A síndrome do olho seco (dry eye syndrome) é uma doença na qual a estabilidade da camada lacrimal é reduzida por diversos fatores. Causa desconforto ocular e alterações da função visual, podendo estar associada a danos na superfície ocular.
A definição do Grupo de Estudo Japonês de Olho Seco (revisão de 2016) estabelece o seguinte:
«Doença na qual a estabilidade da camada lacrimal diminui devido a vários fatores, causando desconforto ocular e alterações da função visual, podendo estar acompanhada de danos na superfície ocular»
A definição japonesa caracteriza-se por colocar a diminuição da estabilidade da camada lacrimal como o centro da fisiopatologia. Os achados positivos de dano epitelial pela coloração com fluoresceína são excluídos dos critérios diagnósticos, permitindo o diagnóstico seguro de DED por diminuição da estabilidade lacrimal (tipo BUT encurtado).
A definição anterior (2006, Grupo de Pesquisa em Olho Seco) descrevia a doença como «uma doença crônica do filme lacrimal e do epitélio corneano e conjuntival causada por vários fatores, acompanhada de desconforto ocular e anormalidades da função visual». O Japão revisou seus critérios diagnósticos três vezes (1995, 2006 e 2016) e é reconhecido internacionalmente como um país líder no tratamento do olho seco7).
A definição do TFOS DEWS II (2016) é «uma doença multifatorial da superfície ocular caracterizada pela perda da homeostase do filme lacrimal, na qual a instabilidade do filme lacrimal, a hiperosmolaridade, a inflamação e o dano da superfície ocular, e as anormalidades neurossensoriais desempenham papéis etiológicos». Enquanto a definição japonesa se concentra principalmente na «diminuição da estabilidade do filme lacrimal», a definição internacional difere por explicitar também o aumento da osmolaridade lacrimal, a inflamação da superfície ocular e as anormalidades neurossensoriais.
Estudo Koumi (estudo transversal de grande escala em residentes ≥40 anos): olho seco confirmado em 12.5% dos homens e 21.6% das mulheres7)
Estudos epidemiológicos em estudantes do ensino médio relataram alta frequência de DED do tipo BUT encurtado7)
Um estudo de prevalência de DED em 4.393 trabalhadores de escritório também mostrou associação com o trabalho em VDT7)
Prevalência no exterior:
Foi reportada uma ampla variação de 7.4% a 33.7% dependendo dos critérios diagnósticos e da população estudada
Pessoas de 40 a 50 anos são as mais afetadas, com maior prevalência em mulheres. É uma das principais razões para consultas oftalmológicas e sua incidência vem aumentando com a proliferação de dispositivos digitais1).
Estima-se que o número de pacientes com síndrome de Sjögren no Japão seja de 500 mil a 1 milhão, sendo mais frequente em mulheres de meia-idade, especialmente na faixa dos 40 anos, com uma proporção homem:mulher de aproximadamente 1:14. A síndrome de Sjögren é classificada em primária (cerca de 70%) e secundária (cerca de 30%, associada a doenças do colágeno). Entre as doenças do colágeno, a artrite reumatoide frequentemente acompanha o olho seco grave (síndrome de Sjögren secundária).
Imagem de coloração da córnea com fluoresceína no olho seco (ceratopatia punctata superficial inferior)
Maiti S, et al. Recalcitrant Dry Eye Disease in a 31-Year-Old Female: Favorable Outcomes Following Complete Ocular Lavage Facilitated by an Irrigating Eyelid Retractor. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11887804. License: CC BY.
Imagem de coloração da córnea sob tratamento medicamentoso: A mostra ceratite punctata superficial persistente na região nasal inferior do olho direito, e B mostra ceratite punctata superficial persistente na região nasal inferior do olho esquerdo com padrão irregular de coloração. Corresponde à ceratite punctata superficial discutida na seção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
Os sintomas do olho seco são variados. Denominá-lo «disfunção do filme lacrimal (tear film dysfunction)» reflete melhor a realidade.
Sensação de corpo estranho e aspereza
Sensação de queimação e irritação
Desconforto ocular, fadiga visual e peso nos olhos
Visão turva e flutuação visual (piora ao ler ou usar o computador)
Lacrimejamento (sintoma paradoxal devido à secreção reflexa de lágrimas)
Hiperemia e fotofobia
Sensação de secura ocular (na síndrome de Sjögren também acompanhada de secura bucal)
QPor que meus olhos lacrimejam se tenho olho seco?
A
O filme lacrimal instável irrita a córnea e envia sinais ao cérebro, induzindo a secreção lacrimal reflexa. No entanto, essas lágrimas reflexas apenas aumentam temporariamente o volume sem serem suficientes para restaurar a estabilidade do filme lacrimal, de modo que o problema subjacente não é resolvido. Esta é a razão pela qual os pacientes com olho seco apresentam lacrimejamento.
Obstrução das glândulas de Meibômio, drenagem deficiente
Em casos com síndrome de Sjögren associada, o dano ao epitélio conjuntival é proeminente e difícil de melhorar mesmo aumentando a umidade com oclusão do punctum (envolvimento de inflamação imunológica e fricção do piscar)
Casos graves podem apresentar ceratite filamentar (filamentos corneanos)
Tipo hipossecretor: ruptura em área / ruptura linear, diminuição do menisco lacrimal, ceratopatia punctata superficial, baixo valor no teste de Schirmer I
Tipo hiperevaporativo (com DGM de base): ruptura aleatória, obstrução dos orifícios das glândulas de Meibômio, afinamento da camada lipídica
Tipo de baixa umectação (BUT encurtado): ruptura puntiforme / em fosseta, volume lacrimal normal, coloração negativa, BUT ≤5 segundos, sintomas subjetivos intensos
O olho seco é classificado em tipo hipossecretor e tipo hiperevaporativo, e muitos casos apresentam uma combinação de ambos. Além disso, o tipo de baixa umectação (BUT encurtado) é um subtipo mais frequentemente relatado em asiáticos, caracterizado por uma estabilidade lacrimal acentuadamente reduzida mesmo com secreção lacrimal normal.
Tipo hipossecretivo
Síndrome de Sjögren: doença autoimune inflamatória crônica das glândulas lacrimais e salivares. Número estimado de pacientes: 500 mil a 1 milhão. Mais comum em mulheres de meia-idade, principalmente na faixa dos 40 anos (proporção homem:mulher 1:14)
Tipo não Sjögren: diminuição da função lacrimal devido ao envelhecimento, diabetes, sarcoidose, DECH (doença do enxerto contra hospedeiro), etc.
Induzido por medicamentos: anti-histamínicos, betabloqueadores, diuréticos, psicotrópicos, anticoncepcionais orais, etc., suprimem a secreção lacrimal
Tipo evaporativo
Disfunção das glândulas de Meibômio (DGM): a diminuição qualitativa e quantitativa da camada lipídica acelera a evaporação lacrimal. Uma das principais causas do olho seco
Anormalidades do piscar: diminuição da frequência de piscar e piscar incompleto durante o uso de dispositivos digitais1)
Fatores ambientais: ressecamento, ar condicionado, vento, baixa umidade. Umidificadores e óculos com proteção lateral são eficazes1)
Uso de lentes de contato: cerca de 150 milhões de pessoas no mundo usam lentes de contato. O uso desestabiliza o filme lacrimal e aumenta o risco de sintomas de olho seco8)
Olho seco associado a máscaras (MADE): o ar exalado que escapa pela borda superior da máscara gera um fluxo de ar em direção à superfície ocular, acelerando a evaporação lacrimal. A prevalência relatada é de aproximadamente 18,3%. Fixar a borda superior da máscara com fita médica para bloquear o fluxo de ar é uma medida preventiva eficaz4)
Outras causas incluem pós-LASIK/PRK (geralmente transitório), anormalidades palpebrais (lagoftalmo, entrópio), ceratopatia neurotrófica (distúrbio do trigêmeo), síndrome de Stevens-Johnson, deficiência de vitamina A, entre outras.
O relatório TFOS Lifestyle (2023) organiza sistematicamente os mecanismos pelos quais o estilo de vida moderno aumenta o risco de olho seco8).
Riscos do ambiente digital:
A frequência de piscar diminui acentuadamente durante o trabalho em telas (normalmente de 16 para 5-7 piscadas/minuto), e os piscar incompletos também aumentam9)
O piscar incompleto impede a extensão uniforme da camada lipídica, aumentando a evaporação lacrimal9)
A fadiga visual digital (digital eye strain) exacerba os sintomas de olho seco9)
Riscos de cosméticos e maquiagem dos olhos:
A aplicação de delineador na linha d’água (tightline) na base dos cílios e nas aberturas das glândulas de Meibômio obstrui essas aberturas10)
Os conservantes de cosméticos (como o cloreto de benzalcônio) são tóxicos para a superfície ocular10)
Risco nutricional:
O consumo excessivo de ácidos graxos ômega-6 em relação aos ômega-3 pode promover inflamação e aumentar o risco de olho seco11)
Fatores de risco (Diretriz japonesa para o diagnóstico e tratamento do olho seco):
O tabagismo é um fator de risco para o desenvolvimento de olho seco7)
O trabalho prolongado com VDT (terminal de vídeo) aumenta o risco7)
Em um estudo transversal de 108 olhos de pacientes com diabetes tipo 2 (DM) e 194 olhos de pacientes sem DM, o grupo DM apresentou significativamente mais irregularidades na borda palpebral, obstrução dos orifícios das glândulas de Meibômio, aumento da espessura glandular, neovascularização e encurtamento do NIBUT12)
O nível de glicose no sangue (HbA1c) correlacionou-se com o NIBUT e o espessamento da borda palpebral12)
QPor que o uso prolongado de dispositivos digitais piora o olho seco?
A
Durante o trabalho com telas, a frequência de piscar diminui acentuadamente de cerca de 16 vezes/minuto para 5-7 vezes/minuto, e as piscadas incompletas (em que as pálpebras não fecham completamente) também aumentam9). Nas piscadas incompletas, a camada lipídica não se distribui uniformemente por toda a superfície da córnea, e a evaporação do filme lacrimal é acelerada nas áreas onde a camada oleosa é mais fina. Recomenda-se praticar a regra 20-20-20 (a cada 20 minutos, olhar para algo a 20 pés de distância por 20 segundos) e realizar piscadas completas de forma consciente9).
O diagnóstico de olho seco é confirmado se ambos os 2 itens a seguir forem atendidos.
Sintomas subjetivos (desconforto ocular, alteração da função visual)
Tempo de ruptura do filme lacrimal (BUT) de 5 segundos ou menos
Com a revisão de 2016, os achados de dano epitelial por meio da coloração com fluoresceína foram removidos dos critérios obrigatórios para o diagnóstico definitivo. Essa mudança reflete a realidade clínica no Japão, onde o olho seco por instabilidade do filme lacrimal (tipo BUT encurtado) predomina.
Nos critérios diagnósticos anteriores (versão 2006), o olho seco (caso definitivo) era definido quando «os 3 elementos: sintomas subjetivos, anormalidade lacrimal e dano epitelial da córnea e conjuntiva» estavam presentes.
A diretriz clínica japonesa para olho seco recomenda o uso de questionários que atendam aos requisitos de confiabilidade, validade e responsividade para avaliação dos sintomas7).
Critérios diagnósticos da síndrome de Sjögren (Revisão 1999, Grupo de Pesquisa do Ministério da Saúde)
Biópsia: ≥1 foco por 4 mm² em biópsia de glândula labial ou lacrimal (infiltração linfocítica ≥50 células ao redor de ductos)
Exame oral: Sialografia em estádio ≥1, ou diminuição da secreção salivar (teste da goma de mascar ≤10 mL/10 min, teste de Saxon ≤2 g/2 min) + hipofunção na cintilografia de glândulas salivares
Exame ocular: Schirmer ≤5 mm/5 min e rosa bengala (escore de van Bijsterveld ≥3) ou teste de fluoresceína positivo
Sorologia: Anti-SS-A/Ro positivo ou anti-SS-B/La positivo
Como os sintomas e os achados objetivos frequentemente divergem no olho seco, foram desenvolvidos questionários para quantificar os sintomas subjetivos. O TFOS DEWS III também posiciona a avaliação dos sintomas como base para o diagnóstico e a avaliação da eficácia do tratamento1). As diretrizes japonesas de prática clínica para olho seco também enfatizam a confiabilidade, validade e responsividade dos questionários7).
OSDI (Índice de Doença da Superfície Ocular): Questionário de 12 itens, o mais amplamente utilizado internacionalmente como desfecho relatado pelo paciente (PRO) em ensaios clínicos. Composto por 3 subescalas: «sintomas oculares», «função relacionada à visão» e «gatilhos ambientais». Classificado como normal (0–12 pontos), leve (13–22), moderado (23–32) e grave (33–100). Especificidade 0.83, sensibilidade 0.60.
SPEED (Questionário Padrão de Avaliação do Olho Seco): Avalia a frequência e a gravidade dos sintomas com 8 itens. Pontuação de 0 a 28. Com sensibilidade de 0.90 e especificidade de 0.80, é adequado para monitoramento longitudinal na prática clínica diária.
SANDE (Avaliação de Sintomas de Olho Seco): O questionário mais curto, com apenas 2 itens. Avalia a frequência e a gravidade por meio de uma escala analógica visual (EAV).
QQual devo usar, OSDI ou SPEED?
A
Escolha de acordo com a finalidade. OSDI tem 12 itens e pode avaliar o impacto na qualidade de vida, além de ser padronizado internacionalmente como PRO em ensaios clínicos1). SPEED tem 8 itens, é administrado rapidamente e, com sensibilidade de 0.90, é adequado para monitoramento longitudinal na prática clínica diária. Usar ambos em conjunto também é eficaz.
TFOD (Diagnóstico Orientado ao Filme Lacrimal) — 6 padrões de ruptura
É uma classificação diagnóstica original do Japão proposta pelo Grupo de Estudo Japonês de Olho Seco. Identifica a causa da redução da estabilidade do filme lacrimal com base no padrão de ruptura do filme lacrimal imediatamente após a abertura palpebral, e está diretamente ligada ao TFOT (tratamento estratificado).
Area break
Padrão: Não há movimento ascendente da fluoresceína após a abertura palpebral, e o BUT ocorre imediatamente em uma área extensa. Acompanhado de placa/filamento mucoso.
Condição sugerida: Tipo de redução lacrimal grave. O dano epitelial também é severo.
Tratamento de primeira linha: Inserir plugs punctais superior e inferior para aumentar o volume lacrimal.
Line break
Padrão: Ruptura linear vertical na córnea inferior imediatamente após a abertura palpebral. Acompanhado de SPK inferior. BUT geralmente é de 2 a 3 segundos.
Condição sugerida: Tipo de redução lacrimal (leve a moderada).
Tratamento de primeira linha: Colírio de diquafosol sódico (aumento do volume lacrimal).
Spot break
Padrão: Aparece uma ruptura circular imediatamente após abrir as pálpebras. O volume lacrimal é quase normal
Condição sugerida: Tipo de umectabilidade reduzida. Diminuição da umectabilidade corneana devido à expressão anormal de mucina de membrana (MUC16)
Tratamento de primeira linha: Colírio de diquafosol sódico ou rebamipida
Ruptura em covinha
Padrão: Forma-se uma depressão (dimple) na extremidade da camada lipídica que se estende para cima, e ocorre uma ruptura em linha horizontal na área de má umectabilidade
Condição sugerida: Tipo de umectabilidade reduzida
Tratamento de primeira linha: Colírio de diquafosol sódico ou rebamipida
Expansão rápida
Padrão: Uma pequena ruptura linear se expande rapidamente
Condição sugerida: Tipo de umectabilidade reduzida
Tratamento de primeira linha: Diquafosol sódico ou colírio de rebamipida
Ruptura aleatória
Padrão: Ocorre aleatoriamente após a formação completa do filme lacrimal. A forma difere a cada piscada e tem baixa reprodutibilidade
Condição sugerida: Tipo evaporativo. Antecedente de DGM, anormalidade de mucina secretora
Tratamento de primeira linha: Aumento de mucina secretora (diquafosol), ácido hialurônico, tratamento de DGM
O olho seco tipo BUT encurtado é um tipo especial no qual, apesar do volume lacrimal ser normal (valor de Schirmer normal) e quase não haver achados de coloração vital, o BUT está acentuadamente encurtado e apresentam-se sintomas subjetivos intensos. Acredita-se que a causa seja a redução da molhabilidade devido à expressão anormal de mucina de membrana.
QO que é o olho seco tipo BUT encurtado?
A
É um tipo de olho seco no qual o BUT está encurtado apesar do volume lacrimal ser normal (valor de Schirmer normal). É o tipo mais comum no Japão e costumava ser classificado como «suspeita de olho seco» de acordo com os critérios diagnósticos convencionais. Com a revisão de 2016, agora é formalmente diagnosticado como olho seco, e a seleção do tratamento baseada em TFOD é importante. Diquafosol sódico e rebamipida são considerados eficazes.
BUT com fluoresceína (tempo de ruptura do filme lacrimal):
Adicionar 1-2 gotas de soro fisiológico à tira de fluoresceína, agitar bem e escorrer
Tocar suavemente o menisco lacrimal no terço temporal da pálpebra inferior com a tira para corar (é importante não alterar o volume lacrimal)
Após fechar levemente as pálpebras, abri-las rapidamente e mantê-las abertas, medindo os segundos até a ruptura do filme lacrimal (aparecimento de pontos escuros)
Medir 3 vezes e calcular a média, arredondando para o número inteiro mais próximo
Registrar também o padrão de ruptura ao abrir as pálpebras (devido a TFOD)
De acordo com os critérios japoneses, 5 segundos ou menos é anormal (de acordo com DEWS II, 8-10 segundos ou menos é anormal) 5)
BUT não invasivo (NIBUT):
Como a instilação de fluoresceína por si só afeta a estabilidade do filme lacrimal, foram desenvolvidos métodos de medição não invasivos que utilizam a imagem refletida do disco de Placido. Apresenta sensibilidade de 82-84% e especificidade de 76-94%, e a iluminação infravermelha pode suprimir o lacrimejamento reflexo 5). No Japão, estão disponíveis o Keratograph 5M (Oculus) e o Idra (SBM).
Coloração com fluoresceína: Exame básico para detectar anormalidades do epitélio corneano e conjuntival. Na escala NEI, a córnea é dividida em 5 zonas e cada zona é pontuada de 0 a 3 (total de 0 a 15)5). A função de barreira do epitélio conjuntival é mais frágil que a do epitélio corneano, e no olho seco o epitélio conjuntival é danificado igual ou mais severamente. Com o filtro azul cobalto, o estado do epitélio conjuntival pode ser observado com mais clareza.
Verde de lissamina e rosa bengala: Coram células mortas e muco da conjuntiva. O escore de van Bijsterveld (rosa bengala, máximo 9 pontos) é usado nos critérios diagnósticos oftalmológicos da síndrome de Sjögren (≥3 pontos = positivo). O verde de lissamina é menos tóxico e melhor tolerado que o rosa bengala.
Teste de Schirmer: Utiliza uma tira de papel-filtro de 5 mm × 35 mm com marcas de 1 mm.
Método I (sem anestesia): Sem anestesia tópica, com pálpebras abertas e piscar livre, a tira é colocada no terço lateral da pálpebra inferior por 5 minutos. Avaliação: ≤5 mm anormal, 5-10 mm limítrofe, ≥10 mm normal. Na síndrome de Sjögren pode ser de 0 mm5)
Método II (reflexo por estímulo da mucosa nasal): A mucosa nasal (ao longo do septo nasal) é estimulada com um cotonete para medir a secreção lacrimal reflexa. ≤10 mm é considerado anormal. Realizado apenas no lado com valor baixo no método I. Útil para avaliar a secreção lacrimal reflexa no olho seco grave como síndrome de Sjögren e DECH
Embora a reprodutibilidade seja limitada, é útil como teste de triagem.
Avaliação do menisco lacrimal: 75-90% do volume total de lágrimas na superfície ocular está presente no menisco lacrimal. O valor normal é de aproximadamente 0,2 mm. A observação antes da coloração permite conhecer diretamente a quantidade de lágrimas e é útil para determinar o tipo de hipolagrimia. A tomografia de coerência óptica do segmento anterior (AS-OCT) pode medir objetivamente a altura (TMH), a área e o volume do menisco lacrimal6).
Osmolaridade lacrimal: Medida com o osmômetro TearLab. Menos de 300 mOsm/L (diferença interocular inferior a 8) é normal, 300-320 é leve, 320-340 é moderado e acima de 340 é grave5).
Teste de MMP-9 (InflammaDry): Exame de ponto de atendimento que mede a MMP-9 na lágrima. É positivo com 40 ng/mL ou mais. É útil para decidir o início do tratamento anti-inflamatório, mas pode apresentar falsos positivos na conjuntivite alérgica e infecções5).
Teste de lactoferrina: Proteína antimicrobiana e anti-inflamatória produzida pelas células acinares da glândula lacrimal, que diminui em pacientes com olho seco. Pode ser medida com o sistema TearScan 270 MicroAssay5).
Avaliação das glândulas de Meibômio e da camada lipídica
Espessura da camada lipídica (LLT): Avaliada quantitativamente em unidades de cor de interferência (ICU) pelo interferômetro LipiView. O intervalo de medição é de 0 a 240 ICU. Também possui detecção automática de piscadas incompletas6).
Meibografia: Exame que visualiza a estrutura das glândulas de Meibômio por meio de iluminação infravermelha transmitida. A perda glandular (dropout) é classificada em 4 graus (0 = 0–25 % de perda, 1 = 26–50 %, 2 = 51–75 %, 3 = 76–100 %)6). O grau de perda e as alterações estruturais orientam a conduta terapêutica da DGM.
OCT de segmento anterior (AS-OCT): Além da medição quantitativa do menisco lacrimal, permite obter mapas de espessura corneana, mapas de espessura epitelial e imagens transversais das glândulas de Meibômio6).
Microscopia confocal a laser: Utilizada para avaliação da córnea em nível celular. Permite avaliar a densidade de fibras nervosas, a densidade de células inflamatórias e a morfologia das células epiteliais, sendo útil no diagnóstico diferencial de dor neuropática corneana e doenças neurotróficas6).
Funções: meibografia, avaliação da hiperemia conjuntival bulbar, medição de TMH e medição de NITBUT em um único dispositivo. Analisa automaticamente a hiperemia em uma escala de 0 a 4 e exibe a superfície corneana em 360° por meio de um mapa de cores6).
LipiView II (J&J Vision)
Função: avaliação das glândulas de Meibômio por interferometria e avaliação quantitativa da camada lipídica. Inclui um módulo de vídeo que calcula automaticamente o piscar incompleto6)
Ceratopatia tóxica por medicamentos: caracteriza-se por menor acometimento do epitélio conjuntival em comparação ao epitélio corneal (no olho seco, tanto a córnea quanto a conjuntiva são afetadas)
Epífora (obstrução do ducto lacrimal): realizar BUT e Schirmer para diferenciar entre obstrução da via lacrimal e hipersecreção reflexa (que na verdade é olho seco)
Síndrome de Sjögren: acometimento conjuntival proeminente, melhora difícil com oclusão do ponto lacrimal, autoanticorpos positivos
É um conceito terapêutico recomendado pelo Grupo de Pesquisa em Olho Seco do Japão. O TFOD identifica a causa da instabilidade da camada lacrimal e seleciona o tratamento adequado para manter a homeostase da camada lacrimal responsável.
Tabela de tratamento estratificado TFOT:
Camada alvo do tratamento
Tratamento
Camada lipídica
Compressas mornas, limpeza palpebral, pomada oftálmica em pequena quantidade, diquafosol sódico (promove a extensão da camada lipídica)
Camada aquosa
Lágrimas artificiais, plugues punctais, hialuronato de sódio, diquafosol sódico
Mucina secretora
Diquafosol sódico, rebamipida
Mucina de membrana
Diquafosol sódico, rebamipida
Células epiteliais (células caliciformes)
Soro autólogo, rebamipida
Inflamação da superfície ocular
Esteroides, rebamipida
Colírios (medicamentos de primeira linha no Japão)
Abaixo estão os colírios atualmente cobertos pelo seguro de saúde e amplamente utilizados no Japão.
Colírio de hialuronato de sódio a 0,1 % / 0,3 % (Hyalein®):
Usado para proteger o epitélio corneano e manter a hidratação. A Diretriz de Prática Clínica Japonesa para Olho Seco «recomenda» o colírio de ácido hialurônico7).
Colírio de diquafosol sódico a 3 % (Diquas® / Diquas LX®):
Agonista do receptor P2Y2. Promove a secreção de água e mucina e a extensão da camada lipídica. Desenvolvido no Japão. A Diretriz de Prática Clínica Japonesa para Olho Seco dá uma «recomendação a favor» (recomendação forte)7).
Colírio de rebamipida a 2 % UD (Mucosta® colírio UD):
Promove a produção de mucina e tem efeitos anti-inflamatórios. A Diretriz de Prática Clínica Japonesa para Olho Seco dá uma «recomendação a favor» (recomendação forte)7).
Lágrimas artificiais (Soft Santear etc., sem conservantes):
São a base do tratamento. Formulações sem conservantes são preferíveis. A Diretriz Japonesa de Prática Clínica para Olho Seco «sugere» (recomendação fraca) o uso de lágrimas artificiais7).
Pomada oftálmica de ofloxacino a 0,3% (Tarivid® pomada oftálmica):
Sem conservantes, os componentes oleosos se espalham sobre o filme lacrimal. É utilizada como agente protetor em casos graves.
Quando a secreção lacrimal reflexa está diminuída, é preferível usar colírios sem conservantes. Se a inflamação for considerada um fator contribuinte para o agravamento dos sintomas, deve-se também considerar o uso concomitante de colírios com esteroides.
Colírio de Hyalein Mini (0,1%) 6 vezes ao dia
Colírio de Hyalein Mini (0,3%) 6 vezes ao dia + Colírio de Fulmetron (0,1%) 4 vezes ao dia (o período de uso concomitante de esteroides deve ser limitado ao mínimo necessário)
Colírio de ciclosporina: Suprime a inflamação mediada por células T. Existem formulações a 0,05% (Restasis®) e nanoemulsão a 0,09% (Cequa®)1). No momento da elaboração da Diretriz Japonesa de Prática Clínica para Olho Seco (edição de 2019), não era coberta pelo seguro, embora alguns preparados tenham sido aprovados nos últimos anos7).
Colírio de lifitegrast (Xiidra®): Inibe a interação LFA-1/ICAM-1, suprimindo a ativação de células T e sua migração para a superfície ocular1). Disponível no exterior.
Colírio de esteroide: Controla a inflamação com uso de curto prazo durante exacerbações agudas. A Diretriz Japonesa de Prática Clínica para Olho Seco o classifica como «proposta» (com atenção ao aumento da pressão intraocular)7).
A base do gerenciamento do olho seco é 1). Recomenda-se controlar o tempo de uso de dispositivos digitais, umidificar o ambiente, dormir o suficiente e consumir uma dieta que inclua ácidos graxos ômega-31). No entanto, no ensaio DREAM (Dry Eye Assessment and Management, 535 participantes, ECR multicêntrico duplo-cego), a ingestão de ácidos graxos ômega-3 (EPA 2000 mg + DHA 1000 mg/dia) por 12 meses não resultou em melhora significativa no escore OSDI em comparação com placebo (diferença entre grupos -1,9; p=0,21)3). É possível que o benefício adicional dos ácidos graxos ômega-3 como suplemento em altas doses seja limitado. Óculos com proteção lateral e óculos umidificadores reduzem a evaporação e melhoram os sintomas1).
Tratamento da disfunção das glândulas de Meibômio (DGM)
A DGM é a principal causa do olho seco evaporativo e requer tratamento ativo1).
Compressas mornas: Aquecer as pálpebras por 5 a 10 minutos para derreter os lipídios das glândulas de Meibômio (ponto de fusão 32-35 °C)
Higiene palpebral: Limpar a base dos cílios para manter a higiene da margem palpebral
LipiFlow®: Terapia de pulsos térmicos vetorizados. Dispositivo automático que aquece as glândulas de Meibômio por dentro enquanto as comprime por fora1)
IPL (Luz pulsada intensa): Exerce seu efeito por meio de ação anti-inflamatória e recuperação da função glandular1)
QAs compressas quentes são realmente eficazes para o olho seco?
A
É eficaz para o olho seco evaporativo causado por disfunção das glândulas de Meibômio (MGD)1). O ponto de fusão dos lipídios das glândulas de Meibômio é de aproximadamente 32 a 35 °C, e a camada lipídica melhora com a fusão e expulsão dos lipídios por meio de compressas quentes. Dispositivos automatizados como o LipiFlow permitem aquecimento e expressão mais eficientes, e estudos prospectivos relataram melhora no BUT e OSDI aos 3 meses após o procedimento1).
É indicado para o olho seco por diminuição da produção lacrimal que não responde adequadamente ao tratamento com colírios. A Diretriz de Prática Clínica Japonesa para Olho Seco recomenda a realização de plugs punctais7).
Plug de silicone:
Fabricado pela Eagle Vision: plug Super Eagle™ (3 tamanhos S/M/L, selecionar medindo o diâmetro do punctum)
Fabricado pela FCI: plug punctal®F (tamanho único, cabeça se expande por gelificação, pouca migração e pouca perda)
Plug líquido (Keeptear®, Koken):
É um plug líquido de atelocolágeno. Principais características:
Temperatura de armazenamento: refrigeração de 2 a 10 °C (desnatura-se em temperatura ambiente)
Gelifica-se a 36 °C e oclui o canalículo lacrimal
Reliquefaz-se acima de 40 °C (usa-se água morna para remoção)
Capacidade: 300 μL (para 2 pontos lacrimais)
Coberto pelo seguro
Seleção do local de inserção:
Casos graves de deficiência aquosa (Sjögren, etc.): inserção nos pontos lacrimais superior e inferior
Casos leves ou tipo BUT encurtado: apenas um lado (ponto lacrimal inferior)
Diâmetro médio do ponto lacrimal: 0,5–0,8 mm. O ponto superior tende a ser menor que o inferior.
Complicações: epífora, migração do plug, extrusão espontânea, dilatação do ponto lacrimal, lesão epitelial da córnea, formação de granuloma, dacriocistite
No olho seco tipo BUT encurtado, pode ocorrer epífora e visão turva, sendo necessário cuidado. Além disso, se a inflamação da superfície ocular estiver ativa, é preferível inserir após o controle da inflamação.
QO plug punctual é indicado para todos os pacientes com olho seco?
A
Não. A indicação dos plugs punctais é o olho seco por deficiência aquosa que não responde adequadamente ao tratamento com colírios7). A síndrome de Sjögren, a síndrome de Stevens-Johnson e os casos graves associados à DECH também são boas indicações. Por outro lado, no olho seco do tipo BUT encurtado em que a quantidade de lágrima não está necessariamente diminuída, deve-se ter cuidado, pois pode causar lacrimejamento e visão turva. Além disso, se a inflamação da superfície ocular estiver ativa, é preferível inseri-lo após o controle da inflamação.
Oclusão cirúrgica do ponto lacrimal (cauterização): Quando o plug não pode ser mantido, casos de ponto lacrimal dilatado
Colírio de soro autólogo: Contém fatores de crescimento, vitamina A, etc. Eficaz em defeitos epiteliais refratários que não respondem a nenhum outro tratamento. Nas Diretrizes Japonesas de Prática Clínica para Olho Seco, geralmente é sugerido «não realizar», mas é utilizado em casos refratários graves7)
Óculos para olho seco (com proteção lateral): Quando o controle é insuficiente mesmo com colírios e oclusão dos pontos lacrimais
Agonistas dos receptores muscarínicos (M3): Cloridrato de cevimelina, cloridrato de pilocarpina. Aprovados para xerostomia, mas também relatados como eficazes para sintomas oculares (efeitos colaterais: sudorese, sintomas gastrointestinais)
O filme lacrimal possui uma estrutura de três camadas: camada lipídica (das glândulas de Meibômio), camada aquosa (da glândula lacrimal) e camada de mucina (das células caliciformes e do epitélio da córnea). Essa estrutura forma um filme lacrimal estável que protege a córnea e a conjuntiva, fornece nutrição, mantém o poder refrativo e tem ação antimicrobiana.
Duas etapas da formação do filme lacrimal (ao abrir as pálpebras)
Primeira etapa: ao abrir as pálpebras, quando a pálpebra superior se eleva, a umidade armazenada no menisco lacrimal inferior é puxada para cima e espalhada sobre a superfície da córnea.
Segunda etapa: a camada lipídica se estende para cima arrastando a camada aquosa.
Quando o volume lacrimal é extremamente baixo, a primeira etapa não se completa e ocorre uma ruptura de área (area break). Quando a umectação é deficiente (anomalia da mucina de membrana), ocorrem rupturas puntiformes (spot/dimple break), e quando a evaporação da camada aquosa está aumentada, ocorrem rupturas aleatórias (random break).
A glândula lacrimal, como glândula lacrimal principal, secreta os componentes da camada aquosa da lágrima (água, eletrólitos e proteínas)2). Sua secreção está sob estrito controle nervoso pelos sistemas nervosos parassimpático, simpático e sensorial2).
Via aferente: os nociceptores polimodais da córnea (nociceptores polimodais do trigêmeo) são o principal impulsionador da secreção reflexa de lágrimas. Mecanorreceptores e termorreceptores da córnea têm efeito estimulante secretor fraco2)
Via eferente (parassimpática): promove a secreção de água, eletrólitos, IgA e proteínas2)
Via eferente (simpática): regula principalmente a secreção de proteínas2)
Uma resposta rápida às mudanças ambientais é possível, e pequenas alterações na concentração de eletrólitos das lágrimas se correlacionam com o olho seco2).
Mucinas de membrana e molhabilidade do epitélio corneano
As mucinas de membrana (MUC1/MUC16) mantêm a molhabilidade do epitélio corneano. Quando sua expressão é prejudicada, a membrana celular de fosfolipídios (hidrofóbica) fica exposta e a molhabilidade diminui. Isso causa olho seco por encurtamento do BUT e também aumenta as aberrações de alta ordem.
Infiltração de linfócitos T ao redor dos ductos das glândulas lacrimais e salivares → inflamação com células epiteliais → infiltração de linfócitos B → formação de folículos linfoides
Infiltração linfocitária ao redor dos ductos intralobulares, fibrose intralobular e intersticial
Hipótese etiológica: predisposição genética + fatores imunológicos + fatores ambientais (há relatos de envolvimento de infecções por EBV, HTLV-I e HCV)
Dano da glândula lacrimal → diminuição da secreção reflexa → dano epitelial irreversível → círculo vicioso. O dano ao epitélio conjuntival é acentuado e difícil de melhorar mesmo com oclusão do ponto lacrimal (envolvimento de inflamação imunológica e atrito do piscar)
O DEWS II classifica com base na presença ou ausência de sintomas subjetivos e achados da superfície ocular. Quando tanto os sintomas subjetivos quanto os achados da superfície ocular são positivos, diagnostica-se olho seco. Quando há achados da superfície ocular mas não há sintomas subjetivos, considera-se um «estado neuroparalítico (disfunção sensorial)» e é alvo de manejo preventivo.
O TFOS DEWS III (2025) apresenta um algoritmo de tratamento baseado em evidências de acordo com a subclassificação diagnóstica (deficiente aquoso / evaporativo / misto)1). Recomenda-se uma abordagem sistemática que combina suplementação lacrimal, retenção lacrimal, estimulação lacrimal, suplementos oftálmicos e tratamento das glândulas de Meibomius de acordo com o tipo da doença1).
O tratamento ativo do olho seco (especialmente do tipo evaporativo e da DGM) antes da cirurgia de catarata ou LASIK melhora os resultados visuais pós-operatórios e a satisfação do paciente1). Estudos prospectivos relataram que o tratamento com LipiFlow antes do LASIK melhorou significativamente o OSDI e o BUT aos 3 meses após a cirurgia1). O TFOS DEWS III recomenda que «o manejo do olho seco no pré-operatório deve ser o padrão de atendimento»1).
Perspectivas de novos medicamentos e dispositivos terapêuticos
Colírio de motgivatrep 0,3% (Avalept® suspensão oftálmica): É o primeiro medicamento para olho seco do mundo com atividade antagonista de TRPV1. Foi aprovado no Japão pela Mochida Pharmaceutical em dezembro de 2025 e lançado pela Senju Pharmaceutical em abril de 2026. Ao inibir o canal TRPV1, um nociceptor da superfície ocular, suprime diretamente os sintomas subjetivos derivados da sensibilização neural, como sensação de ardência ou de areia nos olhos, o que o diferencia dos medicamentos existentes, como reposição lacrimal (lágrimas artificiais), promotores de secreção (diquafosol, rebamipida) e anti-inflamatórios (ciclosporina). A posologia é 1 gota 4 vezes ao dia. No estudo de fase 2b (SJP-0132, estudo multicêntrico nacional japonês, randomizado, duplo-cego, de determinação de dose), foi demonstrada melhora significativa no escore DEQS (Dry Eye-Related Quality-of-Life Score)13), o que levou à aprovação após o estudo de fase 3-02. Embora seja difícil diferenciá-lo dos medicamentos existentes quanto ao volume lacrimal e ao escore de coloração, ele se posiciona como uma nova opção para casos com predomínio de sintomas subjetivos (sintomas do tipo neuropático) e com sintomas residuais após tratamento convencional.
Perfluorohexiloctano (Miebo®): É um novo estabilizador lacrimal aprovado pelo FDA dos EUA em 2023. Tem como alvo o DED evaporativo e suprime fisicamente a evaporação do filme lacrimal. Nos EUA é um medicamento sob prescrição; em outras regiões pode ser tratado como dispositivo médico. É necessário verificar o status de aprovação no Japão1).
Neuroestimulação nasal (nasal neurostimulation): Estimula eletricamente o nervo trigêmeo para induzir o reflexo nasolacrimal e promover a secreção lacrimal. O TFOS DEWS III o descreve como uma opção de neuromodulação1).
Spray nasal de vareniclina (Tyrvaya®): Estimula os receptores nicotínicos periféricos do trigêmeo para induzir a secreção lacrimal reflexa. É aprovado para olho seco nos EUA1).
Substitutos lacrimais biológicos: Soro autólogo, soro homólogo e plasma rico em plaquetas (PRP) estão sendo estudados como opções para casos refratários1).
Terapia com luz de baixa intensidade (LLLT): Efeitos anti-inflamatórios para a MGD foram relatados1).
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