A ceratite por Acanthamoeba (Acanthamoeba keratitis; AK) é uma doença causada pela infecção da córnea por Acanthamoeba, uma ameba de vida livre amplamente encontrada no solo, água doce e água da torneira. Foi relatada pela primeira vez por Nagington et al. em 1973-74, e no Japão, o primeiro caso foi relatado por Ishibashi et al. em 1988. Inicialmente era uma doença extremamente rara, exceto quando causada por trauma, mas a partir dos anos 2000, o número de casos aumentou com a popularização do uso de lentes de contato (LC), e atualmente tornou-se um problema importante em todo o mundo, principalmente entre usuários de LC10).
As principais espécies causadoras são Acanthamoeba castellanii e A. polyphaga, e quanto ao genótipo, o tipo T4 representa 94,3% de todos os casos4). A Acanthamoeba possui duas formas: trofozoíto (trophozoite) e cisto (cyst). Quando as condições de crescimento se deterioram, ela se transforma em cisto e se torna resistente a vários tratamentos medicamentosos10). A proporção de ceratite por Acanthamoeba em relação ao total de ceratites microbianas é de aproximadamente 1,5%, e a incidência é estimada em cerca de 2,3 olhos por milhão de pessoas. De acordo com dados do Reino Unido e Países Baixos de 2015, a incidência anual é de aproximadamente 0,31 a 0,48 por 10.000 usuários de LC, e cerca de metade deles desenvolve deficiência visual1).
A ceratite por Acanthamoeba é uma das principais causas de ceratite grave associada ao uso de lentes de contato, e 85 a 90% dos pacientes são usuários de LC. De acordo com uma pesquisa japonesa sobre infecções corneanas graves em usuários de LC, a ceratite por Acanthamoeba ocupa o segundo lugar em frequência depois da úlcera de córnea por Pseudomonas aeruginosa. Se o tratamento for retardado, pode levar à perfuração corneana ou cegueira, sendo uma doença que pode causar deficiência visual irreversível em jovens saudáveis em idade produtiva.
O estudo caso-controle de Carnt et al. (2023) mostrou que o uso de lentes de cuidado diário reutilizáveis está associado a um risco aproximadamente 3,8 vezes maior de desenvolver ceratite por Acanthamoeba em comparação com lentes descartáveis diárias (OR 3,84; IC 95% 1,75–8,43)1). A frequência de complicações inflamatórias graves também é alta; em uma coorte de 194 casos de Carnt et al. (2018), observou-se esclerite em cerca de 20% e infiltrado estromal em anel em cerca de 15%, e desfechos desfavoráveis como acuidade visual final ≤ 0,1, perfuração e transplante de córnea atingiram 48% do total2). Representa um desafio de saúde pública como infecção corneana grave em usuários de lentes de contato.
QPode ocorrer sem usar lentes de contato?
A
A maioria dos casos são usuários de LC, mas também pode ocorrer em não usuários após trauma ou exposição a água contaminada. Em países como a Índia, predominam os casos relacionados a trauma11).
Fotografia com lâmpada de fenda de ceratite por Acanthamoeba. Observa-se infiltrado estromal em anel e opacidade corneana.
Zhong J, et al. Associated factors, diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis in a referral Center in Southern China. BMC Ophthalmol. 2017. Figure 1. PMCID: PMC5625641. License: CC BY.
Quatro fotografias com lâmpada de fenda mostrando infiltrado estromal acinzentado e opacidade da córnea. Na fileira superior, é possível visualizar o infiltrado em anel característico da ceratite por Acanthamoeba, adequado para ilustrar os principais achados clínicos.
O sintoma mais característico da ceratite por Acanthamoeba é a dor ocular intensa desproporcional aos achados clínicos. Como o paciente relata dor intensa desde estágios muito iniciais da lesão, esta doença não deve ser descartada mesmo quando os achados corneanos ao exame são leves.
Dor ocular: inicialmente limitada a uma leve sensação de corpo estranho, mas progride gradualmente para dor intensa. A invasão do nervo corneano (ceratoneurite radial) é considerada a causa da dor.
Hiperemia: acompanhada de intensa hiperemia ciliar, presente desde o início.
Lacrimejamento e inchaço palpebral: a dor intensa causa lacrimejamento profuso, frequentemente acompanhado de inchaço palpebral. A queixa de secreção ocular é rara.
Fotofobia (sensibilidade à luz): intensifica-se com a progressão da inflamação.
Diminuição da acuidade visual: torna-se evidente quando a lesão se estende ao centro da córnea. Quando a opacidade atinge a área pupilar, a acuidade visual pode diminuir para 0,1 ou menos com frequência.
A evolução dos sintomas é lenta, geralmente levando de várias semanas a 1–2 meses desde o início até a fase estabelecida. No entanto, a dor torna-se notável relativamente no início, e os pacientes, por não conseguirem tolerá-la, frequentemente procuram atendimento médico repetidas vezes. No relato de Carnt et al. (2018), a mediana da duração dos sintomas em casos de mau prognóstico foi superior a 37 dias; portanto, ceratite em usuários de lentes de contato com dor prolongada deve sempre levantar a suspeita desta doença2).
Achados clínicos (sinais confirmados pelo médico ao exame)
A ceratite por Acanthamoeba progride lentamente e apresenta achados clínicos característicos de acordo com o estágio. Com base nas características dos achados corneanos, é classificada em três estágios: inicial, de transição e estabelecido. O Guia de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa, 3ª edição, também descreve explicitamente os achados mais característicos dos estágios inicial e estabelecido10).
Estágio inicial
Neurite corneal radial: infiltrado linear ao longo dos nervos que se estendem do limbo em direção ao centro da córnea. É um achado altamente específico de ceratite por Acanthamoeba.
Infiltrados epiteliais e subepiteliais: opacidades puntiformes, placoides e lineares que se agrupam.
Pseudodendritos: Lesões lineares irregulares com bordas denteadas visíveis à coloração por fluoresceína. A diferenciação das dendrites herpéticas (com botão terminal) é importante.
Hiperemia ciliar e edema limbar: Presentes mesmo quando a lesão da córnea é leve.
Fase avançada
Infiltrado em anel: Opacidade estromal oval horizontal centrada na córnea. Pode estar acompanhado de defeito epitelial e evoluir para úlcera em anel.
Infiltrado disciforme: Edema e opacidade oval horizontal grande no centro da córnea.
Precipitados ceráticos gordurosos e hipópio: A inflamação se espalha para o interior do olho, formando depósitos gordurosos na superfície posterior da córnea.
Perfuração da córnea e esclerite: Observada nos casos mais graves, podendo estar associada a glaucoma secundário.
Na fase de transição entre a fase inicial e a fase avançada, começa a progressão do subepitélio para o estroma superficial, e as opacidades lineares e irregulares começam a se unir formando um anel irregular. Durante a evolução, a reação inflamatória é consistentemente intensa e a lesão progride lentamente. O período da fase inicial à fase avançada é geralmente de 1 a 2 meses, e a capacidade de fazer um diagnóstico preciso e iniciar o tratamento durante esse período influencia significativamente o prognóstico.
Além desta classificação em 3 estágios, também é utilizada uma classificação em 3 fases: «Estágio 1: apenas epiteliopatia», «Estágio 2: defeito epitelial, infiltração perineural e infiltração estromal», «Estágio 3: com infiltrado anular estromal». Carnt et al. (2018) demonstraram que o infiltrado anular do Estágio 3 está independentemente associado a pior prognóstico como parte da definição de complicação inflamatória grave (SIC)2). Todas as classificações concordam que o diagnóstico precoce antes do aparecimento do infiltrado anular estromal é a chave para melhorar o prognóstico.
A Acanthamoeba é uma ameba de vida livre que existe em todos os lugares, como solo, água doce, água de torneira, piscinas e água de chuveiro. Apresenta duas formas: trofozoíto (forma ativa) e cisto (forma de dormência com parede dupla). O cisto é altamente resistente ao congelamento, calor, radiação e vários medicamentos.
Os fatores de risco modificáveis relacionados ao uso de lentes de contato são os seguintes1).
Uso de lentes de contato gelatinosas reutilizáveis: OR 3,84 (IC 95%: 1,75–8,43) em comparação com lentes descartáveis diárias
Uso de lentes rígidas (incluindo RGP): OR 4,56 (IC 95%: 1,03–20,19)
Reutilização de lentes (usar lentes descartáveis diárias mais de uma vez): OR 5,41 (IC 95%: 1,55–18,89)
Tomar banho usando lentes: OR 3,29 (IC 95%: 1,17–9,23)
Uso noturno (a noite toda): OR 3,93 (IC 95%: 1,15–13,46)
Baixa frequência de consultas de acompanhamento: OR 10,12 (IC 95%: 5,01–20,46)
Lavagem de lentes e estojo com água da torneira: fator de risco mais comum na ceratite por Acanthamoeba associada a lentes de ortoceratologia3)
Carnt e colaboradores estimam que 30 a 62% dos casos de ceratite por Acanthamoeba poderiam ser prevenidos simplesmente trocando lentes gelatinosas reutilizáveis por lentes descartáveis diárias1).
A solução multiuso (multi-purpose solution; MPS) é o produto de cuidado de lentes de contato mais amplamente utilizado, mas testes de desinfecção contra Acanthamoeba não são exigidos no processo de aprovação do produto, e sua eficácia desinfetante é extremamente baixa, embora existam algumas diferenças entre os produtos. Como a Acanthamoeba necessita de bactérias como alimento para proliferar, a prevenção da contaminação bacteriana por meio de fricção minuciosa é a chave para a prevenção da infecção. A desinfecção por fervura pode eliminar a Acanthamoeba, mas não é realizada nas lentes gelatinosas de substituição frequente ou nas lentes descartáveis diárias atuais.
A água da torneira é uma das principais fontes de Acanthamoeba, e a limpeza das lentes ou do estojo com água da torneira é consistentemente citada como o maior risco nos casos de ceratite por Acanthamoeba relacionada a lentes de contato em todo o mundo. Usar as lentes enquanto exposto à água — como no chuveiro, fontes termais, piscinas, mar ou rios — também aumenta o risco de infecção pelo mesmo mecanismo. Estudos de caso-controle na Austrália e no Reino Unido mostraram consistentemente um aumento na OR (razão de chances) associada à ação de «tomar banho com as lentes de contato», o que reforça a importância dessa orientação básica para usuários de lentes de contato1).
O mecanismo de surgimento da ceratite por Acanthamoeba em não usuários de lentes de contato está relacionado principalmente a traumas. Casos têm sido relatados na Índia e em outros países tropicais e em desenvolvimento após lesões do epitélio corneano causadas por corpos estranhos contaminados do ambiente natural, como fragmentos vegetais, areia, lama ou resíduos de trabalho agrícola. No Japão também há relatos esporádicos de ceratite por Acanthamoeba após traumas ou corpos estranhos oculares, mas atualmente a maioria dos casos está associada ao uso de lentes de contato.
QAs lentes de uso diário são seguras?
A
As lentes de uso diário apresentam risco menor em comparação com as lentes reutilizáveis. No entanto, o risco aumenta se forem usadas durante o banho ou reutilizadas1). É essencial seguir as instruções de uso corretas.
O diagnóstico da ceratite por Acanthamoeba é difícil e frequentemente atrasado. De acordo com o registro alemão, 47,6% dos casos de ceratite por Acanthamoeba foram diagnosticados erroneamente como ceratite herpética4). Para um diagnóstico preciso, é essencial combinar a interpretação correta dos achados clínicos com os exames microbiológicos.
Em casos de ceratite resistente ao tratamento em usuários de lentes de contato, esta doença deve sempre ser considerada no diagnóstico diferencial. Na anamnese, os seguintes pontos devem ser confirmados.
Histórico e tipo de lentes de contato: lentes gelatinosas reutilizáveis, ortoqueratologia, RGP, duração do uso, tempo de uso
Método de cuidado das lentes: produtos de cuidado utilizados, realização ou não de fricção, frequência de troca do estojo
Histórico de exposição à água da torneira ou água: lavagem das lentes com água da torneira, banho de chuveiro, imersão em fontes termais, uso em piscina, mar ou rio durante o uso das lentes
Evolução dos sintomas: momento de início, discordância entre a intensidade da dor e os achados clínicos, histórico de uso de colírios de esteroides
O diagnóstico com base nos achados da lâmpada de fenda é importante. O primeiro passo é conhecer os achados característicos de acordo com o estágio da doença (consulte a seção «Achados clínicos») e suspeitar clinicamente da doença em combinação com o histórico de uso de lentes de contato e exposição à água.
Os achados da coloração com fluoresceína são úteis para o diagnóstico diferencial. Enquanto as lesões dendríticas herpéticas formam um botão terminal (arredondamento nas extremidades), as lesões pseudodendríticas da ceratite por Acanthamoeba não apresentam essa característica, não são elevadas e são observadas como agregados de linhas irregulares.
No exame com lâmpada de fenda, os achados mudam com a progressão da doença, portanto é importante realizar observações repetidas e detalhadas não apenas na primeira consulta, mas também a cada poucos dias ou semanalmente. Em particular, a combinação de coloração com fluoresceína, observação com luz brilhante e teste de sensibilidade corneana nos estágios iniciais melhora a precisão diagnóstica. A sensibilidade corneana diminui com a progressão da neurite radial da córnea, mas clinicamente se distingue da ceratite herpética pela dor intensa que acompanha as lesões.
As características dos principais métodos de diagnóstico são apresentadas a seguir.
Método de exame
Sensibilidade
Especificidade
Cultura (ágar não nutritivo com Escherichia coli)
33–50%
100% (padrão ouro)
Microscopia Confocal (IVCM)
Aproximadamente 90%
91,1–100%
PCR (gene 18S rRNA)
71–84%
100%
Cultura: O raspado da córnea é inoculado em ágar não nutritivo semeado com E. coli. Como não cresce em meios bacterianos convencionais, a preparação de meio especial é obrigatória. É o padrão-ouro para o diagnóstico definitivo, mas sua sensibilidade é baixa, de 33 a 50%3).
Exame microscópico de esfregaço: É um exame extremamente útil. A coloração Fungiflora Y® permite corar fluorescentemente a parede do cisto. Diff-Quik™ (coloração rápida) e coloração de Gram também são utilizadas. A identificação de cistos de parede dupla é a chave para o diagnóstico.
Microscopia Confocal (IVCM): É um exame não invasivo e rápido que permite observar diretamente cistos de parede dupla altamente refletivos. Sua sensibilidade é de aproximadamente 90%, superior à da cultura3). Requer equipamento especializado e examinador treinado.
PCR: Tem como alvo o gene 18S rRNA da Acanthamoeba. Como a Acanthamoeba normalmente não está presente na superfície ocular, um resultado positivo tem alta probabilidade de ser a causa etiológica.
Biópsia de córnea: É considerada quando a cultura e a PCR são negativas e a lesão está localizada principalmente no estroma com epitelização.
Como os meios de cultura especializados e as colorações para microscopia geralmente não estão disponíveis em consultórios gerais, é recomendável encaminhar rapidamente o paciente a um centro especializado diante da suspeita desta doença.
Ceratite por herpes simples: A diferenciação das lesões pseudodendríticas iniciais é fundamental. A úlcera dendrítica herpética forma bulbos terminais arredondados nas extremidades e é observada como uma lesão elevada com bordas bem definidas. As lesões pseudodendríticas da ceratite por Acanthamoeba não são elevadas e aparecem como aglomerados de linhas irregulares. Na fase avançada, a ceratite disciforme também difere: no herpes é um círculo perfeito com bordas nítidas, enquanto na ceratite por Acanthamoeba é um oval alongado com bordas irregulares.
Ceratite fúngica: Na fase avançada da lesão estromal, o diagnóstico diferencial é difícil, mas a micose é caracterizada por bordas plumosas (feathery edges) por hifas e lesões satélite, com forte formação de abscesso. Na ceratite por Acanthamoeba, a borda aparece como um agrupamento de opacidades irregulares “difusas”.
Ceratite bacteriana: Geralmente progride rapidamente, piorando em 48 horas, ao contrário da progressão lenta da ceratite por Acanthamoeba. Em usuários de lentes de contato (LC), deve-se considerar coinfecção com ceratite bacteriana por Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, entre outros.
Ceratite por herpes zóster: A diferenciação é feita pela presença ou ausência de erupção cutânea na área do primeiro ramo do nervo trigêmeo e pelo histórico do paciente.
Infecções mistas por múltiplos patógenos não são raras, especialmente em usuários de lentes de contato (LC), onde há relatos de coinfecção por bactérias como Pseudomonas aeruginosa e Acanthamoeba. É importante identificar o microrganismo causador por meio de esfregaço corado, cultura e PCR de forma integrada. Em casos com quadro clínico semelhante ao herpes mas que não respondem a antivirais, ou em casos tratados como bacterianos que não melhoram, deve-se realizar uma reavaliação rápida incluindo Acanthamoeba.
QPor que o diagnóstico costuma atrasar?
A
Os achados clínicos iniciais são semelhantes aos da ceratite herpética, e as lesões pseudodendríticas são facilmente confundidas com úlceras dendríticas. Na verdade, há relatos de que aproximadamente metade dos casos de ceratite por Acanthamoeba foram diagnosticados erroneamente como herpes4). Em usuários de LC com ceratite resistente ao tratamento, deve-se suspeitar ativamente de ceratite por Acanthamoeba e realizar cultura e microscopia confocal precocemente.
O tratamento da ceratite por Acanthamoeba é difícil e requer um período prolongado. Não existem medicamentos com cobertura de seguro para Acanthamoeba, sendo necessário o uso de colírios manipulados individualmente. Na terceira edição do Guia Japonês para Diagnóstico e Tratamento da Ceratite Infecciosa, à CQ-7 «Os colírios manipulados são recomendados para o tratamento da ceratite por Acanthamoeba?», foi feita a recomendação **«Colírios manipulados são fortemente recomendados (nível de evidência B)»10).
Tratamento padrão no Japão: terapia tripla combinada
No Japão, o tratamento padrão é a terapia tripla que combina o debridamento da lesão, a administração tópica de fármacos anti-Acanthamoeba e a administração sistêmica de antifúngicos10). O diagnóstico precoce e o início precoce do tratamento são a chave para o sucesso.
É o procedimento mais importante do tratamento. As diretrizes japonesas de ceratite infecciosa resumem sua importância da seguinte forma10).
Efeito terapêutico direto: remove fisicamente a Acanthamoeba.
Contribuição para o diagnóstico: o material da raspagem pode ser examinado por microscopia, cultura e PCR para permitir o diagnóstico.
Melhora da penetração do fármaco: a remoção do epitélio corneano melhora a penetração dos colírios.
Avaliação do efeito terapêutico: o exame contínuo do material da raspagem permite avaliar a evolução.
O epitélio corneano parasitado por Acanthamoeba tem adesão frágil à membrana basal, e mesmo o epitélio de aparência saudável se desprende com uma leve abrasão. O princípio é remover todo esse epitélio10). A frequência do debridamento é de aproximadamente 1 a 2 vezes por semana, dependendo do estágio e dos achados.
O fármaco de primeira linha são os antissépticos biguanídicos, que são preparados de forma personalizada utilizando um dos seguintes. Sua grande vantagem é serem eficazes não apenas contra os trofozoítos, mas também contra os cistos, porém sua penetração tecidual é deficiente, exigindo aplicação frequente de colírios.
Colírio de gluconato de clorexidina (CHG) a 0,02–0,05%: entre os antissépticos tópicos, utilize um produto cuja indicação inclua «lavagem e desinfeção do saco conjuntival». Não utilizar produtos que contenham etanol em caso algum10).
Colírio de PHMB (poliexametileno biguanida) a 0,02%: a obtenção de matéria-prima de alta pureza é difícil e, em alguns serviços, a preparação artesanal é praticamente inviável10).
Num ECR realizado no Reino Unido (51 olhos), não se observou diferença significativa na taxa de melhoria clínica em 2 semanas entre o grupo de PHMB a 0,02% em monoterapia (18/23 olhos = 78%) e o grupo de CHG a 0,02% em monoterapia (24/28 olhos = 85,7%), tendo sido descrito que ambos possuem eficácia equivalente9)10). A revisão da Cochrane também considera a monoterapia e a combinação de ambos os fármacos como a melhor evidência disponível atualmente13).
Os seguintes fármacos adjuvantes podem ser utilizados em associação.
Isetionato de propamidina (Brolene®): é importado do estrangeiro para uso individual.
Colírios antifúngicos: pimaricina 5%, fluconazol 0,2%, miconazol, voriconazol 1%. São eficazes contra os trofozoítos mas não contra os quistos, pelo que são utilizados como adjuvantes das biguanidas10).
Colírio de voriconazol 1%: um pequeno ECR realizado na Índia (18 olhos) comparou voriconazol 1% isolado com a terapia combinada de PHMB 0,02% + CHG 0,02%, não encontrando diferenças significativas no tamanho da úlcera de córnea, melhora visual ou tempo de cicatrização11). O estudo observacional de Musayeva et al. (Alemanha, 26 casos) relatou que a adição de voriconazol 1% a PHMB + CHG resultou na remissão da infecção em todos os casos, sendo útil como terapia adjuvante12).
Seguem exemplos representativos de prescrição.
Hexac água W (CHG 0,02%): uma gota a cada hora (não coberto pelo seguro)
Colírio de atropina 1%: 1 a 3 vezes ao dia (anti-inflamatório, paralisia da acomodação)
Colírio de Cravit 1,5%: 3 vezes ao dia (profilaxia de infecção bacteriana mista)
Na fase inicial de tratamento intensivo, as gotas são aplicadas a cada hora (inclusive à noite), reduzindo gradualmente a frequência conforme a resposta clínica. Tipicamente, após cerca de uma semana, passa-se de cada hora para cada 2 horas e, em seguida, reduz-se progressivamente para cada 3 horas e cada 4 horas em intervalos de um mês. A duração do tratamento geralmente varia de vários meses a mais de seis meses; deve-se evitar a redução abrupta, pois pode provocar recidiva.
Na revisão sistemática da CQ-7 «O colírio de preparação própria é recomendável para o tratamento da ceratite por Acanthamoeba?» da 3.ª edição do Guia de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa, considerando que não existe farmacoterapia coberta pelo seguro, foi julgado que os benefícios superam os danos, concluindo-se como «recomendação forte» (nível de evidência B)10). O colírio de CHG é relativamente barato, mas deve-se observar que as instituições médicas capazes de prepará-lo internamente são limitadas.
Ao realizar a terapia tripla, também é necessário tratar as infecções e inflamações concomitantes. Para a prevenção de infecção bacteriana mista, utiliza-se colírio de nova quinolona (levofloxacino 1,5%, etc.), e para iridociclite, utiliza-se colírio midriático (atropina 1%). Em princípio, os esteroides não são utilizados, mas apenas quando os sinais inflamatórios intensos persistem apesar de o tratamento anti-Acanthamoeba ser suficientemente eficaz, o colírio de esteroide em baixa dose e curto prazo pode ser usado de forma limitada a critério do especialista. No entanto, sua indicação é limitada e é contraindicada na primeira consulta ou nas fases iniciais do tratamento.
As soluções de colírio de preparação própria são frequentemente preparadas no serviço farmacêutico de cada instituição, e os protocolos de concentração e prazo de armazenamento variam entre os centros. Geralmente, CHG a 0,02% tem prazo de validade de aproximadamente 4 semanas, e PHMB a 0,02% de aproximadamente 2 semanas. Deve-se orientar o paciente a conservar em local fresco, agitar antes do uso e respeitar rigorosamente o prazo de validade.
A terapia antifúngica sistêmica (como itraconazol oral) pode ser administrada concomitantemente. As diretrizes japonesas afirmam que «a eficácia da administração sistêmica não foi claramente demonstrada», portanto seu efeito permanece apenas como adjuvante10).
Avaliação da resposta ao tratamento e acompanhamento
Para avaliar a eficácia do tratamento, utilizam-se de forma integrada: exame microscópico, cultura e PCR periódicos do raspado da lesão; a redução da área de infiltração observada à lâmpada de fenda; e a diminuição dos sintomas subjetivos (especialmente a dor). Em alguns centros, a realização periódica de IVCM permite avaliar de forma não invasiva a persistência de cistos na córnea. Com tratamento eficaz, nos casos iniciais pode-se esperar cicatrização transparente com cicatrizes mínimas. Por outro lado, mesmo em casos bastante avançados, o tratamento prolongado pode reduzir a opacidade e, caracteristicamente, a ceratite por Acanthamoeba causa alterações surpreendentemente leves na forma da córnea. Portanto, se for constatado que o tratamento está sendo eficaz, ainda que lentamente, não há necessidade de realizar transplante de córnea com pressa.
Por outro lado, se o tratamento não responder completamente, se não for realizado um transplante terapêutico de córnea antes que a Acanthamoeba se espalhe para os tecidos circundantes, no pior dos casos, a enucleação do olho pode ser inevitável. Os indicadores importantes de evolução após o início do tratamento incluem: ① melhora da dor, ② redução da área de infiltração, ③ progressão da reepitelização corneana e ④ resolução das complicações inflamatórias (hipópio, esclerite, ring infiltrate). Se esses achados não mostrarem melhora após 3 a 4 semanas, é necessário considerar a troca de medicação ou intervenção cirúrgica.
Em casos resistentes ao tratamento medicamentoso ou com perfuração corneana, considera-se o tratamento cirúrgico10).
Ceratectomia superficial: é realizada em casos com má resposta ao tratamento medicamentoso, quando a raspagem da lesão tem efeito incerto, com o objetivo de remover a lesão juntamente com o patógeno.
Transplante de córnea terapêutico (ceratoplastia penetrante; PKP): é realizado em casos refratários ao tratamento medicamentoso ou com perfuração corneana. As indicações, a técnica e o manejo pós-operatório variam entre instituições e não há consenso estabelecido. Se possível, é preferível realizá-lo após a resolução da inflamação; se houver infecção ativa residual, o tratamento antiamebiano deve ser continuado após a cirurgia. O risco de recorrência após o transplante de córnea é alto, e falência do enxerto também tem sido relatada8).
Carnt et al. (2018) relataram em um estudo retrospectivo de 194 casos que o uso de esteroides antes do início do tratamento antiamebiano aumentou o risco de mau prognóstico em aproximadamente 4 vezes2). 25% dos casos de mau prognóstico necessitaram de mais de 55 consultas ambulatoriais e mais de 58 meses de seguimento. Além disso, idade superior a 34 anos, duração dos sintomas superior a 37 dias e presença de esclerite e infiltrado anular estromal foram fatores independentes de mau prognóstico2).
QPode-se usar colírio de corticosteroide?
A
A terceira edição do Guia Japonês de Prática Clínica para Ceratite Infecciosa não recomenda colírios de corticosteroide para ceratite por Acanthamoeba10). O uso de corticosteroide antes do tratamento é um fator de mau prognóstico2). No entanto, em alguns casos com inflamação intensa persistente, pode ser usado de forma limitada a critério do especialista após terapia antiamebiana adequada.
O ciclo de vida da Acanthamoeba compreende duas etapas: trofozoíto e cisto. O trofozoíto (20–40 μm de comprimento) possui pseudópodes, é móvel, alimenta-se de bactérias e leveduras e se reproduz por fissão binária. O trofozoíto adere às glicoproteínas manosiladas na superfície do epitélio corneano para iniciar a invasão. O cisto (10–20 μm de diâmetro) possui parede cística dupla (interna e externa) e se forma em condições adversas. Os cistos são resistentes à secura, ao calor e a agentes químicos, e apresentam forte resistência ao congelamento, aquecimento, irradiação e a muitos medicamentos. Essa resistência do cisto é o principal fator que dificulta o tratamento da ceratite por Acanthamoeba.
Os microtraumas no epitélio corneano causados pelo uso de lentes de contato favorecem a adesão e a invasão da ameba. Os produtos para cuidados com LC (soluções multiuso; MPS) atualmente não são submetidos a testes contra Acanthamoeba, e seu efeito desinfetante é extremamente baixo. No entanto, como a ameba necessita de bactérias como alimento para proliferar, a fricção completa durante a limpeza para prevenir a contaminação bacteriana geral constitui uma medida preventiva realista.
O processo de progressão da infecção é o seguinte.
Adesão ao epitélio: A ameba adere às áreas de dano do epitélio corneano ocorridas durante o uso de LC.
Proliferação e migração intraepitelial: O trofozoíto se desloca dentro do epitélio formando focos de infecção. A infecção começa na camada superficial central da córnea e se expande gradualmente para a periferia.
Invasão neural: Infiltra-se ao longo dos nervos da córnea, causando neurite radial da córnea. A participação de citocinas (como a interleucina-1) e nociceptores tem sido sugerida4).
Penetração estromal: A progressão da infecção é extremamente lenta, e a extensão para as camadas profundas da córnea leva tempo. Por outro lado, a reação inflamatória é consistentemente grave ao longo de todo o curso.
Um estudo de Kurbanyan e colaboradores utilizando microscopia confocal relatou uma diminuição significativa na densidade, comprimento e ramificação dos nervos da córnea na ceratite por Acanthamoeba ativa4). Essa alteração neural pode contribuir para a ceratite por Acanthamoeba indolor.
Em relação às lentes de ortoceratologia (OK), o risco de desenvolver ceratite por Acanthamoeba é maior do que com lentes RGP convencionais. Acredita-se que o design de geometria reversa característico das lentes OK induza afinamento do epitélio corneano e dano celular superficial, e que a hipóxia corneana devido ao uso noturno e o acúmulo de lágrimas sob a curva reversa facilitem a colonização de patógenos3). Além disso, a maioria dos usuários de lentes OK são crianças e adolescentes, e a limpeza ou enxágue das lentes com água da torneira é frequente, o que também contribui para o aumento do risco.
Já foi mencionado que os cistos são resistentes a múltiplos fármacos, mas essa resistência se deve em grande parte à estrutura de parede dupla do cisto. Das paredes do cisto, a parede externa (ectocisto) é composta principalmente por proteínas amorfas, enquanto a parede interna (endocisto) contém abundantes polissacarídeos semelhantes à celulose, inibindo a penetração de fármacos tanto hidrofílicos quanto hidrofóbicos. Devido a essa resistência estrutural, os antifúngicos e os antibióticos aminoglicosídeos são praticamente ineficazes contra os cistos, e os desinfetantes biguanidas (CHG, PHMB), que também são eficazes contra os cistos, constituem a base do tratamento. Por outro lado, os desinfetantes biguanidas também têm má penetração tecidual, portanto, é essencial remover a barreira epitelial por meio da curetagem da lesão. Este é o fundamento teórico pelo qual a curetagem da lesão é considerada de suma importância na terapia tripla combinada japonesa.
A resposta imune do hospedeiro contribui significativamente para o quadro clínico da ceratite por Acanthamoeba. Acredita-se que o infiltrado estromal anular seja resultado da infiltração de neutrófilos e células T mediada por uma reação de hipersensibilidade tardia contra antígenos de Acanthamoeba, e estima-se que a esclerite ocorra por disseminação escleral de antígenos da ameba ou clones de células T por meio de um mecanismo semelhante à inflamação simpática2). Carnt et al. (2018) demonstraram que essas complicações inflamatórias graves estão independentemente associadas à idade superior a 34 anos, ao uso prévio de esteroides antes do tratamento e ao histórico de tratamento prévio para herpes, apontando que as diferenças individuais na resposta imune são um dos fatores que determinam o prognóstico2).
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
Está avançando a investigação da monoterapia com PHMB 0.08%, numa concentração 4 vezes superior à do PHMB 0.02% convencional.
Di Zazzo et al. (2024) utilizaram pela primeira vez no mundo a monoterapia com PHMB 0.08% em 2 casos que não responderam ao tratamento padrão com PHMB 0.02% + propamidina 0.1% durante 4 a 6 semanas5). O protocolo consistiu em aplicar uma gota a cada hora (apenas diurno, 16 gotas/dia) durante os primeiros 5 dias, seguido de redução gradual. Em ambos os casos, a infecção foi resolvida em 15 a 30 dias e não foi observada recorrência por mais de 7 meses.
O estudo ODAK (Dart et al. 2024) relatou que tanto a monoterapia com PHMB 0.08% quanto a terapia combinada de PHMB 0.02% + propamidina 0.1% apresentaram uma taxa de cura de aproximadamente 86%5).
PACK-CXL (Cross-linking de colágeno corneal ativado por cromóforo e luz UV)
É uma técnica que aplica o cross-linking com riboflavina e luz ultravioleta A (UVA) no tratamento da ceratite infecciosa.
Watson et al. (2022) relataram um caso de ceratite por Acanthamoeba refratária ao tratamento medicamentoso máximo (incluindo miltefosina, voriconazol, PHMB e clorexidina) submetido a PACK-CXL, com desaparecimento completo da dor em 4 semanas e redução do infiltrado ao longo de 10 semanas6).
No entanto, experimentos in vitro e in vivo não confirmaram o efeito letal da irradiação com riboflavina/UVA sobre amebas e cistos6). Mecanismos indiretos são sugeridos, incluindo proteção tecidual por estabilização do colágeno, inibição da proliferação de amebas, redução da carga de amebas por desbridamento epitelial e efeito analgésico por diminuição da densidade de nervos corneanos.
Fármaco classificado como alquilfosfocolina com atividade tanto contra trofozoítos quanto contra cistos. Em 2016 recebeu a designação de medicamento órfão pela FDA dos EUA para o tratamento de ceratite por Acanthamoeba. É considerado terapia adjuvante em casos refratários sem resposta ao tratamento padrão por 4 a 6 semanas6)7).
Na série de 4 casos de Smith et al. (2022), a terapia multimodal com miltefosina foi combinada com transplante de córnea, e todos os casos obtiveram controle da doença7). No entanto, houve casos que exigiram descontinuação precoce devido a problemas de tolerabilidade (sintomas gastrointestinais).
Os principais efeitos colaterais da miltefosina são sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos), teratogenicidade e nefrotoxicidade; raramente foram relatadas síndrome de Stevens-Johnson e trombocitopenia grave7). É necessário monitoramento regular da função hepática durante a administração. No Japão, não é aprovado e seu uso é limitado à importação pessoal ou a estudos clínicos. É uma das opções terapêuticas cujo desenvolvimento futuro merece atenção.
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