CLARE (Contact Lens-Induced Acute Red Eye) é uma reação inflamatória ocular não infecciosa aguda caracterizada por três sintomas principais: hiperemia, dor corneana e infiltrado corneano, que ocorre durante ou imediatamente após o uso de lentes de contato. É particularmente comum em usuários de lentes de silicone hidrogel que realizam uso noturno contínuo (extended wear; EW).
CLARE é classificado como um dos eventos de infiltrado corneano não infeccioso relacionados ao uso de lentes de contato (Corneal Infiltrative Events; CIE)2). Além do CLARE, os CIE incluem úlcera periférica relacionada a lentes de contato (CLPU), ceratite infiltrativa não central (infiltrative keratitis; IK) e infiltrados assintomáticos (asymptomatic infiltrates; AI), formando um espectro contínuo. Acredita-se que o CLARE seja causado principalmente por uma reação alérgica tipo III ou IV (inflamação imunomediada) a produtos bacterianos (especialmente Gram-negativos) que colonizam a superfície da lente ou a superfície ocular (por exemplo, endotoxinas, exotoxinas).
O uso de lentes de contato é o maior fator de risco para ceratite infecciosa 1), e no coorte australiano de Stapleton et al., a incidência anual de eventos infiltrativos da córnea em usuários de lentes de contato foi relatada como aproximadamente 3-6 por 100 pessoas-ano 5). CLARE é uma condição relativamente frequente entre esses EICs, mais comum que a ceratite infecciosa, mas caracterizada por um curso mais benigno.
CLARE geralmente cura em 1-2 semanas com a interrupção imediata do uso das lentes de contato, mas o diagnóstico incorreto como ceratite infecciosa pode levar ao agravamento da condição, portanto a avaliação adequada na primeira consulta é importante. O nome CLARE deriva de uma denominação histórica, e é chamado de “olho vermelho agudo”, mas a característica essencial da doença é a presença de infiltrado corneano além da hiperemia.
CLARE é uma inflamação não infecciosa decorrente de uma reação imune a bactérias ou seus produtos, e a cultura de raspado corneano não detecta bactérias. Os infiltrados corneanos geralmente aparecem como múltiplas lesões pequenas e redondas na periferia, e a inflamação da câmara anterior é frequentemente leve. Por outro lado, a ceratite infecciosa é caracterizada pela tríade hiperemia, secreção e dor, com inflamação da câmara anterior (células na câmara anterior, precipitados ceráticos gordurosos) e progressão rápida. Se a diferenciação for difícil, é seguro tratar como ceratite infecciosa (cultura + colírio antibiótico).
Os sintomas subjetivos típicos da CLARE são os seguintes. O início é agudo, frequentemente notado ao acordar (após dormir com as lentes de contato). A gravidade dos sintomas varia amplamente entre os indivíduos, desde casos leves assintomáticos até casos moderados com diminuição da acuidade visual.
| Sintomas subjetivos | Frequência/Características |
|---|---|
| Hiperemia | Mista. Hiperemia conjuntival bulbar predominante. Pode ser localizada ao redor da lesão |
| Dor ocular/ sensação de corpo estranho | Leve a moderada na maioria. Dor intensa sugere infecção |
| Lacrimejamento | Leve a moderado |
| Secreção ocular | Pequena quantidade e aquosa é típico. Secreção purulenta sugere infecção |
| Visão turva | Dispersão de luz devido a infiltrado corneano. Geralmente leve |
| Fotofobia | Leve. Pode piorar com luz fluorescente ou solar |
Se houver hiperemia, secreção e dor simultaneamente, suspeite de ceratite infecciosa e realize imediatamente exame de lâmpada de fenda e cultura de córnea. Em todas as CIE, incluindo CLARE, as lentes de contato reduzem a sensibilidade corneana (hipoestesia), portanto alguns pacientes podem só perceber os sintomas após agravamento 1,2).
A seguir, os achados característicos confirmados ao exame de lâmpada de fenda.
| Achado | Característica |
|---|---|
| Local do infiltrado corneano | Múltiplos, pequenos e redondos na periferia (um pouco afastados do limbo) |
| Diâmetro do infiltrado | Geralmente ≤1-2 mm. Bordas relativamente regulares |
| Defeito epitelial | Ausente a leve (coloração fina apenas no centro do infiltrado com fluoresceína) |
| Inflamação da câmara anterior | Ausente a muito leve (sem células na câmara anterior) |
| Hiperemia conjuntival | Localizada próximo à lesão ou difusa, moderada |
| Secreção ocular | Pequena quantidade (secreção purulenta sugere infecção) |
Na coloração com fluoresceína, apenas um pequeno defeito epitelial no centro do infiltrado é corado. A diferença da ceratite infecciosa é que todo o infiltrado não é corado, não há inflamação da câmara anterior e as bordas são relativamente regulares.
CLPU compartilha a mesma fisiopatologia da CLARE e está posicionado dentro do espectro contínuo da CIE2,4). CLARE é caracterizada por múltiplos infiltrados pequenos, enquanto CLPU é caracterizada por uma lesão única relativamente grande. Em vez de diferenciá-los estritamente, é importante avaliá-los de forma integrada como CIE e priorizar a diferenciação da ceratite infecciosa.
Durante o uso noturno contínuo, as pálpebras estão fechadas, reduzindo significativamente a troca de lágrimas e criando um ambiente onde produtos bacterianos se acumulam sob a lente de contato. Além disso, a hipóxia contínua aumenta a sensibilidade inflamatória da córnea, desencadeando uma resposta imune aos produtos bacterianos (como LPS). Ao remover a lente de contato ao acordar, os sintomas diminuem devido à remoção do antígeno e à restauração da circulação lacrimal.
A incidência anual de eventos infiltrativos corneanos não infecciosos (CLARE, CLPU, IK, AI) em usuários de lentes de contato é relatada como aproximadamente 3–6 por 100 pessoas-ano 5). Com o uso contínuo de lentes de hidrogel de silicone por 30 dias, a incidência de CIE atinge cerca de 20 por 100 pessoas-ano, significativamente maior em comparação com o uso diário 5,6). A ceratite infecciosa é uma das principais causas de cegueira em usuários de lentes de contato, estimada em cerca de 71.000 casos por ano nos Estados Unidos 1).
As principais condições patológicas envolvidas na ocorrência de CLARE são as seguintes:
Lipopolissacarídeos (LPS; bactérias Gram-negativas) e peptideoglicano/ácido lipoteicoico (Staphylococcus aureus) produzidos por bactérias (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, etc.) na superfície da lente e no estojo da lente ativam a imunidade inata através dos receptores Toll-like (TLR2 e TLR4) nas células epiteliais da córnea, liberando citocinas inflamatórias como IL-1β, IL-6, IL-8 e CXCL1, que causam migração e infiltração de neutrófilos do sangue periférico para a periferia da córnea 2). Isso forma o quadro clínico da CLARE.
A ceratite não infecciosa inclui reações imunes do tipo III ou IV contra microrganismos presentes nas pálpebras ou glândulas de Meibômio, e esse mecanismo imune também desempenha um papel central na CLARE.
Os principais fatores de risco são mostrados na tabela a seguir:
| Fator de Risco | Características/Descrição |
|---|---|
| Uso noturno contínuo (EW) | Maior risco. Redução do suprimento de oxigênio e acúmulo de produtos bacterianos combinados |
| Lentes de hidrogel de silicone EW | Mesmo com alto valor de Dk, a reação imune pode ocorrer 6) |
| Uso prolongado de lentes de contato gelatinosas HEMA | Hipóxia devido ao baixo Dk/t aumenta a suscetibilidade inflamatória |
| Manejo inadequado do estojo das lentes | Aumento da carga bacteriana devido à formação de biofilme8) |
| Omissão da fricção e lavagem | Deposição acentuada de bactérias na lente2) |
| Olho seco associado | Estagnação de produtos bacterianos devido à redução do efeito de lavagem lacrimal |
As lentes de silicone hidrogel têm alta permeabilidade ao oxigênio, reduzindo complicações relacionadas à hipóxia, mas não eliminam o risco de CLARE6). A frequência é maior em lentes de contato gelatinosas (LCG), especialmente as de silicone hidrogel com uso prolongado (UP), em comparação com lentes rígidas gás-permeáveis (RGP). Lentes descartáveis diárias (DD) eliminam a necessidade de cuidados com as lentes e o risco de biofilme, e relatou-se que reduzem o risco de ceratite por Acanthamoeba em aproximadamente 3,84 vezes em comparação com lentes reutilizáveis de uso diário (UD)10).
No diagnóstico de CLARE, a diferenciação da ceratite infecciosa é a mais importante. Se houver tríade de hiperemia, secreção e dor, deve-se suspeitar primeiro de ceratite infecciosa e iniciar antibioticoterapia imediatamente. Abaixo estão os pontos de diferenciação.
| Item de Diferenciação | CLARE (não infecciosa) | Ceratite Infecciosa |
|---|---|---|
| Forma do infiltrado | Pequeno circular, múltiplo, bordas regulares | Único, bordas irregulares, tendência a aumentar |
| Defeito epitelial | Ausente a leve | Geralmente presente e em expansão |
| Inflamação da câmara anterior | Ausente a muito leve | Presente (células na câmara anterior, flare) |
| Secreção ocular | Pouca | Purulenta a mucoide |
| Intensidade da dor | Leve a moderada | Forte e súbita |
| Evolução | Tendência à melhora espontânea | Piora e expansão |
| Cultura | Negativa | Positiva (identificação do microrganismo) |
Se qualquer um dos seguintes estiver presente, deve ser tratado como ceratite infecciosa1).
O atendimento imediato quando diagnosticado ou suspeito de CLARE é o seguinte:
Após a ceratite infecciosa ser suficientemente descartada, o tratamento da CLARE é iniciado de forma completa.
Com tratamento adequado (interrupção das lentes de contato + colírio de corticosteroide) geralmente cicatriza em 1-2 semanas. Devido ao risco de agravamento se confundido com ceratite infecciosa, realize acompanhamento rigoroso.
Leve (CLARE típica)
Sintomas: Apenas hiperemia e dor ocular. Sem secreção. Infiltrados múltiplos pequenos.
Conduta: Interromper lentes de contato + colírio de fluorometolona 0,1% 4 vezes ao dia (após descartar infecção).
Resultado: Geralmente cura completa em 1-2 semanas.
Moderado (tríade de sintomas)
Sintomas: Tríade de hiperemia, secreção e dor. Suspeita de infecção.
Conduta: Tratar como ceratite infecciosa. Coleta de cultura + colírio de fluoroquinolona (ex.: moxifloxacino 0,5%) em doses frequentes.
Resultado: Após confirmação de cultura negativa, considerar adição de colírio de esteroide.
Grave (suspeita de ceratite infecciosa)
Sintomas: Progressão rápida, inflamação da câmara anterior, infiltrado grande, dor intensa.
Conduta: Considerar internação hospitalar. Cultura de córnea + coloração de Gram + vancomicina (25-50 mg/mL) + tobramicina fortificada (14 mg/mL) colírio a cada hora 1).
Resultado: Ajuste de antibióticos necessário conforme resultado da cultura.
Colírio de fluorometolona 0,1% (Flumetron): Após exclusão de infecção, 4 vezes ao dia por 1-2 semanas. Reduz inflamação e cicatrização. Uso prolongado apresenta risco de glaucoma esteroidal, necessitando monitorização da pressão intraocular. Em casos graves, considerar escalonamento para colírio de Rinderon 0,1%.
Colírio de fluoroquinolona (quando suspeita de infecção): Levofloxacino 0,5% (Cravit), moxifloxacino 0,5% (Vegamox), levofloxacino 1,5% (Cravit 1,5%) 4-6 vezes ao dia. Usado provisoriamente até exclusão de infecção.
Colírio de hialuronato de sódio 0,1% ou 0,3% (Hyalein): 4-6 vezes ao dia. Auxilia na reparação epitelial e estabilização do filme lacrimal.
Colírio AINE: Se a exclusão de infecção for inadequada, colírio AINE como bromfenaco sódico 0,1% (Bronac) pode ser usado como alternativa ao esteroide.
Pacientes que usam lentes de contato terapêuticas (BCL) para erosão corneana recorrente ou ceratopatia bolhosa podem desenvolver infiltrados estéreis semelhantes à CLARE. Ao usar BCL, lentes finas com alto teor de água e alto valor Dk são consideradas mais seguras, e o uso de antibióticos de amplo espectro profiláticos é recomendado para prevenir infecção secundária 11). BCL é um meio temporário para alívio da dor e não uma solução de longo prazo para edema corneano 11).
Após a cura completa da CLARE (infiltração resolvida, reparo epitelial, hiperemia desaparecida, assintomático), identifique e corrija a causa da recorrência (maus cuidados, uso noturno, contaminação do estojo das lentes) antes de considerar o reuso. A mudança para lentes DD ou a alteração do cronograma de EW para DW é eficaz na prevenção de recorrência. Geralmente, leva no mínimo 2 a 3 semanas desde a confirmação da cura até o início do reuso.
O TFOS International Workshop on Contact Lens Discomfort define “Desconforto com Lentes de Contato” como “uma sensação desconfortável que piora progressivamente com o uso de lentes de contato” 13), e a CLARE recorrente pode levar à cronicidade desse desconforto. Para CLARE recorrente, recomenda-se avaliar os fatores de fundo do olho seco (tipo evaporativo ou deficiente em água) com base no TFOS DEWS III, e fortalecer o tratamento da DGM e a proteção lacrimal 15).
O uso prolongado de colírio de esteroide apresenta risco de glaucoma esteroidal (aumento da pressão intraocular) e reativação do herpes corneano. A CLARE geralmente cicatriza em 1-2 semanas, portanto o uso de colírio de esteroide deve ser de curta duração, com medição regular da pressão intraocular. Evite o uso de esteroide quando a infecção não puder ser descartada, pois pode prolongar a infecção.
CLARE é uma resposta inflamatória mediada por imunidade sem infecção verdadeira. Endotoxinas (lipopolissacarídeo; LPS) de bactérias gram-negativas (especialmente Pseudomonas aeruginosa) colonizadas na superfície da lente e na superfície ocular são os principais antígenos, causando inflamação através dos seguintes mecanismos.
O LPS ativa a imunidade inata via TLR4 nas células epiteliais da córnea, liberando citocinas e quimiocinas inflamatórias como IL-1β, IL-6, IL-8 e CXCL1 2). Isso leva à migração e infiltração de neutrófilos dos vasos límbicos, formando focos infiltrativos no estroma corneano periférico. Peptideoglicano e ácido lipoteicoico de Staphylococcus aureus também ativam a imunidade via TLR2 9).
A ceratite não infecciosa inclui reações imunes do tipo III ou IV contra microrganismos presentes nas pálpebras ou glândulas de Meibômio. Mecanismos semelhantes desempenham um papel importante na CLARE.
Durante o uso noturno de lentes de contato, os seguintes fatores se sobrepõem para aumentar o risco de CLARE.
O biofilme dentro do estojo da lente de contato é altamente resistente a desinfetantes, e 30-80% dos estojos de lentes em uso apresentam contaminação bacteriana8). A quantidade de bactérias no biofilme mantém a adesão bacteriana à superfície da lente de contato, tornando-se um risco crônico para CLARE e CLPU.
O prognóstico da CLARE é geralmente bom. Se o uso de lentes de contato for interrompido e o tratamento adequado com colírios (antibióticos ± esteroides) for iniciado, a reparação do epitélio corneano geralmente é concluída em 3-5 dias, e a resolução das lesões infiltrativas e da congestão conjuntival leva de 1 a 2 semanas4). Opacidades corneanas puntiformes (cicatriz numular) podem permanecer após a cicatrização, mas como as lesões estão na periferia, o impacto na função visual geralmente é leve.
Em casos de CLARE recorrente, há risco de progressão a longo prazo da diminuição da sensibilidade corneana. A diminuição da sensibilidade corneana causa redução da secreção lacrimal reflexa, levando ao olho seco crônico. Em usuários de lentes de contato com CLARE recorrente, é importante realizar avaliação e tratamento do olho seco em paralelo, com base nas diretrizes de tratamento do olho seco.
Se a CLARE recorrer duas ou mais vezes, realize a seguinte avaliação sistemática.
| Item de avaliação | Conteúdo |
|---|---|
| Reavaliação dos hábitos de uso | Verificar uso durante o sono ou uso prolongado |
| Confirmação do método de cuidado | Verificar se há omissão de fricção ou contaminação do estojo |
| Avaliação de olho seco | Teste de BUT, teste de Schirmer, coloração com fluoresceína |
| Avaliação de DGM (disfunção das glândulas de Meibômio) | Avaliação das glândulas de Meibômio com lâmpada de fenda |
| Revisão do tipo de lente de contato | Propor ativamente a mudança para lentes de uso diário ou alteração do material das LCL |
Para CLARE recorrente, o tratamento da DGM (compressas mornas e limpeza palpebral) e a introdução de colírios para olho seco, bem como a mudança do uso contínuo para o uso diário, são eficazes na prevenção de recorrências.
Abaixo estão as doenças que devem ser diferenciadas da CLARE.
| Diagnóstico diferencial | Pontos de diferenciação | Nível de urgência |
|---|---|---|
| Ceratite infecciosa | Tríade (hiperemia, secreção, dor), inflamação da câmara anterior, progressivo | Emergência |
| Ceratite por Acanthamoeba | Dor intensa pior à noite, neurite radial da córnea | Emergência |
| Herpes corneano | Úlcera dendrítica/geográfica, hipoestesia | Semi-emergência |
| CLPU | Infiltrado único pequeno periférico, leve | Pode aguardar |
| Infiltrado assintomático (AI) | Assintomático, descoberta incidental | Pode aguardar |
| Ceratoconjuntivite Limbar Superior (SLK) | Coloração conjuntival superior | Pode aguardar |
No entanto, se não houver melhora em 2 semanas, ou se piorar após o início do tratamento, reavalie a possibilidade de ceratite microbiana e realize cultura de córnea, coloração de Gram e teste de sensibilidade 3).
CLARE é uma doença propensa a recorrência. As principais causas de recorrência incluem:
Ao reutilizar as mesmas lentes de contato após a cura inicial, identifique e corrija a causa antes de reiniciar o uso. Mudar o cronograma de uso para uso diurno, mudar para lentes de descarte diário ou mudar para lentes de silicone hidrogel de alta permeabilidade ao oxigênio é eficaz na prevenção de recorrência.
O TFOS CLEAR (Contact Lens Evidence-Based Academic Reports), publicado em 2021, sistematizou a classificação, epidemiologia, fatores de risco e prevenção da CIE, tornando-se uma referência internacional padrão para complicações inflamatórias, incluindo CLARE 2). O TFOS CLEAR enfatiza que a CIE continua sendo um importante problema de segurança no uso de LC e destaca a importância da estratificação de risco com base na combinação de material da lente, cronograma de uso e produtos de cuidado.
A disseminação das lentes de silicone hidrogel reduziu significativamente as complicações corneanas relacionadas à hipóxia. No entanto, vários estudos de coorte prospectivos mostram que SiHy EW reduz o risco de CLARE em comparação com HEMA SCL EW, mas ainda apresenta risco significativamente maior em comparação com o uso diário 6,7).
Estima-se que o número de usuários de lentes de contato no mundo atinja cerca de 300 milhões 14), e a prevenção de complicações relacionadas a LC é uma questão importante de saúde pública. O efeito combinado de dispositivos digitais e uso de LC, especialmente em adultos jovens, é um fator de risco importante para olho seco, CLARE e outras complicações relacionadas a LC 12).
Lentes de contato revestidas com nanopartículas de prata, peptídeos antibacterianos e revestimentos fotocatalíticos estão sendo estudadas, e espera-se que reduzam a incidência de CLARE e ceratite infecciosa ao inibir a colonização bacteriana. Atualmente, ainda não atingiram a aplicação prática.
O perfil de citocinas inflamatórias (IL-6, IL-8, MMP-9) na lágrima e a análise do microbioma da superfície conjuntival podem ser aplicados para avaliar a predisposição à CLARE, mas ainda estão em fase de pesquisa. Futuramente, a medição de biomarcadores lacrimais antes do uso de LC pode identificar precocemente indivíduos de alto risco para CIE, abrindo caminho para estratégias de prevenção personalizadas 2).
Durante o trabalho em telas, a frequência de piscar diminui acentuadamente de cerca de 16 vezes/minuto para 5-7 vezes/minuto, e o piscar incompleto aumenta 12). O piscar incompleto impede a distribuição uniforme do filme lacrimal e aumenta a evaporação. A combinação de trabalho com VDT e uso contínuo de LC piora significativamente a instabilidade lacrimal, levando à estagnação de produtos bacterianos e aumentando o risco de CLARE 12).
