کانالیکولیت یک التهاب عفونی مزمن در کانال اشکی (کانال فوقانی و تحتانی) است. شایعترین عامل باکتری اکتینومایسس اسرائیلی است که در داخل کانال سنگ میکروبی (کونکرسیون/داکریولیت) تشکیل میدهد. به ندرت، باکتریهایی مانند پروپیونیباکتریوم، استرپتوکوک و قارچهایی مانند آسپرژیلوس و کاندیدا نیز باعث آن میشوند.
مجرای اشکی از پونکتوم → کانال اشکی (بالا و پایین) → کانال مشترک → کیسه اشکی → مجرای بینی-اشکی تشکیل شده است و کانالیکولیت عفونت محدود به کانال اشکی است. بیشتر در کانال تحتانی و در زنان میانسال و مسن رخ میدهد.
بیماران اغلب با ورم ملتحمه یک طرفه مقاوم به درمان به کلینیک چشم مراجعه میکنند و ممکن است زمان زیادی تا تشخیص و درمان مناسب طول بکشد. توجه به تغییرات مشخص پونکتوم (گشاد شدن، قرمزی، ترشح با فشار) نکته کلیدی در تشخیص زودهنگام است.
نوع اکتینومایسسی (شایعترین)
عامل: اکتینومایسس اسرائیلی
قارچهای رشتهای گرممثبت و بیهوازی. این قارچها به بهترین شکل با محیط بیهوازی داخل مجرای اشکی سازگار شده و گرانولهای گوگردی (sulfur granule) تشکیل میدهند. سنگهای میکروبی (dacryolith) با رسوب کلسیم بر روی کلونیهای اکتینومایسس رشد میکنند.
باکتریایی
عوامل ایجادکننده: Propionibacterium، Nocardia، استرپتوکوک، استافیلوکوک طلایی، سودوموناس آئروژینوزا
Nocardia به عنوان اکتینومایست هوازی طبقهبندی میشود. Fusobacterium یک باکتری بیهوازی است و اینها نیز میتوانند سنگ میکروبی تشکیل دهند.
قارچی
عوامل ایجادکننده: Aspergillus، Candida
نادر است اما تمایل به مقاوم شدن دارد. ممکن است نیاز به افزودن داروهای ضدقارچ (مانند قطره چشمی پیماریسین) باشد.
شکایت اصلی معمولاً قرمزی یک طرفه، ترشح و اشکریزش است. اغلب به عنوان ورم ملتحمه مزمن تشخیص داده میشود و زمانی که با قطرههای آنتیبیوتیک بهبود نیابد، مشکوک به کانالیکولیت میشویم. یافته مشخصه شامل قرمزی و گشاد شدن پونکتوم (punch-out appearance) است و با فشار بر پونکتوم، ترشحات چرکی یا شبیه گرانول گوگردی خارج میشود. این یافته فشاری کلید تشخیص است.
شکایت اصلی شامل قرمزی، ترشح و اشکریزش است که شبیه ورم ملتحمه مزمن یک طرفه میباشد. در بیشتر موارد، کانالیکول تحتانی درگیر میشود. در مراحل اولیه، به عنوان ورم ملتحمه مزمن با قطرههای آنتیبیوتیک درمان میشود اما بهبود نمییابد و اغلب سیر مقاوم به درمان دارد.
| یافته | محتوا | اهمیت بالینی |
|---|---|---|
| گشاد شدن نقطه اشکی (ظاهر پانچ-اوت) | نقطه اشکی گشاد شده و قرمزی دارد | بارزترین یافته. نقطه شروع برای شک به کانالیکولیت |
| تورم اطراف نقطه اشکی | تورم طنابی شکل مطابق با مسیر کانالیکول اشکی | نشاندهنده التهاب یا وجود توده قارچی در کانالیکول اشکی |
| ترشح با فشار | با فشار بر نقطه اشکی، ترشحات چرکی یا دانههای سولفور مانند خارج میشود | یافته با ویژگی بیماریزایی بالا (پاتوگنومونیک) |
| التهاب ملتحمه پلکی | قرمزی، ضخیم شدن، تکثیر پاپیلا | تصویر ورم ملتحمه مقاوم به درمان |
فشار بر روی نقطه اشکی و خروج ترشحات دانهدار زردرنگ (شبیه گوگرد) نشانهای با اختصاصیت بالا برای کانالیکولیت است و در صورت مشاهده این یافته، تشخیص بالینی تقریباً قطعی میشود.
تودهای از باکتریها که به صورت دانههای زرد تا سفید قابل مشاهده با چشم غیرمسلح است و از کلونیهای اکتینومیست همراه با رسوب نمکهای کلسیم تشکیل شده است. نام «گوگرد» بر اساس رنگ و شکل ظاهری آن است و خود گوگرد نیست. در زیر میکروسکوپ، ساختار متراکم از رشتههای اکتینومیست دیده میشود.
مادهای شبیه سنگ که از توقف و رشد دانههای گوگردی در داخل مجرای اشکی تشکیل میشود. وجود سنگ میکروبی در مجرای اشکی باعث تداوم التهاب مزمن میشود و درمان با آنتیبیوتیک به تنهایی کافی نیست.
این بیماری بیشتر در زنان میانسال و مسن دیده میشود و اغلب به صورت ورم ملتحمه یک طرفه مقاوم به درمان به کلینیک چشم پزشکی مراجعه میکنند. مشخص شده است که مجرای اشکی تحتانی بیشتر درگیر میشود. اگرچه دادههای جمعیتی دقیق محدود است، اما در بیمارانی که اشک ریزش و ترشح چشم دارند، افتراق از ورم ملتحمه مزمن اهمیت دارد.
در موارد انسداد مجرای اشکی، سنگ (dacryolith) در داخل مجرا با شیوع بالایی همراه است. طبق راهنمای آندوسکوپی مجرای اشکی، سنگ کیسه اشکی در 7.5% موارد انسداد مجرای بینی-اشکی همراه است 1) که نشان میدهد زمینه تشکیل سنگ در کل سیستم مجرای اشکی وجود دارد.
مواردی وجود دارد که پلاگ نقطه اشکی که برای درمان خشکی چشم استفاده میشود، به داخل مجرای اشکی جابجا شده و به عنوان هسته واکنش جسم خارجی و التهاب باعث کانالیکولیت میشود 1). در بیمارانی که سابقه قرار دادن پلاگ نقطه اشکی دارند و با ورم ملتحمه مقاوم مراجعه میکنند، باید کانالیکولیت ناشی از جابجایی پلاگ را در نظر گرفت.
در صورت تداوم ورم ملتحمه یک طرفه مقاوم به درمان، باید به کانالیکولیت مشکوک شد. مراحل تشخیص در کلینیک به شرح زیر است.
مرحله 1: معاینه بصری نقطه اشکی وجود قرمزی و گشادگی (ظاهر پانچشده) نقطه اشکی را بررسی کنید.
مرحله 2: تست فشار نقطه اشکی نقطه اشکی را در امتداد مسیر مجرای اشکی فشار دهید و تخلیه ترشحات را بررسی کنید. اگر ترشحات چرکی یا دانههای گوگردی تخلیه شود، تشخیص بالینی کانالیکولیت تأیید میشود.
مرحله 3: شستشوی مجرای اشکی شستشوی مجرای اشکی انجام دهید. در کانالیکولیت معمولاً انسدادی در مجرای اشکی دیده نمیشود. در داکریوسیستیت اغلب انسداد مجرای اشکی وجود دارد، بنابراین بررسی باز بودن مجرا برای افتراق مفید است.
مرحله 4: آزمایش میکروبیولوژیک ترشحات چرکی تخلیه شده از مجرای اشکی را جمعآوری کرده و رنگآمیزی گرم، میکروسکوپ مستقیم و کشت بیهوازی انجام دهید تا عامل بیماری زا شناسایی شود.
| آزمایش | روش/تشخیص | اهمیت |
|---|---|---|
| رنگآمیزی گرم | رشتههای گرم مثبت و منشعب (ویژگی اکتینومیستها) | امکان تخمین سریع عفونت اکتینومایکوتیک |
| کشت بیهوازی | کشت در شرایط بیهوازی | اکتینومیستها بیهوازی هستند، بنابراین کشت بیهوازی ضروری است |
| کشت هوازی | کشت معمولی | تشخیص نوکاردیا، کاندیدا، آسپرژیلوس و غیره |
یافتههای میکروسکوپی اسمیر اکتینومایسس مشخص است و با مشاهده باکتریهای گرممثبت رشتهای منشعب، تشخیص احتمالی کانالیکولیت اکتینومایکوتیک ممکن میشود.
داکریواندوسکوپی امکان مشاهده مستقیم سنگهای مجرای اشکی و یافتههای التهابی درون کانالیکول را فراهم میکند. این روش برای تعیین موقعیت و اندازه دقیق سنگ و تأیید برداشت کامل آن مفید است 1). برداشت سنگ با راهنمایی داکریواندوسکوپی تحت دید مستقیم انجام میشود و به پیشگیری از عود پس از جراحی کمک میکند 2).
| بیماری افتراقی | یافتههای مشخصه | شستشوی مجرای اشکی | نکات افتراقی |
|---|---|---|---|
| کانالیکولیت | اتساع پونکتوم، ترشح گرانولهای گوگردی، تورم طنابی شکل | عبور | ملتحمه مقاوم یک طرفه + یافتههای پونکتوم |
| داکریوسیستیت | تورم کیسه اشکی، برگشت چرک فراوان با فشار بر کیسه اشکی | انسداد | انسداد مجرای اشکی و تورم کیسه اشکی غالب است |
| ملتحمه مزمن | قرمزی و ضخیم شدن ملتحمه پلک | طبیعی | اغلب دوطرفه، بدون یافته پونکتوم |
| شالازیون | توده بدون درد زیر پوست پلک | طبیعی | مرکز توده پلک، بدون یافته پونکتوم |
کانالیکولیت با تورم اطراف پونکتوم و گشاد شدن پونکتوم مشخص میشود و در شستشوی مجرای اشکی اغلب انسدادی دیده نمیشود. در مقابل، داکریوسیستیت عمدتاً با تورم کیسه اشکی (زیر گوشه داخلی چشم) مشخص میشود و با فشار بر کیسه اشکی، چرک فراوان از پونکتوم برگشت میکند و در شستشوی مجرای اشکی انسداد تأیید میشود. وجود یا عدم وجود یافتههای موضعی پونکتوم (گشاد شدن، ترشح هنگام فشار) بزرگترین نکته افتراقی است.
حذف فیزیکی کامل توده باکتریایی (دانههای قارچی) درون کانالیکولوس اساس درمان است. دانههای قارچی ساختار متراکمی دارند که آنتیبیوتیک به سختی در آن نفوذ میکند و قطرههای آنتیبیوتیک به تنهایی قادر به حذف کامل توده نیستند و منجر به بهبودی نمیشوند. برش جراحی و کورتاژ ضروری است.
مرحله 1: برش کانالیکولوس و حذف توده باکتریایی
تحت بیحسی موضعی، کانالیکولوتومی انجام میشود.
با استفاده از کورت (curette) محتویات مجرای اشکی را به طور کامل خراش داده و تودههای باکتریایی و سنگهای اشکی را به طور کامل پاک کنید. باقی ماندن تودههای باکتریایی بزرگترین عامل عود است، بنابراین حذف کامل بسیار مهم است.
در صورت استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی، میتوان سنگهای اشکی را مستقیماً خارج کرده و حذف کامل را تأیید کرد1).
مرحله ۲: قطره چشمی آنتیبیوتیک و شستشوی مجرای اشکی پس از جراحی
قطره چشمی نئوکینولون را پس از جراحی ادامه دهید.
قطره چشمی لووفلوکساسین ۰.۵٪ (Cravit®) را ۴ تا ۶ بار در روز تجویز کنید. شستشوی مجرای اشکی با قطره چشمی نئوکینولون نیز به عنوان مراقبت پس از جراحی مفید است.
در صورت کانالیکولیت قارچی، افزودن داروی ضد قارچ (مانند قطره چشمی پیماریسین) را در نظر بگیرید.
مرحله ۳: آنتیبیوتیک سیستمیک و پیگیری
برای کانالیکولیت اکتینومایکوتیک، پنیسیلین سیستمیک را برای چند هفته تجویز کنید.
آموکسیسیلین ۲۵۰ تا ۵۰۰ میلیگرم (مانند Sawacillin®) را سه بار در روز به مدت چند هفته ادامه دهید. پس از جراحی، شستشوی مکرر مجرای اشکی را انجام دهید تا از عود جلوگیری شود. آنتیبیوتیک را بر اساس نتایج کشت تنظیم کنید.
کانالیکولوتومی (canaliculotomy)
حذف کامل توده قارچی بسیار مهم است و باقی ماندن توده به دلیل برداشت ناقص، عامل اصلی عود است.
برداشت سنگ قارچی با آندوسکوپ مجرای اشکی
با استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی، میتوان موقعیت دقیق سنگ قارچی را مستقیماً مشاهده و خارج کرد. تأیید برداشت کامل امکانپذیر است و برای جلوگیری از عود مفید تلقی میشود2).
مدیریت پلاگ اشکی جابجا شده
در صورت جابجایی پلاگ اشکی، سعی میشود با برش نقطه اشکی یا با آندوسکوپ مجرای اشکی آن را خارج کرده یا به داخل حفره بینی تخلیه کرد1).
| دارو | دوز و روش مصرف | موارد مصرف |
|---|---|---|
| قطره چشمی لووفلوکساسین 0.5% (کلاویت®) | 4 تا 6 بار در روز | ادامه پس از جراحی و شستشوی مجرای اشکی |
| کپسول آموکسیسیلین 250 میلیگرم (ساواشیلین® و غیره) | 3 بار در روز، به مدت چند هفته | اکتینومایکوز (مصرف سیستمیک) |
| پیماریسین قطره چشمی (ناتامایسین قطره چشمی) | 4 تا 6 بار در روز | قارچی (در صورت نیاز) |
در صورت عود به دلیل برداشت ناقص توده قارچی، جراحی مجدد (برش مجدد و کورتاژ) انجام میشود. اگر انسداد مجرای اشکی پیشرفت کند، ممکن است نیاز به قرار دادن لوله اشکی یا DCR (داکریوسیستورینوستومی) باشد.
معمولاً قطره به تنهایی کافی نیست. توده قارچی (داکریولیت) تشکیلشده در کانالیکول اشکی ساختاری متراکم دارد و آنتیبیوتیک به سختی به باکتریهای داخل آن میرسد. اساس درمان، برش کانالیکول تحت بیحسی موضعی و برداشت فیزیکی کامل توده با کورت تیز است. پس از جراحی، ترکیب قطره چشمی آنتیبیوتیک (فلوروکینولون) و درمان سیستمیک (پنیسیلین برای اکتینومایکوز) میزان بهبودی را افزایش میدهد.
اگر توده قارچی به طور کامل برداشته شود، پیشآگهی خوب است و عود نادر است. از طرفی، اگر برداشت ناقص باشد و داکریولیت در کانالیکول باقی بماند، عود شایع است. استفاده از آندوسکوپ مجرای اشکی به تأیید برداشت کامل کمک کرده و برای پیشگیری از عود مفید است. در صورت عود، برش مجدد و کورتاژ انجام میشود.
کانالیکول اشکی از نقطه اشکی شروع شده و در امتداد لبه پلک به صورت افقی حرکت میکند. طول کانالیکول فوقانی و تحتانی هر کدام حدود 8 تا 10 میلیمتر است و پس از ادغام و تشکیل کانالیکول مشترک، به کیسه اشکی باز میشود. لومن کانالیکول مسطح بوده و قطر طبیعی آن حدود 0.5 تا 1 میلیمتر است.
لومن کانالیکول ارتباط محدودی با هوای خارج دارد و محیط بیهوازی به راحتی تشکیل میشود. اکتینومایسس اسرائیلی یک باکتری بیهوازی اجباری یا اختیاری است که با این محیط سازگار شده و به راحتی تکثیر مییابد. این ویژگی آناتومیک دلیل اصلی کلونیزاسیون غالب اکتینومایسس در کانالیکول است، در حالی که در نواحی باز (پوست، ملتحمه) به سختی تکثیر مییابد.
ساختار سنگ اشکی نزدیک به یک جسم جامد است که از کلونی متراکم با رسوب کلسیم تشکیل شده و مولکولهای آنتیبیوتیک به سختی به باکتریهای داخل توده میرسند. همچنین ساختار شبیه بیوفیلم روی سطح توده از نفوذ دارو جلوگیری میکند. به همین دلیل، درمان با قطرههای آنتیبیوتیک به تنهایی ممکن است باکتریهای سطحی را تا حدی از بین ببرد اما نمیتواند کل توده را حذف کند و پس از قطع دارو، رشد مجدد و عود رخ میدهد. به همین دلیل، برداشتن فیزیکی توده با جراحی تنها درمان قطعی است.
آندوسکوپی مجرای اشکی تکنیکی است که در آن یک فیبروسکوپ باریک وارد مجرای اشکی میشود و نمای مستقیم از داخل مجرا فراهم میکند1). در کانالیکولیت، وجود، موقعیت و اندازه سنگ اشکی را میتوان مستقیماً مشاهده کرد و برداشت کامل را تأیید نمود2). در مقایسه با برش و کورتاژ کورکورانه سنتی، حذف مطمئنتری از سنگ انتظار میرود. در راهنمای آندوسکوپی مجرای اشکی نیز ذکر شده است که در کانالیکولیت همراه با سنگ، برداشت کامل سنگ مستقیماً به بهبودی منجر میشود1) و گسترش تکنیک آندوسکوپی به بهبود نتایج درمان کمک کرده است.
مواردی گزارش شده است که جابجایی پلاگ پونکتوم که به طور گسترده برای درمان خشکی چشم استفاده میشود، باعث کانالیکولیت میشود1). پس از افتادن پلاگ به داخل کانال اشکی، به عنوان جسم خارجی هسته التهاب و عفونت میشود. در بیمارانی که پلاگ پونکتوم دارند و دچار ورم ملتحمه مقاوم به درمان میشوند، باید این وضعیت را در نظر داشت. درمان شامل برداشت از طریق برش پونکتوم یا تخلیه از طریق بینی با آندوسکوپی مجرای اشکی است.
日本涙道・涙液学会涙道内視鏡診療の手引き作成委員会. 涙道内視鏡診療の手引き. 日本眼科学会雑誌. 2023;127(10):896-917.
Ali MJ, Alam MS, Naik MN. Dacryoendoscopic features in a case of canaliculitis with concretions. Ophthalmic Plast Reconstr Surg. 2017;33:228-229.
