پونکتوم (punctum) یک دهانه به قطر حدود 0.5 میلیمتر است که در هر پلک بالا و پایین در سمت داخلی چشم وجود دارد. این دهانه ورودی سیستم تخلیه اشک است و به عنوان نقطه شروع «پمپ اشک» عمل میکند که اشک را به ترتیب از طریق کانالیکول، کیسه اشکی و مجرای بینی-اشکی به بینی هدایت میکند. وقتی این دهانه باریک (تنگی) یا کاملاً بسته (انسداد) شود، اشک در کیسه ملتحمه جمع شده و باعث اشکریزش (epiphora) میشود.
تنگی و انسداد پونکتوم بر اساس مکانیسم و علت به دو نوع مادرزادی و اکتسابی تقسیم میشود. نوع مادرزادی ناشی از تشکیل ناقص پونکتوم در دوران جنینی است. نوع اکتسابی به دلایل مختلفی مانند التهاب، اسکار، دارو، افزایش سن و ضربه ایجاد میشود.
اگر انسداد فقط در پونکتوم باشد، انسداد پونکتوم (punctal occlusion) نامیده میشود و حتی اگر کانالیکول و پایینتر باز باشند، ورود اشک مسدود میشود. این وضعیت با انسداد پاییندست مجرای اشکی مانند انسداد مجرای بینی-اشکی متفاوت است و تشخیص افتراقی مهم است (برای جزئیات به بخش «تشخیص و روشهای آزمایش» مراجعه کنید).
در زیر طبقهبندی انواع انسداد آورده شده است.
| نوع | علت اصلی |
|---|---|
| نقص مادرزادی نقطه اشکی | نقص تکامل نقطه اشکی در دوره جنینی (باز شدن در ماه ششم جنینی) |
| انسداد التهابی یا اسکار | سندرم استیونز-جانسون، پمفیگوئید چشمی، التهاب مزمن |
| انسداد ناشی از دارو | قطرههای چشمی گلوکوم، S-1 (TS-1®)، IDU |
| تنگی مرتبط با سن یا ایدیوپاتیک | کوچک شدن نقطه اشکی به دلیل افزایش سن |
| تروماتیک | اسکار پس از سوختگی یا خوردگی شیمیایی |
تنگی نقطه اشکی باریک شدن ورودی مسیر تخلیه اشک (نقطه اشکی) است، در حالی که انسداد مجرای اشکی بینی انسداد سمت خروجی (مجرای اشکی بینی) است. هر دو باعث اشکریزش میشوند، اما تنگی نقطه اشکی با مشاهده مستقیم نقطه اشکی با میکروسکوپ اسلیت لمپ تشخیص داده میشود و انسداد مجرای اشکی بینی با شستشوی مجرای اشکی برای تأیید انسداد تشخیص داده میشود. باز بودن یا نبودن نقطه اشکی اولین نکته افتراقی است.
علامت اصلی تنگی یا انسداد نقطه اشکی اشکریزش مداوم (اپیفورا) است.
لازم به ذکر است در صورت همراهی با خشکی چشم از نوع کاهش ترشح اشک، انسداد نقطه اشکی ممکن است مینیسک اشکی سطح چشم را تثبیت کرده و علائم اشکریزی کمتر ظاهر شود. در این موارد تشخیص انسداد نقطه اشکی به راحتی نادیده گرفته میشود و نیاز به دقت دارد.
نقطه اشکی در ماه ششم جنینی باز میشود و در بدو تولد به مجرای بینی تحتانی راه مییابد. اختلال در این فرآیند منجر به فقدان مادرزادی نقطه اشکی میشود. این وضعیت نشاندهنده فقدان یک یا چند نقطه اشکی در پلکهای بالا و پایین است و الگوی فقدان متنوع است. سایر قسمتهای مجرای اشکی اغلب به طور طبیعی رشد میکنند.
علل انسداد اکتسابی نقطه اشکی به التهابی، دارویی، مرتبط با سن و تروماتیک تقسیم میشوند. بلفاریت مزمن شایعترین علت گزارششده است و یک مطالعه آیندهنگر نشان میدهد که 45٪ موارد را تشکیل میدهد (Kashkouli و همکاران، 2003 PMID: 14644218). برای مرور جامع اپیدمیولوژی و علتشناسی به Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342 مراجعه کنید.
التهابی-اسکاری
سندرم استیونز-جانسون : در صورت التهاب شدید سطح چشم در مرحله حاد، ایجاد اسکار در اطراف نقطه اشکی منجر به انسداد آن میشود. پمفیگوئید چشمی نیز با مکانیسم مشابه (التهاب مزمن → اسکار) پیشرفت میکند.
التهاب مزمن سطح چشم: طولانی شدن ورم ملتحمه آلرژیک مزمن یا ورم ملتحمه عفونی نیز میتواند منجر به فیبروز اطراف نقاط اشکی شود.
ناشی از دارو
قطرههای چشمی گلوکوم: تیمولول، دورزولامید، پیلوکارپین و غیره به عنوان عوامل خطر انسداد مجرای اشکی فوقانی شناخته میشوند. استفاده طولانی مدت از قطره باعث التهاب مزمن در اپیتلیوم مجرای اشکی میشود.
S-1 (تیاسوان®): انسداد نقطه اشکی و کانالیکول اشکی در طول درمان ضد سرطان اغلب شدید میشود و لوله گذاری زودهنگام توصیه میشود.
IDU (داروی ضد ویروس): قطره چشمی (یدودئوکسیاوریدین) که برای درمان موضعی بیماری هرپس چشم استفاده میشود نیز یک عامل خطر برای انسداد مجرای اشکی فوقانی است.
مرتبط با افزایش سن و ضربه
تنگی مرتبط با افزایش سن و ایدیوپاتیک: با افزایش سن، نقطه اشکی کوچک میشود و ممکن است تنگی ایدیوپاتیک رخ دهد. این عمدتاً به جای انسداد، کاهش دهانه است و با گشاد کردن به راحتی بهبود مییابد.
ضربهای: در اثر سوختگی یا خوردگی شیمیایی، تشکیل اسکار باعث بسته شدن نقطه اشکی میشود. بسته به شدت آسیب، ممکن است انسداد کامل رخ دهد.
اختلال مجرای اشکی ناشی از S-1 (ترکیب تگافور، گیمروسیل و اوتیراسیل پتاسیم) به دلیل ترشح متابولیت آن (5-fluorouracil; 5-FU) در اشک رخ میدهد. 5-FU باعث تحریک شیمیایی مستقیم اپیتلیوم مجرای اشکی میشود و التهاب موضعی → فیبروز → تشکیل اسکار پیشرفت میکند. گفته میشود که با دوز و مدت مصرف پیشرفت میکند و مداخله زودهنگام مهم است.
قطرههای چشمی گلوکوم مانند تیمولول، دورزولامید و پیلوکارپین به عنوان عوامل خطر برای انسداد مجرای اشکی فوقانی در نظر گرفته میشوند. استفاده طولانی مدت میتواند باعث التهاب مزمن در اپیتلیوم مجرای اشکی و تنگی فیبروتیک پونکتوم اشکی شود. در صورت بروز علائم اشکریزش در طول استفاده طولانی مدت، توصیه میشود پونکتوم اشکی با میکروسکوپ لامپ شکاف بررسی شود.
متابولیت S-1 (5-FU) در اشک ترشح میشود و باعث تحریک شیمیایی اپیتلیوم مجرای اشکی، التهاب و تشکیل اسکار میشود. از آنجایی که ممکن است شدید شود، توصیه میشود به محض بروز اشکریزش، زودتر به چشم پزشک مراجعه کرده و در مورد مناسب بودن لوله گذاری مجرای اشکی تصمیمگیری شود. در طول ادامه مصرف داروی ضد سرطان، بهتر است لوله در جای خود باقی بماند و بیمار تحت نظر باشد.
تشخیص تنگی یا انسداد پونکتوم اشکی با مشاهده مستقیم خود پونکتوم با میکروسکوپ لامپ شکاف آغاز میشود. پس از تأیید باز بودن و شکل پونکتوم، باز بودن مجرای اشکی زیرین با شستشوی مجرای اشکی ارزیابی میشود.
اشکریزش علل مختلفی دارد و باید از بیماریهای غیر از تنگی یا انسداد پونکتوم افتراق داده شود.
| بیماری افتراقی | نکات افتراقی |
|---|---|
| ترشح بیش از حد اشک (اشک ریزش رفلکسی) | ناشی از ورم ملتحمه یا التهاب قرنیه. نقطه اشکی طبیعی. مقدار شیرمر طبیعی تا بالا |
| انسداد کانال اشکی | نقطه اشکی باز است اما در شستشوی مجرای اشکی مشکل عبور وجود دارد |
| انسداد مجرای بینی-اشکی | نقطه اشکی باز است اما در شستشوی مجرای اشکی مشکل عبور وجود دارد. ممکن است با تورم کیسه اشکی همراه باشد |
| خشکی چشم | کاهش ترشح اشک ← اشک ریزش رفلکسی. کاهش مقدار شیرمر. کوتاه شدن زمان پارگی لایه اشکی (BUT) |
اگر نقطه اشکی با میکروسکوپ لامپ شکاف به وضوح باز باشد اما همچنان اشک ریزش وجود داشته باشد، باید انسداد پاییندستی مجرای اشکی (انسداد کانال اشکی یا مجرای بینی-اشکی) یا اشک ریزش رفلکسی ناشی از خشکی چشم را در نظر گرفت.
برای تنگی یا انسداد اکتسابی نقطه اشکی، رویکرد گام به گام انجام میشود.
گام 1: گشاد کردن یا برش نقطه اشکی
روش: تحت بیحسی قطرهای، نقطه اشکی با سوزن گشادکننده نقطه اشکی (punctal dilator) یا تیغ تیز (چاقوی نازک) برش داده و گشاد میشود.
اندیکاسیون: انتخاب اول برای تنگی یا انسداد اکتسابی نقطه اشکی. به ویژه برای نقاط اشکی با انسداد غشایی مؤثر است.
توجه: این روش در مطب و در مدت زمان کوتاه قابل انجام است.
مرحله ۲: قرار دادن پلاگ پونکتوم
روش: برای جلوگیری از بسته شدن مجدد پس از اتساع، پلاگ پونکتوم به مدت ۲ تا ۴ هفته قرار داده شده و سپس خارج میشود.
هدف: حفظ باز بودن پونکتوم اتساع یافته و جلوگیری از تنگی مجدد ناشی از اسکار.
انتخاب پلاگ: قطر پونکتوم با گیج پونکتوم اندازهگیری شده و اندازه مناسب انتخاب میشود.
مرحله ۳: قرار دادن لوله سیلیکونی
اندیکاسیون: مواردی که پس از مرحله ۱ دچار بسته شدن مجدد شدهاند.
روش: پس از برش مجدد پونکتوم، لوله سیلیکونی کانالیکول اشکی قرار داده شده و به مدت ۱ تا ۲ ماه بعد خارج میشود.
هدف: لوله به طور فیزیکی دهانه پونکتوم را باز نگه داشته و از تشکیل اسکار جلوگیری میکند.
در انتخاب درمان، فعالیت بیماری التهابی زمینهای مهم است؛ در فاز فعال سندرم استیونز-جانسون و پمفیگوئید چشمی، میزان بسته شدن مجدد بالاست. کنترل التهاب بیماری زمینهای به موازات درمان، نتایج را بهبود میبخشد.
در انسداد یا فقدان مادرزادی پونکتوم، درمان بسته به الگوی فقدان متفاوت است.
در صورت بروز انسداد نقطه اشکی و کانال اشکی در حین مصرف S-1، به دلیل احتمال شدید شدن، کاشت زودهنگام لوله توصیه میشود. از آنجایی که برداشتن لوله در حین ادامه مصرف داروی ضد سرطان ممکن است باعث انسداد مجدد شود، بهتر است لوله در طول دوره مصرف S-1 باقی بماند.
| روش/روش | شرح | اندیکاسیون اصلی |
|---|---|---|
| گشاد کردن یا برش نقطه اشکی | تحت بیحسی قطره چشمی، با سوزن گشادکننده نقطه اشکی یا تیغ تیز | خط اول درمان تنگی اکتسابی نقطه اشکی |
| قرار دادن پلاگ نقطه اشکی (۲ تا ۴ هفته) | پیشگیری از انسداد مجدد پس از گشاد کردن | درمان نگهدارنده پس از برش نقطه اشکی |
| لوله سیلیکونی کانال اشکی (۱ تا ۲ ماه) | قرار دادن در کانال اشکی و سپس خارج کردن | موارد انسداد مجدد |
| بوژیناژ یا برش نقطه اشکی | گشاد کردن مجرای اشکی | نوع مادرزادی با غشای بسته |
| CDCR (آناستوموز ملتحمه-کیسه اشکی) | ایجاد مسیر تخلیه با لوله شیشهای | عدم وجود مادرزادی تمام نقاط اشکی |
تنگی مجدد پس از گشاد کردن یا برش نقطه اشکی ممکن است رخ دهد. به ویژه در فاز فعال بیماریهای التهابی مانند سندرم استیونز-جانسون و پمفیگوئید چشمی، نرخ تنگی مجدد بالا است. در موارد تنگی مجدد، لوله سیلیکونی قرار داده میشود و باز بودن نقطه اشکی به مدت ۱ تا ۲ ماه حفظ میشود. کنترل فعالیت بیماری زمینهای برای پیشگیری از تنگی مجدد مهم است.
نقطه اشکی در لبه پلک، حدود ۶ میلیمتری از گوشه داخلی چشم در پلک بالا و پایین قرار دارد. یک دهانه به قطر حدود ۰.۵ میلیمتر روی یک برجستگی پاپیلاری (پاپیلای اشکی) وجود دارد که به کانالیکول اشکی متصل میشود. انقباض عضله چشمی چشم در حین پلک زدن، عملکرد “پمپ اشکی” را انجام میدهد که اشک را از نقطه اشکی به داخل میمکد. اگر نقطه اشکی مسدود شود، این عملکرد پمپ از بین میرود و اشک در کیسه ملتحمه جمع شده و باعث اشکریزش میشود.
مکانیسم مشترک انسداد اکتسابی نقطه اشکی “التهاب → فیبروز → تشکیل اسکار” است.
هنگامی که التهاب در اطراف نقطه اشکی رخ میدهد، سیتوکینهای التهابی و فاکتورهای رشد فیبروبلاستها را فعال کرده و تولید کلاژن افزایش مییابد. بافت زیرمخاطی دهانه نقطه اشکی با بافت فیبروتیک جایگزین میشود و دهانه به تدریج کوچک و بسته میشود. در سندرم استیونز-جانسون، التهاب شدید فاز حاد در مدت کوتاهی اسکار غیرقابل برگشت ایجاد میکند، و در پمفیگوئید چشمی، التهاب مزمن با مکانیسم خودایمنی به آرامی پیشرفت میکند. در هر دو، در فاز فعال بیماری زمینهای، تنگی مجدد پس از درمان به راحتی رخ میدهد.
تگافور، ماده اصلی S-1، در بدن به 5-FU تبدیل میشود. 5-FU در اشک ترشح شده و سمیت سلولی مستقیم بر سلولهای اپیتلیال مجرای اشکی اعمال میکند. آسیب اپیتلیال → التهاب → فیبروز زیرمخاطی منجر به انسداد اسکاری پونکتوم و کانالیکول اشکی میشود. دوز و مدت مصرف با شدت انسداد همبستگی دارد و مصرف طولانیمدت و با دوز بالا خطر بیشتری دارد (Esmaeli و همکاران، 2005 PMID: 16086962؛ Kim و همکاران، 2012 PMID: 22589332). در یک مطالعه آیندهنگر بر روی بیماران مبتلا به سرطان معده توسط Kim و همکاران، 18٪ از بیماران تحت درمان با S-1 دچار اشکریزش شدند که 88٪ از آنها انسداد مجرای اشکی داشتند.
سیستم مجرای اشکی در دوره جنینی از طریق فرو رفتن و لولهسازی اکتودرم تشکیل میشود. پونکتوم اشکی در حدود ماه ششم بارداری باز میشود و در بدو تولد سیستم مجرای اشکی که به مجرای بینی تحتانی متصل است، کامل میشود. اختلال در این فرآیند لولهسازی و باز شدن منجر به آژنزی مادرزادی پونکتوم اشکی میشود. دو نوع وجود دارد: نوع با فقدان کامل سیستم مجرای اشکی (نقص شدید) و نوعی که سیستم مجرای اشکی تشکیل شده اما تنها ورودی توسط یک غشا بسته شده است (نوع بسته غشایی) که نوع دوم پیشآگهی درمانی بهتری دارد.
اگرچه روشهای تثبیت شدهای برای درمان تنگی و انسداد پونکتوم اشکی وجود دارد، تحقیقات در برخی زمینهها در حال انجام است.
مقایسه روشهای گشاد کردن پونکتوم: مقایسه روش یک برش (برش لبه خلفی پونکتوم در یک نقطه) و روش دو برش (برش لبه خلفی و بخش افقی در دو نقطه) و همچنین پونکتوپلاستی سه برش گزارش شده است و تفاوت در نرخ تنگی مجدد و عوارض همچنان بررسی میشود. Murdock و همکاران (2015) نرخ بهبود علائم 86٪ را با پونکتوپلاستی اولیه سه برش گزارش کردند (PMID: 25906237). برای مرور آخرین نتایج درمان و عوارض، به Tawfik & Ali Part II (PMID: 38796110) مراجعه کنید. تعیین محدوده بهینه برش و روش جلوگیری از تنگی مجدد از چالشهای آینده است.
مداخله پیشگیرانه برای انسداد مجرای اشکی مرتبط با S-1: استراتژیهای قرار دادن پیشگیرانه لوله سیلیکونی قبل از شروع درمان با S-1 و پروتکلهای ارزیابی منظم نقطه اشکی پس از شروع درمان در حال بررسی هستند. جمعآوری دادهها در مورد فراوانی انسداد مجرای اشکی و وابستگی آن به دوز و مدت درمان در حال پیشرفت است.
جنس پلاگ نقطه اشکی و نتایج بلندمدت: مطالعات مقایسهای بر روی نتایج بلندمدت، میزان افتادگی خودبهخودی و خطر جابجایی پلاگهای سیلیکونی (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) و پلاگهای آتلوکلاژن (Keeptear®) در حال انجام است.
نتایج بلندمدت بستن جراحی نقطه اشکی (درمان خشکی چشم): بررسیها در مورد میزان بازگشت مجرای اشکی در بلندمدت و بهترین روش برای بستن عمدی نقطه اشکی (بستن دائمی با الکتروکواگولاسیون یا بخیه) به عنوان درمان خشکی چشم ادامه دارد.
