儿童
细菌性结膜炎（Bacterial Conjunctivitis）
1. 什么是细菌性结膜炎？
Section titled “1. 什么是细菌性结膜炎？”细菌性结膜炎是由细菌感染引起的结膜炎症性疾病。结膜是从眼睑内面（睑结膜）经穹窿部到眼球表面（球结膜），在角膜缘与角膜汇合的黏膜组织。
该疾病是眼科领域最常见的感染性疾病之一。在美国，急性感染性结膜炎约占初级保健就诊的1%，估计每年约400万例1)。发病年龄范围广泛，但相对多见于儿童和老年人。
大多数病例为急性、自限性，很少引起严重并发症。但由于患病率高，因学校和职场缺勤造成的社会影响较大。据估计，仅在美国，直接和间接医疗费用每年就超过5亿美元1)。
临床上分为急性型（常见细菌性）、超急性型（主要为淋菌性）和慢性型（主要为衣原体性）。本文主要介绍急性细菌性结膜炎。
2. 主要症状与临床表现
Section titled “2. 主要症状与临床表现”
Azari AA, Barney NP. Conjunctivitis: A Systematic Review. J Ophthalmic Vis Res. 2020 Jul 29;15(3):372-395. Figure 4. PMCID: PMC7431717. License: CC BY.
可见从眼睑边缘拉丝的浓稠脓性分泌物，显示出急性细菌性结膜炎典型的分泌物量。一目了然地说明了与病毒性或过敏性结膜炎不同的临床表现。
- 异物感：主诉眼表面粗糙或有沙粒感
- 充血：通常单眼发病，常波及双眼
- 眼部分泌物：最初为水样，逐渐变为黏液脓性。典型病例呈黄绿色。
- 灼热感・刺激感：伴有眼部刺痛感和不适感
- 流泪：由于反射性泪液分泌增多
- 晨起眼睑粘连：因黏液脓性分泌物导致起床时眼睑粘连。提示细菌性感染的表现。
临床所见（医生在检查中确认的发现）
Section titled “临床所见（医生在检查中确认的发现）”- 球结膜充血：可见弥漫性结膜血管扩张。
- 睑结膜充血和水肿：可见乳头反应，但不伴有明显的滤泡形成。
- 黏液脓性眼部分泌物：量中等，但性状因致病菌不同而异。
- 结膜水肿（chemosis）：重症病例中球结膜肿胀。
- 眼睑红斑和肿胀：超急性型（淋菌性）可见明显眼睑肿胀。
超急性型（淋菌性结膜炎）潜伏期为半天至3天。特征为大量白黄色、奶油状脓性眼部分泌物，也称为「脓漏眼」。发病早期可形成角膜溃疡，甚至可能导致角膜穿孔。
在细菌性结膜炎中，存在一些虽不常见但具有临床重要性的类型。淋菌性结膜炎和衣原体结膜炎在病程、检查和治疗方案上与一般的急性细菌性结膜炎不同。
淋菌性结膜炎
Section titled “淋菌性结膜炎”
Albear S, LoBue S, Cooley A, Brandenburg T, Friedes R, Park J. Povidone-Iodine as an Adjuvant Therapy for Refractory Gonorrhea Keratoconjunctivitis: A Case Report. Cureus. 2025;17(5):e83676. Figure 1. PMCID: PMC12143893. License: CC BY.
淋菌性结膜炎发病急骤。出现以下重叠表现时应怀疑此病。
- 发病急骤：数日内恶化
- 分泌物多：擦拭后迅速再次积聚
- 眼睑肿胀明显：类似眼睑蜂窝织炎
- 结膜水肿明显：球结膜隆起
- 伴有角膜症状：伴有疼痛、畏光、视力下降
- 耳前淋巴结肿大：比急性细菌性结膜炎更明显
成人病例通过手指接触生殖器分泌物感染。本病并非仅见于新生儿。若诊断延误，可能发展为角膜溃疡或角膜穿孔7)。在治疗开始前采集结膜培养。怀疑淋菌性感染时，无需等待培养结果即开始全身治疗8)。
沙眼衣原体结膜炎
Section titled “沙眼衣原体结膜炎”
Trobe J. Chlamydial-conjunctivitis.jpg. The Eyes Have It, University of Michigan Kellogg Eye Center. 2011. Source ID: Wikimedia Commons File:Chlamydial-conjunctivitis.jpg. License: CC BY 3.0.
沙眼衣原体结膜炎易呈亚急性至慢性病程。成人包涵体结膜炎与Chlamydia trachomatis D~K型有关9)。
- 多为单眼性：之后也可变为双眼性
- 持续2周以上：常规抗菌滴眼液难以改善
- 滤泡形成明显：下眼睑穹窿部出现大型滤泡
- 黏液脓性眼分泌物：比病毒性更偏脓性
- 耳前淋巴结肿大：可能伴有压痛
- 角膜病变：伴有表层角膜炎和上方角膜缘浸润
成人病例可能合并生殖器衣原体感染。系统综述显示，衣原体结膜炎占急性结膜炎的1.8～5.6%10)。54%的男性和74%的女性报告合并生殖器感染10)。应将其视为不局限于眼部的全身性感染来处理。
Q
细菌性结膜炎会传染吗？
A
细菌性结膜炎通过接触传播。手接触眼睛、共用毛巾或枕头均为感染途径。勤洗手和避免共用私人物品对防止感染扩散至关重要。
3. 病因与危险因素
Section titled “3. 病因与危险因素”不同年龄组的主要致病菌
Section titled “不同年龄组的主要致病菌”细菌性结膜炎的致病菌因发病年龄层而异。
成人
老年人
- 淋球菌（Neisseria gonorrhoeae）：是超急性结膜炎的病因。是唯一能感染健康角膜上皮的细菌，可导致角膜穿孔。成人作为性传播疾病发病。
- 沙眼衣原体：引起慢性滤泡性结膜炎。对于抗菌药物无效且迁延不愈的滤泡性结膜炎，应考虑本病。
- 莫拉菌（Moraxella catarrhalis）：在新生儿中可能引起重症化脓性结膜炎，表现类似淋菌性结膜炎（假淋菌性结膜炎）
近年来，随着淋菌和衣原体预防措施的普及，由大肠杆菌（Escherichia coli）引起的新生儿结膜炎报告有所增加4)。大肠杆菌性新生儿结膜炎在出生后3天内发病，表现为脓性眼分泌物和眼睑水肿4)。
近年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）、耐药流感嗜血杆菌（BLNAR）等耐药菌呈增加趋势。淋菌的氟喹诺酮类耐药性也在进展。耐药菌感染可能导致结膜炎难治化。
Q
为什么致病菌因年龄而异？
A
这是因为结膜的常驻菌群和免疫功能因年龄而异。儿童对流感嗜血杆菌荚膜抗原的抗体产生能力较低，容易发生该菌的感染。老年人眼表防御机制下降，葡萄球菌属引起的感染增加。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”大多数病例可根据临床所见进行诊断，并非必须进行检查。如果出现球结膜充血、黏液脓性分泌物、睑结膜乳头反应，且无明显滤泡形成或耳前淋巴结肿大，则应怀疑细菌性结膜炎。
鉴别细菌性结膜炎和病毒性结膜炎在临床上很重要。
| 所见 | 细菌性 | 病毒性 |
|---|---|---|
| 眼部分泌物 | 黏液脓性 | 浆液性（水样） |
| 结膜反应 | 乳头反应 | 滤泡反应 |
| 耳前淋巴结 | 无肿胀 | 有肿胀 |
- 涂片检查：对快速诊断有用。通过革兰染色和吉姆萨染色观察被中性粒细胞吞噬的细菌，推断致病菌。也可使用简易染色试剂盒（如Diff-Quick、Faber G等）。
- 分离培养检查：进行致病菌鉴定和药物敏感性试验。但培养仅能在大约半数病例中检测到致病菌。
- 培养的适应证：并非所有病例都进行培养。适用于新生儿、治疗抵抗性或复发病例，以及怀疑淋球菌感染时。
怀疑淋球菌或衣原体感染时的标本
Section titled “怀疑淋球菌或衣原体感染时的标本”怀疑淋球菌感染时，将结膜拭子送培养。淋球菌对干燥敏感，因此标本采集时应注明目标菌。培养不仅对诊断重要，对确认药物敏感性也很重要。即使同时进行核酸扩增检测，也无法评估敏感性8)。
怀疑衣原体感染时，需要采集不仅包含眼部分泌物还包含结膜上皮细胞的标本。在滤泡性结膜炎迁延不愈的病例中，应考虑进行结膜拭子的衣原体抗原检测或核酸扩增检测。同时评估生殖器、咽部、直肠等部位的合并感染也很重要8)。
《感染性角膜炎诊疗指南（第3版）》强烈建议在诊断细菌性角膜炎时联合使用涂片镜检和培养检查6)。据报道，培养检查的阳性率为37.6%～74.3%，涂片镜检的阳性率为58.1%～73.7%6)。在检查前未使用抗菌药物的病例中，培养阳性率为77.3%，但用药后降至37.8%，因此应尽可能在抗菌药物使用前采集标本6)。
- 病毒性结膜炎：以滤泡性结膜炎、浆液性眼部分泌物、耳前淋巴结肿大为特征。腺病毒快速检测有助于诊断
- 过敏性结膜炎：主诉为眼痒。特征性表现为嗜酸性粒细胞浸润
- 与淋菌性结膜炎的鉴别：莫拉菌属也为革兰阴性双球菌，仅靠涂片难以与淋菌鉴别，必须联合培养检查
- 非感染性疾病：对抗菌药物治疗无效的「结膜炎」还需考虑颈动脉海绵窦瘘（CCF）等血管性病变的鉴别5)。如伴有结膜充血、结膜水肿、眼球运动障碍、眼压升高且抗菌药物治疗无效时，应怀疑颈动脉海绵窦瘘并进行影像学检查5)
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”细菌性结膜炎的治疗以局部使用抗菌药物为主。初期采用经验性治疗，随后根据涂片和培养结果更换为适当药物。
约60%的病例可自然痊愈，但使用抗菌药物可缩短病程。与未治疗组相比，抗菌药物治疗组痊愈时间缩短约1.9天（3.8天 vs 5.7天）2)。有报告表明，单独使用人工泪液（羧甲基纤维素钠）也可减少局部病原体数量并促进愈合2)。
按年龄处方示例
Section titled “按年龄处方示例”| 对象 | 药物 | 用法 |
|---|---|---|
| 新生儿 | 贝斯妥0.5% | 每日4次滴眼 |
| 婴幼儿 | 奥赛克斯0.3% | 每日滴眼3次 |
| 成人及老年人 | 可乐必妥1.5% | 每日滴眼3次 |
在氟喹诺酮类抗菌药物中，托氟沙星（奥泽克斯、托斯弗洛）已获批用于儿童。成人则以葡萄球菌属为目标，选择氟喹诺酮类或头孢烯类药物。
按菌群选择抗菌药物
Section titled “按菌群选择抗菌药物”革兰阳性球菌
葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌：β-内酰胺类（贝斯特隆）为首选。氟喹诺酮类也有效。
PRSP：可能对氨基糖苷类耐药。选择头孢烯类（贝斯特隆）或第四代氟喹诺酮类（加替弗罗、贝加莫克斯）。
氨基糖苷类：对链球菌和肺炎球菌无效。
革兰阴性菌
流感嗜血杆菌：青霉素类、头孢菌素类为首选。氟喹诺酮类也可使用。近年来，对β-内酰胺类耐药的菌株（BLNAR）已经出现。
淋球菌：氟喹诺酮耐药性正在进展，头孢菌素类为首选。对于多重耐药淋球菌，需同时静脉滴注头孢曲松（罗氏芬）。
耐药菌的处理
Section titled “耐药菌的处理”- MRSA：首先尝试氯霉素滴眼液（奥法沙龙）。氯霉素不易使葡萄球菌产生耐药性。效果不充分时使用万古霉素眼膏（需要病例登记）。自制的阿贝卡星滴眼液也被认为有效。
- 淋菌性结膜炎：除抗菌滴眼液外，还需要全身给予头孢曲松。由于存在角膜穿孔的风险，需要每1~2天进行随访观察。
- 阿奇霉素（Azimicin）滴眼液：2019年上市。作为应对氟喹诺酮耐药菌的措施具有重要意义。结膜炎时每日2次×2天，之后每日1次×5天。
性传播感染相关结膜炎的治疗要点
Section titled “性传播感染相关结膜炎的治疗要点”淋菌性结膜炎仅凭局部抗菌药物是不够的，必须进行全身治疗。成人和青少年的治疗选择之一是单次肌内注射头孢曲松1 g8)。也可考虑使用生理盐水进行一次洗眼8)。伴有角膜上皮缺损或角膜变薄的病例需要住院管理和频繁检查11)。
对于衣原体结膜炎，除了眼部局部治疗外，还需要评估全身感染。多西环素100 mg每日2次口服7天是标准治疗方案8)。阿奇霉素1 g单次口服可作为替代方案，但需要综合考虑同时感染部位及妊娠可能性等因素8)。
无论是淋菌还是衣原体感染，伴侣管理都很重要。仅治疗患者本人可能导致再感染。还应考虑同时进行HIV、梅毒及其他性传播感染的检查8)。
Q
不用抗菌药也能治好吗？
A
约60%的急性细菌性结膜炎可自然痊愈。然而，使用抗菌药物可使病程缩短约2天，并促进微生物清除2)，因此就诊时通常会给患者开具处方。佩戴隐形眼镜者存在重症化风险，建议积极治疗。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”细菌性结膜炎通过手-眼接触以及邻近鼻腔、鼻窦黏膜正常菌群的定植而发病。
感染建立的机制
Section titled “感染建立的机制”正常结膜也存在葡萄球菌和棒状杆菌等正常菌群。金黄色葡萄球菌在健康结膜囊中的分离频率为5–10%。泪液的冲洗作用、结膜上皮的防御功能以及泪液中的溶菌酶、IgA等免疫因子共同防御感染。当这些防御机制被破坏时，感染便会建立。
不同致病菌的病原性
Section titled “不同致病菌的病原性”- 金黄色葡萄球菌：除通过菌体外毒素直接造成组织损伤外，还可通过致敏引起过敏反应。也是角膜边缘溃疡和角膜疱疹的致病菌之一。
- 凝固酶阴性葡萄球菌（CNS）：部分菌株可产生生物膜，对抗菌药物表现出耐药性。
- 肺炎链球菌：具有荚膜，对氨基糖苷类药物表现出耐药性。根据荚膜可溶性物质可分为80多种血清型，其中III型毒力最强。
- 流感嗜血杆菌：上呼吸道的常驻菌。儿童对该菌荚膜抗原的抗体产生能力较低，因此容易发生感染。偏好侵犯扁平上皮，导致球结膜充血严重，被称为pink eye
- 淋病奈瑟菌：通过菌毛和外膜蛋白黏附于黏膜上皮细胞，并可侵入健康的角膜上皮。抵抗力较弱，离开黏膜后数小时内即失去感染性
细菌性结膜炎以中性粒细胞为主的炎症反应为特征。眼部分泌物涂片显示中性粒细胞浸润占优势，是与淋巴细胞浸润为主的病毒性结膜炎的鉴别要点。通过观察被中性粒细胞吞噬的细菌，可以推测致病菌。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”肺炎球菌结合疫苗对结膜炎的影响
Section titled “肺炎球菌结合疫苗对结膜炎的影响”Howard & de St. Maurice介绍了一项研究，指出PCV13（13价肺炎球菌结合疫苗）的引入使PCV13血清型引起的结膜炎减少了93%，结膜炎总病例数也减少了三分之一以上1)。值得注意的是，非荚膜型流感嗜血杆菌（NTHi）引起的结膜炎发病率在PCV13引入后也显著下降1)。这一结果表明，肺炎球菌与流感嗜血杆菌之间在呼吸道中可能存在复杂的细菌间相互作用。
抗菌药物与人工泪液的治疗效果
Section titled “抗菌药物与人工泪液的治疗效果”Liu & Kuo介绍了一项随机对照试验，比较了莫西沙星、人工泪液（羧甲基纤维素钠）和不治疗三组在儿童急性感染性结膜炎中的效果2)。与不治疗组相比，莫西沙星组的治愈时间缩短了1.9天（3.8天 vs 5.7天）。此外，人工泪液（安慰剂）组也比不治疗组显著缩短了治愈时间2)。荟萃分析证实，抗生素可减轻第3至6天的症状（比值比0.59）2)。
巨穹窿综合征（GFS）
Section titled “巨穹窿综合征（GFS）”Commiskey等人报告了一例98岁女性双侧慢性难治性结膜炎的病例3)。由于年龄相关的眼眶组织萎缩和眼睑提肌腱膜裂开，导致上穹窿扩大，形成感染灶。金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，穹窿冲洗、局部和全身抗生素以及聚维酮碘冲洗是治疗的支柱3)。在老年难治性慢性结膜炎中，需要将GFS纳入鉴别诊断。
新生儿结膜炎病原体的变迁
Section titled “新生儿结膜炎病原体的变迁”Saadeh-Jackson等人报告了一例由大肠杆菌引起的新生儿结膜炎病例，指出随着淋菌和衣原体预防措施的普及，大肠杆菌作为一种新兴病原体受到关注4)。临床特征包括出生后3天内发病、体温正常、脓性分泌物、眼睑水肿4)。根据培养结果使用左氧氟沙星滴眼液有效。
Q
疫苗能预防细菌性结膜炎吗？
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Howard LM, de St Maurice A. Unraveling the Impact of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Bacterial Conjunctivitis in Children. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2021;72(7):1208-1210. doi:10.1093/cid/ciaa202. PMID:32140700; PMCID:PMC11004944.
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