A conjuntivite bacteriana é uma doença inflamatória da conjuntiva causada por infecção bacteriana. A conjuntiva é uma membrana mucosa que se estende da superfície interna das pálpebras (conjuntiva palpebral) através do fórnice até a superfície do globo ocular (conjuntiva bulbar), unindo-se à córnea no limbo corneal.
Esta doença é uma das infecções mais frequentemente encontradas na área da oftalmologia. Nos Estados Unidos, a conjuntivite infecciosa aguda representa cerca de 1% das consultas de atenção primária, com uma incidência estimada de aproximadamente 4 milhões de casos por ano1). Embora possa afetar todas as idades, é mais comum em crianças e idosos.
A maioria dos casos é aguda e autolimitada, raramente causando complicações graves. No entanto, devido à sua alta prevalência, o impacto social causado pelo absenteísmo escolar e laboral é significativo. Estima-se que os custos médicos diretos e indiretos ultrapassem 500 milhões de dólares anuais apenas nos Estados Unidos1).
Clinicamente, classifica-se em forma aguda (bacteriana comum), hiperaguda (principalmente gonocócica) e crônica (principalmente por clamídia). Este artigo concentra-se principalmente na conjuntivite bacteriana aguda.
Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Jul 29;15(3):372-395. Figure 4. PMCID: PMC7431717. License: CC BY.
Observa-se secreção purulenta espessa e filamentosa na borda palpebral, demonstrando a abundância típica de secreções na conjuntivite bacteriana aguda. É fácil explicar rapidamente o quadro clínico diferente da conjuntivite viral ou alérgica.
Hiperemia conjuntival bulbar: Observa-se dilatação difusa dos vasos conjuntivais
Hiperemia e edema da conjuntiva tarsal: Observa-se reação papilar, mas sem formação folicular significativa
Secreção mucopurulenta: A quantidade é moderada, mas as características variam conforme a bactéria causadora
Edema conjuntival (quemose): Em casos graves, a conjuntiva bulbar incha
Eritema e inchaço palpebral: Na forma hiperaguda (gonocócica), observa-se inchaço palpebral acentuado
A forma hiperaguda (conjuntivite gonocócica) apresenta-se com período de incubação de meio a 3 dias. Caracteriza-se por secreção purulenta abundante, branco-amarelada e cremosa, também conhecida como «oftalmia purulenta». Pode formar úlceras de córnea precocemente e, em alguns casos, evoluir para perfuração corneana.
Entre as conjuntivites bacterianas, existem formas clinicamente importantes embora não muito frequentes. A conjuntivite gonocócica e a conjuntivite por clamídia diferem em sua evolução, exames e abordagem terapêutica da conjuntivite bacteriana aguda comum.
Secreção ocular purulenta abundante na conjuntivite gonocócica
Albear S, LoBue S, Cooley A, Brandenburg T, Friedes R, Park J. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report. Cureus. 2025;17(5):e83676. Figure 1. PMCID: PMC12143893. License: CC BY.
A) Olho direito e B) olho esquerdo com secreção purulenta abundante, leve edema e hiperemia da borda palpebral. Corresponde à secreção purulenta da conjuntivite gonocócica abordada na seção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
A conjuntivite gonocócica tem início abrupto. Suspeita-se quando os seguintes achados ocorrem concomitantemente.
Início abrupto: piora em questão de dias
Secreção ocular abundante: acumula-se novamente imediatamente após a limpeza
Sintomas corneais acompanhantes: dor, fotofobia e redução da acuidade visual
Linfadenopatia pré-auricular: mais proeminente que na conjuntivite bacteriana aguda
Em adultos, a infecção ocorre através das mãos contaminadas com secreções genitais. Não é uma doença exclusiva de recém-nascidos. Se o diagnóstico for retardado, pode progredir para úlcera de córnea ou perfuração corneana7). Deve-se realizar cultura conjuntival antes de iniciar o tratamento. Se houver suspeita de infecção gonocócica, deve-se iniciar terapia sistêmica sem aguardar os resultados da cultura8).
Trobe J. Chlamydial-conjunctivitis.jpg. The Eyes Have It, University of Michigan Kellogg Eye Center. 2011. Source ID: Wikimedia Commons File:Chlamydial-conjunctivitis.jpg. License: CC BY 3.0.
Esta é uma fotografia clínica da conjuntivite por clamídia com eversão da conjuntiva da pálpebra inferior. Corresponde à conjuntivite folicular por clamídia abordada na seção «2. Principais sintomas e achados clínicos».
A conjuntivite por clamídia tende a evoluir de forma subaguda a crônica. Na conjuntivite de inclusão do adulto, os sorotipos D–K de Chlamydia trachomatis estão envolvidos9).
Frequentemente unilateral: pode tornar-se bilateral posteriormente
Dura mais de 2 semanas: difícil de melhorar com colírios antibióticos convencionais
Formação folicular proeminente: formam-se folículos grandes no fórnice conjuntival inferior
Secreção mucopurulenta: mais purulenta que a viral
Linfadenopatia pré-auricular: pode ser dolorosa à palpação
Lesões corneanas: ceratite superficial e infiltrados limbares superiores
Em adultos, pode estar associada a infecção genital por clamídia. De acordo com uma revisão sistemática, representa 1,8–5,6% das conjuntivites agudas10). Foi relatada coinfecção genital em 54% dos homens e 74% das mulheres10). Deve ser tratada como uma infecção que não se limita ao olho.
QA conjuntivite bacteriana é contagiosa?
A
A conjuntivite bacteriana é transmitida por contato. O contato mão-olho e o compartilhamento de toalhas e travesseiros são vias de infecção. Lavar as mãos com frequência e evitar compartilhar objetos pessoais são importantes para prevenir a propagação.
As bactérias causadoras da conjuntivite bacteriana variam de acordo com a faixa etária.
Crianças
Lactentes: Haemophilus influenzae é o mais frequente. Em casos secundários à dacriocistite por obstrução congênita do ducto nasolacrimal, estreptococos e CNS são detectados.
Crianças pequenas a escolares: Streptococcus pneumoniae é o mais representativo. É mais comum no inverno, associado a infecções do trato respiratório superior e de apresentação bilateral. Pode causar pequenos surtos.
População infantil geral: Haemophilus influenzae representa 29–42% e Streptococcus pneumoniae representa 13–30%1).
Adulto
Staphylococcus aureus: é o patógeno representativo da conjuntivite em adultos. Apresenta-se como conjuntivite catarral aguda a subaguda.
Tipo blefaroconjuntivite: frequentemente acompanhada de inflamação da borda palpebral, apresentando-se como blefaroconjuntivite crônica. Pode estar associada a ceratite superficial no terço inferior da córnea.
Idosos
Gênero Staphylococcus: o mais frequente. Tende a se complicar com blefarite.
Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae: manifestam-se como conjuntivite catarral aguda.
Gênero Corynebacterium: nos últimos anos, tornou-se um problema como causa de conjuntivite crônica de difícil tratamento.
Gonococo (Neisseria gonorrhoeae): é a causa da conjuntivite hiperaguda. É a única bactéria capaz de infectar o epitélio corneano saudável e pode causar perfuração da córnea. Em adultos, manifesta-se como infecção sexualmente transmissível.
Chlamydia trachomatis: é a causa da conjuntivite folicular crônica. Deve-se suspeitar desta bactéria em casos de conjuntivite folicular prolongada que não responde a antibióticos.
Moraxella catarrhalis：Em neonatos, pode manifestar-se como conjuntivite purulenta grave semelhante à gonocócica (conjuntivite pseudogonocócica)
Em neonatos, com a disseminação de medidas preventivas contra gonorreia e clamídia, os relatos de conjuntivite neonatal causada por Escherichia coli têm aumentado nos últimos anos4). A conjuntivite neonatal por E. coli manifesta-se dentro de 3 dias após o nascimento, com secreção ocular purulenta e edema palpebral4).
Nos últimos anos, bactérias resistentes como Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina (PRSP) e Haemophilus influenzae resistente a medicamentos (BLNAR) têm aumentado. A resistência às fluoroquinolonas também está progredindo em Neisseria gonorrhoeae. Quando bactérias resistentes estão envolvidas, a conjuntivite pode tornar-se refratária ao tratamento.
Maus hábitos de higiene：Lavagem insuficiente das mãos, cuidados inadequados com as lentes de contato
Ambientes aglomerados：Escolas, creches, quartéis, etc.
Anormalidades da superfície ocular：Olho seco, blefarite, anormalidades anatômicas da superfície ocular
Imunodeficiência：Estado de imunidade sistêmica reduzida
Pós-operatório de cirurgia ocular：Aumento do risco de infecção pós-operatória
QPor que as bactérias causadoras diferem de acordo com a idade?
A
Isso ocorre porque a flora bacteriana conjuntival e a capacidade imunológica diferem conforme a idade. As crianças têm baixa capacidade de produzir anticorpos contra o antígeno capsular de Haemophilus influenzae, sendo mais susceptíveis à infecção por essa bactéria. Em idosos, os mecanismos de defesa da superfície ocular diminuem, aumentando as infecções por estafilococos.
A maioria dos casos pode ser diagnosticada com base nos achados clínicos, sem necessidade de exames complementares. Deve-se suspeitar de conjuntivite bacteriana se houver hiperemia conjuntival bulbar, secreção mucopurulenta e reação papilar na conjuntiva palpebral, sem formação folicular significativa ou linfadenopatia pré-auricular.
A diferenciação entre conjuntivite bacteriana e viral é clinicamente importante.
Esfregaço: Útil para o diagnóstico rápido. Através da coloração de Gram e Giemsa, observam-se bactérias fagocitadas por neutrófilos e estima-se o agente causador. Kits de coloração rápida (como Diff-Quick, Faber G, etc.) também podem ser utilizados.
Cultura: Realiza-se a identificação do agente causador e o teste de sensibilidade aos antibióticos. No entanto, a cultura só detecta o agente causador em cerca de metade dos casos.
Indicações de cultura: Não se realiza cultura em todos os casos. É indicada em recém-nascidos, casos resistentes ao tratamento ou recorrentes, e quando há suspeita de gonococo.
Quando há suspeita de gonococo, o swab conjuntival é enviado para cultura. Como o gonococo é sensível à dessecação, o patógeno suspeito deve ser especificado na coleta da amostra. A cultura é importante não apenas para o diagnóstico, mas também para confirmar a sensibilidade aos antibióticos. Mesmo com o teste de amplificação de ácidos nucleicos adicional, a sensibilidade não pode ser avaliada8).
Quando há suspeita de clamídia, é necessária uma amostra contendo não apenas secreção ocular, mas também células epiteliais da conjuntiva. Em casos de conjuntivite folicular persistente, deve-se considerar o teste de antígeno para clamídia ou o teste de amplificação de ácidos nucleicos do swab conjuntival. A avaliação de infecções simultâneas nos genitais, faringe e reto também é importante8).
O guideline para o diagnóstico e tratamento da ceratite infecciosa (3ª edição) recomenda fortemente o uso combinado da microscopia de esfregaço e da cultura no diagnóstico da ceratite bacteriana6). A taxa de positividade da cultura foi relatada entre 37,6% e 74,3%, e a da microscopia de esfregaço entre 58,1% e 73,7%6). Nos casos sem administração prévia de antibióticos, a taxa de positividade da cultura é de 77,3%, mas após a administração cai para 37,8%; portanto, recomenda-se colher a amostra antes do início do tratamento com antibióticos sempre que possível6).
Conjuntivite viral: caracteriza-se por conjuntivite folicular, secreção ocular serosa e linfadenopatia pré-auricular. O teste rápido de adenovírus é útil
Conjuntivite alérgica: o prurido ocular é a queixa principal. Caracteriza-se por infiltração de eosinófilos
Diagnóstico diferencial com conjuntivite gonocócica: como Moraxella spp. também são diplococos Gram-negativos, a diferenciação de Neisseria gonorrhoeae apenas pelo esfregaço é difícil. A cultura deve sempre ser realizada em conjunto
Doenças não infecciosas: em casos de «conjuntivite» refratária a antibióticos, lesões vasculares como a fístula carótido-cavernosa (FCC) também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial5). Se acompanhada de hiperemia conjuntival, quemose, distúrbios da motilidade ocular e elevação da pressão intraocular, e sem resposta a antibióticos, deve-se suspeitar de fístula carótido-cavernosa e realizar exames de imagem5)
O tratamento da conjuntivite bacteriana baseia-se na administração tópica de antibióticos. O tratamento inicial é realizado como terapia empírica, sendo alterado para o medicamento adequado com base nos resultados do esfregaço e da cultura.
Aproximadamente 60% dos casos curam espontaneamente, mas a administração de antibióticos pode encurtar a duração da doença. O grupo tratado com antibióticos reduz o tempo de cura em cerca de 1,9 dias em comparação ao grupo não tratado (3,8 dias vs 5,7 dias)2). Lágrimas artificiais (carboximetilcelulose sódica) isoladamente também reduzem a carga patogênica local e promovem a cicatrização2).
Entre as fluoroquinolonas, tosulfoxacino (Ozeks, Tosflo) é indicado para crianças. Em adultos, escolhem-se fluoroquinolonas ou cefemas considerando Staphylococcus.
Estafilococos, estreptococos, pneumococos: Os betalactâmicos (Bestron) são de primeira escolha. As fluoroquinolonas também são eficazes.
PRSP: Pode apresentar resistência aos aminoglicosídeos. Escolhem-se cefemas (Bestron) ou fluoroquinolonas de quarta geração (Gatiflo, Vegamox).
Aminoglicosídeos: Não são eficazes contra estreptococos e pneumococos.
Bactérias gram-negativas
Haemophilus influenzae: Penicilinas e cefalosporinas são a primeira linha. Fluoroquinolonas também são uma opção. Nos últimos anos, surgiram cepas resistentes a betalactâmicos (BLNAR).
Neisseria gonorrhoeae: A resistência a fluoroquinolonas está aumentando, e as cefalosporinas são a primeira linha. Em gonococos multirresistentes, utiliza-se ceftriaxona (Rocephin) intravenosa.
MRSA: Primeiro tenta-se cloranfenicol oftálmico (Oph salon). O cloranfenicol raramente desenvolve resistência em estafilococos. Se insuficiente, usa-se pomada de vancomicina (requer registro). Colírio de arbecacina preparado também é considerado útil.
Conjuntivite gonocócica: Além dos colírios antibióticos, é necessária administração sistêmica de ceftriaxona. Devido ao risco de perfuração da córnea, é necessário acompanhamento a cada 1-2 dias.
Azitromicina (Azimicina) colírio: Lançada em 2019. Tem valor como medida contra bactérias resistentes a fluoroquinolonas. Para conjuntivite: 2 vezes ao dia × 2 dias, depois 1 vez ao dia × 5 dias.
Pontos-chave no tratamento da conjuntivite associada a IST
Na conjuntivite gonocócica, os antibióticos tópicos isoladamente não são suficientes, sendo necessário tratamento sistémico. Em adultos e adolescentes, uma dose única de ceftriaxona 1 g por via intramuscular é uma opção terapêutica8). A lavagem ocular única com solução salina fisiológica também é considerada8). Casos com defeito do epitélio corneano ou afinamento da córnea requerem internamento hospitalar e consultas frequentes11).
Na conjuntivite por clamídia, é necessária a avaliação da infeção sistémica, não apenas local. O tratamento padrão é doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias8). A azitromicina 1 g em dose oral única é uma alternativa, mas a decisão deve considerar os locais de coinfeção e a possibilidade de gravidez8).
Tanto na gonorreia como na clamídia, o tratamento do parceiro é importante. Tratar apenas o paciente pode levar à reinfeção. Deve também considerar-se a realização simultânea de testes para VIH, sífilis e outras infeções sexualmente transmissíveis8).
QPode curar-se sem usar antibióticos?
A
Cerca de 60% das conjuntivites bacterianas agudas curam-se espontaneamente. No entanto, a administração de antibióticos encurta a duração da doença em cerca de 2 dias e também promove a eliminação de microrganismos2), sendo geralmente prescritos na consulta. Em usuários de lentes de contato há risco de complicações graves, recomendando-se tratamento ativo.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados da doença
A conjuntivite bacteriana desenvolve-se através do contato mão-olho e da colonização por bactérias comensais da mucosa nasal e dos seios paranasais adjacentes.
A conjuntiva normalmente apresenta bactérias comensais como Staphylococcus e Corynebacterium. O Staphylococcus aureus é isolado em 5-10% dos sacos conjuntivais saudáveis. A ação de lavagem das lágrimas, a função defensiva do epitélio conjuntival e os fatores imunológicos como a lisozima e a IgA nas lágrimas protegem contra a infeção. Quando estes mecanismos de defesa são comprometidos, a infeção estabelece-se.
Staphylococcus aureus: além do dano tecidual direto por toxinas extracelulares, também desencadeia reações alérgicas por sensibilização. É também uma bactéria causadora de úlceras marginais da córnea e flictenas corneanas.
Estafilococos coagulase-negativos (ECN): algumas estirpes produzem biofilmes e demonstram resistência a antibióticos.
Streptococcus pneumoniae: possui uma cápsula e demonstra resistência aos aminoglicosídeos. É classificado em mais de 80 tipos com base na substância solúvel capsular, sendo o tipo III o mais virulento.
Haemophilus influenzae: É uma bactéria comensal do trato respiratório superior. As crianças têm baixa capacidade de produzir anticorpos contra o antígeno capsular dessa bactéria, sendo mais suscetíveis à infecção. Por preferir o epitélio escamoso, a hiperemia da conjuntiva bulbar é intensa, sendo chamada de olho rosado.
Neisseria gonorrhoeae: Adere-se às células epiteliais da mucosa através de fímbrias e proteínas de membrana externa, podendo invadir até mesmo o epitélio corneano saudável. É pouco resistente, perdendo a infectividade em poucas horas ao se afastar da mucosa.
Na conjuntivite bacteriana, ocorre uma resposta inflamatória com predomínio de neutrófilos. O predomínio de infiltração de neutrófilos no esfregaço de secreção ocular é o ponto de diferenciação da conjuntivite viral, na qual predomina a infiltração linfocitária. A observação de bactérias fagocitadas por neutrófilos permite estimar o agente causador.
Howard & de St. Maurice apresentam um estudo mostrando que a introdução da PCV13 (vacina conjugada pneumocócica 13-valente) reduziu em 93% a conjuntivite causada por sorotipos da PCV13, e o total de casos de conjuntivite também diminuiu em mais de um terço1). Notavelmente, a incidência de conjuntivite por Haemophilus influenzae não tipável (NTHi) também diminuiu significativamente após a introdução da PCV131). Esse resultado sugere a possível existência de interações bacterianas complexas entre o pneumococo e o Haemophilus influenzae no trato respiratório.
Efeito terapêutico de antibióticos e lágrimas artificiais
Liu e Kuo descrevem um ensaio clínico randomizado que comparou três grupos em crianças com conjuntivite infecciosa aguda: moxifloxacino, lágrimas artificiais (carboximetilcelulose sódica) e sem tratamento2). O grupo moxifloxacino reduziu o tempo até a cura em 1,9 dias em comparação ao grupo sem tratamento (3,8 dias vs 5,7 dias). Além disso, o grupo de lágrimas artificiais (placebo) também encurtou significativamente o período de cura em comparação ao grupo sem tratamento2). A metanálise confirmou que os antibióticos reduzem os sintomas entre o 3º e o 6º dia (odds ratio 0,59)2).
Commiskey e colaboradores relataram um caso de conjuntivite crônica refratária bilateral em uma mulher de 98 anos3). A atrofia do tecido orbitário relacionada à idade e a deiscência do tendão do elevador da pálpebra levam ao alargamento do fórnice superior e à formação de um foco de infecção. Staphylococcus aureus é o agente causador mais frequente, e a irrigação do fórnice, antibióticos tópicos e sistêmicos, e a irrigação com iodopovidona constituem os pilares do tratamento3). Na conjuntivite crônica refratária em idosos, a GFS deve ser considerada no diagnóstico diferencial.
Mudanças nos agentes patogênicos da conjuntivite neonatal
Saadeh-Jackson e colaboradores relataram um caso de conjuntivite neonatal causada por Escherichia coli, e argumentam que, com a disseminação das medidas de prevenção contra gonococo e clamídia, a E. coli está emergindo como um patógeno relevante4). As características clínicas incluíram início nos primeiros 3 dias de vida, temperatura normal, secreção ocular purulenta e edema palpebral4). O tratamento com colírio de levofloxacino baseado nos resultados da cultura foi eficaz.
QA conjuntivite bacteriana pode ser prevenida com vacinas?
A
Foi relatado que, após a disseminação da vacina conjugada pneumocócica (PCV13), a conjuntivite causada por sorotipos vacinais diminuiu 93%1). No entanto, não existe vacina que previna diretamente a conjuntivite bacteriana como um todo. A lavagem das mãos e a higiene diária são as medidas preventivas mais importantes.
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