炎症性/瘢痕性
Stevens-Johnson症候群：急性期嚴重的眼表炎症可導致淚點周圍瘢痕形成，引起淚點閉塞。眼類天皰瘡也通過類似機制從慢性炎症進展為瘢痕。
淚點狹窄·閉塞（Punctal Stenosis and Occlusion）
1. 什麼是淚點狹窄/閉塞？
Section titled “1. 什麼是淚點狹窄/閉塞？”淚點（punctum）是上下眼瞼內眥側各有一個的直徑約0.5mm的開口。它是淚液排出系統的入口，作為將淚液通過淚小管→淚囊→鼻淚管順序排入鼻腔的「淚液泵」的起點。當這個開口變窄（狹窄）或完全關閉（閉塞）時，淚液積聚在結膜囊中，引起流淚症（epiphora）。
淚點狹窄/閉塞根據發病機制和原因分為先天性和後天性兩大類。先天性是由於胚胎期淚點形成不全所致。後天性由炎症、疤痕、藥物、年齡、外傷等多種原因引起。
當閉塞僅限於淚點時稱為淚點閉塞症（punctal occlusion），即使淚小管以下通暢，淚液流入也在淚點處受阻。這與鼻淚管閉塞等淚道下游閉塞的病理不同，鑑別很重要（詳見「診斷和檢查方法」一節）。
以下顯示閉塞的類型分類。
| 類型 | 主要原因 |
|---|---|
| 先天性淚點缺損 | 胚胎期淚點形成不全（胚胎6個月開口） |
| 炎症性或瘢痕性閉塞 | Stevens-Johnson症候群、眼類天皰瘡、慢性炎症 |
| 藥物性閉塞 | 青光眼眼藥水、S-1（TS-1®）、IDU |
| 年齡相關性或特發性狹窄 | 年齡相關性淚點縮小 |
| 外傷性 | 燒傷或化學腐蝕後的瘢痕 |
Q
淚點狹窄和鼻淚管阻塞有什麼不同？
2. 主要症狀和臨床所見
Section titled “2. 主要症狀和臨床所見”淚點狹窄或閉塞的主要症狀是持續性流淚（epiphora）。
- 溢淚（epiphora）：感覺眼淚溢出、睫毛濕潤。在戶外、風吹或寒冷刺激下容易加重。
- 視力模糊：淚液積聚在結膜囊內干擾光學系統所致。眨眼後可暫時改善。
- 分泌物少：先天性淚點缺如時雖有溢淚但無感染，故無分泌物。後天性炎症病例可能伴有分泌物。
注意：若合併淚液分泌減少型乾眼，淚點閉塞可能穩定眼表淚液半月板，使溢淚症狀不明顯。此類病例容易漏診淚點閉塞，需注意。
臨床所見（醫師檢查時確認的發現）
Section titled “臨床所見（醫師檢查時確認的發現）”- 淚液半月板增高：淚液無法排出，積聚在下眼瞼緣，半月板高度增加。裂隙燈顯微鏡下可見。
- 淚點縮小、消失或膜性閉合：用裂隙燈顯微鏡觀察上下眼瞼內眥部，可見淚點開口縮小或被膜樣物封閉。完全閉塞時無法看到開口。
- 先天性淚點缺如：內眥部看不到淚點開口。溢淚持續存在，但無感染性分泌物。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”淚點在妊娠6個月時開口，出生時與下鼻道相通。此過程受阻則導致先天性淚點缺如。表現為上、下眼瞼的一個或多個淚點缺失，缺如模式多樣。淚道其他部分通常發育正常。
後天性淚點閉塞的原因分為炎症性、藥物性、年齡相關性和外傷性。慢性瞼緣炎是文獻中最常見的原因，一項前瞻性研究報導占45%（Kashkouli 等，2003 PMID: 14644218）。全面的流行病學和病因學綜述請參閱 Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342。
藥物性
年齡相關性與外傷性
年齡相關性/特發性狹窄：隨著年齡增長，淚點可能縮小，導致特發性狹窄。這主要是開口縮小而非阻塞，透過擴張處理容易改善。
外傷性：燒傷或化學腐蝕後的疤痕形成可導致淚點閉合。根據損傷程度，可能發生完全阻塞。
S-1相關淚道阻塞的特徵
Section titled “S-1相關淚道阻塞的特徵”S-1（替加氟、吉美嘧啶、奧替拉西鉀複方製劑）引起的淚道損傷是由於其代謝產物（5-氟尿嘧啶；5-FU）分泌到淚液中。5-FU直接化學刺激淚道上皮，導致局部發炎→纖維化→疤痕形成。其進展被認為與給藥劑量和持續時間有關，早期介入很重要。
Q
青光眼眼藥水會導致淚點阻塞嗎？
A
噻嗎洛爾、多佐胺、毛果芸香鹼等青光眼眼藥水被認為是上淚道阻塞的危險因子。長期使用可能導致淚道上皮慢性發炎，引起淚點纖維性狹窄。長期使用中出現流淚症狀時，建議接受淚點的裂隙燈顯微鏡檢查。
Q
抗癌藥S-1為什麼會導致流淚不止？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”淚點狹窄或阻塞的診斷首先從使用裂隙燈顯微鏡直接觀察淚點本身開始。確認淚點的開放性和形態後，透過淚道沖洗評估淚小管及以下的通暢性。
- 裂隙燈顯微鏡檢查：高倍率觀察上下眼瞼的內眥部。可直接評估淚點開口縮小、膜閉鎖或消失。同時檢查是否有淚液半月板高度異常。
- 螢光素染色消失試驗（FDDT）：滴入螢光素後隨時間評估淚液清除情況。淚道阻塞時清除延遲，5分鐘後仍有螢光殘留。
- 淚道沖洗（通水試驗）：從淚點插入細針注入生理食鹽水。淚點阻塞時，針頭插入本身困難或無法進行。此檢查有助於與淚點通暢但下游阻塞的鼻淚管阻塞鑑別。
- 淚點測量：為治療計畫（選擇淚點栓）測量淚點直徑。
- 淚道造影：對於先天性淚點缺失，從上或下淚點注入顯影劑，確認淚道的走向和解剖。
流淚症有多種原因，需要與淚點狹窄或阻塞以外的疾病進行鑑別。
| 鑑別疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| 淚液分泌過多（反射性流淚） | 由結膜炎或角膜炎引起。淚點正常。Schirmer值正常或偏高。 |
| 淚小管阻塞 | 淚點通暢，但淚道沖洗顯示有阻塞。 |
| 鼻淚管阻塞 | 淚點通暢，但淚道沖洗顯示有阻塞。可能伴有淚囊腫脹。 |
| 乾眼症 | 淚液分泌減少→反射性流淚。Schirmer值降低。淚膜破裂時間縮短。 |
如果在裂隙燈顯微鏡下淚點明顯通暢但仍流淚，應考慮淚道下游阻塞（淚小管阻塞、鼻淚管阻塞）或乾眼症引起的反射性流淚。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”後天性淚點閉塞或狹窄的治療
Section titled “後天性淚點閉塞或狹窄的治療”對於後天性淚點閉塞或狹窄，採用分步處理的方法。
第1步：淚點擴張或切開
操作：在表面麻醉下，用淚點擴張器或尖刀（細手術刀）切開並擴張淚點。
適應症：後天性淚點狹窄或閉塞的首選治療。對膜性閉塞尤其有效。
注意：此技術可在門診短時間內完成。
步驟2：淚點栓子置入
技術：為預防擴張後再阻塞，置入淚點栓子2-4週後取出。
目的：保持擴張的淚點暢通，防止疤痕導致再狹窄。
栓子選擇：用淚點測量器測量淚點直徑，選擇合適尺寸。
步驟3：矽膠管置入
治療選擇中發炎性基礎疾病的活動性很重要，Stevens-Johnson症候群和眼類天皰瘡活動期再阻塞率高。同時控制基礎疾病的發炎可改善治療成效。
先天性淚點缺損的治療
Section titled “先天性淚點缺損的治療”- 淚點膜性閉鎖或部分阻塞：探針（淚道擴張器）或淚點切開有效。適用於淚道系統存在但入口被膜狀物閉鎖的情況。
- 上下淚點全部缺損：淚點入口完全不存在，利用現有淚道系統治療困難。結膜淚囊鼻腔吻合術（CDCR）是唯一治療方法，但療效不佳。長期流淚常持續，術前需充分說明。
S-1相關淚點閉塞的治療
Section titled “S-1相關淚點閉塞的治療”如果在S-1給藥期間發生淚點或淚小管阻塞，由於容易惡化，建議早期進行插管手術。如果在繼續使用抗癌藥物期間拔除導管，容易再次阻塞，因此建議在S-1給藥期間保持導管留置。
治療技術與適應症總結
Section titled “治療技術與適應症總結”| 技術/方法 | 內容 | 主要適應症 |
|---|---|---|
| 淚點擴張/切開 | 在點眼麻醉下，使用淚點擴張針或尖刀 | 後天性淚點狹窄的首選 |
| 淚點塞留置（2-4週） | 擴張後預防再阻塞 | 淚點切開後的維持治療 |
| 淚小管矽膠管（1-2個月） | 留置在淚小管內後拔除 | 再阻塞病例 |
| 探針/淚點切開 | 淚道擴張 | 先天性膜性阻塞 |
| CDCR（結膜淚囊吻合術） | 用玻璃管建立引流通道 | 先天性全淚點缺如 |
Q
淚點擴張後還會再次變窄嗎？
A
淚點擴張或切開後可能發生再閉塞。特別是在Stevens-Johnson症候群、眼類天皰瘡等發炎性疾病的活动期，再閉塞率很高。對於再閉塞病例，進行矽膠管留置，維持淚點開放1～2個月。控制基礎疾病的活動性對預防再閉塞很重要。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”淚點的正常解剖與功能
Section titled “淚點的正常解剖與功能”淚點位於上下眼瞼內眥側約6mm的瞼緣處。直徑約0.5mm的開口位於乳頭狀隆起（淚乳頭）上，與淚小管相連。瞬目運動時眼輪匝肌的收縮承擔著將淚液從淚點吸入的「淚液泵」功能。淚點閉塞後，這種泵功能喪失，淚液在結膜囊內積聚，導致流淚。
後天性閉塞的機制
Section titled “後天性閉塞的機制”後天性淚點閉塞的共同發病機制是「發炎→纖維化→疤痕形成」。
淚點周圍發生發炎時，發炎細胞因子和生長因子激活纖維母細胞，膠原蛋白產生增加。淚點開口處的黏膜下組織被纖維組織取代，導致開口逐漸縮小、閉合。在Stevens-Johnson症候群中，急性期的劇烈發炎在短期內形成不可逆的疤痕；在眼類天皰瘡中，自體免疫機制引起的慢性發炎緩慢進展。無論哪種情況，在基礎疾病的活動期，治療後容易發生再閉塞。
藥物性（S-1）的機轉
Section titled “藥物性（S-1）的機轉”S-1的主要成分替加氟在體內轉化為5-FU。5-FU分泌到淚液中，對淚道上皮細胞產生直接的細胞毒性。經由上皮損傷→發炎→黏膜下纖維化的路徑，淚點和淚小管發生瘢痕性閉塞。劑量和用藥時間與閉塞的嚴重程度相關，長期、高劑量用藥風險更高（Esmaeli 等, 2005 PMID: 16086962；Kim 等, 2012 PMID: 22589332）。Kim 等對胃癌患者的前瞻性研究報導，S-1用藥期間18%出現溢淚，其中88%發現淚道阻塞。
淚道系統在胚胎期經由外胚層內陷和管化形成。淚點在妊娠約6個月時開放，出生時連接下鼻道的淚道系統完成。如果這一管化和開放過程出現障礙，則導致先天性淚點缺失。分為淚道系統完全不存在（重度缺失）和淚道系統已形成但入口僅被膜封閉（膜閉鎖型）兩種型態，後者治療效果良好。
- 後天性（發炎性）：基礎疾病活動期，淚點擴張後再閉塞率高。控制發炎可減少再閉塞頻率。矽膠管置入可維持一定時間的通暢。
- 藥物性（S-1）：早期置管可能防止不可逆閉塞。持續用藥期間持續留置導管有效。
- 先天性全淚點缺失：手術治療（CDCR）效果不佳，溢淚常長期持續。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”儘管淚點狹窄和閉塞的治療已有成熟的技術，但在幾個領域仍在進行研究。
淚點擴張術式的比較：已有關於單剪法（淚點後緣一處切開）、雙剪法（淚點後緣和水平部兩處切開）以及三剪淚點成形術的技術比較報導，正在探討再狹窄率和併發症的差異。Murdock 等（2015）報導初次三剪淚點成形術的症狀改善率為86%（PMID: 25906237）。最新的治療結果和併發症綜述請參見 Tawfik & Ali Part II（PMID: 38796110）。確定最佳切開範圍和再狹窄抑制方法是未來的課題。
S-1相關淚道阻塞的預防性介入：正在研究在開始S-1給藥前預防性插入矽膠管的策略，以及給藥後定期淚點評估方案的有效性。關於淚道阻塞的發生頻率及其劑量和持續時間依賴性的數據正在累積中。
淚點栓的材料與長期結果：正在進行矽膠栓（Super Eagle™栓、Punctal Plug® F）與去端肽膠原栓（Keeptear®）的長期留置結果、自然脫落率和移位風險的比較研究。
外科淚點封閉術（乾眼治療）的長期結果：針對乾眼治療進行的有意淚點封閉術（通過電凝或縫合永久封閉）的長期再通率和最佳技術的研究仍在繼續。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Tawfik HA, Ali MJ. A major review of punctal stenosis: Updated anatomy, epidemiology, etiology, and clinical presentation. Surv Ophthalmol. 2024;69(3):441-455. PMID: 38336342
- Tawfik HA, Ali MJ. A major review on punctal stenosis: Part II: Updated therapeutic interventions, complications, and outcomes. Surv Ophthalmol. 2024;69(5):756-768. PMID: 38796110
- Kashkouli MB, Beigi B, Murthy R, Astbury N. Acquired external punctal stenosis: etiology and associated findings. Am J Ophthalmol. 2003;136(6):1079-1084. PMID: 14644218
- Esmaeli B, Golio D, Lubecki L, Ajani J. Canalicular and nasolacrimal duct blockage: an ocular side effect associated with the antineoplastic drug S-1. Am J Ophthalmol. 2005;140(2):325-327. PMID: 16086962
- Kim N, Park C, Park DJ, et al. Lacrimal drainage obstruction in gastric cancer patients receiving S-1 chemotherapy. Ann Oncol. 2012;23(8):2065-2071. PMID: 22589332
- Murdock J, Lee WW, Zatezalo CC, Ballin A. Three-Snip Punctoplasty Outcome Rates and Follow-Up Treatments. Orbit. 2015;34(3):160-163. PMID: 25906237