ورم ملتحمه باکتریایی یک بیماری التهابی ملتحمه است که در اثر عفونت باکتریایی ایجاد میشود. ملتحمه یک غشای مخاطی است که سطح پشتی پلکها (ملتحمه پالپبرال) را میپوشاند، از فورنیکس عبور میکند و روی سطح کره چشم (ملتحمه بولبار) تا لیمبوس که به قرنیه میپیوندد، ادامه مییابد.
این بیماری یکی از شایعترین عفونتها در چشمپزشکی است. در ایالات متحده، ورم ملتحمه عفونی حاد حدود ۱٪ از مراجعات به مراقبتهای اولیه را تشکیل میدهد و سالانه حدود ۴ میلیون مورد جدید تخمین زده میشود 1). این بیماری میتواند در هر سنی رخ دهد، اما در کودکان و سالمندان شایعتر است.
بیشتر موارد حاد و خودمحدودشونده هستند و به ندرت عوارض جدی ایجاد میکنند. با این حال، به دلیل شیوع بالا، تأثیر اجتماعی ناشی از غیبت از مدرسه و محل کار قابل توجه است. هزینههای مستقیم و غیرمستقیم درمانی تنها در ایالات متحده سالانه بیش از ۵۰۰ میلیون دلار برآورد میشود 1).
از نظر بالینی، اشکال حاد (ورم ملتحمه باکتریایی شایع)، فوقحاد (عمدتاً گنوکوکی) و مزمن (عمدتاً کلامیدیایی) قابل تشخیص هستند. این مقاله عمدتاً بر ورم ملتحمه باکتریایی حاد متمرکز است.
نوع فوقحاد (ملتحمه گونوکوکی) با دوره نهفتگی نیم تا ۳ روز بروز میکند. مشخصه آن ترشحات چرکی فراوان به رنگ سفید-زرد و کرممانند است که به آن «بلنوره» (چرکریزش) نیز گفته میشود. در مراحل اولیه ممکن است زخم قرنیه ایجاد شود که میتواند به سوراخ شدن قرنیه منجر شود.
در میان ملتحمههای باکتریایی، انواعی از نظر بالینی مهم وجود دارند اگرچه فراوانی زیادی ندارند. ملتحمه گونوکوکی و ملتحمه کلامیدیایی از نظر سیر بیماری، آزمایشها و رویکرد درمانی با ملتحمه حاد باکتریایی معمولی متفاوت هستند.
ملتحمه گونوکوکی به طور حاد شروع میشود. در صورت همپوشانی یافتههای زیر باید به آن شک کرد.
در بزرگسالان عفونت از طریق ترشحات تناسلی و با واسطه دستها ایجاد میشود. این بیماری منحصر به نوزادان نیست. در صورت تأخیر در تشخیص، ممکن است به زخم قرنیه یا سوراخ شدن قرنیه پیشرفت کند7). قبل از شروع درمان باید کشت ملتحمه انجام شود. در صورت شک به عفونت گنوکوکی، درمان سیستمیک بدون انتظار برای نتایج کشت آغاز میشود8).
کنژنکتیویت کلامیدیایی تمایل به سیر تحتحاد تا مزمن دارد. در کنژنکتیویت انکلوژن بالغین، Chlamydia trachomatis سروتایپهای D تا K نقش دارند9).
در بزرگسالان ممکن است عفونت همزمان کلامیدیایی دستگاه تناسلی وجود داشته باشد. مرورهای سیستماتیک نشان میدهد که این نوع ۱٫۸ تا ۵٫۶٪ از ورم ملتحمه حاد را تشکیل میدهد10). در ۵۴٪ از مردان و ۷۴٪ از زنان عفونت همزمان دستگاه تناسلی گزارش شده است10). این عفونت به عنوان یک بیماری عفونی درمان میشود که فقط به چشم محدود نمیشود.
ورم ملتحمه باکتریایی از طریق تماس منتقل میشود. تماس دست با چشم و اشتراک حوله و بالش از راههای انتقال هستند. شستشوی مکرر دستها و پرهیز از اشتراک وسایل شخصی برای جلوگیری از گسترش عفونت مهم است.
ورم ملتحمه باکتریایی بسته به گروه سنی تمایل به عوامل بیماریزای مختلفی دارد.
کودکان
شیرخواران: هموفیلوس آنفلوانزا شایعترین است. در داکریوسیستیت ثانویه ناشی از انسداد مادرزادی مجرای بینی-اشکی، استرپتوکوکها و استافیلوکوکهای کواگولاز منفی یافت میشوند.
نوپایان تا سن مدرسه: استرپتوکوک پنومونیه عامل شاخص است. در زمستان شایعتر است، به دنبال عفونت دستگاه تنفسی فوقانی و به صورت دوطرفه بروز میکند. گاهی باعث همهگیریهای کوچک میشود.
کودکان به طور کلی: هموفیلوس آنفلوانزا ۲۹–۴۲٪ و استرپتوکوک پنومونیه ۱۳–۳۰٪ موارد را تشکیل میدهند1).
بزرگسالان
استافیلوکوک طلایی: شایعترین عامل ایجادکننده ورم ملتحمه در بزرگسالان است. به صورت ورم ملتحمه کاتارال حاد تا تحتحاد بروز میکند.
نوع پلک-ملتحمهای: اغلب با التهاب لبه پلک همراه است و به صورت بلفاروکونژنکتیویت مزمن دیده میشود. گاهی با کراتیت سطحی یکسوم پایینی قرنیه همراه است.
سالمندان
استافیلوکوکها: شایعترین. اغلب با بلفاریت همراه هستند.
استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلوانزا: به صورت ورم ملتحمه کاتارال حاد بروز میکنند.
کورینهباکتریوم: در سالهای اخیر به عنوان عامل ورم ملتحمه مزمن مقاوم به درمان مورد توجه قرار گرفته است.
در نوزادان، با گسترش اقدامات پیشگیرانه علیه سوزاک و کلامیدیا در سالهای اخیر، گزارشهای ورم ملتحمه نوزادی ناشی از اشریشیا کلی در حال افزایش است4). ورم ملتحمه نوزادی ناشی از ای. کلی در عرض ۳ روز پس از تولد بروز میکند و با ترشحات چرکی و ادم پلک همراه است4).
در سالهای اخیر، روند رو به رشدی در باکتریهای مقاوم مانند استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متیسیلین (MRSA)، استرپتوکوکوس پنومونیه مقاوم به پنیسیلین (PRSP) و هموفیلوس آنفلوانزای مقاوم به دارو (BLNAR) مشاهده میشود. در سوزاک نیز مقاومت به فلوروکینولونها در حال پیشرفت است. هنگامی که باکتریهای مقاوم درگیر باشند، ورم ملتحمه ممکن است مقاوم به درمان شود.
این به دلیل تفاوت فلور طبیعی ملتحمه و توانایی ایمنی بر اساس سن است. کودکان توانایی تولید آنتیبادی کمتری در برابر آنتیژن کپسولی هموفیلوس آنفولانزا دارند و مستعد ابتلا به عفونت ناشی از این باکتری هستند. در سالمندان، مکانیسمهای دفاعی سطح چشم کاهش یافته و عفونتهای ناشی از استافیلوکوک افزایش مییابد.
بیشتر موارد بر اساس یافتههای بالینی قابل تشخیص هستند و نیاز به آزمایش ندارند. در صورت وجود پرخونی ملتحمه بولبار، ترشحات موسینو-چرکی و واکنش پاپیلری ملتحمه پلکی، بدون فولیکولهای برجسته یا لنفادنوپاتی پیشگوشی، باید به کنژنکتیویت باکتریال مشکوک شد.
تشخیص افتراقی کنژنکتیویت باکتریال و ویروسی از نظر بالینی مهم است.
| یافته | باکتریال | ویروسی |
|---|---|---|
| ترشحات | موسینو-چرکی | سروزی (آبی) |
| واکنش ملتحمه | واکنش پاپیلری | واکنش فولیکولری |
| غده لنفاوی پیشگوشی | بدون تورم | با تورم |
در صورت مشکوک به سوزاک، سواب ملتحمه برای کشت ارسال میشود. گنوکوک به خشکی حساس است، بنابراین باید عامل مشکوک هنگام نمونهگیری ذکر شود. کشت نه تنها برای تشخیص، بلکه برای تعیین حساسیت دارویی نیز مهم است. حتی با انجام همزمان آزمایش تکثیر اسید نوکلئیک نیز نمیتوان حساسیت را ارزیابی کرد.8)
در صورت مشکوک به کلامیدیا، نمونهای حاوی نه تنها ترشحات چشمی بلکه سلولهای اپیتلیال ملتحمه نیز لازم است. در موارد ورم ملتحمه فولیکولی پایدار، آزمایش آنتیژن کلامیدیا یا آزمایش تکثیر اسید نوکلئیک روی سواب ملتحمه مد نظر قرار میگیرد. ارزیابی عفونت همزمان در ناحیه تناسلی، حلق و رکتوم نیز مهم است.8)
دستورالعمل بالینی کراتیت عفونی (ویرایش سوم) به شدت استفاده همزمان از میکروسکوپی اسمیر و کشت را در تشخیص کراتیت باکتریایی توصیه میکند.6) میزان مثبت شدن کشت ۳۷٫۶ تا ۷۴٫۳٪ و میزان مثبت شدن میکروسکوپی اسمیر ۵۸٫۱ تا ۷۳٫۷٪ گزارش شده است.6) در بیمارانی که قبل از آزمایش آنتیبیوتیک دریافت نکردهاند، میزان مثبت شدن کشت ۷۷٫۳٪ است اما پس از مصرف به ۳۷٫۸٪ کاهش مییابد؛ بنابراین بهتر است در صورت امکان نمونه قبل از شروع آنتیبیوتیک گرفته شود.6)
درمان ورم ملتحمه باکتریایی بر اساس تجویز موضعی آنتیبیوتیکها است. درمان اولیه به صورت تجربی انجام میشود و بر اساس نتایج اسمیر و کشت، به داروی مناسب تغییر مییابد.
حدود 60 % موارد به طور خودبهخودی بهبود مییابند، اما تجویز آنتیبیوتیک میتواند مدت بیماری را کوتاهتر کند. مدت زمان بهبودی در گروه دریافتکننده آنتیبیوتیک در مقایسه با گروه بدون درمان حدود 1.9 روز کوتاهتر است (3.8 روز در مقابل 5.7 روز)2). گزارش شده است که حتی اشک مصنوعی (کربوکسیمتیلسلولز سدیم) به تنهایی بار پاتوژن موضعی را کاهش داده و بهبودی را تسریع میکند2).
| گروه | دارو | روش مصرف |
|---|---|---|
| نوزادان | بسترون 0.5% | 4 بار در روز |
| شیرخواران و خردسالان | ازکس 0.3% | 3 بار در روز |
| بزرگسالان و سالمندان | کراویت ۱٫۵٪ | قطره ۳ بار در روز |
در میان آنتیبیوتیکهای فلوروکینولونی، توسوفلوکساسین (OzeX، Tosuflo) برای کودکان مجوز دارد. در بزرگسالان با توجه به استافیلوکوکها، فلوروکینولونها یا سفمها انتخاب میشوند.
کوکسیهای گرممثبت
استافیلوکوکها، استرپتوکوکها، پنوموکوکها: بتا-لاکتامها (Bestron) خط اول درمان هستند. فلوروکینولونها نیز مؤثرند.
PRSP: ممکن است به آمینوگلیکوزیدها مقاوم باشد. سفمها (Bestron) یا فلوروکینولونهای نسل چهارم (Gatiflo، Vegamox) انتخاب میشوند.
آمینوگلیکوزیدها: علیه استرپتوکوکها و پنوموکوکها بیاثر هستند.
باکتریهای گرممنفی
Haemophilus influenzae: پنیسیلینها و سفمها خط اول درمان هستند. فلوروکینولونها نیز مناسبند. در سالهای اخیر سویههای مقاوم به بتا-لاکتام (BLNAR) ظهور یافتهاند.
Neisseria gonorrhoeae: مقاومت به فلوروکینولونها در حال افزایش است، بنابراین سفمها خط اول درمان هستند. در گنوکوکهای مقاوم به چند دارو، سفتریاکسون (Rocephin) به صورت انفوزیون وریدی تجویز میشود.
در ورم ملتحمه سوزاکی، آنتیبیوتیکهای موضعی به تنهایی کافی نیستند و درمان سیستمیک ضروری است. در بزرگسالان و نوجوانان، تزریق عضلانی یکباره 1 گرم سفتریاکسون یک گزینه درمانی است8). شستشوی یکباره چشم با سرم فیزیولوژیک نیز در نظر گرفته میشود8). در موارد همراه با نقص اپیتلیوم قرنیه یا نازک شدن قرنیه، بستری شدن و معاینات مکرر ضروری است11).
در ورم ملتحمه کلامیدیایی، ارزیابی عفونت نه تنها در چشم بلکه در سراسر بدن ضروری است. داکسیسایکلین 100 میلیگرم دو بار در روز به مدت 7 روز خوراکی گزینه استاندارد است8). آزیترومایسین 1 گرم خوراکی به صورت تکدوز جایگزین محسوب میشود، اما باید با در نظر گرفتن عفونتهای همزمان و احتمال بارداری تصمیمگیری شود8).
هم در عفونت سوزاکی و هم در عفونت کلامیدیایی، درمان شریک جنسی اهمیت دارد. درمان تنها فرد مبتلا میتواند منجر به عفونت مجدد شود. بررسی همزمان برای HIV، سیفلیس و سایر عفونتهای مقاربتی نیز باید در نظر گرفته شود8).
حدود 60% از موارد ورم ملتحمه حاد باکتریال خودبهخود بهبود مییابند. با این حال، از آنجایی که آنتیبیوتیکها مدت بیماری را حدود 2 روز کاهش میدهند و به حذف میکروارگانیسمها کمک میکنند2)، در هنگام مراجعه معمولاً نسخه تجویز میشود. در استفادهکنندگان از لنز تماسی احتمال شدت یافتن بیماری وجود دارد و درمان فعال توصیه میشود.
ورم ملتحمه باکتریال از طریق تماس دست با چشم یا کلونیزه شدن مخاط بینی و سینوسهای مجاور توسط فلور طبیعی ایجاد میشود.
حتی در ملتحمه طبیعی نیز فلور باکتریایی ساکن مانند استافیلوکوکها و کورینهباکتریومها وجود دارند. استافیلوکوک اورئوس در 5 تا 10% موارد از کیسه ملتحمه سالم جدا میشود. اثر شستشویی مایع اشک، عملکرد محافظتی اپیتلیوم ملتحمه و عوامل ایمنی موجود در مایع اشک مانند لیزوزیم و IgA از بروز عفونت جلوگیری میکنند. هنگامی که این مکانیسمهای دفاعی مختل شوند، عفونت ایجاد میشود.
در ورم ملتحمه باکتریال، واکنش التهابی با غلبه نوتروفیلها رخ میدهد. غلبه ارتشاح نوتروفیلی در اسمیر ترشحات چشم، نقطه تمایز از ورم ملتحمه ویروسی است که در آن ارتشاح لنفوسیتی غالب است. مشاهده باکتریهای فاگوسیت شده توسط نوتروفیلها امکان تخمین باکتری عامل را فراهم میکند.
Howard & de St. Maurice به مطالعهای اشاره میکنند که بر اساس آن، معرفی PCV13 (واکسن کونژوگه پنوموکوک ۱۳ ظرفیتی) باعث کاهش ۹۳٪ در ورم ملتحمه ناشی از سروتایپهای PCV13 و کاهش بیش از یکسوم کل موارد ورم ملتحمه شده است1). قابل توجه اینکه، بروز ورم ملتحمه ناشی از هموفیلوس آنفلوانزای غیرقابل تایپ (NTHi) نیز پس از معرفی PCV13 به طور معنیداری کاهش یافت1). این نتیجه وجود احتمال برهمکنشهای پیچیده باکتریایی بین پنوموکوک و هموفیلوس آنفلوانزا در دستگاه تنفسی را مطرح میکند.
Liu & Kuo یک کارآزمایی تصادفیسازی شده و کنترلشده را توصیف میکنند که موکسیفلوکساسین، اشک مصنوعی (کربوکسیمتیلسلولز سدیم) و عدم درمان را در ورم ملتحمه عفونی حاد کودکان مقایسه کرده است2). گروه موکسیفلوکساسین در مقایسه با گروه بدون درمان، ۱٫۹ روز کاهش در زمان بهبودی نشان داد (۳٫۸ روز در مقابل ۵٫۷ روز). همچنین گروه اشک مصنوعی (دارونما) در مقایسه با گروه بدون درمان، مدت بهبودی را به طور معنیداری کاهش داد2). یک متاآنالیز تأیید کرد که آنتیبیوتیکها علائم را در روزهای ۳ تا ۶ کاهش میدهند (نسبت شانس ۰٫۵۹)2).
Commiskey و همکاران موردی از ورم ملتحمه مزمن مقاوم به درمان دوطرفه را در یک زن ۹۸ ساله گزارش کردند3). آتروفی بافتهای اوربیتال ناشی از افزایش سن و گسیختگی آپونوروز عضله بالابرنده پلک منجر به بزرگ شدن فورنیکس فوقانی و تشکیل کانون عفونت میشود. استافیلوکوکوس اورئوس شایعترین پاتوژن است؛ شستشوی فورنیکس، آنتیبیوتیکهای موضعی و سیستمیک و شستشو با پوویدون-ید پایههای درمان را تشکیل میدهند3). در بیماران مسن مبتلا به ورم ملتحمه مزمن مقاوم به درمان، GFS باید در تشخیص افتراقی مد نظر قرار گیرد.
Saadeh-Jackson و همکاران موردی از ورم ملتحمه نوزادی ناشی از اشریشیا کلی را گزارش کردند و استدلال میکنند که با گسترش اقدامات پیشگیرانه علیه گنوکوک و کلامیدیا، E. coli به عنوان یک پاتوژن نوظهور مورد توجه قرار میگیرد4). ویژگیهای بالینی شامل شروع در ۳ روز اول تولد، دمای طبیعی بدن، ترشح چرکی و ادم پلک بود4). درمان با قطره چشمی لووفلوکساسین بر اساس نتایج کشت مؤثر بود.
گزارش شده است که با گسترش واکسن کونژوگه پنوموکوکی (PCV13)، ورم ملتحمه ناشی از سروتایپهای واکسن ۹۳٪ کاهش یافته است1). با این حال، هیچ واکسنی وجود ندارد که مستقیماً از ورم ملتحمه باکتریایی پیشگیری کند. شستشوی روزانه دستها و رعایت بهداشت مهمترین اقدامات پیشگیرانه هستند.
