Dor ocular e sensação de corpo estranho (areia) são uma das queixas mais frequentes em consultórios oftalmológicos. Suas causas variam amplamente, desde condições leves do dia a dia, como olho seco ou pequenos arranhões no epitélio corneano, até emergências oftalmológicas que ameaçam a visão, como crise aguda de glaucoma de ângulo fechado, endoftalmite e esclerite posterior.
O olho é composto por tecidos com diferentes sensibilidades, como córnea, esclera, úvea e nervo óptico. A natureza da dor reflete com precisão o local da lesão. Lesões na superfície ocular (córnea, conjuntiva) causam sensação de areia ou corpo estranho. Inflamação da esclera ou íris causa dor surda e sensibilidade à palpação. Aumento agudo da pressão intraocular causa dor pulsátil intensa com cefaleia e náuseas. A combinação da natureza da dor com os sintomas associados permite diferenciar condições de alta urgência.
A dor ocular é uma das principais queixas em emergências oftalmológicas, e a dor ocular acompanhada de baixa visual é particularmente urgente1). A prevalência de olho seco é de 25-30%, sendo uma das causas mais comuns de dor ocular. Por outro lado, o glaucoma de ângulo fechado agudo é comum em mulheres do Leste Asiático, e o atraso no tratamento leva a danos irreversíveis do nervo óptico. A esclerite necrosante tem uma taxa de cegueira de aproximadamente 40%, sendo a categoria mais grave de esclerite.
A avaliação abrangente da natureza da dor, localização, modo de início, sintomas associados, histórico de uso de lentes de contato e doenças sistêmicas é o primeiro passo para a conduta adequada e escolha do tratamento.
2. Classificação Anatômica da Dor Ocular e Sensação de Corpo Estranho
Classificar a dor ocular e a sensação de corpo estranho de acordo com o tecido de origem facilita a determinação do grau de urgência e o diagnóstico diferencial.
Sintomas principais: Sensação de areia, corpo estranho, como se tivesse areia no olho
A dor originada da córnea, conjuntiva e epitélio da superfície ocular é frequentemente percebida como “sensação de corpo estranho ou areia”. O epitélio corneano possui uma distribuição densa de terminações nervosas do trigêmeo, portanto, mesmo lesões leves causam desconforto intenso 6). Se melhorar temporariamente com o piscar, suspeite de olho seco; se persistir constantemente, suspeite de corpo estranho ou defeito epitelial.
Doenças representativas: Olho seco, corpo estranho corneano (lasca de metal, grão de areia), defeito/erosão epitelial da córnea (distúrbios de lentes de contato, erosão epitelial recorrente), ceratite infecciosa (bacteriana, viral, Acanthamoeba, fúngica), ceratite punctata superficial (SPK), conjuntivite alérgica (prurido intenso)
Profundidade média (episclera, esclera, íris)
Sintomas principais: Dor surda profunda, dor à palpação, sensação de irritação, calor
Na inflamação da esclera, episclera e trato uveal anterior, a dor surda e sensação de pressão em todo o globo ocular são características. Na episclerite, “os sintomas são sensação transitória de irritação, calor ou corpo estranho, sem dor ou dor à palpação”, enquanto na esclerite, “hiperemia e dor ocular são os mais comuns, e frequentemente há queixa de dor à palpação ou dor pulsátil intensa”, sendo este o ponto de diferenciação. A iridociclite (uveíte anterior) é acompanhada de injeção ciliar e fotofobia (sintoma de aversão à luz).
Doenças representativas: Episclerite (sensação de irritação, calor, frequentemente indolor), esclerite anterior (difusa/nodular: dor pulsátil), iridociclite
Profundo (aumento da PIO, posterior, orbitário)
Sintomas principais: Dor ocular intensa, cefaleia, náusea, dor à movimentação ocular
No aumento agudo da pressão intraocular ou inflamação da parte posterior do olho e órbita, ocorre dor intensa que se estende por toda a região periocular, cefaleia e náusea. Na crise aguda de glaucoma de ângulo fechado, a PIO atinge 40-80 mmHg, podendo ser diagnosticada erroneamente como doença gastrointestinal ou cerebrovascular devido à cefaleia e vômitos. A dor à movimentação ocular é um sinal importante de esclerite posterior, neurite óptica e celulite orbitária.
Doenças representativas: Crise aguda de glaucoma de ângulo fechado (emergência), endoftalmite (pós-operatória/pós-traumática: dor intensa + baixa visual), esclerite posterior (dor à movimentação ocular), neurite óptica, celulite orbitária3)
3. Principais causas de dor ocular (Tabela de diagnóstico diferencial)
Corpo estranho metálico alojado na córnea com anel de ferrugem (rust ring)
Zakaria J, Peña J. Corneal Rust Ring. JETem. 2018;3(4). DOI: 10.21980/J8X067. Figure 1. Source ID: JETem2018-corneal-rust-ring. License: CC BY 4.0.
Fotografia com lâmpada de fenda de um corpo estranho metálico alojado na córnea do olho esquerdo às 3 horas, com um anel de ferrugem (seta) ao redor. Corresponde ao corpo estranho corneano discutido na seção “3. Principais causas de dor ocular (Tabela de diagnóstico diferencial)”.
Os principais diagnósticos diferenciais são organizados com base na combinação da natureza da dor, sintomas associados e urgência.
Natureza da dor
Doenças causadoras típicas
Principais sintomas associados
Urgência
Sensação de corpo estranho ou areia (leve)
Olho seco, lesão do epitélio corneano, corpo estranho na córnea, distúrbio de lentes de contato
Olho seco A instabilidade quantitativa ou qualitativa do filme lacrimal causa dano ao epitélio da superfície ocular. Qualquer distúrbio na camada de mucina, camada aquosa ou camada lipídica causa sensação de corpo estranho, ressecamento e fadiga ocular. Caracteriza-se por alívio temporário da sensação de corpo estranho após piscar, e piora com uso prolongado de VDT (computador, smartphone) e ambientes secos por ar condicionado. A prevalência é de 25-30%, sendo uma das causas mais comuns de dor ocular.
Corpo estranho corneano Penetração de fragmentos metálicos ou grãos de areia na córnea durante trabalhos com metal, madeira ou saída em ventos fortes. O corpo estranho é confirmado com lâmpada de fenda. Se um fragmento de ferro penetrar, forma um anel de ferrugem (rust ring) devido ao óxido de ferro, e se não for removido completamente, a cicatrização é retardada. Devido ao risco de perfuração corneana na remoção própria, a remoção do corpo estranho deve sempre ser feita em consultório oftalmológico 5).
Ceratite associada a lentes de contato Dor ocular e sensação de corpo estranho em usuários de lentes de contato podem indicar ceratite infecciosa e não devem ser subestimadas. Especialmente a ceratite por Acanthamoeba, que ocorre devido ao uso de lentes de contato ao manusear água de torneira ou nadar em piscinas, e em casos graves pode necessitar de transplante de córnea2). A dor ocular durante o uso de lentes de contato não deve ser tratada apenas removendo as lentes e observando, mas é recomendável consultar um oftalmologista dentro do dia seguinte.
Episclerite Inflamação do tecido episcleral (superfície da esclera dentro de 3 mm do limbo corneano). Existem dois tipos: difuso e nodular. Às vezes, a diferenciação da conjuntivite é problemática, e o diagnóstico é feito com base no número de nódulos, mobilidade, dor, dor à palpação e resposta a colírios de epinefrina. A maioria é benigna e cicatriza espontaneamente em dias a semanas sem tratamento.
Esclerite Inflamação de toda a espessura da esclera, principalmente por mecanismo autoimune. Frequentemente associada a doenças autoimunes sistêmicas como artrite reumatoide, LES e doenças relacionadas ao HLA-B27. A hiperemia é vermelho-escura, e a observação sob luz natural é importante. A não remissão da hiperemia após colírio de epinefrina é útil para diferenciar da episclerite. A esclerite necrosante é grave, com taxa de cegueira de cerca de 40%, exigindo investigação sistêmica e tratamento agressivo 8).
Crise aguda de glaucoma de ângulo fechado Obstrução rápida do ângulo da câmara anterior (limite entre a íris e a córnea) que impede o fluxo do humor aquoso e causa elevação abrupta da pressão intraocular, uma emergência oftalmológica. A pressão intraocular atinge 40 mmHg ou mais (60-80 mmHg em casos graves), causando dor ocular intensa, hiperemia, visão turva por edema de córnea, cefaleia, náuseas e vômitos. Cefaleia e vômitos podem ser proeminentes, levando a diagnóstico errôneo de doenças gastrointestinais ou cerebrovasculares, sendo necessário cuidado. Mais comum em mulheres do Leste Asiático.
QComo diferenciar a sensação de corpo estranho do olho seco da sensação de corpo estranho por corpo estranho corneano?
A
A sensação de corpo estranho do olho seco melhora temporariamente com o piscar, é relativamente leve pela manhã e piora após leitura prolongada ou uso de computador. Geralmente ocorre em ambos os olhos e está relacionada a ambientes secos ou uso prolongado de VDT.
Por outro lado, a sensação de corpo estranho por corpo estranho corneano é constante e não melhora com o piscar. É acompanhada de hiperemia, lacrimejamento e fotofobia (sensibilidade à luz), e muitas vezes é possível identificar o momento da entrada do corpo estranho (como areia, fragmento metálico, lasca de madeira).
Se houver dúvida ou os sintomas persistirem no dia seguinte, recomenda-se fortemente consultar um oftalmologista. A negligência de um corpo estranho corneano pode causar infecção e formação de cicatriz.
Para restringir as causas de dor ocular e sensação de corpo estranho, os seguintes itens de anamnese são importantes. Também podem ser usados para organizar seus próprios sintomas ou de familiares.
Modo de início: Súbito (agudo) ou gradual (crônico). Dor ocular aguda frequentemente indica condição de emergência.
Ambos os olhos ou um olho: Sensação de areia e ressecamento em ambos os olhos sugere olho seco ou efeito de colírios. Dor intensa em um olho sugere crise de glaucoma, esclerite ou endoftalmite.
Uso de lentes de contato: Tipo de lente, tempo de uso diário, método de cuidado, histórico de exposição à água de torneira.
Histórico ocupacional e de trauma: Trabalho com metais, marcenaria, soldagem, esportes, etc. Essencial para avaliar a possibilidade de entrada de corpo estranho.
Presença de doenças sistêmicas: Artrite reumatoide, LES, doenças relacionadas ao HLA-B27 (como espondilite anquilosante, doença de Behçet), doenças da tireoide, tuberculose, etc. Fortemente associadas a esclerite e uveíte.
Histórico de cirurgia ou trauma: Piora da dor ocular após cirurgia intraocular, como cirurgia de catarata ou vitrectomia, pode sugerir endoftalmite.
Histórico de uso de colírios de venda livre ou prescritos: Conservantes (como cloreto de benzalcônio) em colírios de venda livre podem causar danos ao epitélio corneano, resultando em sensação de corpo estranho e dor ocular4).
Presença de fotofobia (sensibilidade à luz): Sinal importante de iridociclite, ceratite e crise de glaucoma.
Mudanças na visão: Dor ocular acompanhada de diminuição da visão aumenta significativamente a urgência1).
Dor ocular intensa + dor de cabeça, náusea, visão turva
Procure imediatamente o pronto-socorro oftalmológico (mesmo à noite ou feriados)
Mais urgente (consultar imediatamente)
Diminuição da visão acompanhada de dor ocular simultaneamente
Procure imediatamente o pronto-socorro oftalmológico
Emergência máxima (consultar imediatamente)
Dor ocular piorando após cirurgia/trauma + diminuição da visão
Consultar imediatamente com suspeita de endoftalmite
Alta (consultar no mesmo dia)
Dor ao movimentar o olho + diminuição da visão
Consultar oftalmologista no mesmo dia
Alta (consultar no mesmo dia)
Dor ocular, vermelhidão ao usar lentes de contato + infiltrado corneano
Remover lentes de contato e consultar no mesmo dia
Média (dentro do dia seguinte)
Dor surda persistente, dor à palpação, fotofobia
Consultar oftalmologista dentro do dia seguinte
Baixa (observação possível)
Sensação leve de corpo estranho (melhora ao piscar)
Se não melhorar em alguns dias, consultar oftalmologista
QSinto algo no olho, mas não vejo nada. Devo consultar?
A
É comum sentir um corpo estranho sem que ele seja visível a olho nu. Pequenos arranhões no epitélio da córnea (como erosão epitelial puntiforme) podem ser detectados com lâmpada de fenda e coloração com fluoresceína, mesmo que não sejam visíveis a olho nu.
Se você usa lentes de contato, remova-as imediatamente. Se não houver melhora até o dia seguinte, recomenda-se consultar um oftalmologista. Se houver vermelhidão, fotofobia ou diminuição da visão, consulte no mesmo dia. A sensação de corpo estranho que persiste por mais de uma semana pode ser causada por olho seco, e o uso de lágrimas artificiais e ajustes no estilo de vida podem ser úteis.
Coloração da córnea com fluoresceína em placas no olho seco (predominante inferior)
Komai S, Yokoi N, Kato H, et al. Clinical Implication of Patchy Pattern Corneal Staining in Dry Eye Disease. Diagnostics (Basel). 2021;11(2):232. Figure 1. PMCID: PMC7913618. License: CC BY.
Fotografia com lâmpada de fenda de paciente com olho seco mostrando coloração puntiforme e em placas com fluoresceína (setas brancas) na córnea inferior, com padrão de placas diferente da ceratopatia epitelial puntiforme usual. Corresponde ao olho seco discutido na seção 6. Fisiopatologia da dor ocular.
O mecanismo da dor ocular e sensação de corpo estranho difere conforme a doença. Abaixo está um resumo das condições patológicas típicas.
Inervação da córnea e sensibilidade à dor A córnea é um dos tecidos com maior densidade nervosa na superfície corporal, recebendo inervação densa do nervo trigêmeo (ramo oftálmico). Devido a essa alta densidade nervosa, mesmo pequenas lesões epiteliais, ressecamento ou corpos estranhos podem causar forte sensação de corpo estranho e dor 6). O relatório de dor e sensação do TFOS DEWS II esclarece o conceito de dor ocular neuropática no olho seco e indica que a hipersensibilidade neural contribui para a sensação crônica de corpo estranho e dor ocular 6).
Olho seco A instabilidade quantitativa e qualitativa do filme lacrimal causa dano ao epitélio da superfície ocular. O filme lacrimal possui três camadas: lipídica, aquosa e de mucina. Qualquer anormalidade encurta o tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) e causa ressecamento da superfície ocular. Com a progressão do dano epitelial, ocorre ceratopatia epitelial punctata superficial (SPK), reduzindo o limiar de sensação corneana e intensificando a sensação de corpo estranho e dor ocular, formando um ciclo vicioso.
Episclerite Histopatologicamente é não granulomatosa, com dilatação vascular e infiltração linfocitária como principais componentes. Como a inflamação é limitada ao tecido episcleral, os sintomas são mais leves que na esclerite profunda e há tendência à cura espontânea.
Esclerite Inflamação de toda a espessura da esclera, predominantemente por mecanismo autoimune. A esclera é um tecido conjuntivo denso avascular; uma vez que a inflamação ocorre, pode levar a necrose e perfuração. Cerca de 50% dos casos estão associados a doenças autoimunes sistêmicas como artrite reumatoide, LES, doenças relacionadas ao HLA-B27 e granulomatose com poliangiite (GPA). A esclerite necrosante causa afinamento da esclera, que se torna azulada e translúcida, com prognóstico visual particularmente ruim 8).
Crise aguda de glaucoma de ângulo fechado O bloqueio pupilar (adesão entre a superfície posterior da íris e a superfície anterior do cristalino) aumenta a pressão da câmara posterior, fazendo com que a íris se abaulamente para frente (íris em bombé) e feche rapidamente o ângulo periférico. A incapacidade de drenagem do humor aquoso causa aumento abrupto da pressão intraocular (acima de 40 mmHg), comprometendo o fluxo sanguíneo para o disco óptico. A isquemia do nervo óptico sustentada pela alta pressão leva a dano irreversível do nervo óptico e defeitos de campo visual. Mais comum em mulheres do Leste Asiático, com fatores de risco anatômicos como hipermetropia, câmara anterior rasa e córnea pequena.
Dano à superfície ocular por conservantes em colírios de venda livre Conservantes como cloreto de benzalcônio (BAC) em colírios de venda livre, quando usados com frequência, reduzem a expressão de mucina no epitélio corneano e prejudicam a função de barreira epitelial. A ceratopatia tóxica pelo uso prolongado de múltiplos medicamentos pode causar sensação crônica de corpo estranho e dor ocular 4).
Novos tratamentos para olho seco Diquafosol sódico (3%, 6 vezes ao dia) e rebamipida (2%, 4 vezes ao dia) tornaram-se difundidos como novos medicamentos para olho seco com mecanismos de ação diferentes das lágrimas artificiais convencionais e colírios de ácido hialurônico. O diquafosol estimula a secreção lacrimal e a secreção de mucina pelas células caliciformes através dos receptores P2Y2, e sua correspondência com uma nova classificação de olho seco baseada em padrões de coloração fluorescente está sendo estudada 7).
Mudanças epidemiológicas nas infecções relacionadas a lentes de contato Com o aumento do número de usuários de lentes de contato e a generalização do uso prolongado, a frequência de ceratite por Acanthamoeba tende a aumentar. Especificamente, foi demonstrado que o uso de água da torneira para cuidados com as lentes de contato (armazenamento e limpeza) aumenta significativamente o risco 2), reafirmando a importância da orientação adequada sobre cuidados com as lentes e exames regulares.
Agentes biológicos para esclerite A eficácia de agentes biológicos como inibidores do TNF-α (infliximabe, adalimumabe) e antagonistas do receptor de IL-6 (tocilizumabe) foi relatada em esclerite refratária associada a doenças autoimunes como artrite reumatoide e vasculite 8). Esses medicamentos tornaram-se uma opção para casos difíceis de controlar com corticosteroides sistêmicos.
Padronização das escalas de avaliação da dor ocular Para quantificar objetivamente a dor crônica da superfície ocular e a sensação de corpo estranho, está em andamento a validação da confiabilidade e validade de medidas de desfecho relatadas pelo paciente (PRO), como o Ocular Pain Assessment Survey (OPAS) 9). Espera-se que a elucidação dos mecanismos neuropáticos da dor ocular e a identificação de alvos terapêuticos levem à melhora do tratamento da dor relacionada ao olho seco refratário.
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