada hingga sangat ringan | Ada (sel bilik anterior, flare) |
| Sekret mata | Sedikit | Purulen hingga mukoid |
| Intensitas nyeri | Ringan hingga sedang | Berat dan mendadak |
| Perjalanan | Cenderung membaik spontan | Memburuk dan meluas |
| Kultur | Negatif | Positif (identifikasi spesies) |
Jika salah satu dari berikut ini ada, harus ditangani sebagai keratitis infeksius1).
Penanganan segera jika didiagnosis atau dicurigai CLARE adalah sebagai berikut:
Setelah keratitis infeksius disingkirkan secara memadai, pengobatan CLARE dimulai secara penuh.
Dengan pengobatan yang tepat (hentikan lensa kontak + tetes steroid) biasanya sembuh dalam 1-2 minggu. Karena risiko perburukan jika salah diagnosis dengan keratitis infeksius, lakukan pemantauan ketat.
Ringan (CLARE tipikal)
Gejala: Hanya kemerahan dan nyeri mata. Tidak ada sekret. Infiltrat multipel kecil.
Penanganan: Hentikan lensa kontak + tetes fluorometolon 0,1% 4 kali sehari (setelah infeksi disingkirkan).
Hasil: Biasanya sembuh total dalam 1-2 minggu.
Sedang (trias gejala)
Gejala: Trias hiperemia, sekret, dan nyeri. Dicurigai infeksi.
Penanganan: Ditangani sebagai keratitis infeksius. Kultur + tetes fluorokuinolon (misal moksifloksasin 0,5%) sering.
Hasil: Setelah kultur negatif, pertimbangkan penambahan tetes steroid.
Berat (curiga keratitis infeksius)
Gejala: Progresi cepat, inflamasi bilik anterior, infiltrat besar, nyeri hebat.
Penanganan: Pertimbangkan rawat inap. Kultur kornea + pewarnaan Gram + vankomisin (25-50 mg/mL) + tobramisin diperkuat (14 mg/mL) tetes setiap jam 1).
Hasil: Penyesuaian antibiotik diperlukan sesuai hasil kultur.
Tetes fluorometolon 0,1% (Flumetron): Setelah infeksi disingkirkan, 4 kali sehari selama 1-2 minggu. Mengurangi inflamasi dan jaringan parut. Penggunaan jangka panjang berisiko glaukoma steroid, sehingga perlu pemantauan tekanan intraokular. Pada kasus berat, pertimbangkan peningkatan ke tetes Rinderon 0,1%.
Tetes fluorokuinolon (bila curiga infeksi): Levofloksasin 0,5% (Cravit), moksifloksasin 0,5% (Vegamox), levofloksasin 1,5% (Cravit 1,5%) 4-6 kali sehari. Digunakan sementara sebelum infeksi disingkirkan.
Tetes natrium hialuronat 0,1% atau 0,3% (Hyalein): 4-6 kali sehari. Membantu perbaikan epitel dan stabilisasi lapisan air mata.
Tetes OAINS: Jika penyingkiran infeksi tidak memadai, tetes OAINS seperti bromfenak natrium 0,1% (Bronac) dapat digunakan sebagai alternatif steroid.
Pasien yang menggunakan lensa kontak terapeutik (BCL) untuk erosi kornea berulang atau keratopati bulosa dapat mengalami infiltrat steril mirip CLARE. Saat menggunakan BCL, lensa tipis dengan kandungan air tinggi dan nilai Dk tinggi dianggap lebih aman, dan penggunaan antibiotik spektrum luas profilaksis direkomendasikan untuk mencegah infeksi sekunder 11). BCL adalah alat sementara untuk menghilangkan nyeri dan bukan solusi jangka panjang untuk edema kornea 11).
Setelah CLARE sembuh total (infiltrat mereda, epitel pulih, hiperemia hilang, tanpa gejala), identifikasi dan perbaiki penyebab kekambuhan (perawatan buruk, pemakaian saat tidur, kontaminasi wadah lensa) sebelum mempertimbangkan pemakaian ulang. Mengganti ke lensa DD atau mengubah jadwal dari EW ke DW efektif untuk mencegah kekambuhan. Biasanya diperlukan waktu minimal 2-3 minggu dari konfirmasi penyembuhan hingga memulai pemakaian ulang.
TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort mendefinisikan “Ketidaknyamanan Lensa Kontak” sebagai “sensasi tidak nyaman yang memburuk secara terus-menerus akibat pemakaian lensa kontak” 13), dan CLARE berulang dapat menyebabkan kronisitas ketidaknyamanan ini. Untuk CLARE berulang, disarankan untuk mengevaluasi faktor latar belakang mata kering (tipe evaporatif atau defisiensi air) berdasarkan TFOS DEWS III, dan memperkuat terapi MGD serta perlindungan air mata 15).
Penggunaan tetes steroid jangka panjang memiliki risiko glaukoma steroid (peningkatan tekanan intraokular) dan reaktivasi herpes kornea. CLARE biasanya sembuh dalam 1-2 minggu, sehingga penggunaan tetes steroid harus jangka pendek dengan pengukuran tekanan intraokular secara teratur. Hindari penggunaan steroid jika infeksi belum dapat disingkirkan karena dapat memperpanjang infeksi.
CLARE adalah respons inflamasi yang dimediasi imun tanpa infeksi sejati. Endotoksin (lipopolisakarida; LPS) dari bakteri gram negatif (terutama Pseudomonas aeruginosa) yang berkoloni di permukaan lensa dan permukaan mata merupakan antigen utama, menyebabkan inflamasi melalui mekanisme berikut.
LPS mengaktifkan imunitas bawaan melalui TLR4 pada sel epitel kornea, melepaskan sitokin dan kemokin inflamasi seperti IL-1β, IL-6, IL-8, dan CXCL1 2). Hal ini menyebabkan migrasi dan infiltrasi neutrofil dari pembuluh limbal, membentuk fokus infiltrat di stroma kornea perifer. Peptidoglikan dan asam lipoteikoat dari Staphylococcus aureus juga mengaktifkan imun melalui TLR2 9).
Keratitis non-infeksius mencakup reaksi imun tipe III atau IV terhadap mikroorganisme yang ada di kelopak mata atau kelenjar Meibom. Mekanisme serupa berperan penting dalam CLARE.
Selama pemakaian lensa kontak malam hari, faktor-faktor berikut saling tumpang tindih untuk meningkatkan risiko CLARE.
Biofilm di dalam wadah lensa kontak sangat resisten terhadap disinfektan, dan 30-80% wadah lensa yang digunakan menunjukkan kontaminasi bakteri8). Jumlah bakteri dalam biofilm mempertahankan adhesi bakteri ke permukaan lensa kontak, menjadi risiko kronis untuk CLARE dan CLPU.
Prognosis CLARE umumnya baik. Jika pemakaian lensa kontak dihentikan dan terapi tetes mata yang tepat (antibiotik ± steroid) dimulai, perbaikan epitel kornea biasanya selesai dalam 3-5 hari, dan resolusi lesi infiltratif serta kongesti konjungtiva membutuhkan 1-2 minggu4). Kekeruhan kornea punctate (scar nummular) dapat tertinggal setelah penyembuhan, tetapi karena lesi berada di perifer, dampaknya pada fungsi visual biasanya ringan.
Pada kasus CLARE berulang, ada risiko penurunan sensitivitas kornea progresif jangka panjang. Penurunan sensitivitas kornea menyebabkan penurunan sekresi air mata refleks, yang mengarah pada kekeringan mata kronis. Pada pemakai lensa kontak dengan CLARE berulang, penting untuk melakukan evaluasi dan pengobatan mata kering secara paralel berdasarkan pedoman perawatan mata kering.
Jika CLARE berulang dua kali atau lebih, lakukan evaluasi sistematis berikut.
| Item evaluasi | Konten |
|---|---|
| Evaluasi ulang kebiasaan pemakaian | Periksa apakah ada pemakaian saat tidur atau pemakaian jangka panjang |
| Konfirmasi metode perawatan | Periksa apakah ada penggosokan yang terlewat atau kontaminasi wadah |
| Evaluasi mata kering | Tes BUT, tes Schirmer, pewarnaan fluorescein |
| Evaluasi MGD (disfungsi kelenjar Meibom) | Evaluasi kelenjar Meibom dengan slit lamp |
| Tinjau ulang jenis lensa kontak | Sarankan secara aktif perubahan ke lensa sekali pakai harian atau perubahan material SCL |
Untuk CLARE berulang, pengobatan MGD (kompres hangat dan pembersihan kelopak mata) serta pemberian tetes mata untuk mata kering, dan perubahan dari pemakaian kontinu ke pemakaian harian efektif untuk mencegah kekambuhan.
Berikut adalah penyakit yang perlu dibedakan dari CLARE.
| Diagnosis banding | Poin pembeda | Tingkat urgensi |
|---|---|---|
| Keratitis infeksius | Trias (hiperemia, sekret, nyeri), radang bilik anterior, progresif | Darurat |
| Keratitis Acanthamoeba | Nyeri hebat memburuk malam hari, neuritis kornea radial | Darurat |
| Herpes kornea | Ulkus dendritik/geografis, hipoestesia | Semi-darurat |
| CLPU | Infiltrat tunggal kecil perifer, ringan | Dapat ditunda |
| Infiltrat asimtomatik (AI) | Tanpa gejala, ditemukan tidak sengaja | Dapat ditunda |
| Keratokonjungtivitis Limbus Superior (SLK) | Pewarnaan konjungtiva superior | Dapat ditunggu |
Namun, jika tidak membaik dalam 2 minggu, atau memburuk setelah memulai pengobatan, evaluasi ulang kemungkinan keratitis mikroba, dan lakukan kultur kornea, pewarnaan Gram, dan uji sensitivitas 3).
CLARE adalah penyakit yang rentan kambuh. Penyebab utama kekambuhan meliputi:
Saat menggunakan kembali lensa kontak yang sama setelah penyembuhan awal, identifikasi dan perbaiki penyebabnya sebelum memulai pemakaian ulang. Mengubah jadwal pemakaian menjadi pemakaian harian, beralih ke lensa sekali pakai harian, atau mengganti ke lensa silikon hidrogel dengan permeabilitas oksigen tinggi efektif untuk mencegah kekambuhan.
TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports) yang diterbitkan pada tahun 2021 telah mensistematisasi klasifikasi, epidemiologi, faktor risiko, dan pencegahan CIE, dan menjadi referensi standar internasional untuk komplikasi inflamasi termasuk CLARE 2). TFOS CLEAR menekankan bahwa CIE masih menjadi masalah keamanan utama dalam penggunaan lensa kontak, dan pentingnya stratifikasi risiko berdasarkan kombinasi material lensa, jadwal pemakaian, dan produk perawatan.
Meluasnya penggunaan lensa silikon hidrogel telah secara signifikan mengurangi komplikasi kornea terkait hipoksia. Namun, beberapa studi kohort prospektif menunjukkan bahwa SiHy EW menurunkan risiko CLARE dibandingkan HEMA SCL EW, namun masih memiliki risiko yang signifikan lebih tinggi dibandingkan pemakaian harian 6,7).
Jumlah pengguna lensa kontak di dunia diperkirakan mencapai sekitar 300 juta 14), dan pencegahan komplikasi terkait lensa kontak merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting. Efek gabungan perangkat digital dan penggunaan lensa kontak, terutama pada dewasa muda, menjadi faktor risiko utama untuk mata kering, CLARE, dan komplikasi terkait lensa kontak lainnya 12).
Lensa kontak yang dilapisi nanopartikel perak, peptida antibakteri, dan lapisan fotokatalitik sedang diteliti, dan diharapkan dapat menurunkan insiden CLARE dan keratitis infeksius dengan menghambat kolonisasi bakteri. Saat ini belum mencapai tahap aplikasi praktis.
Profil sitokin inflamasi (IL-6, IL-8, MMP-9) dalam air mata dan analisis mikrobioma permukaan konjungtiva berpotensi digunakan untuk menilai predisposisi CLARE, namun masih dalam tahap penelitian. Di masa depan, pengukuran biomarker air mata sebelum pemakaian lensa kontak dapat mengidentifikasi individu berisiko tinggi CIE secara dini, membuka jalan untuk strategi pencegahan yang dipersonalisasi 2).
Selama bekerja di layar, frekuensi berkedip menurun drastis dari sekitar 16 kali/menit menjadi 5-7 kali/menit, dan kedipan tidak sempurna meningkat 12). Kedipan tidak sempurna menghambat penyebaran air mata secara merata dan meningkatkan penguapan. Kombinasi pekerjaan VDT dan pemakaian lensa kontak terus-menerus memperburuk ketidakstabilan air mata secara signifikan, menyebabkan stagnasi produk bakteri dan meningkatkan risiko CLARE 12).
